«Сахарный диабет в практике терапевта»





Скачать 309.71 Kb.
Название«Сахарный диабет в практике терапевта»
страница3/3
Дата публикации26.10.2014
Размер309.71 Kb.
ТипРеферат
100-bal.ru > Биология > Реферат
1   2   3

Факторы риска развития ИБС у больных сахарным диабетом

Общие для всей популяции

Специфические для диабета

1. Артериальная гипертензия
2. Ожирение
3. Гиперлипидемия
4. Курение
5. Малоподвижный образ жизни
6. Наследственная отягощенность по ИБС

1. Гипергликемия
2. Гиперинсулинемия
3. Нарушения гемостаза (ускоренное

тромбообразование)
4. Диабетическая нефропатия (микроальбуминурия, протеинурия)

 

Клинические особенности ИБС у больных сахарным диабетом
1.
Одинаковая частота развития ИБС у мужчин и у женщин.
2. Высокая частота безболевых ("немых") форм ИБС и инфаркта миокарда,

влекущих за собой высокий риск "внезапной смерти".
3. Высокая частота развития постинфарктных осложнении: кардиогенного

шока, застойной сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма.
4. Смертность вследствие перенесенного острого инфаркта миокарда в

течение первой недели (острая фаза) или первого месяца (фаза

выздоровления) в 2 раза превышает таковую у больных, не страдающих

сахарным диабетом.
Скрининг ИБС

При отсутствии клинической картины ИБС:

  • активно выявлять больных, имеющих один или несколько факторов риска развития ИБС (см.табл. 3 - "Факторы риска развития ИБС");

  • обращать внимание на наличие нетипичных микросимптомов ИБС (неопределенного дискомфорта, появления одышки и тахикардии при физическом усилии или на холоде).

 

Обследование группы риска включает:

  • продолжительную регистрацию ЭКГ (от 6 до 24 часов) при обычном образе жизни больного (Холтеровское мониторирование);

  • Исследование ЭКГ на фоне физической нагрузки (на тредмиле или велоэргометре).

Признаками ишемии миокарда являются депрессия сегмента ST, нарушения ритма, систолический шум или симптомы сердечной недостаточности при мониторировании ЭКГ на фоне физической нагрузки.

При отсутствии изменений ЭКГ рекомендуется провести:

  • перфузионную сцинтиграфию миокарда с использованием радиоактивного талия 201 (в покое и после физической нагрузки). При наличии ишемии миокарда на сцинтиграммах обнаруживаются дефекты накопления препарата.

 

При наличии клинической картины ИБС:

  • совместное лечение больного диабетологом и кардиологом для выбора оптимальной тактики консервативного лечения;

  • консультация кардиохирурга для решения вопроса о возможности и необходимости проведения коронароангиографии и оперативного вмешательства (коронароангиопластики или шунтирования кровотока).


IV. ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ОСЛОЖНЕННЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ.
4.1. Профилактика и лечение диабетической нефропатии в зависимости от ее стадии
При нормальной экскреции альбумина с мочой
1. Тщательная коррекция углеводного обмена:

  • стремиться к поддержанию уровня гликозилированного гемоглобина (НВА1) не более 8,7% (при норме до 8% методом хроматографии на микроколонках, "Boehringer Mannheim", Германия).

 

При наличии микроальбуминурии
1. Тщательная коррекция углеводного обмена:

  • режим интенсифицированной инсулинотерапии при ИЗСД и перевод на инсулинотерапию больных ИНСД в случае плохой компенсации при приеме пероральных сахароснижающих средств;

 

2. Коррекция артериального давления:

  • у больных в возрасте до 60 лет начинать гипотензивную терапию при повышении АД более 140/90 мм рт.ст., а у больных в возрасте после 60 лет - при повышении АД более 160/90 мм рт.ст.

  • среди антигипертензивных средств предпочтительнее назначать терапию ингибиторами ангиотензин- превращающего фермента - капотен (каптоприл), ренитек (эналаприл), тритаце (рамиприл), поскольку эти препараты обладают не только высокой гипотензивной активностью, но и специфическим нефропротективным эффектом;

  • избегать назначения неселективных бета-блокаторов (типа обзидана, анаприлина) и тиазидовых диуретиков (типа гипотиазида) особенно у больных ИНСД, получающих таблетированные сахароснижающие средства, поскольку эти препараты ухудшают углеводный и липидныи обмен.

 

3. Коррекция внутрипочечной гемодинамики:

  • ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (даже при нормальном уровне АД)

 

При наличии протеинурии
1. Коррекция углеводного обмена.
2. Коррекция артериального давления с предпочтительным назначением ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента (см.выше)
3. Малобелковая диета:

  • рекомендуется ограничивать потребление животного белка в диете до 0,6-0,7 г/кг массы тела (в среднем до 40 г белка/сутки), желательно замещение животного белка растительным. Допустимо расширение углеводного рациона для покрытия энергозатрат. Диета больного должна составляться при участии диетолога.

 

4. Коррекция липидного обмена:

  • нарастание протеинурии, как правило, сопровождается развитием гиперлипидемии с преобладанием атерогенных фракций липидов, в связи с чем рекомендуется соблюдать гиполипидемическую диету. При повышении общего холестерина более 6,5 ммоль/л (норма до 5,2) и триглицеридов сыворотки более 2,2 ммоль/л (норма до 1,7) рекомендуется присоединение лекарственных средств, нормализующих липидный спектр крови (никотиновая кислота, фибраты, ингибиторы гидроксиметилглютарил коэнзим А-редуктазы - мевакор, правахол и др.).

 

На стадии хронической почечной недостаточности (ХПН):

  • у больных ИЗСД при прогрессировании ХПН суточная потребность в инсулине резко снижается (вследствие угнетения активности почечной инсулиназы, метаболизирующей инсулин). В связи с этим возрастает частота гипогликемических состояний, что требует снижения дозы инсулина;

  • у больных ИНСД, получающих терапию пероральными сахароснижающими средствами, при развитии ХПН рекомендуется перевод на инсулинотерапию, поскольку большинство этих препаратов метаболизируется и выводится почками. Исключение составляет препарат ГЛЮРЕНОРМ (гликвидон, "Boehringer Ingelheim", Австрия), экскретируемыи через билиарный тракт, что позволяет его использовать у больных с начальной стадией ХПН (креатинин сыворотки крови не более 200 мкмоль/л);

  • при повышении креатинина сыворотки крови более 200 мкмоль/л (или 2,2 мг%) возникает необходимость в курации больных совместно с нефрологом для решения вопроса о тактике консервативного лечения таких больных;

  • при повышении креатинина сыворотки крови более 500 мкмоль/л (или 5,5 мг%) решается вопрос о подготовке пациентов к экстракорпоральным (ГЕМОДИАЛИЗ, ПЕРИТОНЕАЛЬНЫИ ДИАЛИЗ) или хирургическим (ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПОЧКИ) методам лечения.

 

Показания к экстракорпоральным и хирургическим методам лечения диабетической нефропатии

Трансплантация почки

  • при повышении креатинина сыворотки крови до 8-9 мг% (600-700 мкмоль/л) и снижении скорости клубочковои фильтрации < 25 мл/мин

 

Гемодиализ или перитонеальный диализ

  • при повышении креатинина сыворотки крови до 12- 16 мг% (1000-1200 мкмоль/л) и снижении скорости фильтрации < 10 мл/мин


4.2. Профилактика и лечение ИБС и факторов риска.
Рекомендации, касающиеся образа жизни и диеты:

  • прекращение курения;

  • регулярные физические упражнения (индивидуально подобранные, при обязательном контроле за уровнем метаболических изменений - физические нагрузки противопоказаны при кетозе и/или гликемии более 16,7 ммоль/л (300 мг%);

  • в диете рекомендуется относительное расширение углеводного рациона при сокращении потребления жиров (особенно насыщенных).

 

Рекомендации по питанию, принятые Европейской группой по изучению сахарного диабета (Consensus, 1993) представлены в таблице 4.

Таблица 4.
Рекомендуемый состав диеты

Ингредиенты

Примечания

Углеводы
- 55-60%

-преимущественно нерафинированные;
-добавление растворимых пищевых волокон
(до 30 г/сутки)

Жиры
- 25-30%

-ограничение насыщенных жиров до 10%;
-замещение насыщенных жиров моно- и полиненасыщенными
(соотношение 1:1:1)

Белки
- 10-15%

-при развитии нефропатии животный белок ограничивают до 0,7 г/кг массы тела

Соль

-при развитии артериальной гипертензии - ограничивать до 3-6 г/сутки (в зависимости от тяжести гипертонии)

Алкоголь

-ограничить у больных с ожирением, гипертонией и гипертриглицеридемией;
-помнить об опасности гипогликемий

Антиангинальные препараты:

  • тактику назначения нитратов короткого и пролонгированного действия и других коронарорасширяющих препаратов желательно согласовать с кардиологом.

 

Коррекция гиперлипидемии
Европейская группа по изучению ИНСД разработала критерии степени компенсации жирового обмена (табл. 5).

Таблица 5.
Критерии компенсации жирового обмена

Показатели в сыворотке крови (ммоль/л)

Компенсация

хорошая

удовлетворительная

плохая

Общий холестерин

< 5,2

5,2 - 6,5

> 6,5

Триглицериды

< 1,7

1,7 - 2,2

> 2,2

Липопротеины высокой плотности

> 1,1

0,9 - 1,1

< 0,9




  • контроль за содержанием липидов сыворотки крови необходимо осуществлять при первичном обращении к врачу, затем ежегодно - в случае выявления нормального липидного спектра крови и 1 раз в 3 месяца при выявлении гиперлипидемии;

  • если при строгом соблюдении диеты, снижении веса и удовлетворительной компенсации углеводных нарушений уровень общего холестерина крови превышает 6,5 ммоль/л, а триглицеридов - 2,2 ммоль/л, то рекомендуется прием лекарственных препаратов, нормализующих липидный спектр крови (никотиновая кислота, фибраты, ингибиторы гидроксиметилглютариал-коэнзим А-редуктазы - мевакор, правахол и др.).

  • при выраженной гиперлипидемии следует избегать применения неселективных бета-блокаторов и тиазидовых диуретиков, поскольку эти препараты способствуют развитию гиперлипидемии.

 

Коррекция артериальной гипертонии

  • гипотензивную терапию следует начинать при повышении уровня АД более 140/85 мм рт.ст. у лиц моложе 60 лет и при уровне АД более 160/95 мм рт.ст. у пациентов старше 60 лет;

  • выбор оптимального антигипертензивного препарата должен производиться с учетом его побочных воздействии (в частности на углеводный, липидный и электролитный обмены).

Как следует из клинических и экспериментальных данных, только ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ-ингибиторы) и антагонисты кальция не оказывают нежелательного побочного воздействия на углеводный, липидный и электролитный обмены и, кроме того, обладают нефропротективным и кардиопротективным эффектами. Из группы бета-блокаторов (учитывая их способность блокировать ощущения нарастающей гипогликемии) предпочтение отдают кардиоселективным бета-блокаторам (атенолол, метопролол, талинолол). Из группы диуретиков в качестве гипотензивных средств рекомендуется применение петлевых диуретиков (фуросемид, буфенокс, урегит). Назначение тиазидовых (гипотиазид) и калийсберегающих диуретиков (верошпирон) при сахарном диабете не желательно, а при присоединении почечной недостаточности - противопоказано.
Эффективные сочетания антигипертензивных препаратов при стойкой артериальной гипертензии










эффективная доза
(мг/сутки)

максимальная доза
(мг/сутки)

=

=>

->

ЭНАЛАПРИЛ
или
КАПТОПРИЛ

10-20

100-150

30-40

200-250







ФУРОСЕМИД

40-320

600-800




->

НИФЕДИПИН
или
ВЕРАПАМИЛ

30-60

240-480

100-200

=

=>

АТЕНОЛОЛ

100-200

400-600



Сахарный диабет является одним из наиболее распространенных заболеваний, отличается длительным (пожизненным) течение, развитием осложнений и поражением различных органов и систем, приводящих к ранней инвалидности и сокращению продолжительности жизни больного. Ранняя диагностика и своевременное лечение сахарного диабета во многом определяют характер его течения, первичную и вторичную профилактику диабетических ангиопатий и других изменений, способствуют сохранению трудоспособности.

Больных, терапевтические заболевания которых развились на фоне сахарного диабета, в моей практике врача-терапевта не очень много. Всем им, мы, терапевты, не ставим «приговор», даем надежду если не на выздоровление, то на нормальную жизнь с хроническим заболеванием, к сосуществованию с которым надо привыкнуть. Надо помнить, что сахарный диабет – тяжелое и коварное заболевание. Он может никак не проявляться вплоть до развития его осложнений, в том числе гангрены, слепоты, инфаркта миокарда, инсульта и т.д. С сахарным диабетом шутить нельзя. Но, контролируя свой организм, с сахарным диабетом можно прожить долгую и комфортную жизнь. Для того, чтобы осложнения не развивались, уровень глюкозы крови не должен превышать 6,0 ммоль/л, а через два часа после еды – 7,8 ммоль/л. Стремиться к таким уровням гликемии нужно всеми доступными методами, с привлечением возможной диеты, физической активности и лекарственных препаратов.

Список литературы:


    1. А.Г. Мазовецкий, В.К. Великов. Сахарный диабет. Москва, изд. «Медицина», 1987.

    2. Л.В. Недосугова. Диагностика и лечение сахарного диабета 2 типа. Москва, 2003.

    3. Осложнения сахарного диабета (клиника, диагностика, лечение, профилактика) под ред. академика РАМН Дедова И.И., Москва, 1995.

    4. Диагностика и лечение эндокринных заболеваний в практике интерниста. Стенограмма лекции профессора В.В. Фадеева на XXV Всероссийской образовательной Интернет-сессии для врачей.

    5. Осетрова Н.В. Сахарный диабет. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение. Научная статья (Интернет).


1   2   3

Похожие:

«Сахарный диабет в практике терапевта» iconСахарный диабет у детей
В структуре эндокринной патологи сахарный диабет занимает одно из ведущих мест. Согласно данным ассоциации западноевропейских педиатров,...
«Сахарный диабет в практике терапевта» iconЕния, «гестационный диабет» это сахарный диабет или нарушение толерантности...
Кафедра общей врачебной практики и профилактической медицины государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального...
«Сахарный диабет в практике терапевта» iconСахарный диабет в акушерстве
За последние десятилетия в связи с эффективностью инсулинотерапии и применением рациональной физиологической диеты у большинства...
«Сахарный диабет в практике терапевта» iconМетаболический синдром-Х
Специалисты разного профиля редко используют этот диагноз, как правило, подменяя его перечислением отдельных составляющих, таких...
«Сахарный диабет в практике терапевта» iconГестационный сахарный диабет
СД) во всём мире неуклонно растёт. Частота гсд в общей популяции разных стран варьирует от 1% до 14% и составляет в среднем 7%. Указанные...
«Сахарный диабет в практике терапевта» iconПрограмма по формированию навыков безопасного поведения на дорогах...
Дефицит питательных веществ может возникнуть даже при идеальном рационе. Результаты плохого пищеварения – желудочно-кишечный дискомфорт,...
«Сахарный диабет в практике терапевта» icon«Рациональное назначение антиагрегантов и антикоагулянтов в практике терапевта»
Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»
«Сахарный диабет в практике терапевта» iconСамостоятельная работа студентов составляет приблизительно 1/3 от...
Помощник врача-стоматолога (терапевта) в современных условиях должна основываться на инновационных психолого педагогических подходах...
«Сахарный диабет в практике терапевта» iconТесты 3 курс стоматологический факультет Помощник врача стоматолога-терапевта 3 курс, 6 семестр

«Сахарный диабет в практике терапевта» icon«Эндодонтия»
Целью эндодонтии является овладение студентами теорией и практикой, основными профессиональными мануальными навыками врача-стоматолога-терапевта...
«Сахарный диабет в практике терапевта» iconПсихологические факторы профессиональной успешности участкового врача-терапевта
...
«Сахарный диабет в практике терапевта» iconПрограмма по формированию навыков безопасного поведения на дорогах...
...
«Сахарный диабет в практике терапевта» iconГбоу впо первый мгму им. И. М. Сеченова кафедра поликлинической терапии...
Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл). Роль участкового терапевта в тактике ведения больных с данной патологией
«Сахарный диабет в практике терапевта» iconГбоу впо первый мгму им. И. М. Сеченова кафедра поликлинической терапии...
Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл). Роль участкового терапевта в тактике ведения больных с данной патологией
«Сахарный диабет в практике терапевта» iconПроизводственного обучения
Для производства ликёроводочных изделий используют спирт – ректификат, умягчённую воду, сахарный сироп, ароматические травы, кору,...
«Сахарный диабет в практике терапевта» iconРабочая программа дисциплины (модуля) «медиация в юридической практике»
«Медиация в юридической практике» осуществляется подготовка студентов к таким видам профессиональной деятельности, как правотворческая;...


Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
100-bal.ru
Поиск