Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии





НазваниеМетодические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии
страница2/9
Дата публикации15.12.2014
Размер1.18 Mb.
ТипМетодические рекомендации
100-bal.ru > Физика > Методические рекомендации
1   2   3   4   5   6   7   8   9

УЧЕНИЕ О ДИАГНОЗЕ. ПОСТРОЕНИЕ ДИАГНОЗА

Знание основных положений теории диагноза, их прак­тическое применение в повседневной диагностической дея­тельности врача любой специальности особенно важны в ус­ловиях страховой медицины, при которой внутриведомствен­ный контроль качества диагностики и лечения в лечебно­-профилактических учреждениях, как известно, дополняет­ся независимой экспертизой страховых медицинских компа­ний.

Успех диагностической деятельности врача любой специ­альности невозможен без высокого профессионализма и спо­собности к логическому и аналитическому мышлению. Пере­численные качества врача - необходимая основа его работы в клинической (поликлинической) медицине и в патологии. Это особенно важно иметь в виду, если учесть, что в настоя­щее время в нозологическую номенклатуру входит примерно 20 тыс. болезней и около 100 тыс. симптомов. К тому же трудности диагностического процесса усугубляются в связи с изменчивостью болезней (их естественным и индуцирован­ным патоморфозом), возрастанием частоты ятрогений (пато­логии, связанной с лечением) и множественностью заболева­ний (полипатиями) у индивидуума. В этих условиях форму­лирование диагноза является зачастую сложнейшей задачей даже при раскрытии у конкретного больного (умершего) при­чин и механизмов развития заболевания, его предметно-со­держательной характеристики, танатогенеза. Усложняет си­туацию и отсутствие единых представлений даже у предста­вителей одной специальности по ряду узловых вопросов тео­рии диагноза, в том числе и по принципам формулирования диагноза.

Наиболее сложным разделом в работе клинициста любой специальности является диагностика - раздел клинической медицины, касающийся распознавания болезней и оценки со­стояния больного для принятия соответствующих лечебных и профилактических мер.

Диагноз в клинической медицине - это краткое заключе­ние о сущности заболевания и состоянии больного. Диагноз должен быть правильным, развернутым и ранним. В основу диагноза положен нозологический принцип, требующий дать название болезни, выявленной у обследуемого в соответствии с существующей номенклатурой (перечнем нозологических форм).

Вопрос о своевременности установления клинического диа­гноза не прост. При плановой госпитализации и проведении первоначального комплекса обследования клинический диа­гноз устанавливают, как правило, через 2-3 сут после поступ­ления больного; при срочной (ургентной) госпитализации, обусловленной кровотечением, состоянием «острого живота» и др., - незамедлительно. В обеих ситуациях он может быть предварительным и может быть изменен после комплекса ле­чебно-диагностических мероприятий.

В работе патологоанатома время установления диагноза имеет особое значение при исследовании биоптатов, получен­ных при срочных интраоперационных биопсиях. Обычно на из­готовление гистологических срезов, их окраску, изучение пре­паратов уходит 20-25 мин, и диагноз часто сообщается прямо в операционную по телефону (через врача). Нередко патогис­тологическое заключение определяет клинический диагноз и лечебную тактику. Наряду с этим, конечно, нельзя задержи­вать морфологическую диагностику операционного материала (на которую затрачивается около 5 дней) и посмертную диа­гностику по результатам аутопсий. Следует помнить, что за­держка с аутопсией может затормозить спланированный род­ственниками умершего похоронный процесс.

Необходимо стремиться к максимальной информативности любого диагноза. Упущения в этой части особенно наглядны в онкологии или онкоморфологии. Например, вместо двух слов «рак желудка» следует отражать подробно макроскопическую форму и диаметр опухоли, степень и направление ее гистоло­гической дифференцировки, стадию инвазии и распростране­ния (по системе TNM).

По способу построения и обоснования выделяют два вида диагноза - прямой и дифференциальный. Суть прямого диа­гноза состоит в том, что врач, собрав все типичные, характер­ные признаки, рассматривает их с точки зрения лишь одного предполагаемого заболевания. Сущность же дифференциаль­ного диагноза заключается в том, что из ряда различных забо­леваний, имеющих много общих признаков, после установ­ления различий исключают то или иное заболевание. Диффе­ренциальная диагностика состоит в сравнении данной кон­кретной клинической картины с рядом других клинических картин с целью идентификации одной из них и исключения остальных.

Признаками в диагностике болезней могут быть «симп­том», «синдром», «симптомокомплекс», «клиническая карти­на». Эти признаки различаются по своей специфичности и степени общности.

Диагноз в медицине, его виды, функции,

принципы формулирования диагноза

Приступая к составлению диагноза, каждый врач должен помнить, что это не формальный акт, а заключенные в четкую словесную формулу результаты анализа наблюдавшихся у больного клинических симптомов, морфологических измене­ний в органах и тканях в динамике и взаимосвязи. Диагноз формируется в результате сложного процесса сопоставления и осмысливания многочисленных факторов, собираемых врачом в ходе обследования больного (трупа), и процесса, в основе которого лежат законы логики. В связи с этим следует под­черкнуть близость медицинской диагностики к научному по­знанию, однако их нельзя отождествлять. Хотя медицинская диагностика постоянно раскрывает элементы нового, она обычно не нацелена на поиск закономерного. Ее сущность за­ключается в выявлении признаков уже известных нозологиче­ских форм, установлении особенностей их проявления у кон­кретного больного или социальных групп различной степени общности, основанных на сложившемся теоретическом зна­нии, специальных навыках и опыте.

Диагностику в самом общем виде можно понимать как рас­познавание: особый вид познания, в ходе которого врач идет от явного к «неизвестному». Однако это «неизвестное» - по­знанное в человеческом организме, но еще не выявленное именно в данном объекте. Явления богаче и разнообразнее сущности. Сходные проявления могут быть детерминированы различными сущностями подобно тому, как следствия могут быть обусловлены разными причинами. Как указывалось, в клинической медицине в ходе диагностирования необходимо установить нозологическую единицу с учетом ее особенностей у данного больного. Однако известно, что методы диагности­ки широко используются не только в разделах медицины, имеющих дело с выраженными формами патологии, но и в тех областях, которые связаны с профилактикой болезней, укреп­лением здоровья человека, - социальной гигиене, организа­ции здравоохранения и др.

Наиболее полным и приемлемым можно считать следующее определение диагноза в медицине: «Диагноз - медицинское за­ключение о патологическом состоянии здоровья обследуемого, об имеющемся заболевании (травме) или о причине смерти, выраженное в терминах, предусмотренных принятыми клас­сификациями и номенклатурой болезней. Содержанием диа­гноза могут быть также особые физиологические состояния организма, например беременность, климакс, а также заклю­чение об эпидемическом очаге».

Д.С. Саркисов (1990) считал, что «... понятие "диагноз" может быть определено как краткая формулировка врача о бо­лезни пациента, ее осложнениях и исходах, в основу которой положен принцип причинно-следственных отношений». При­чем подчеркивается, что именно применение этого принципа позволяет «диагнозу» (в идеале) быть нозологическим, этиоло­гическим, патогенетическим и «историческим».

Принято выделять 4 основных вида диагноза в медицине: клинический, патологоанатомический, судебно-медицинский, эпидемиологический.

Вряд ли целесообразно расширять пред­ставления об основных видах диагноза в связи с углубленной разработкой тех или иных разделов медицинской науки. В частности, так называемый иммунологический диагноз (термин, используемый в некоторых руководствах) представ­ляет собой лишь вариант расширенного клинического диагно­за, в котором наряду с общепринятыми разделами предлагает­ся осветить тип, степень функциональных и органических из­менений в иммунной системе, провести интегральную оценку болезни (тенденцию компенсации и декомпенсации).

Полноценными клинический и патологоанатомический диагнозы могут быть только в тех случаях, когда при их фор­мулировании учитывается вся многогранность их функцио­нальной нагрузки.
В связи с этим полноценный клинический диагноз должен способствовать:

- преемственному комплексному лечению и вторичной профилактике;

- своевременному проведению противоэпидемических ме­роприятий;

- медицинской реабилитации;

- медицинскому прогнозированию;

- экспертизе трудоспособности, профессиональному отбору и врачебному контролю в спорте;

- экспертизе годности к военной службе, юридической дее­способности;

- статистическому учету заболеваемости и смертности; . обучению клиническому мышлению и его совершенство­ванию;

- научному анализу вопросов клиники, диагностики, тера­пии и патоморфоза болезней.
Не менее сложны и многогранны функции патологоанато­мического диагноза, так как полноценное заключение патоло­гоанатома способствует:

- объективному установлению характера, сущности и про­исхождения патологических процессов, состояний и за­болеваний, определению давности и последовательности их возникновения и формы, а также степени развития и связи между ними;

- определению причины и механизма смерти больного;

- уточнению статистики смертности населения в соответст­вии с Международной классификацией болезней;

- контролю за качеством клинической диагностики и ле­чебного процесса;

- своевременному проведению противоэпидемических ме­роприятий;

- обучению и совершенствованию врачебного мышления;

- научному анализу вопросов этиологии, патогенеза, пато­логической анатомии, патоморфоза заболеваний.

Клинический и патологоанатомический диагнозы, будучи целостной системой, представляют ее на различных этапах и с несколько различных позиций. Если клинический (прижиз­ненный) диагноз динамичен и по ходу наблюдения больного может меняться, то заключительный (посмертный) клиничес­кий и патологоанатомический диагнозы статичны, поддаются большему логическому осмысливанию, а, следовательно, и требования к ним иные. В этом плане важно понять, что под­ход к определению основного заболевания в прижизненном и посмертном диагнозах разный. Например, больной может длительно лечиться от цирроза печени, а умереть от инфаркта миокарда. В таком случае в посмертном клиническом диагно­зе основным заболеванием будет инфаркт миокарда. Вторым отличием клинического диагноза от патологоанатомического является то, что первый отражает в основном «функциональ­ные изменения», хотя может использовать и морфологические сведения (заключение по биопсии), второй же базируется, в основном, на морфологических аспектах и использует клини­ческие только в случае необходимости (когда морфологичес­кие изменения недостаточно четкие или не успели развиться, или ликвидированы при лечении). При этом в скобках указы­вается, что эти данные поставлены в патологоанатомический диагноз по материалам истории болезни. Например, больному с почечной недостаточностью, с зафиксированными в анали­зах повышенными цифрами остаточного азота мочевины про­водят гемодиализ на аппарате «искусственная почка», вводят гормоны и т.д. При такой ситуации на вскрытии морфологи­ческие признаки уремии могут отсутствовать, и уремия в диа­гнозе устанавливается по лабораторным данным. Третьим от­личием является то, что, будучи клинико-морфологическими, обладая несравненно большей разрешающей способностью, патологоанатомический диагноз должен быть полным, т.е. от­ражать все обнаруженные изменения.

Следовательно, при наличии некоторых специфических различий, не имеющих принципиального значения, клиничес­кий, заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы в интересах полноценного клинико-анатомического сопоставления должны быть основаны на идентичных прин­ципах и схемах.

В отечественной медицине принципы формулировки диагноза сформулированы следующим образом:

- нозологический;

- соответствие Международной классификации болезней;

- интранозологическая дополнительная характеристика клинико-анатомической формы (синдромы), тип течения, степень активности, стадия, функциональные нарушения;

- патогенетический;

- структурность с унифицированными рубриками;

- фактическая, логическая обоснованность и достоверность;

- своевременность и динамизм.

При этом важно подчеркнуть, что несоблюдение при со­ставлении диагноза любого из вышеперечисленных принци­пов порождает характерные ошибки и дефекты, не позволяю­щие в функциональном плане медицинскому заключению вы­полнить свои задачи.

В заключительном клиническом и патологоанатомическом диагнозах при их формулировании особое внимание должно быть акцентировано на применении первых шести принци­пов. При этом, на наш взгляд, многогранные функции патоло­гоанатомического диагноза, а также содержание приведенных выше определений понятия «диагноз» не позволяют согла­ситься с наметившимися тенденциями выделения в нем тана­тологического аспекта - «танатологический диагноз» или причинно-следственных отношений - патогенетический, «исторический» диагноз. Гносеологические корни этих тен­денций, ведущих к нарушению важнейшего принципа постро­ения диагноза - нозологического, обусловлены недоучетом значимости социального фактора в диагностике и нозологии, тех огромных изменений, которым подверглись человек и ок­ружающий его мир, медицина, в частности учение о нозологи­ческих единицах.

Нозологическая единица и нозологический принцип

в формулировании диагноза

Повседневное клиническое мышление организуется и структурируется нозологическим принципом. Он является ве­дущим в формировании клинического и патологоанатомичес­кого диагнозов, так как позволяет учесть этиологию и патоге­нез заболеваний, понять и логически обосновать все разнооб­разие наблюдаемых у больного явлений. Выделяют нозологи­ческие единицы или формы, т. е. ту или иную конкретную бо­лезнь с типичным для нее сочетанием симптомов и лежащими в их основе функционально-морфологическими изменения­ми, а также определенной этиологией и патогенезом [Смо­льянников А. В., 1981].

Нозологическая форма - это не только вид (или форма) болезни, но и его мыслительный эквивалент, воспроизведе­ние объективного в форме субъективной деятельности созна­ния. Нозологическая форма, имеющая известное сходство с законами природы, как и любой закон, представляет собой результат довольно сильных абстракций. Ясно, что каждое страдание больного имеет некоторые особенности, остав­шиеся за пределами соответствующей нозологической фор­мы, но ведь только через общее, абстрактное пролегает путь к мысленному воспроизведению конкретного, целостного. В этом плане формально-абстрактный нозологический диа­гноз выступает лишь в качестве регуляторного принципа, требующего уже на стадии дифференциального диагноза многопланового обследования больного для углубленной ин­транозологической характеристики процесса (для установле­ния «диагноза больного»).

Логика, методология клинической и патологоанатомичес­кой диагностики на ее определенных этапах направлены на распознавание типовой модели стандартизованного обобще­ния (нозологическое наименование болезни). Однако следует отметить, что нозологическая единица есть не просто типовое описание «картины» заболевания, это понятие отражает пос­ледовательно развертывающуюся и закономерную (патогене­тическую) связь симптомов и симптомокомплексов, представ­ляющую собой отнюдь не формально-логическую, а диалекти­чески содержательную общность.

Представление о нозологических формах не является ста­бильным, так как оно отражает уровень развития медицин­ской науки, в первую очередь - знаний о причинах и меха­низмах развития болезней. По мере накопления этих знаний происходит объединение симптомов и синдромов в нозологи­ческие формы, а также выделение синдромов и симптомов, которые затем могут быть включены в другие нозологические единицы. В связи с этим в последние десятилетия появились «новые» болезни как неинфекционной (кардиомиопатии, пневмониты, апудомы и др.), так и инфекционной (болезнь легионеров, ВИЧ-инфекция и др.) природы. В современных условиях среди критериев выделения нозологии все большее значение приобретает социальный фактор. Именно социаль­ные запросы обусловили во второй половине ХХ в. необходи­мость оценки ряда патологических состояний, традиционно считавшихся осложнениями (инфаркт миокарда при атеро­склерозе венечных артерий, кровоизлияние в головной мозг при гипертонической болезни и т.д.), отдаленных последствий ряда болезней, например туберкулеза, как самостоятельных статистических единиц. В условиях постоянного «распада и синтеза нозологических единиц» [Авцын АЛ., 1972], приводя­щих к закономерному пере смотру номенклатуры и их класси­фикаций, в диагностическом процессе врачу следует исполь­зовать лишь современные классификационные схемы и пре­жде всего Международную классификацию болезней. Терми­нологическое единство при формулировании диагноза в на­стоящее время обеспечивает МКБ-I0.

В отраслевом стандарте «Термины и определения системы стандартизации в здравоохранении» (ОСТ ТО № 91500.01.0005­2001), введенном в действие приказом Минздрава РФ от22.01.01 г. № 12, нозологическая форма определяется как «со­вокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патоге­незом, клиническими проявлениями, общими подходами к ле­чению и коррекции состояния». В этом же нормативном доку­менте синдром трактуется как «состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью кли­нических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогене­зом, клиническими проявлениями, общими подходами к лече­нию, зависящих вместе с тем и от заболеваний, лежащих в ос­нове синдрома».

Из представленных выше сведений вытекает ряд важных положений, которые необходимо учитывать при оформлении диагноза с позиций нозологического принципа.

Во-первых, во главу клинического и патологоанатомическо­го диагнозов должна быть поставлена нозологическая форма с ее номенклатурным терминологическим обозначением. Это обеспечивает важное требование медицинской информации ­однозначность языка. Несоблюдение этого положения, осо­бенно применение эпонимических обозначений болезней и синдромов, не приведенных в МКБ, не позволяют обеспечить единообразие оформления диагноза и адекватную шифровку. Однако МКБ должна с большей осторожностью применяться в качестве руководства при написании диагноза, так как в своих классах она содержит не только перечень нозологичес­ких единиц, но и состояний, синдромов и даже отдельных бо­лезненных проявлений.

Во-вторых, при формулировании диагноза следует отказать­ся от терминов, отражающих родовую (групповую) принад­лежность выявленной патологии - ревматические, аллерги­ческие болезни, лекарственная болезнь, побочное действие лекарственных средств, ятрогения, а также ишемическая бо­лезнь сердца, цереброваскулярная болезнь и т.д.

В-третьих, клинические, клинико-анатомические классифи­кaции болезней должны иметь соподчиненный к МКБ характер и применяться для внутринозологической характеристики, для перевода формально-абстрактного диагноза в «диагноз больно­го». Причем при оформлении последнего должны четко соблю­даться причинно-следственные отношения при отражении симптомов и синдромов, характеризующих особенности болез­ни в каждом конкретном случае (патогенетический принцип).

В-четвертых, прогрессирующее старение населения ведет к появлению разнообразных комбинаций заболеваний, которые могут включать в себя ятрогенную (особенно лекарственную) патологию. Это позволяет трактовать многие заболевания, в том числе некоторые ятрогенные, с позиций основных поло­жений учения о «вторых болезнях».
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Похожие:

Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconМетодические рекомендации для студентов к практическим занятиям по...
Тема: «Болезни пародонта и слизистой оболочки рта. Гингивит. Пародонтит. Пародонтоз. Пародонтомы (эпулисы). Десмодонтоз (прогрессирующий...
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconУчебные комнаты кафедры патологической анатомии вгма переведены во...
Юрьевского университета (до 1918 г.), кафедра патологической анатомии медицинского факультета Воронежского государственного университета...
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconМетодические рекомендации для студентов к практическим занятиям по...
Эндометриоз. Предопухолевые заболевания и опухоли шейки и тела матки. Болезни яичников, маточных труб и молочных желез. Эндометриоз...
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconРабочая программа по патологической анатомии, клинической патологической...
Рабочая программа учебной дисциплины одобрена на заседании кафедр патологической анатомии от «26» августа 2013г. Протокол №22
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconРабочая программа по патологической анатомии, клинической патологической...
Рабочая программа учебной дисциплины одобрена на заседании кафедр патологической анатомии от «26» августа 2013г. Протокол №22
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconМетодические рекомендации для подготовки к практическим занятиям...
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconМетодические рекомендации для студентов III курса стоматологического...
Цель занятия. Изучить этиологию, патогенез, морфологическую характеристику, осложнения и исходы болезней органов пищеварения
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconМетодические указания для подготовки к экзамену по патологической...
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «омская государственная медицинская академия»...
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconТесты по патологической анатомии для студентов 3 курса
При бронхоэктатической болезни в стенке бронхоэктаза обнару­живают все нижеперечисленные изменения, кроме
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconТесты по патологической анатомии для самоаттестации студентов стоматологического факультета
При бронхоэктатической болезни в стенке бронхоэктаза обнару­живают все нижеперечисленные изменения, кроме
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconРефераты по клинической патологической анатомии
Патологическая анатомия изменений в сердце при хронической сердечной недостаточности
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconО проведении научно-практической конференции
Заведующим кафедрами судебной медицины, травматологии, патологической анатомии и криминалистики
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconРоссийской Федерации Российский государственный медицинский университет...
Методическое пособие предназначено для преподавателей кафедры общей патологии мбф. Оно объединяет преподавание патофизиологии и патологической...
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии icon«Патологическая анатомия, секционный курс»
Цель преподавания патологической анатомии изучение структурных основ болезней, их этиологии и патогенеза
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии iconМетодические рекомендации по практическим занятиям для студентов...
Направляющие системы электросвязи: методические рекомендации по практическим занятиям для студентов специальностей 210400. 62, 210406....
Методические рекомендации для студентов к практическим занятиям по патологической анатомии на кафедре патологической анатомии с секционным курсом и курсом патологии icon«Патологическая анатомия, клиническая патологическая анатомия»
Цель преподавания патологической анатомии изучение структурных основ болезней, их этиологии и патогенеза


Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
100-bal.ru
Поиск