«Лечение хронической обструктивной болезни легких»
Скачать 151.21 Kb.
|
| ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Кафедра терапии ФПК и ПП Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» Реферат на тему «Лечение хронической обструктивной болезни легких» Исполнитель: врач-терапевт ГБУЗ СО ГБ г.Асбест Хорькова Ольга Владимировна Руководитель: д.м.н. А.И.Коряков Екатеринбург 2012 Содержание 1. Введение (анатомо-физиологический очерк) 2. Определение, этиология, патогенез ХОБЛ. Роль табакокурения в развитии ХОБЛ 3. Диагностика ХОБЛ 4. Лечение ХОБЛ 5. Профилактика ХОБЛ Легкие – парный орган, занимающий почти весь объем грудной полости за исключением ее срединной части (средостения). Каждое легкое имеет форму неправильного конуса с верхушкой на уровне надключечной ямки и основанием, прилегающем к диафрагме. Каждое легкое окружено двухслойной мембраной – плеврой. Функция легких заключается в постоянном насыщении крови кислородом и освобождении ее от части углекислого и других нежелательных газов. Правое легкое разделено на три доли, левое на две. К каждой доле подходят долевые бронхи и долевые ветви легочной артерии. Доли легкого формируются из отдельных сегментов, а последние в свою очередь – из долек. Последовательное разветвление идет до конечных бронхиол, по которым воздух проходит в дыхательные ходы, окруженные легочными альвеолами. Стенки альвеол представляют собой очень тонкую альвеокапиллярную мембрану, проницаемую для кислорода и углекислого газа. Бронх – дыхательная трубка. Это ветвь трахеи или другого бронха. Трахея разделяется на два основных бронха, по одному на каждое легкое. Основные бронхи, в свою очередь, разделяются дальше на более мелкие бронхи. Бронхит – острое или хроническое воспаление выстилки бронхов, обычно развивается после простуды или гриппа, как правило в зимний период. К симптомам относится кашель с возрастающей секрецией мокроты, повышенная температура, одышка, хрипы и, иногда, боль в грудной клетке. Хронический бронхит может развиваться вследствие вдыхания загрязненного воздуха или курения, сопровождается постоянным выделением мокроты и вспышками острой инфекции. Повторяющиеся приступы бронхита зимой являются ранним признаком хронического бронхита. Определение. Этиология. Патогенез ХОБЛ. Обструктивное заболевание дыхательных путей – любое заболевание, при котором затруднен доступ кислорода в легкие и кровь. Чаще всего такими заболеваниями являются хронический бронхит и эмфизема легких. Эмфизема – заболевание легких, характеризующееся значительным расширением пространства легочных альвеол за счет увеличения в них объема остаточного воздуха (воздух остающийся в легких после полного выдоха). В результате сокращается площадь газообмена, уменьшается поступление кислорода к жизненно важным органам. Причиной заболевания чаще всего является бронхит. Грудная клетка принимает характерную бочкообразную форму, дыхание становится хриплым и поверхностным. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется ограничением воздушного потока, которое обратимо не полностью: как правило, оно имеет неуклонно прогрессирующий характер и вызвано патологической реакцией легких на воздействие различных раздражающих частиц и газов. Кроме того при ХОБЛ поражаются дыхательные пути и паренхима легких, наблюдается прогрессирующая обструкция дыхательных путей. Обструкция дыхательных путей наблюдается и при бронхиальной астме (БА), которая часто бывает обратимой спонтанно или под влиянием лечения. Причиной обструкции дыхательных путей при БА и ХОБЛ являются: профессиональные вредности, загрязнение окружающей среды, рецидивирующая бронхолегочная инфекция, особенности питания, перинатальная патология (с 28 недель внутриутробной жизни до 7 суток жизни новорожденных), бронхиальная гиперактивность. Возможно сочетание БА и ХОБЛ, чаще у людей старше 35 лет с длительным анамнезом одного из указанных заболеваний, чаще ХОБЛ присоединяется к бронхиальной астме. При персистирующей бронхиальной астме уменьшение воздушного потока выдоха может быть обусловлено не только обструкцией дыхательных путей малого диаметра, но и ослаблением эластических свойств легких. Морфологические исследования свидетельствуют о том, что структурные повреждения, возникающие при БА и ХОБЛ могут рассматриваться как итог хронического воспалительного повреждения, особенно в случаях тяжелого течения. Выраженное увеличение гладкомышечных элементов отличают при бронхиальной астме, а значительную деструкцию альвеол при ХОБЛ. Многие люди, страдающие ХОБЛ, не воспринимают кашель, образование мокроты как первые симптомы тяжелого заболевания. И только одышка, мешающая активной деятельности, заставляет их посетить врача. Распространенность ХОБЛ в России увеличивается. Проблема своевременной диагностики ХОБЛ крайне важна и решить ее можно только с внедрением методов раннего выявления признаков ХОБЛ. Диагностика. Спирометрия является необходимым методом исследования для диагностики ХОБЛ и оценки тяжести патологических изменений бронхолегочной системы. Различаются два основных вида патологий системы внешнего дыхания: рестриктивные (ограничительные) и обструктивные. В первом случае уменьшается общая и жизненная емкость легких, дыхательный объем, но сохраняются скорость и движение воздуха. Частота дыхания обычно возрастает. При обструкции, связанной с диффузным уменьшением просвета бронхов (спазм, отек) уменьшается скорость на всех участках выдоха, особенно форсированного, снижаются индексы Тиффно и Генслера, величина ЖЕЛ, увеличивается остаточный объем выдоха, особенно при пробе максимальной вентиляции легких. Частота дыхания может уменьшаться. В случае экспираторного коллапса (при эмфиземе) из-за слабости их стенок обнаруживается отчетливое уменьшение последнего участка форсированного выдоха при нормальной или умеренно сниженной величине ОФВ (объем форсированного выдоха за 1с) при сохранении скорости форсированного вдоха. Заключение о наличии обструкции делается если ОФВ1 < 70% должного ОФВ1, ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких) < 70% или ОФВ1 < 65% и ОФВ1/ФЖЕЛ < 80%, а также при положительной пробе с бронхолитиками (прирост ОФВ1 > 15%). Заключение об уровне бронхиальной обструкции дается с учетом результатов измерения мгновенных скоростей форсированного выдоха или визуального анализа кривой. Изменения по рестриктивному типу характеризуются нормальными или даже увеличенным соотношением ОФВ1/ФЖЕЛ*100% (проба Генслера в норме 85-90%) при снижении каждого из этих показателей по сравнению с нормой. Для более наглядного выявления обструктивного компонента в случае сочетаемых видов вентиляционных расстройств рекомендуется вычислять соотношение ОФВ1 к должной величине ЖЕЛ*100% (проба Тиффно), в норме 70-80%. Нормальным считают показатель отличающийся от табличного не более чем на 15-20%. Спирометрия – метод измерения легочных объемов. Спирография – графическая регистрация их изменений во времени. Кривая полученная при записи на бумаге в координатах (объем-время), называется спирограммой. Если же непосредственно регистрируется скорость воздушного потока, то горизонтальная развертка обычно делается не по времени, а по суммарному объему прошедшего через прибор воздуха (путем цифрового интегрирования потока), образуя кривую «поток-объем». График показывает, какая скорость вдоха или выдоха была к моменту, когда было выдохнуто определенное количество воздуха. Про обструктивных нарушениях достигается меньшая максимальная скорость, дальнейшая кривая обычно вогнута, подходит к горизонтальной оси под более острым углом. В случае эмфизематорного варианта обструкции вдох не нарушен и приближается к полукругу: бронхитический вариант сопровождается снижением скорости и во время вдоха. При фиксированном стенозе верхних дыхательных путей кривая уплощена как сверху, так и снизу. Подвижный стеноз внутригрудных путей дает кривую, уплощенную на выдохе, а внегрудных – только на вдохе. При дискинезии трахеи происходит спадение перепончатой части трахей во время выдоха, кривая приобретает несколько инцизур, повторяющихся при повторных исследованиях в тех же объемах. ХОБЛ является заболеванием, которое развивается под влиянием табакокурения. Это болезнь с тяжелым течением, с частыми обострениями, обуславливающими необходимость госпитализации, приводит к ранней инвалидности и преждевременной смерти. В Российской Федерации, по данным официальной статистики Минздравсоцразвития России, число ежегодно регистрируемых больных с диагнозом ХОБЛ, установленные впервые в жизни, в последние годы прогрессивно увеличивается. Основным фактором риска развития ХОБЛ является табакокурение. Курение способствует развитию высокой гиперреактивности дыхательных путей. У курящих людей гиперактивность была выявлена по данным пикфлоуметрии – у 90%, по данным функционального состояния легких у 81%. В основе обратимой бронхиальной обструкции лежит неспецифическая гиперактивность бронхов. Пассивное курение также является фактором риска развития ХОБЛ. Для пациентов с респираторными заболеваниями отказ от курения является необходимым. Их следует стимулировать к отказу от курения. Лечение табакокурения должно рассматриваться как составляющая часть лечения больных с респираторными заболеваниями. Основной причиной обострений ХОБЛ и бронхиальной астмы, особенно инфекционно-зависимой формы, является инфекционный фактор. Именно обострение инфекционного процесса в респираторной системе ухудшает проходимость бронхов, приводит к нарастанию всех признаков болезни. Инфекции бронхолегочной системы вызывают обострение ХОБЛ в 70% случаев и до 50% при БА. Помимо бактериальной инфекции важное значение имеют вирусы, 20-30% обострений ХОБЛ и БА вызваны респираторными вирусными инфекциями. Лечение ХОБЛ. Основной принцип лечения: ступенчатое увеличение объема терапии в зависимости от тяжести течения заболевания. Применяются лекарственные средства следующих групп:
Бронхолитики занимают центральное звено фармакотерапии обструктивного синдрома, являясь основой симптоматического лечения. Они могут использоваться как по потребности для облегчения симптомов, так и постоянно. Классификация бронхолитиков
Бронхолитики пролонгированного действия более эффективны и удобны при длительном приеме по сравнению с короткодействующими препаратами. Применение комбинации бронхолитических лекарственных средств повышает эффективность и снижает риск развития побочных эффектов в сравнении с повышением дозы одного лекарственного средства. Лечение бронхита I степени (легковыраженного) ОФВ1 ≥ 80% от должных величин: ипратропия бромид 20мкг в ингаляциях 1-2 дозы по потребности и перед физической нагрузкой или ипратропия бромид/фенотерол 50мкг/20мкг в ингаляциях 1-2 дозы по потребности и перед физической нагрузкой или сальбутамол 100мкг в ингаляциях 1-2 дозы по потребности и перед физической нагрузкой или фенотерол 100мкг в ингаляциях 1-2 дозы по потребности или перед физической нагрузкой. Лечение обструктивного бронхита II (умеренновыраженного) ОФВ1 50-80% от должных величин Схема №1 Ипратропия бромид 20мкг в ингаляциях по 2 дозы 4 раза в сутки или сальметерол 25мкг в ингаляциях по 2 дозы 2 раза в сутки или тиотропия бромид 18мкг в ингаляциях 1 доза 1 раз в сутки или формотерол 9-12 мкг в ингаляциях по 1 дозе 2 раза в сутки постоянно Схема №2 Ипратропия бромид 20 мкг в ингаляциях по 2 дозы 4 раза в сутки в сочетании с: сальметеролом 25мкг в ингаляциях по 2 дозы 4 раза в сутки или теофиллин (пролонгированная форма) внутрь по 0,2-0,3г 2 раза в сутки. Альтернативные лекарственные средства Ипратропия бромид/фенотерол 50 мкг/20мкг в ингаляциях по 2 дозы 4 раза в сутки постоянно; Теофиллин(пролонгированная форма) внутрь по 0,2-0,3г 2 раза в сутки постоянно. Лечение хронического обструктивного бронхита III степени (тяжелого течения), ОФВ1 ≤ 50% от должных величин. Схема №1 Ипратропия бромид 20мкг в ингаляциях по 2-3 дозы 4 раза в сутки постоянно или Тиотропия бромид 18мкг в ингаляциях 1 доза 1 раз в сутки постоянно в сочетании с: Сальметерол 25мкг в ингаляциях по 2 дозы 2 раза в сутки постоянно или Формотерол 9-12мкг в ингаляциях по 1 дозе 2 раза в сутки постоянно или Теофиллин (пролонгированная форма) внутрь по 0,2-0,3г 2 раза в сутки постоянно Схема №2 Ипратропия бромид/фенотерол 50мкг/20мкг в ингаляциях 1-2 дозы постоянно+теофилин(пролонгированная форма) внутрь по 0,2-0,3 грамма 2 раза в сутки постоянно. Бронхолитики короткого действия у больных II-III степени тяжести применяются по потребности, но не чаще чем через 6 часов. При ежегодных или более частых обострениях бронхита тяжелого течения дополнительно к бронхолитической терапии назначаются глюкокортикостероиды (ГКС). Комбинированная терапия: ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС) + пролонгированный бронходилятатор значительно более эффективна, чем монотерапия ИГКС, особенно для пациентов имеющих частые обострения в анамнезе: Бекламетазон в ингаляциях 1500мкг/сутки в 4 приема или будесонид в ингаляциях назначается 1000мкг/сутки в 2 приема или сальметерол (флютиказон) порошковый ингалятор 50мкг/250мкг по 1 дозе 2 раза в сутки или 50мкг/500мкг в ингаляциях по 1 дозе 2 раза в сутки или флютиказон в ингаляциях 1000мкг в сутки в 2 приема или формотерол/будесонид 4,5мкг/160мкг в ингаляциях по 2 дозы 2 раза в сутки. Эффективность лечения оценивается через 6-12 недель. Основанием для продолжения лечения считается ОФВ1 на 15% и более 200мл к исходной величине. Таблетированный ГКС не показаны при стабильном течении из-за множества побочных эффектов. Муколитические и отхаркивающие средства применяются как дополнительное и вспомогательное средство у пациентов с вязкой мокротой. Амброксал внутрь по 30мг 3 раза в сутки в течение 2 суток, а затем 2 в сутки (до устранения симптомов). Для уменьшения частоты обострений и выраженности симптомов обострения рекомендуется назначение ацетилцистеина 600мг/сутки однократно или по 200/мг 3 раза в сутки в течение 3-6 месяцев. Карбоцистеин по 1 мерной ложке 5% сиропа или по 1 капсуле 3 раза в день, продолжительность приема от 8-10 дней до 3 недель. При оценке эффективности лечения для объективизации жалоб пациента необходимо оценивать динамику ОФВ1 в постбронходилятационной пробе. Если ОФВ1 меньше 50% от должного и обострение возникло по крайней мере 1 раз за последний год необходимо рассмотреть целесообразность назначения регулярного приема ингаляционных глюкокортикостероидов. Всегда требуется проверка правильного использования больным ингалятора. Если применяются ИГКС и пролонгированные В2 агонисты необходимо назначить комбинированный препарат (см.выше). Кислородотерапия применяется у пациентов с хронической гипоксемией постоянно, длительно при  < 88% в покоеили = 89% при наличии хронического легочного сердца и/или эритроцитоза (Ht ˃ 55%) «Ситуационная» кислородотерапия показана при: < 88% при физической нагрузке; = 88% во время сна.Параметры газообмена, на которых основываются показания к длительной кислородотерапии должны оцениваться только во время стабильного состояния пациентов (через 3-4 недели после завершения обострения). Целью кислородотерапии является повышение ≥ 90% в покое.Перед назначением длительной кислородотерапии необходимо убедиться в неэффективности фармакотерапии. Длительная кислородотерапия противопоказана пациентам с умеренной гипоксемией. С целью профилактики обострений во время эпидемических вспышек гриппа применяются вакцины, которые назначаются однократно (осенью) или дважды (осенью-зимой) ежегодно. Бактериальные вакцины используются для профилактики тяжелых обострений бронхита II-III степени, повторяющихся более 2-х раз в год. Лечение обострений хронической обструктивной болезни легких. Обострение бронхита характеризуется усилением одышки, кашля и/или отделения мокроты у пациентов по сравнению со стабильным состоянием и требует изменения лечений. Кислородотерапия через назальные катетеры (скорость потока 1-2 л/мин) или маску Вентури при ≤ 90% в покое; содержание кислорода во вдыхаемой кислородно-воздушной смеси 24-28%.Необходимо контролировать газовый состав крови через 30-45 минут после начало оксигенотерапии (адекватность оксигенации, исключение ацидоза гиперкапнии).
Антибактериальные препараты для лечения обострений заболеваний органов дыхания Уровень I Лечение в амбулаторных условиях/пероральный путь введения амоксициллин/ампициллин 0,5г 4 раза в сутки или цефалоспорины 2,3 поколения или доксициклин 0,1 г 2 раза в сутки или макролиды (киаритромицин 250-500мг 2 раза в сутки), спиромицин 3млн МЕ 2 раза в сутки 5-10 дней, азитромицин 500мг 1 раз в сутки в течение 3 дней. Если улучшения от стартовой терапии нет, назначается амоксициллин /клавуланат 625мг 3 раза в сутки или респираторные фторхинолоны. Уровень II Лечение в стационаре (парентеральный путь введения) амоксициллин/клавуланат 1,2г 3-4 раза в сутки или респираторные фторхинолоны/левофлоксацин 0,5г 1 раз в сутки/моксифлоксацин 0,4г 1 раз в сутки. При подозрении на pseudomonas spp. назначаются препараты антисинегнойной активностью: амикацин 250-500мг 2 раза в сутки, ципрофлоксацин 0,5г 2 раза в сутки, цефепим 2г 2 раза в сутки, цефтазидим 0,5-1г 4 раза в сутки, цефоперазон 0,5-1г 2 раза в сутки, цефоперазон/сульбактам 1-2г 2 раза в сутки. Уровень III лечение в отделении интенсивной терапии. Амоксициллин/клавуланат 1,2-2,4г с интервалом 6-8 часов или респираторные фторхинолоны (левофиоксацин, моксифлоксацин). При подозрении на pseudomonas spp назначаются препараты с антисинегнойной активностью амикацин, ципрофлоксацин, цефепим, цефтазидим, цефоперазон, цефоперазон/сульбактам. Профилактика ХОБЛ. Противовирусный препарат «Анаферон» является гомеопатическим препаратом с антивирусной активностью и состоит из смеси афино-очищенных антител к γ-интерферону человека в гомеопатических разведениях С12 С30 и с200. Антитела к γ-интерферону в этом препарате подвергнуты потенцированию, позволяющими усилить их биологический эффект. Применение препарата «Анаферон» в комплексной терапии обострений БА и ХОБЛ способствует более быстрому купированию симптомов обострений, предотвращает возникновение рецидивов ОРВИ, улучшает иммунный статус, сокращает сроки госпитализации. Литература
| ||||||||||||
-агонистыДобавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | «Патогенетические механизмы развития хронической обструктивной болезни лёгких» Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» |  | Фармакогенетическое значение полиморфизмов гена β2-адренергического... Работа выполнена в гбоу впо первый Московский государственный медицинский университет им. И. М. Сеченова Минздрава России |
| Особенности нарушения биомеханики малого круга кровообращения и центральной... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный... | | Гемореологические профили у пациентов с хронической обструктивной... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная... |
| Немедикаментозное лечение хронической Сердечной недостаточности Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | «Современные взгляды на лечение хронической сердечной недостаточности» Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» |
| Медикаментозная терапия хронической ишемической болезни сердца Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | Темы для преподавания в 2012-2013 уч г. (30 занятий) Диагностика и лечение острой и хронической сердечной недостаточности. (2 занятия: Лекция + Практические занятия) |
| Общие сведения и классификация легких бетонов По способу создания искусственной пористости различают следующие разновидности легких бетонов: изготовляемые из вяжущего, воды и... | | План лекций для студентов 6 курса медико-профилактического факультета... Острый и хронический гломерулонефрит. Понятие о хронической почечной недостаточности |
| Тематический план практических занятий по инфекционным болезням для... Занятие №1 – 5 часов. Грипп и острые респираторные вирусные инфекции. Клиника, диагностика, дифдиагностика, лечение и профилактика.... | | Реферат «Особенности вакцин нового поколения против гепатитов в и С» В частности, типы в и с приводят к развитию хронической болезни сотен миллионов людей и, в общей сложности, являются самой распространенной... |
| Современные взгляды на лечение хронической сердечной недостаточности Благодаря системе саморегуляции при увеличении протока крови к сердцу сила сердечных сокращений увеличивается, поэтому объемы притекающей... | | Исследование механизмов прогрессирования, путей повышения продолжительности,... Перинатальные исходы и их улучшение при осложненном течении беременности и родов. №01201055841 |
| «Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности» Эпидемиология: хсн – самая частая причина госпитализации пожилых; пятилетняя выживаемость больных с хсн: менее 50%; в случае тяжелой... | | Задания для самостоятельной внеаудиторной работы слушателей Этиология, патогенез, клиника, принципы, лечение, методики массажа при гипертонической болезни |
