Обзор свидетельств эффективности программ обмена игл
Скачать 223.33 Kb.
|
ОБЗОР СВИДЕТЕЛЬСТВ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРОГРАММ ОБМЕНА ИГЛПредисловие Программы обмена игл/шприцев (ПОИ) были разработаны 20 лет в Голландии перед лицом роста заболеваний вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) среди наркоманов, употребляющих наркотики инъекционным путем (НИП). С тех пор подобные программы были разработаны и в других странах мира, где употребление наркотиков инъекционным путем и ВИЧ сосуществуют как серьезные проблемы. Первые ПОИ в Соединенных Штатах появились на Западном побережье в Такоме, Портленде, Сан-Франциско, а также в Нью-Йорке в конце 1980-х годов. К 1997 году, т.е. через 10 лет, более чем в 30 Штатах функционировало 113 подобных программ. В настоящее время с целью справиться с ростом эпидемии ВИЧ в странах-членах ЕЭС планирует значительные увеличения программ обмена игл и снабжение наркоманов метадоном наряду с расширенной раздачей презервативов. Эти программы, некоторые из которых проводятся нелегально, продолжают вызывать противоречивые суждения. Мысль, лежащая в основе обмена игл, проста: если инъекционные наркоманы имеют доступ к чистым иглам и шприцам и постоянно пользуются ими только для себя лично, а не пуская их по кругу, цепь передачи ВИЧ-инфекции от человека к человеку будет разорвана. Хотя идея выглядит привлекательно, оценить эффективность подобных программ было сложно. Для того, чтобы определить, можно ли подтвердить широко рекламируемые успехи ПОИ в предотвращении или сокращении передачи ВИЧ среди НИП точными данными, было проведено исследование сообщений на эту тему, опубликованных в специальной литературе с 1994 до середины 2003 года. Поиск посвященных обмену игл журнальных статей, опубликованных после 1 января 1994 года, проведенный на веб-сайте Национальной Медицинской Библиотеки, принес сотни ссылок. В процессе отбора из общей массы материала были исключены редакционные статьи, письма, новостные сообщения и обзорные статьи. Дальнейшее исключение статей, не снабженных рефератами, выявило несколько групповых исследований ПОИ, методика проведения и результаты которых могли позволить оценить их эффективность в сокращении переноса ВИЧ. Данные о вирусе гепатита В или С в случае, если они приводились в рамках исследований эффективности ПОИ, рассматривались в качестве аналога ВИЧ. Данные по избранным программам должны были быть в состоянии продемонстрировать различия в вирусной картине между лицами, участвующими в обмене игл и шприцев, и не участвующими в них, сокращение распространенности вируса или разницу в итоговых показателях, таких, как смертность. Во время проведения большинства этих исследований предполагалось, что рискованное поведение, выражавшееся в совместном использовании игл, было основным путем распространения ВИЧ среди НИП. Теперь, однако, столь же, если не более важным путем его распространения, считается рискованное сексуальное поведение. Тем не менее разумно было бы предположить, что ПОИ обладают некоторым измеримым защитным эффектом, по крайней мере если участники программ пользуются ими постоянно и избегают рискованных способов инъекций. Из общего числа докладов было выделено 7 исследований, результаты которых могли позволить провести достоверную оценку эффективности ПОИ в предотвращении или сокращении передачи ВИЧ, гепатита В или С среди НИП. Эпидемиологические исследования Исследователи в Монреале изучали популяцию из приблизительно 1600 участников программ обмена игл при средней продолжительности исследования 21,7 месяца (1). Исследования выявило 89 случаев ВИЧ-инфекции с вероятностью заражения 33% среди лиц, участвовавших в программе обмена игл, и 13% среди лиц, не участвовавших в программе. В результате контрольных исследований было предположено, что постоянный обмен игл продолжал ассоциироваться с заражением ВИЧ. Невзирая на поправки, на возможные ошибки, исследователи отметили, что в их популяции внутривенных наркоманов уровень риска заразиться ВИЧ оставался значительным даже для участников программы обмена игл. Результаты проведенного в Ванкувере исследования не показали измеримого благоприятного эффекта проводимой в городе программы обмена игл на продолжающуюся эпидемию ВИЧ среди НИП (2). Напротив, участие в ПОИ наряду с остальными переменными факторами являлось своего рода предсказателем положительного результата исследования на ВИЧ. Это происходило невзирая на то, что рассматриваемая программа являлась крупнейшей ПОИ в Северной Америке. Позднее данные этого исследования были пересмотрены с целью определить, объяснялась ли повышенная распространенность ВИЧ среди участников самой ПОИ (3). Пересмотр данных показал, что это было маловероятно и объяснялось отчасти возрастом участников (молодежь), инъецировавшимся наркотиком (кокаин) и проституцией среди активных участников программы, заразившихся во время или в период исследований. Данные, естественно, не указали на какой-либо эффект ПОИ на распространение ВИЧ в ходе эпидемии. Оглядываясь назад, представляется вероятным, что многие, если не большинство инфекций в ходе эпидемии являлись результатами заражения половым путем, а не совместного пользования иглами. Также было рассмотрено исследование измерявшего воздействие ВИЧ и других факторов риска на смертность в популяции НИП и не инъекционных наркоманов в Амстердаме (4). Участники присоединялись к исследованию с 1985 до 1992 года и отслеживались до конца 1993 года. В ходе исследования скончалось 77 из 632 участников. Уровень смертности среди ВИЧ-позитивных НИП был в 3,5 раза выше, чем среди ВИЧ-негативных НИП и в 8 раза выше, чем среди ВИЧ-негативных не инъекционных наркоманов. Когда полученные сведения были проанализированы применительно к НИП, ни ежедневное использование метадона, ни участие в программах обмена игл и шприцев не ассоциировались с более низким уровнем смертности. Еще одно исследование из Амстердама представляло из себя изучение популяции из 582 ВИЧ-отрицательных наркоманов, участвовавших в программе снижения вреда, включавшей в себя выдачу больших доз метадона, обмена игл, консультации и проверки на ВИЧ (5). Авторы утверждают, что в их исследованиях употребление метадона и обмен игл не сократили распространение ВИЧ. В течение 1906 человеколет 58 из 582 инъекционных наркоманов были инфицированы ВИЧ. Изучение программ обмена игл в Сиэтле не выявило защитного эффекта обмена игл/шприцев в распространении среди участников программы гепатита В или С (6). Высочайший уровень инфекции обеими вирусами наблюдался среди лиц – текущих участников обмена. Авторы утверждают, что цель устранения или значительного сокращения рискованного поведения, могущего привести к распространению ВИЧ среди НИП, не была достигнута. Поведение, несущее риск переноса гепатита В или С, все еще являлось обычной практикой для значительной части инъекционных наркоманов в Сиэтле и окрестностях. Вирусологическая эффективность программы обмена игл в Швеции была оценена исследованием, проводившимся группой авторов (7). Среди 698 НИП измерядось распространение гепатита В или С и ВИЧ. Несмотря на бесплатные шприцы и иглы в ходе исследования было отмечено продолжающееся быстрое распространение гепатита В и С. Однако за среднее время исследования в 31 месяц не было отмечено распространения ВИЧ. Авторы полагают, что это частично объясняется низким уровнем распространенности ВИЧ в начале эксперимента – 2,5%. В то время как эти результаты могут быть истолкованы как показывающие эффективность программ обмена игл в предотвращении или сокращении распространения ВИЧ в популяциях НИП с низкой распространенностью ВИЧ, быстрое распространение как гепатита В, так и гепатита С в течение этого исследования заставляет усомниться в роли обмена игл в ограничении распространения ВИЧ. Недавно были опубликованы результаты десятилетнего исследования изначально ВИЧ-негативных НИП мужского и женского пола в Балтиморе (8). Участники исследования включали 1447 мужчин и 427 женщин. Участники были в основном афроамериканцы (91%), их средний возраст на момент входа в исследование составлял 35 лет. Средний стаж инъекционного употребления наркотиков на момент включения в программу составлял 14 лет. Младший возраст (моложе 30 лет) представлял из себя независимую контрольную группу по интенсивности заражения как среди мужчин, так и среди женщин. Значительно более высокий уровень заражения ВИЧ был отмечен среди участников обоих полов, инъекционно вводивших себе кокаин отдельно или в комбинации с другими наркотиками. Среди участников мужского пола, не окончивших среднюю школу, употребление игл совместно с многочисленными партнерами, ежедневные инъекции и посещение официально выделенных мест для введения наркотиков являлись независимыми факторами, предсказывавшими заражение ВИЧ. Частота заражения ВИЧ удваивалась для мужчин, недавно вовлеченных в гомосексуальные действия и практиковавших инъекции кокаина. Среди женщин важными факторами, предсказывавшими заражение ВИЧ, являлась не деятельность, связанная с наркотиками, а рискованные гетеросексуальные действия. Частота заражения ВИЧ удваивалась для женщин, которые, по их словам, в течение предыдущих 6 месяцев болели заболеваниями, передаваемыми половым путем, в сравнении с женщинами, которые не болели. Использование презервативов также ассоциировалось со значительно увеличенным риском среди женщин. Эффект метадоновой терапии на уровень зараженности ВИЧ как среди мужчин, так и среди женщин был пренебрежимо мал. Также отсутствовало значительное различие в уровне инфицированности ВИЧ как среди мужчин, так и среди женщин между теми, кто принимал участие в программах обмена игл и теми, кто не принимал. Это исследование подчеркивает первоочередную важность сексуального поведения в качестве фактора риска для ВИЧ-инфицирования среди НИП, в особенности среди женщин и мужчин, имеющих половые отношения с другими мужчинами. Некоторые основные данные этого исследования были графически проиллюстрированы в «Записках», опубликованных Национальным Институтом Злоупотребления Наркотиками (9). Три из упомянутых выше исследований также измеряли воздействие метадоновой терапии на передачу ВИЧ, но все они не смогли продемонстрировать положительного эффекта (4)(5)(8). Прочие исследования В мае 2001 года Канадское бюро по мониторингу ситуации в области ВИЧ/СПИД, заболеваний, передающихся половым путем, и туберкулеза опубликовало в «Здоровье Канады» статью, названную «Типы рискованного поведения среди инъекционных потребителей наркотиков в Канаде (10). Статья написана очень обстоятельно и наряду с совместным использованием игл рассматривает и другие виды рискованного поведения как факторы в распространении ВИЧ среди НИП, куда входят мужская и женская проституция и иные виды рискованной сексуальной практики. В докладе цитировались результаты исследований ПОИ, проводившихся в Монреале, Оттаве, провинции Квебек, включая город Квебек, Виннипег и Принс Альберт в Саскачеван. В начале исследований были приняты следующие положения:
В итоговых комментариях статьи сделаны следующие заявления, приводящиеся здесь дословно: «При оценке свидетельств эффективности программ обмена игл (ПОИ) необходимо ясно представлять, из кого состоит сравниваемая группа в исследованиях, оценивающих ПОИ. Хотя ПОИ являются составной частью канадской стратегии профилактики ВИЧ среди НИП, только программы обмена очевидно, недостаточны, чтобы предотвратить распространение ВИЧ среди потребителей наркотиков. ПОИ должны дополняться соответствующими и легкодоступными медицинскими и социальными услугами, а также программами детоксикации и лечения наркозависимости. Молодежь, вовлеченная в среду, где процветают проституция, нищета и преступность, а также заключенные являются специальными подгруппами НИП, которым должно уделяться первоочередное внимание в политике и программах предотвращения распространения ВИЧ в Канаде». Употребление героина путем инъекции и путем вдыхания В проведенном недавно исследовании сравнивались уровни инфицированности ВИЧ среди лиц, нюхающих героин, недавно начавших делать инъекции героина, и лиц, в течение длительного времени употреблявших героин инъекционным путем (11). Популяция, в которой проводилось исследование, состояла из 900 человек, поровну разделенных на 3 группы:
К лицам, недавно начавшим делать инъекции героина, были отнесены те, кто занимается этим не более четырех лет, а к лицам, в течение длительного времени употреблявшим героин инъекционным путем, были отнесены те, кто начал инъекции до 1 января 1984 года, когда риски заражения ВИЧ были еще не известны. Уровень инфицированности ВИЧ среди лиц, нюхающих героин, и лиц, недавно начавших делать инъекции героина, был практически одинаковый – около 13%. Уровень инфицированности ВИЧ среди лиц, в течение длительного времени употреблявших героин инъекционным путем, был практически в 2 раза выше – около 25%. Более высокий уровень среди лиц, в течение длительного времени употреблявших героин инъекционным путем, объяснялся рискованным сексуальным поведением, практиковавшимся в течение длительного времени, а также совместным использованием игл и иных принадлежностей наркоманов. Авторы приписывают примерно половину возросшего уровня инфицированности ВИЧ среди лиц, в течение длительного времени употреблявших героин инъекционным путем, рискованной инъекционной практике, относя остальное на счет рискованной сексуальной практике. Важными определяющими факторами риска инфицирования служили также принадлежность к различным расовым и этническим группам. Вероятность позитивной реакции на ВИЧ среди латиноамериканцев была почти в 3 раза выше, чем для белых, а для афроамериканцев – более, чем в 5 раз выше, чем для белых. Мужчины, имевшие сексуальные отношения с другими мужчинами, подвергались большему риску ВИЧ-инфекции, чем мужчины, имевшие половые отношения только с женщинами. Опыт использования «крэка» среди лиц, нюхающих героин, также ассоциировался с повышенными уровнями инфицированности ВИЧ. Авторы подчеркивают, что любое воздействие на эту среду, как, например, обмен игл, должно проводиться с учетом того, что сексуальное поведение является не менее важным компонентом, чем инъекционное введение наркотиков. Другое исследование тех же авторов было посвящено исследованию уровню ВИЧ-инфицированности среди лиц, нюхающих героин и не имеющих опыта его инъекций (12). В этом случае уровень инфицированности ВИЧ среди мужчин составлял 8,7%, в то время как среди женщин этот уровень был в 2 раза выше – 18,1%. Оба исследования подчеркивали важность сексуального поведения в высоких уровнях распространения ВИЧ среди героиновых наркоманов. Также как и в балтиморском исследовании, более высокий риск заражения ВИЧ для женщин, возможно, мог быть объяснен проституированием с целью получения наркотиков. Следует отметить, что два последних исследования рассматривали только случаи использования героина. В балтиморском исследовании наряду с этим рассматривались инъекции кокаина и иных наркотиков. Относящиеся к тематике доклада исследования кокаина В ходе мониторинга тематических публикаций был выявлен ряд исследований, посвященных воздействию кокаина (как «крэка», так и вводимого инъекционным путем) на сексуальное поведение. В одном из них было выявлено, что вероятность обнаружения антител ВИЧ среди женщин была выше среди женщин, употреблявших «крэк», чем среди тех, кто не употреблял «крэк» или употреблял кокаин неинъекционным путем (13). Важнейшим фактором, предсказывавшим инфицированность, была проституция. В исследовании указывалось, что использование кокаина в любой форме ассоциировалось с крайне рискованной гетеросексуальной деятельностью. Второе исследование было посвящено результатам влиянию консультационной помощи на сексуальное поведение в четырех различных лечебных группах, в общей сложности состоявших из 487 пациентов, испытывавших зависимость от кокаина (14). Большая часть пациентов (79%) употребляли «крэк». Наиболее обычным способом ВИЧ-инфицирования были сексуальные отношения с многочисленными партнерами и сексуальные отношения без использования предохранительных средств. После 6 месяцев терапии употребление кокаина резко сократилось до уровня одного дня в месяц, а также сопровождалось примерно 40% сокращением рискованного сексуального поведения во всех лечебных, гендерных и этнических группах. В основном, это сокращение объяснялось уменьшением количества сексуальных партнеров и меньшим количеством сексуальных отношений без применения предохранительных средств. Исследователи в медицинском институте Гарварда сообщили, что кокаин может угнетать функцию важного компонента иммунной системы человеческого организма (15). В контролируемом эксперименте 30 разнополых добровольцев, имевших опыт употребления кокаина, были инъецированы солевым раствором или кокаином после 30-минутного воздействия иммунностимулянтом. Проведенный через 4 часа анализ крови показал значительное (трехкратное) сокращение в крови уровня интерлейкина-6 (IL-6) у лиц, получивших инъекцию кокаина, по сравнению с лицами, получившими инъекцию солевого раствора. IL-6 представляет из себя цитокин, межклеточный мессенджер, действующий в первую очередь в качестве активатора воспалительных процессов и медиатора в острой фазе реакции на инфекцию. Хотя в настоящий момент данные результаты должны рассматриваться как предварительные, они указывают направление дальнейших исследований воздействия кокаина на способность человеческого организма противостоять инфекциям. Они могут позволить объяснить более высокий уровень инфицированности ВИЧ, отмечаемый среди лиц, употребляющих кокаин. В ближайшее время начнутся широкомасштабные клинические испытания вигабарина, лекарственного средства, с целью определить возможность его использования в качестве эффективного средства лечения кокаиновой зависимости. До сих пор это лекарство широко использовалось в качестве средства от эпилепсии. Хотя испытания обещают быть длительными, что объясняется сложностью набора достаточного для их проведения количества лиц, употребляющих кокаин, их перспективы выглядят весьма обнадеживающими, принимая во внимание фармакологические свойства препарата. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | «Средняя общеобразовательная школа №20 города Йошкар-Олы» На основании личных заявлений родителей (законных представителей) детей, свидетельств о рождении детей, а также свидетельств о регистрации... | | Нумерационный указатель свидетельств российской федерации на регистрацию... Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Новокузнецкий государственный... |
 | Медицинских свидетельств о рождении и смерти, утвержденных приказом... Письмо Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 19 января 2009 г. №14-6/10/2-178 «О порядке выдачи и заполнения... | | Тезисы на тему: «Обзор фз-261 «Об энергосбережении и о повышении энергетической эффективности…» Криницкая А. Б. консультант отдела финансового контроля контрольно-ревизионного управления администрации города Ульяновска |
| Реферат Обзор антивирусных программ В настоящее время существует много антивирусных программ, т к вероятность заражения вирусами компьютера очень велика. В настоящее... | | Тема: «Нарушение обмена нуклеиновых кислот» Нарушения обмена нуклеиновых кислот: редупликации и репарации днк, синтеза информационной, транспортной и рибосомальной рнк |
| Урока: «Реакции ионного обмена» Цель: изучить реакции ионного обмена в растворах электролитов, протекающие до конца | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... «о порядке принятия решения о разработке областных долгосрочных целевых программ, их формирования и реализации и Порядке проведения... |
| Доклад моу «Усть-Нерская гимназия» Показатели реализации программ повышения качества образования, эффективности управления и использования ресурсов | | Об утверждении государственной целевой программы Порядка разработки, реализации и оценки эффективности государственных целевых программ Хабаровского края", распоряжением Правительства... |
| Программа дисциплины "Мировая политика и международные отношения"... Обзор исторических и современных методов и подходов к анализу мо, выявление их достоинств и недостатков, равно как и взаимной противоречивости,... | | Реферат по социологии Тема: Теория социального обмена Различные варианты теории социального обмена получили распространение в социологии, социальной психологии, экономике, социальной... |
| Математико-механический факультет Кафедра системного программирования... Таким образом, от простой автоматизации импорта/экспорта до построения обмена сообщениями между десятком программ, задачи интеграции... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Подбор игл и ниток. Организация рабочего места. Правила техники безопасности. Технология выполнения простейших швов |
| Постановление от 07 июня 2012 г. N 186-пр об утверждении государственной... Порядка разработки, реализации и оценки эффективности государственных целевых программ Хабаровского края", распоряжением Правительства... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Интерактивная доска, динамометр, стаканы с водой, груз, сообщающиеся сосуды, подкрашенная вода, шприцы без игл, сахар, соль |
