Эффективность гипербарической оксигенации в комплексной терапии гемолитической болезни, сочетанной с гипоксическим поражением цнс новорожденных
Скачать 0.6 Mb.
|
На правах рукописи ПОЗДНЯКОВ АНАТОЛИЙ АНАТОЛЬЕВИЧ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ГИПЕРБАРИЧЕСКОЙ ОКСИГЕНАЦИИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ГЕМОЛИТИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ, СОЧЕТАННОЙ С ГИПОКСИЧЕСКИМ ПОРАЖЕНИЕМ ЦНС НОВОРОЖДЕННЫХ 14. 00. 09 – Педиатрия Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук Москва 2008 Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н.Бурденко» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (ГОУ ВПО «ВГМА им. Н.Н.Бурденко Росздрава») Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Рюмина Ирина Ивановна Доктор медицинских наук профессор Байдин Сергей Аркадьевич Доктор медицинских наук, профессор Яковлев Виктор Николаевич Ведущая организация: «Российская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», г. Москва Защита диссертации состоится «____»___________________2008 г. в ______ часов на заседании диссертационного совета Д.208.050.01 в ФГУ ФНКЦ ДГОИ Рсздрава (117997, Москва, Ленинский проспект, 117). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ ФНКЦ ДГОИ и на сайте referat – VAK G ministry. ru Автореферат разослан «____»___________2008 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук В.М.Чернов Общая характеристика работы Актуальность проблемы. Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) продолжает сохранять позиции тяжелой патологии, характеризующейся неснижающейся на протяжении многих лет частотой возникновения и угрожающих жизни последствий развивающихся осложнений (Румянцев А.Г., Аграненко В.А., 2002; Шабалов В.П., 2004). Проблема усугубляется и тем, что в структуре перинатальной патологии детей, рожденных в конце XX начале XXІ веков в Российской Федерации, одно из ведущих мест занимает поражение центральной нервной системы (ЦНС), и на этом фоне клиника большинства традиционных для периода новорожденности заболеваний приобретает совершенно иные механизмы реализации, синдромальные характеристики, отягощенность течения, угрозу развития жизненнокритичных осложнений и пессимальность прогноза (Самсыгина Г.А., 1996; Никулин Л.А. и соавт., 2000; Рюмина И.И. и соавт., 2003). ГБН остается проблемой в клинической педиатрии с позиции оптимизации возможностей современной диагностики и специфики реабилитационных мероприятий (Кабанов А.Е. и соавт., 2002). Отечественная статистика свидетельствует о том, что эта патология занимает 4 – 5 место в структуре заболеваемости и смертности детей первой недели жизни (Торубарова Н.А. и соавт., 1993; Никулин Л.А. и соавт., 2000; Володин Н.Н., 2005). В конце прошлого столетия перинатальная смертность от ГБН составила 7% (Демидов Т.А., 1990). Широкое внедрение заменных переливаний препаратов крови, методов экстракорпоральной детоксикации позволили снизить перинатальную смертность от ГБН до 3% (Кабанов А.Е. и соавт., 2002). Однако, несмотря на достижения в перинатальной диагностике, профилактике и лечении, полностью предупредить заболеваемость и смертность новорожденных от гемолитической болезни не удается. Данное положение определяет в качестве первоочередных задач – уточнение характеристик и детализацию элементов составляющих механизмы реализации ГБН у современной популяции рожденных детей, разработку на этой основе патогенетически обоснованных и терапевтически эффективных способов и средств медицинской реабилитации. В этой связи, в комплексе лечебных мероприятий особая роль, по-видимому, должна отводиться средствам, направленным на коррекцию органоспецифических функций и обеспечивающих формирование адаптивных реакций на тканевом, системном и организменном уровнях. Известно, что наиболее универсальным в этом отношении является гипербарический кислород (Леонов А.Н., 1980; Яковлев В.Н., 1987; Байдин С.А., 1997, 2004, 2005). Вместе с тем авторы немногочисленных работ по применению ГБО в терапевтической практике у новорожденных с гемолитической болезнью констатируют главным образом факт его позитивного антигипоксического эффекта и не касаются патофизиологического обоснования ее терапевтических возможностей, не определяют показания и противопоказания к этому методу лечения ГБН. В связи с этим изучение механизмов действия кислорода под повышенным давлением в терапии ГБН приобретает теоретическое и практическое значение. Цель работы: клинико-патогенетическое обоснование гипербарии в качестве способа оптимизации реабилитационных возможностей комплексной терапии при ГБН, протекающей на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС. Задачи исследования:
Научная новизна. Настоящая работа впервые посвящена изучению механизмов влияния ГБО на течение гемолитической болезни новорожденных двух клинических вариантов – по групповой несовместимости и резус-конфликту, развивающихся на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС. Установлены новые, ранее неизвестные закономерности, отражающие свойства гипербарического кислорода, благодаря которым проявляются его лечебные и профилактические эффекты. Сущность лечебного действия кислорода под повышенным давлением заключается в инактивации комплементсвязывающих антител класса IgG и IgM, что ограничивает развитие патоиммунного повреждения эритроцитов крови новорожденного, а следовательно и прогрессирование гемолитических реакций. Оксигенобаротерапия в режиме 1,5 ата – 60 мин. в количестве 3-х сеансов, примененная в сроки непосредственно по завершению трех процедур плазмообмена, производимых в целях элиминации токсичной фракции свободного билирубина, существенно снижает активность патологического процесса, предупреждает развитие осложнения ГБН – острой почечной недостаточности. Впервые установлено, что сохранение нормальной экскреторной функции почек у новорожденных с гемолитической болезнью под воздействием гипероксии обеспечивается за счет оптимизации ОЦК, осуществляемой посредством активации гидремической фазы (ОЦП) и стимуляции клеточной фазы (ОЦЭ); восстановления кислородного режима крови; коррекции патологических изменений обмена протеинов и азотсодержащих метаболитов; повышения СКФ и канальцевой реабсорбции натрия, транспозиции тканевой жидкости в сосудистое русло. Практическая значимость. Разработанный и предлагаемый для практической неонатологии способ медицинской реабилитации новорожденных с гемолитической болезнью в ее современном варианте клинического течения (фоновая патология – гипоксическое поражение ЦНС, широкий спектр гомеостатических расстройств) позволяет существенно повысить терапевтическую эффективность традиционного для ГБН комплекса лечебных мероприятий, сократить сроки достижения ремиссии, улучшить качество прогноза и обеспечивает значительную экономию финансовых затрат. Полученные данные определяют целесообразность использования ГБО в комплексе неотложных мероприятий при патологических состояниях включающих факторы риска или сопровождающихся развитием острой почечной недостаточности. Ряд показателей (уровень антител, комплемента и его компонентов сыворотки крови, количество люминесцирующего материала иммуноглобулинов и комплемента в мембранах эритроцитов; индекс токсичности, соотношение эффективной и общей концентраций альбумина, резерв связывания альбумина; концентрация МДА в ликворе, крови и моче) можно использовать как диагностические и прогностические критерии эффективности плазмообмена и гипербарической кислородной терапии. Проведенные исследования позволили получить имеющие фундаментальное значение результаты для практической педиатрии, обосновывают перспективы применения ГБО при заболеваниях патоиммунной природы. Внедрение. Разработанный и практически обоснованный способ лечения ГБН с использованием ГБО в комплексной терапии ее клинических вариантов, связанных с АВО-несовместимостью и Rh-конфликтом, а также ряд показателей (уровень антител, комплемента и его компонентов сыворотки крови, количество комплементсвязывающего материала иммуноглобулинов и комплемента в мембранах эритроцитов; индекс токсичности, соотношение эффективной и общей концентрации альбумина, резерв связывания альбумина; концентрация МДА в ликворе, крови и моче) предлагаемых в качестве критериев диагностикой и прогностической эффективности плазмообмена и оксигенобаротерапии внедрены в работу реанимационных и патологии новорожденных отделений ОДКБ №1 г. Воронежа и ОДБ г. Белгорода. Материалы научной работы используются в учебном процессе кафедр: факультетской педиатрии, педиатрии ФПК и ППС, патологической физиологии, микробиологии ВГМА им. Н.Н.Бурденко. Апробация работы состоялась на совместной клинической конференции кафедр: факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, педиатрии лечебного факультета, педиатрии ФПК и ППС, патологической физиологии, микробиологии, вирусологии и иммунологии ВГМА им. Н.Н.Бурденко. Основные положения диссертации обсуждены на: ІX Международном конгрессе по клинической патологии (Бангкок, Таиланд, 2004 г.); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием: «первые Тульские педиатрические чтения» (Тула, 2001 г.); на Международной научно-практической конференции «Ребенок и качество его жизни» (Архангельск, 1997); III Российском конгрессе педиатров (Москва, 2004 г.); на Всероссийской студенческой научной конференции (Москва, 1994); на Всероссийской конференции молодых ученых (Воронеж, 2000 г.); на IX, X ежегодном Санкт-Петербургском нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2001, 2002); на Всероссийской университетской научно-практической конференции молодых ученых и студентов по медицине (Тула, 2002, 2004 г.г.; Краснодар, 2004 г.); региональных научно-практических конференциях «Актуальные проблемы медицины», «Реабилитация и санаторно-курортное лечение», «Новые методы диагностики и лечения», «Здоровье человека и действие факторов внешней среды» (г. Воронеж, 1993, 1996, 1998, 2003 г.г.; г. Белгород, 2004). Публикации: по материалам диссертации опубликовано 25 научных работ, получен 1 патент на изобретение №214862, 2000 г. «Способ ранней диагностики гипоксического поражения центральной нервной системы у новорожденных», 1 методическое пособие МЗ РФ для студентов под ред. А.В.Почивалова, Е.И.Погореловой «Болезни детей раннего возраста», Воронеж, 2004 г, 1 диплом №306 на открытие: «Явление ограничения повреждающих воздействий иммунных комплексов на клетки и ткани мишени», зарег. 17.04.2006 г. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 301 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 1-й главы материалов, методов исследования и лечения; 4-х глав результатов собственных исследований; 1-й главы обсуждения результатов исследований; выводов; практических рекомендаций и библиографического указателя. Работа иллюстрирована 34 таблицами, 20 рисунками. Указателями литературы содержит 449 источников (360 отечественных и 89 – зарубежных). Основные положения выносимые на защиту.
Содержание работы. Материал и методы исследования. Объектом исследования послужили новорожденные родившиеся в Городском родильном доме ГКБ «Электроника», из которых в последующем была сформирована группа контроля физиологической нормы. Контингент детей с изучаемой в данной работе патологией – доношенные нормотрофики с гемолитической болезнью новорожденных (ГБН) по АВО-несовместимости и Rh-конфликту, протекавшей на фоне первичного гипоксического поражения ЦНС, формировали из популяции, прошедшей через отделение реанимации ОДКБ №1 г. Воронежа за период с 1998 г. по 2004 г. Для достижения поставленной цели было обследовано 270 доношенных новорожденных нормотрофиков обоего пола. Все дети были распределены на пять групп: I группа – 30 доношенных новорожденных нормотрофиков (физиологическая норма). ІІ группа – 75 новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС и ГБН по АВО-несовместимости, подвергнутые ПФ. ІІІ группа – 60 новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС и ГБН по АВО-несовместимости, подвергнутые ГБО. ІV группа – 75 новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС и ГБН при Rh-конфликте, подвергнутые ПФ. V группа – 60 новорожденных с гипоксическим поражением ЦНС и ГБН при Rh-конфликте, подвергнутые ГБО. Обследование новорожденных проводилось комплексно с учетом возраста, состояния здоровья детей, акушерско-гинекологического анамнеза матерей, течения настоящей беременности и родов, состояния новорожденных в динамике течения ГБН, данных лабораторно-биохимических, патофизиологических и иммуноморфологических методов исследования. Клиническое наблюдение предусматривало ежедневный осмотр с регистрацией динамики общего состояния, оценки неврологического и соматического статуса. Всем детям проводились общеклинические лабораторные методы исследования включавшие: общий анализ крови с учетом показателей гемоглобина, эритроцитов; цветного показателя, ретикулоцитов, общий анализ мочи с оценкой относительной плотности, осадка, содержания белка. Все исследования проведены по традиционным методикам (Тодоров Й, 1968; Вельтищев Ю.Е., Кисляк Н.С., 1979; Меньшиков В.В. и соавт., 1982; Липперт Г., 1980). В целях детализации характера повреждений структур мозга, дифференциальной диагностики степени гипоксически-ишемического поражения ЦНС проводилось ультразвуковое исследование головного мозга путем чрезродничкового сканирования, изучались обзорные характеристики мочевой системы на УЗ аппарате «Siemens–SD–450» (Германия). Биохимические методы исследования. В сыворотке крови определяли: содержание общего белка – биуретовым методом; показатели ОКА, ЭКА – флюорометрическим методом на анализаторе АКЛ – 01 с помощью набора реактивов «Зонд-альбумин» и по разнице ОКА-ЭКА рассчитывали РСА; для оценки баланса между накоплением и элиминацией различных метаболитов циркулирующих в плазме крови, определяли ИТ по формуле: ИТ = ОКА/ЭКА-1; содержание общего билирубина и его фракций, печеночных проб, АлАТ, АсАТ, холестерина по Блюру; эндогенного креатинина в сыворотке крови по методу Яффе на приборе ФЭК (Тодоров Й, 1968), мочевины в сыворотке крове и моче с помощью спектрофотометра СФ-26 с использованием набора реактивов «bio-la-test»; электролитов (натрий, калий, хлориды) в плазме методом ионоселективных электродов на аппарате «Microlite – 6» (фирма «Kone», Финляндия), в суточной моче – методом фотометрии (пламенный фотометр ПФМ – 4М). Установление активности ПОЛ в сыворотке крови, моче и ликворе производили по уровню МДА в реакции с тиобарбитуровой кислотой (Тимербулатов Р.А., Селезнев Е.И., 1981). Патофизиологические методы исследования. Автоматизированное определение ОЦК и его составляющих – ОЦП и ОЦЭ, и дефицит ОЦК проводили методом интегральной оценки изменений гематокрита и биохимического состава плазмы крови путем анализа пробы крови по проводимости на приборе «Индикатор дефицита циркулирующей крови» фирма «РИК», Саратов. Анализ показателей КОС крови: рН, рСО2, рО2, избытка (недостатка) оснований (ВЕ), АВ, ВВ, SB и общее содержание СО2 в капиллярной крови осуществляли в динамике микрометодом Astrup (1959) на автоматизированном газовом анализаторе AVL – 995 (Австрия). Расчетным методом по номограммам Siggaard-Andersen (1962) изучали показатели HbO2. Для определения функционального состояния почек рассчитывали: 1. 0,45 х длину тела (в см) СКФ = ——————————— креатинин крови (мг%) 2. Осмотическое концентрирование мочи по КО: Осмолярность мочи КО = ————————— мОсм/л Осмолярность плазмы Осмолярность плазмы и мочи исследовали на аппарате «ОМКА – 1Ц». |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Реферат Тема: «Легионеллёз» Легионеллёз – это группа заболеваний бактериальной этиологии, клинически проявляющаяся литоксикацией, респираторным синдромом, поражением... | | Методические указания для обучающихся для специальности Педиатрия... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский... |
| Полигиповитаминоз (А,С,Е) новорожденных телят: этиология, гематологические... Работа выполнена на кафедре диагностики болезней, терапии, акушерства и хирургии фгоу впо «Белгородская государственная сельскохозяйственная... | | Положение об организации деятельности отделения реанимации и интенсивной... Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в... |
| Программа вступительных испытаний в аспирантуру по специальности... Орит. Особенности ведения истории болезни в орит. Приоритеты в интенсивной терапии критического больного или травмированного. Принципы... | | Рабочая учебная программа по дисциплине Хирургия новорожденных Задачи изучения хирургии новорожденных на педиатрическом факультете заключаются в выработке у обучающихся умения |
| Внутренние болезни Преподаваемой на кафедре факультетской терапии с курсами эндокринологии и гематологии | | Примерная программа наименование дисциплины «Внутренние незаразные болезни» Внутренние незаразные болезни состоит в том, чтобы дать студентам теоретические и практические знания по общей профилактике и терапии,... |
| «Внутренние болезни, общая физиотерапия, эндокринология» Авторы-составители: Миролюбова О. А., профессор, д м н., зав кафедрой факультетской терапии |  | Эффективность слезозаместительной терапии при нарушении базальной секреции слезы Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Методическая разработка к практическому занятию для студентов по... Тема №2 «Экзантемы у новорожденных, детей грудного, младшего и старшего возраста. Дифференциальная диагностика аллергических и инфекционных... | | Внутрибольничная инфекция в родильных домах Проблема инфекций у новорожденных включает такие аспекты, как иммунитет у новорожденных, особенности эпидемиологии инфекционных болезней... |
| «Неотложная и отдаленная эффективность комбинированной терапии среднетяжелой... Работа выполнена в гбоу впо первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова | | 430005, Республика Мордовия, г. Саранск, ул. Большевистская, 68,... Подсеваткин в. Г. и др. Опыт применения мексидолав комплексной терапии конверсионного расстройства. // Журнал Неврологии и Психиатрии,... |
| «Реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца: методы,... Цикл общего усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | Кандидозный стоматит у новорожденных. Новые подходы к лечению Г. А. Самсыгина, 1996г.). Наиболее часто у детей раннего возраста, в том числе и новорожденных диагностируется поверхностный кандидоз... |
