Скачать 1.18 Mb.
|
УЧЕНИЕ О ДИАГНОЗЕ. ПОСТРОЕНИЕ ДИАГНОЗА Знание основных положений теории диагноза, их практическое применение в повседневной диагностической деятельности врача любой специальности особенно важны в условиях страховой медицины, при которой внутриведомственный контроль качества диагностики и лечения в лечебно-профилактических учреждениях, как известно, дополняется независимой экспертизой страховых медицинских компаний. Успех диагностической деятельности врача любой специальности невозможен без высокого профессионализма и способности к логическому и аналитическому мышлению. Перечисленные качества врача - необходимая основа его работы в клинической (поликлинической) медицине и в патологии. Это особенно важно иметь в виду, если учесть, что в настоящее время в нозологическую номенклатуру входит примерно 20 тыс. болезней и около 100 тыс. симптомов. К тому же трудности диагностического процесса усугубляются в связи с изменчивостью болезней (их естественным и индуцированным патоморфозом), возрастанием частоты ятрогений (патологии, связанной с лечением) и множественностью заболеваний (полипатиями) у индивидуума. В этих условиях формулирование диагноза является зачастую сложнейшей задачей даже при раскрытии у конкретного больного (умершего) причин и механизмов развития заболевания, его предметно-содержательной характеристики, танатогенеза. Усложняет ситуацию и отсутствие единых представлений даже у представителей одной специальности по ряду узловых вопросов теории диагноза, в том числе и по принципам формулирования диагноза. Наиболее сложным разделом в работе клинициста любой специальности является диагностика - раздел клинической медицины, касающийся распознавания болезней и оценки состояния больного для принятия соответствующих лечебных и профилактических мер. Диагноз в клинической медицине - это краткое заключение о сущности заболевания и состоянии больного. Диагноз должен быть правильным, развернутым и ранним. В основу диагноза положен нозологический принцип, требующий дать название болезни, выявленной у обследуемого в соответствии с существующей номенклатурой (перечнем нозологических форм). Вопрос о своевременности установления клинического диагноза не прост. При плановой госпитализации и проведении первоначального комплекса обследования клинический диагноз устанавливают, как правило, через 2-3 сут после поступления больного; при срочной (ургентной) госпитализации, обусловленной кровотечением, состоянием «острого живота» и др., - незамедлительно. В обеих ситуациях он может быть предварительным и может быть изменен после комплекса лечебно-диагностических мероприятий. В работе патологоанатома время установления диагноза имеет особое значение при исследовании биоптатов, полученных при срочных интраоперационных биопсиях. Обычно на изготовление гистологических срезов, их окраску, изучение препаратов уходит 20-25 мин, и диагноз часто сообщается прямо в операционную по телефону (через врача). Нередко патогистологическое заключение определяет клинический диагноз и лечебную тактику. Наряду с этим, конечно, нельзя задерживать морфологическую диагностику операционного материала (на которую затрачивается около 5 дней) и посмертную диагностику по результатам аутопсий. Следует помнить, что задержка с аутопсией может затормозить спланированный родственниками умершего похоронный процесс. Необходимо стремиться к максимальной информативности любого диагноза. Упущения в этой части особенно наглядны в онкологии или онкоморфологии. Например, вместо двух слов «рак желудка» следует отражать подробно макроскопическую форму и диаметр опухоли, степень и направление ее гистологической дифференцировки, стадию инвазии и распространения (по системе TNM). По способу построения и обоснования выделяют два вида диагноза - прямой и дифференциальный. Суть прямого диагноза состоит в том, что врач, собрав все типичные, характерные признаки, рассматривает их с точки зрения лишь одного предполагаемого заболевания. Сущность же дифференциального диагноза заключается в том, что из ряда различных заболеваний, имеющих много общих признаков, после установления различий исключают то или иное заболевание. Дифференциальная диагностика состоит в сравнении данной конкретной клинической картины с рядом других клинических картин с целью идентификации одной из них и исключения остальных. Признаками в диагностике болезней могут быть «симптом», «синдром», «симптомокомплекс», «клиническая картина». Эти признаки различаются по своей специфичности и степени общности. Диагноз в медицине, его виды, функции, принципы формулирования диагноза Приступая к составлению диагноза, каждый врач должен помнить, что это не формальный акт, а заключенные в четкую словесную формулу результаты анализа наблюдавшихся у больного клинических симптомов, морфологических изменений в органах и тканях в динамике и взаимосвязи. Диагноз формируется в результате сложного процесса сопоставления и осмысливания многочисленных факторов, собираемых врачом в ходе обследования больного (трупа), и процесса, в основе которого лежат законы логики. В связи с этим следует подчеркнуть близость медицинской диагностики к научному познанию, однако их нельзя отождествлять. Хотя медицинская диагностика постоянно раскрывает элементы нового, она обычно не нацелена на поиск закономерного. Ее сущность заключается в выявлении признаков уже известных нозологических форм, установлении особенностей их проявления у конкретного больного или социальных групп различной степени общности, основанных на сложившемся теоретическом знании, специальных навыках и опыте. Диагностику в самом общем виде можно понимать как распознавание: особый вид познания, в ходе которого врач идет от явного к «неизвестному». Однако это «неизвестное» - познанное в человеческом организме, но еще не выявленное именно в данном объекте. Явления богаче и разнообразнее сущности. Сходные проявления могут быть детерминированы различными сущностями подобно тому, как следствия могут быть обусловлены разными причинами. Как указывалось, в клинической медицине в ходе диагностирования необходимо установить нозологическую единицу с учетом ее особенностей у данного больного. Однако известно, что методы диагностики широко используются не только в разделах медицины, имеющих дело с выраженными формами патологии, но и в тех областях, которые связаны с профилактикой болезней, укреплением здоровья человека, - социальной гигиене, организации здравоохранения и др. Наиболее полным и приемлемым можно считать следующее определение диагноза в медицине: «Диагноз - медицинское заключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми классификациями и номенклатурой болезней. Содержанием диагноза могут быть также особые физиологические состояния организма, например беременность, климакс, а также заключение об эпидемическом очаге». Д.С. Саркисов (1990) считал, что «... понятие "диагноз" может быть определено как краткая формулировка врача о болезни пациента, ее осложнениях и исходах, в основу которой положен принцип причинно-следственных отношений». Причем подчеркивается, что именно применение этого принципа позволяет «диагнозу» (в идеале) быть нозологическим, этиологическим, патогенетическим и «историческим». Принято выделять 4 основных вида диагноза в медицине: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский, эпидемиологический. Вряд ли целесообразно расширять представления об основных видах диагноза в связи с углубленной разработкой тех или иных разделов медицинской науки. В частности, так называемый иммунологический диагноз (термин, используемый в некоторых руководствах) представляет собой лишь вариант расширенного клинического диагноза, в котором наряду с общепринятыми разделами предлагается осветить тип, степень функциональных и органических изменений в иммунной системе, провести интегральную оценку болезни (тенденцию компенсации и декомпенсации). Полноценными клинический и патологоанатомический диагнозы могут быть только в тех случаях, когда при их формулировании учитывается вся многогранность их функциональной нагрузки. В связи с этим полноценный клинический диагноз должен способствовать: - преемственному комплексному лечению и вторичной профилактике; - своевременному проведению противоэпидемических мероприятий; - медицинской реабилитации; - медицинскому прогнозированию; - экспертизе трудоспособности, профессиональному отбору и врачебному контролю в спорте; - экспертизе годности к военной службе, юридической дееспособности; - статистическому учету заболеваемости и смертности; . обучению клиническому мышлению и его совершенствованию; - научному анализу вопросов клиники, диагностики, терапии и патоморфоза болезней. Не менее сложны и многогранны функции патологоанатомического диагноза, так как полноценное заключение патологоанатома способствует: - объективному установлению характера, сущности и происхождения патологических процессов, состояний и заболеваний, определению давности и последовательности их возникновения и формы, а также степени развития и связи между ними; - определению причины и механизма смерти больного; - уточнению статистики смертности населения в соответствии с Международной классификацией болезней; - контролю за качеством клинической диагностики и лечебного процесса; - своевременному проведению противоэпидемических мероприятий; - обучению и совершенствованию врачебного мышления; - научному анализу вопросов этиологии, патогенеза, патологической анатомии, патоморфоза заболеваний. Клинический и патологоанатомический диагнозы, будучи целостной системой, представляют ее на различных этапах и с несколько различных позиций. Если клинический (прижизненный) диагноз динамичен и по ходу наблюдения больного может меняться, то заключительный (посмертный) клинический и патологоанатомический диагнозы статичны, поддаются большему логическому осмысливанию, а, следовательно, и требования к ним иные. В этом плане важно понять, что подход к определению основного заболевания в прижизненном и посмертном диагнозах разный. Например, больной может длительно лечиться от цирроза печени, а умереть от инфаркта миокарда. В таком случае в посмертном клиническом диагнозе основным заболеванием будет инфаркт миокарда. Вторым отличием клинического диагноза от патологоанатомического является то, что первый отражает в основном «функциональные изменения», хотя может использовать и морфологические сведения (заключение по биопсии), второй же базируется, в основном, на морфологических аспектах и использует клинические только в случае необходимости (когда морфологические изменения недостаточно четкие или не успели развиться, или ликвидированы при лечении). При этом в скобках указывается, что эти данные поставлены в патологоанатомический диагноз по материалам истории болезни. Например, больному с почечной недостаточностью, с зафиксированными в анализах повышенными цифрами остаточного азота мочевины проводят гемодиализ на аппарате «искусственная почка», вводят гормоны и т.д. При такой ситуации на вскрытии морфологические признаки уремии могут отсутствовать, и уремия в диагнозе устанавливается по лабораторным данным. Третьим отличием является то, что, будучи клинико-морфологическими, обладая несравненно большей разрешающей способностью, патологоанатомический диагноз должен быть полным, т.е. отражать все обнаруженные изменения. Следовательно, при наличии некоторых специфических различий, не имеющих принципиального значения, клинический, заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы в интересах полноценного клинико-анатомического сопоставления должны быть основаны на идентичных принципах и схемах. В отечественной медицине принципы формулировки диагноза сформулированы следующим образом: - нозологический; - соответствие Международной классификации болезней; - интранозологическая дополнительная характеристика клинико-анатомической формы (синдромы), тип течения, степень активности, стадия, функциональные нарушения; - патогенетический; - структурность с унифицированными рубриками; - фактическая, логическая обоснованность и достоверность; - своевременность и динамизм. При этом важно подчеркнуть, что несоблюдение при составлении диагноза любого из вышеперечисленных принципов порождает характерные ошибки и дефекты, не позволяющие в функциональном плане медицинскому заключению выполнить свои задачи. В заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах при их формулировании особое внимание должно быть акцентировано на применении первых шести принципов. При этом, на наш взгляд, многогранные функции патологоанатомического диагноза, а также содержание приведенных выше определений понятия «диагноз» не позволяют согласиться с наметившимися тенденциями выделения в нем танатологического аспекта - «танатологический диагноз» или причинно-следственных отношений - патогенетический, «исторический» диагноз. Гносеологические корни этих тенденций, ведущих к нарушению важнейшего принципа построения диагноза - нозологического, обусловлены недоучетом значимости социального фактора в диагностике и нозологии, тех огромных изменений, которым подверглись человек и окружающий его мир, медицина, в частности учение о нозологических единицах. Нозологическая единица и нозологический принцип в формулировании диагноза Повседневное клиническое мышление организуется и структурируется нозологическим принципом. Он является ведущим в формировании клинического и патологоанатомического диагнозов, так как позволяет учесть этиологию и патогенез заболеваний, понять и логически обосновать все разнообразие наблюдаемых у больного явлений. Выделяют нозологические единицы или формы, т. е. ту или иную конкретную болезнь с типичным для нее сочетанием симптомов и лежащими в их основе функционально-морфологическими изменениями, а также определенной этиологией и патогенезом [Смольянников А. В., 1981]. Нозологическая форма - это не только вид (или форма) болезни, но и его мыслительный эквивалент, воспроизведение объективного в форме субъективной деятельности сознания. Нозологическая форма, имеющая известное сходство с законами природы, как и любой закон, представляет собой результат довольно сильных абстракций. Ясно, что каждое страдание больного имеет некоторые особенности, оставшиеся за пределами соответствующей нозологической формы, но ведь только через общее, абстрактное пролегает путь к мысленному воспроизведению конкретного, целостного. В этом плане формально-абстрактный нозологический диагноз выступает лишь в качестве регуляторного принципа, требующего уже на стадии дифференциального диагноза многопланового обследования больного для углубленной интранозологической характеристики процесса (для установления «диагноза больного»). Логика, методология клинической и патологоанатомической диагностики на ее определенных этапах направлены на распознавание типовой модели стандартизованного обобщения (нозологическое наименование болезни). Однако следует отметить, что нозологическая единица есть не просто типовое описание «картины» заболевания, это понятие отражает последовательно развертывающуюся и закономерную (патогенетическую) связь симптомов и симптомокомплексов, представляющую собой отнюдь не формально-логическую, а диалектически содержательную общность. Представление о нозологических формах не является стабильным, так как оно отражает уровень развития медицинской науки, в первую очередь - знаний о причинах и механизмах развития болезней. По мере накопления этих знаний происходит объединение симптомов и синдромов в нозологические формы, а также выделение синдромов и симптомов, которые затем могут быть включены в другие нозологические единицы. В связи с этим в последние десятилетия появились «новые» болезни как неинфекционной (кардиомиопатии, пневмониты, апудомы и др.), так и инфекционной (болезнь легионеров, ВИЧ-инфекция и др.) природы. В современных условиях среди критериев выделения нозологии все большее значение приобретает социальный фактор. Именно социальные запросы обусловили во второй половине ХХ в. необходимость оценки ряда патологических состояний, традиционно считавшихся осложнениями (инфаркт миокарда при атеросклерозе венечных артерий, кровоизлияние в головной мозг при гипертонической болезни и т.д.), отдаленных последствий ряда болезней, например туберкулеза, как самостоятельных статистических единиц. В условиях постоянного «распада и синтеза нозологических единиц» [Авцын АЛ., 1972], приводящих к закономерному пере смотру номенклатуры и их классификаций, в диагностическом процессе врачу следует использовать лишь современные классификационные схемы и прежде всего Международную классификацию болезней. Терминологическое единство при формулировании диагноза в настоящее время обеспечивает МКБ-I0. В отраслевом стандарте «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» (ОСТ ТО № 91500.01.00052001), введенном в действие приказом Минздрава РФ от22.01.01 г. № 12, нозологическая форма определяется как «совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния». В этом же нормативном документе синдром трактуется как «состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в основе синдрома». Из представленных выше сведений вытекает ряд важных положений, которые необходимо учитывать при оформлении диагноза с позиций нозологического принципа. Во-первых, во главу клинического и патологоанатомического диагнозов должна быть поставлена нозологическая форма с ее номенклатурным терминологическим обозначением. Это обеспечивает важное требование медицинской информации однозначность языка. Несоблюдение этого положения, особенно применение эпонимических обозначений болезней и синдромов, не приведенных в МКБ, не позволяют обеспечить единообразие оформления диагноза и адекватную шифровку. Однако МКБ должна с большей осторожностью применяться в качестве руководства при написании диагноза, так как в своих классах она содержит не только перечень нозологических единиц, но и состояний, синдромов и даже отдельных болезненных проявлений. Во-вторых, при формулировании диагноза следует отказаться от терминов, отражающих родовую (групповую) принадлежность выявленной патологии - ревматические, аллергические болезни, лекарственная болезнь, побочное действие лекарственных средств, ятрогения, а также ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь и т.д. В-третьих, клинические, клинико-анатомические классификaции болезней должны иметь соподчиненный к МКБ характер и применяться для внутринозологической характеристики, для перевода формально-абстрактного диагноза в «диагноз больного». Причем при оформлении последнего должны четко соблюдаться причинно-следственные отношения при отражении симптомов и синдромов, характеризующих особенности болезни в каждом конкретном случае (патогенетический принцип). В-четвертых, прогрессирующее старение населения ведет к появлению разнообразных комбинаций заболеваний, которые могут включать в себя ятрогенную (особенно лекарственную) патологию. Это позволяет трактовать многие заболевания, в том числе некоторые ятрогенные, с позиций основных положений учения о «вторых болезнях». |
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по... Тема: «Болезни пародонта и слизистой оболочки рта. Гингивит. Пародонтит. Пародонтоз. Пародонтомы (эпулисы). Десмодонтоз (прогрессирующий... | Учебные комнаты кафедры патологической анатомии вгма переведены во... Юрьевского университета (до 1918 г.), кафедра патологической анатомии медицинского факультета Воронежского государственного университета... | ||
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по... Эндометриоз. Предопухолевые заболевания и опухоли шейки и тела матки. Болезни яичников, маточных труб и молочных желез. Эндометриоз... | Рабочая программа по патологической анатомии, клинической патологической... Рабочая программа учебной дисциплины одобрена на заседании кафедр патологической анатомии от «26» августа 2013г. Протокол №22 | ||
Рабочая программа по патологической анатомии, клинической патологической... Рабочая программа учебной дисциплины одобрена на заседании кафедр патологической анатомии от «26» августа 2013г. Протокол №22 | Методические рекомендации для подготовки к практическим занятиям... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | ||
Методические рекомендации для студентов III курса стоматологического... Цель занятия. Изучить этиологию, патогенез, морфологическую характеристику, осложнения и исходы болезней органов пищеварения | Методические указания для подготовки к экзамену по патологической... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «омская государственная медицинская академия»... | ||
Тесты по патологической анатомии для студентов 3 курса При бронхоэктатической болезни в стенке бронхоэктаза обнаруживают все нижеперечисленные изменения, кроме | Тесты по патологической анатомии для самоаттестации студентов стоматологического факультета При бронхоэктатической болезни в стенке бронхоэктаза обнаруживают все нижеперечисленные изменения, кроме | ||
Рефераты по клинической патологической анатомии Патологическая анатомия изменений в сердце при хронической сердечной недостаточности | О проведении научно-практической конференции Заведующим кафедрами судебной медицины, травматологии, патологической анатомии и криминалистики | ||
Российской Федерации Российский государственный медицинский университет... Методическое пособие предназначено для преподавателей кафедры общей патологии мбф. Оно объединяет преподавание патофизиологии и патологической... | «Патологическая анатомия, секционный курс» Цель преподавания патологической анатомии изучение структурных основ болезней, их этиологии и патогенеза | ||
Методические рекомендации по практическим занятиям для студентов... Направляющие системы электросвязи: методические рекомендации по практическим занятиям для студентов специальностей 210400. 62, 210406.... | «Патологическая анатомия, клиническая патологическая анатомия» Цель преподавания патологической анатомии изучение структурных основ болезней, их этиологии и патогенеза |