Скачать 215.01 Kb.
|
Тема занятия: «Клинические формы туберкулеза органов дыхания. Классификация. Клиника и диагностика» Студент должен уметь:
При изучении темы студент должен иметь исходные знания по следующим вопросам:
Необходимо уметь:
Ориентировочная основа действий для работы с курируемым больным Задание 1. Оцените пол, возраст, семейное положение и социальный статус больного с точки зрения риска развития туберкулеза легких. 1. A. Обратите внимание на пол пациента. Б. При работе с медицинской документацией больных уточните имя и отчество. B. Мужчины болеют туберкулезом легких в 4—5 раз чаще, чем женщины. 2. A. Уточните возраст больного. Б. Выясните год рождения больного и подсчитайте число полных лет. B. Заболеваемость туберкулезом легких среди мужчин в возрасте 40—50 лет, а женщин 20—30 лет выше, чем в другие возрастные периоды. 3.A. Выясните место жительства больного. Б. Ответьте на вопрос, является ли пациент жителем города или села. B. Среди сельских жителей заболеваемость туберкулезом выше, чем среди жителей города, на 30—40 %, а ее структура более неблагоприятная. 4. А. Определите семейное положение больного. Б. Уточните факт пребывания больного в браке, число детей, с кем больной проживает в настоящее время. В. Особенности семейного положения, повышающие риск туберкулеза легких: 1) одиночество; 2) неполная семья;
5. A. Оцените социальное положение больного. Б. Отнесите больного к той или иной социальной группе. B. Социальные группы по мере снижения риска туберкулеза: 1) лица, освободившиеся из мест заключения, бомжи; 2) работники сельского хозяйства; 3) рабочие на производстве; 4) коммерсанты; 5) служащие; 6) работники интеллектуального труда; 7) работники аппарата управления. Задание 2. Проанализируйте клинический диагноз туберкулеза легких, установленный больному.
Б. Обратитесь к инструкции по применению клинической классификации туберкулеза, разделу 1.1, группе 1.1.2. B. Раздел 1.1 группа 1.1.2 содержит следующие формы туберкулеза легких: 1) первичный туберкулезный комплекс; 2) туберкулез внутригрудных лимфатических узлов; 3) диссеминированный туберкулез легких; 4) милиарный туберкулез; 5) очаговый туберкулез легких; 6) инфильтративный туберкулез легких; 7) казеозная пневмония; 8) туберкулема легких; 9) кавернозный туберкулез легких; 10) фиброзно-кавернозный туберкулез легких; 11) цирротический туберкулез легких; 12) туберкулезный плеврит (в том числе эмпиема); 13) туберкулез трахеи, бронхов, верхних дыхательных путей; 14) туберкулез органов дыхания, комбинированный с пылевыми профессиональными заболеваниями легких.
Б. Дайте характеристику пораженного отдела легких (сегмента, доли, легкого). B. При поражении сегмента указывают его порядковый номер (например, СI СII и т. п.), доли — ее расположение (верхняя, средняя, нижняя в правом легком; верхняя, нижняя в левом легком), легкого — называют сторону (правое, левое, оба легких). 3. А. Уточните фазу туберкулезного процесса в легких. Б. Обратитесь к инструкции по клинической классификация туберкулеза, разделу 1.2 «Характеристика туберкулезного процесса». В. Фаза: 1) инфильтрации, распада, обсеменения; 2) рассасывания, уплотнения, рубцевания, обызвествления. Имейте в виду, что при некоторых формах фаза не указывается, так как входит в название формы (например, инфильтративный туберкулез легких не может быть в фазе инфильтрации, диссеминированный — в фазе обсеменения, кавернозный и фиброзно-кавернозный — в фазе распада, туберкулема — в фазе уплотнения) или противоречит самой форме (например, очаговый туберкулез легких не может быть в фазе обсеменения). 4 A. Проверьте наличие бактериовыделения. Б. Обратитесь к инструкции по клинической классификации туберкулеза, разделу 1.2. B. Бактериовыделение: 1) с выделением микобактерий туберкулеза (МБТ+); 2) без выделения микобактерий туберкулеза (МБТ—). Указание на бактериовыделение в клиническом диагнозе обязательно (МБТ+ или МБТ—), а в соответствии с разделом III этой же инструкции необходимо также указать устойчивость МБТ к антибактериальным препаратам в случае их обнаружения. Больной характеризуется как бактериовыделитель в случае обнаружения МБТ дважды любым методом или однократно при наличии активных изменений в легких. 5 A. Уточните наличие осложнений. Б. Обратитесь к инструкции по клинической классификации туберкулеза, разделу IV «Осложнения». B. Раздел IV «Осложнения»: легочное кровотечение, кровохарканье, спонтанный пневмоторакс, легочно-сердечная недостаточность, ателектаз, амилоидоз, почечная недостаточность, свищи бронхиальные, торакальные и др. Как специфическое осложнение диагностируется также туберкулез других органов (например, туберкулез бронхов при инфильтративном процессе в легких). 6 A. Определите, есть ли сопутствующие заболевания. Б. Диагноз сопутствующего заболевания находится на последнем месте в клиническом диагнозе. B. Сопутствующие заболевания у больных туберкулезом имеют нетуберкулезную этиологию, хотя патогенетически могут быть связаны с туберкулезом, например сахарный диабет, хронический бронхит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и т.п. Диагноз формулируется в соответствии с общепринятой классификацией этой патологии. Задание 3. Изучите данные субъективного и объективного обследования больного при поступлении в стационар с точки зрения их значимости для обоснования диагноза туберкулеза легких. 1 A. Определите наличие симптомов туберкулезной интоксикации и их выраженность. Б. Выясните, были ли у больного при поступлении жалобы на повышение температуры тела, слабость, утомляемость, потливость, плохой аппетит, похудение. B. Отсутствие субъективных проявлений туберкулезной интоксикации не исключает туберкулеза. Наоборот, бессимптомное течение заболевания при наличии изменений в легких может указывать на их туберкулезную природу и должно учитываться при обосновании диагноза. 2 A. Уточните наличие субъективных проявлений поражения легких. Б. Обратите внимание на кашель, выделение мокроты, одышку, боли в груди, кровохарканье. B. Отсутствие субъективных симптомов поражения легких не исключает туберкулеза. Наоборот, при наличии патологических изменений в легких отсутствие легочных симптомов может в определенной степени указывать на туберкулез. 3 A. Изучите анамнез болезни и выделите факты, свидетельствующие о туберкулезной этиологии процесса. Б. Оцените начало и развитие заболевания, эффект неспецифического лечения. B. Типичным для туберкулеза является постепенное или бессимптомное начало, когда изменения в легких обнаруживаются случайно. В случае острого или подострого начала отмечаются малая эффективность неспецифического лечения, постепенное прогрессирование. 4 A. Найдите в анамнезе жизни факты, увеличивающие риск заболевания туберкулезом. Б. Уточните наличие тубконтакта или туберкулеза в прошлом, неблагоприятные условия труда и быта, сопутствующие заболевания, снижающие противотуберкулезный иммунитет. B. Неблагоприятные условия труда: переохлаждения, частые командировки, профессиональные вредности. Неблагоприятные условия быта: отсутствие семьи, частая смена места жительства, малоудовлетворительные жилищные условия, пребывание в местах лишения свободы. Сопутствующие заболевания, снижаюшие противотуберкулезный иммунитет: сахарный диабет язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, пневмокониоз, алкоголизм, психические заболевания. 5 A. Выявите изменения в объективном статусе больного при поступлении, указывающие на туберкулез легких. Б. Выясните, не было ли повышения температуры тела, дефицита массы тела. Выявляли ли укорочение легочного звука, его коробочный оттенок, изменения дыхания (усиление, ослабление), хрипы в легких (влажные, сухие), шум трения плевры. Используйте дополнительные данные из истории болезни. B. Отсутствие объективных проявлений острого воспалительного процесса в легких не исключает туберкулеза. Этот факт должен быть зафиксирован и использован при обосновании диагноза туберкулеза у пациентов с патологическими изменениями в легких. Задание 4. Проанализируйте данные первичного лабораторного исследования (при поступлении в стационар). 1 A. Уточните наличие гематологических признаков активного туберкулеза легких. Б. Выпишите данные анализа крови при поступлении, сравните их с нормальными и установите, какие из перечисленных ниже изменений имеются у больного: анемия, лейкоцитоз, эозинопения, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, лимфопения, моноцитоз, увеличение СОЭ. B. Нормальные гематологические показатели по системе СИ: эр.: ж. 3,9-4,7; м. 4,0-5,0 • 1012/л; Нb: ж. 120-140; м. 150-160 г/л; цветовой показатель: 0,8—1,0; л.: 4,9 • 109/л; СОЭ: ж. 2-15; м. 1-10 мм/ч. 2 A. Проанализируйте биохимические признаки активного туберкулеза легких. Б. Выпишите данные биохимического исследования, сравните их с нормальными и установите, какие из перечисленных изменений имеются у больного: увеличение содержания сиаловой кислоты, появление С-реактивного белка (СРБ), снижение уровня альбуминов, увеличение а2- и γ-глобулинов, снижение альбумино-глобулинового коэффициента (А/Г). B. Нормальные биохимические показатели крови: сиаловая кислота не более 200 ед. оптической плотности; С-реактивный белок (СРБ) — 0; альбумины не менее 60 %; глобулины: α1 - 4 %; α2 - 8 %, β - 12 %, γ - 16 %; альбумино-глобулиновый коэффициент (А/Г) 1,5—2,0. 3 A. Определите наличие бактериовыделения. Б. Изучите все анализы мокроты на МБТ. B. Даже однократное МБТ+ при наличии других признаков активности процесса свидетельствует об открытой форме туберкулеза. Задание 5. Напишите обоснование диагноза туберкулеза данному больному, используя следующую ориентировочную основу действия. 1 A. Определите субъективные проявления заболевания. Б. Проанализируйте жалобы при поступлении в стационар. B. Отсутствие жалоб — информация не менее важная, чем их наличие, и указывает на бессимптомное течение заболевания. 2 A. Охарактеризуйте начало и течение болезни. Б. Основываясь на данных анамнеза болезни, дайте общую характеристику ее начала и эффективности лечения. B. Случайное выявление изменений в легких (например, при профилактическом осмотре) свидетельствует о бессимптомном начале туберкулеза, выраженность симптомов интоксикации с повышением температуры тела более 38 °С — об остром, менее 38 °С — о подостром начале. Неэффективность первоначального неспецифического лечения свидетельствует в пользу туберкулеза. 3 A. Оцените специфический и неспецифический противотуберкулезный иммунитет. Б. Уточните сведения о вакцинации и ревакцинации БЦЖ, тубконтакт, давность тубинфицирования, туберкулез в прошлом, вредные привычки, неблагоприятные условия труда и быта, заболевания, снижающие иммунитет. B. Наличие сведений о вакцинации (ревакцинации) БЦЖ, отсутствие тубконтакта и факторов, снижающих противотуберкулезный иммунитет, не являются основанием для исключения диагноза туберкулеза. 4 A. Определите объективные проявления болезни. Б. Отберите преимущественно те данные объективного исследования, которые являются признаками интоксикации и поражения органов дыхания. B. Отсутствие патологических изменений при объективном исследовании в сочетании с изменениями на рентгенограммах свидетельствует в пользу туберкулеза. 5 А. Оцените лабораторные признаки болезни. Б. Сопоставьте показатели гемограммы и биохимического исследования крови с нормальными (по системе СИ). Просмотрите результаты всех анализов мокроты на МБТ (включая посевы). В. Изменения показателей крови, подтверждающие диагноз туберкулеза, поясните цифровыми данными. Отсутствие изменений крови и бактериовыделения не противоречат диагнозу туберкулеза. 6 А. Уточните рентгеноморфологические проявления болезни. Б. Тщательно изучив данные лучевых методов (прежде всего рентгенологического исследования), определите ведущий и второстепенный синдромы, используя следующий диагностический ряд, в котором каждый синдром является ведущим по отношению ко всем последующим: 1) кольцевидная тень с фиброзом вокруг; 2) диссеминация в обоих легких; 3) фокусная тень без признаков фиброза вокруг; 4) кольцевидная тень без признаков фиброза, если размеры ее более 2 см в диаметре; 5) ограниченное очаговое затемнение; 6) гомогенная фокусная тень в нижних отделах, с косой верхней границей; 7) фокусная тень с фиброзом вокруг. В. Правильное выделение ведущего синдрома позволит определить клиническую форму туберкулеза легких — см. задание 2, пункт 1 В. 7 A. Определите локализацию основных изменений в легких (ведущий рентгенологический синдром). Б. Используйте схему долевого и сегментарного строения легких. Ориентируйтесь на передние отрезки II, IV, VI ребер. B. Выше II ребра — С1, между II и IV ребрами СII СIII, СIV; между IV и VI ребрами — CIV, СV, СVIII, СIХ, СX. Уточните данные томографии. 8 A. Установите фазу туберкулезного процесса. Б. Проанализируйте отобранную информацию пунктов 1—7. Найдите клинико-рентгенологические и лабораторные признаки активного туберкулеза, т.е. фазы инфильтрации, распада или обсеменения. B. Обратите внимание на то, что фаза инфильтрации не ставится при инфильтративном и кавернозном туберкулезе; фаза распада не ставится при кавернозном и цирротическом туберкулезе, фаза обсеменения не ставится при очаговом и диссеминированном туберкулезе. 9 А. Определите наличие или отсутствие бактериовыделения. Б. Обратитесь к данным исследования мокроты на МБТ. В. При наличии двух и более случаев обнаружения микобактерий туберкулеза любым способом диагностируется МБТ+, во всех остальных случаях — МБТ (исключение — см. задание 4, п. 3 В). 10 A. Оцените объективно состояние противотуберкулезного иммунитета. Б. Определите вид туберкулиновой пробы, учтите дозу туберкулина в ТЕ, размер папулы. Проанализируйте РТЛ, результаты других иммунологических исследований (при наличии — иммунологические тесты первого и второго уровня). B. Положительные и гиперергические реакции на туберкулин подтверждают диагноз туберкулеза, за исключением случаев резкого снижения иммунитета (состояние отрицательной анергии). Результаты остальных иммунологических исследований по оценке клеточного и гуморального иммунитета необходимо оценивать в каждом конкретном случае с учетом данных других исследований в динамике наблюдения больного. Контролирующие материалы Вставьте пропущенные слова Задание 1. Заболеваемость туберкулезом среди мужчин зрелого возраста_______, чем среди женщин. Задание 2. Сельские жители болеют туберкулезом легких _______, чем жители города. Задание 3. О массивном воздействии экзогенной туберкулезной инфекции на организм больного косвенно можно судить по данным анамнеза жизни о контакте с________. Задание 4. Туберкулез нередко начинается под «маской»_____. Задание 5. Существенными факторами риска повторного заболевания являются_______во внутригрудных лимфатических узлах пациента. Найдите ошибку Задание 6. Факторами риска возникновения туберкулеза, снижающими резистентность организма, являются:
Задание 7. Снижают устойчивость организма к туберкулезной инфекции неблагоприятные социальные и бытовые условия:
Задание 8. Из анамнеза заболевания можно выяснить:
Укажите правильный ответ Задание 9. О давности заболевания ребенка туберкулезом с наибольшей вероятностью можно судить по:
Задание 10. Продолжительность заболевания туберкулезом взрослого оценивается прежде всего с учетом:
Задание 11. В пользу туберкулезной этиологии изменений в легких могут свидетельствовать следующие данные анамнеза болезни:
Задание 12. Наиболее часто заболевают туберкулезом в следующих социальных группах населения:
Задание 13. В качестве личной профилактики при общении с больным туберкулезом эффективны такие меры (2):
Укажите соответствие Задание 14. Установите соответствие между данными, полученными в ходе объективного исследования, и видом исследования:
A. Осмотр. Б. Пальпация. B. Перкуссия. Г. Аускультация. Задание 15. Найдите соответствие между видом субъективного исследования и полученной информацией:
А. Анамнез болезни. Б. Анамнез жизни. В. Жалобы. Г Детализация жалоб. Д. Выяснение паспортных данных. Задание 16. Установите соответствие между инструментальным видом исследования и данными, полученными с его помощью:
Б. Томография.
Г. Биопсия. Д. Рентгеноскопия. Задание 17. Укажите соответствие между видом лабораторного исследования и полученной с его помощью информацией:
Б. Биохимический анализ крови.
Г. Общий анализ крови. Д. Иммунологическое исследование. Задание 18. Определите соответствие между разделом диагностики туберкулеза и видом лабораторного исследования.
А. Общий анализ крови. Б. Определение содержания изониазида в моче. В. Биохимическое исследование острофазовых белков. Г. Исследование мокроты на МБТ. Д. Биохимические показатели. Установите последовательность Задание 19. Определите последовательность выполнения приемов объективного исследования больного:
Задание 20. Установите последовательность поступления к врачу информации в ходе обследования больного в стационаре:
Задание 21. Представьте последовательность дальнейшего обследования больного ХОБЛ, у которого при отсутствии изменений на флюорограмме однократно обнаружены микобактерии в мокроте:
Представьте рисунок Примечание. При компьютерном варианте тематического тестирования с использованием тестов этого вида ответы указываются на предлагаемых схемах в компьютерном варианте. Задание 22. Нарисуйте схему грудной клетки спереди и сзади и заштрихуйте проекцию I и VI сегментов — в двух проекциях. Задание 23. Нарисуйте схему грудной клетки спереди и сзади и заштрихуйте проекции «зон тревоги». Задание 24. Нарисуйте схему грудной клетки спереди и заштрихуйте проекцию полей Кренига. Задание 25. Нарисуйте схему грудной клетки сзади и укажите место определения подвижности легочного края. Решите ситуационные задачи Ситуация. Больной В., 40 лет, госпитализирован с подозрением на туберкулез верхней доли правого легкого в противотуберкулезный стационар. Задание 26. В первый же день установлено поражение СII правого легкого с помощью (2):
Задание 27. Обнаружен распад легочной ткани в области поражения с помощью:
Задание 28. Установлена открытая форма туберкулеза с помощью следующего исследования:
Задание 29. Обнаружено осложнение — туберкулез правого верхнедолевого бронха — путем использования инструментального исследования:
Ситуация. Больной К., 30 лет, обследуется в отделении противотуберкулезного диспансера с подозрением на очаговый туберкулез в СII левого легкого. Задание 30. Изменения в легких обнаружены при профосмотре путем использования следующего метода исследования:
Задание 31. Клиническая форма подтверждена с помощью следующего вида исследования:
Задание 32. Фазу инфильтрации удалось установить с помощью:
Ситуация. Больной С., 50 лет, госпитализирован бригадой скорой помощи в противотуберкулезный диспансер с жалобами на кашель и выделение мокроты с примесью крови. Задание 33. Диагностирован инфильтративный туберкулез правого легкого, при этом наиболее информативным оказалось (2):
Задание 34. Локализация туберкулезного процесса установлена с помощью:
Задание 35. Фаза распада объективно доказана в ходе исследования:
Ситуация. Больная Н., 46 лет, страдающая ХОБ, постоянно выделяет утром мокроту в незначительном количестве, в течение последних 2 нед отмечается его значительное увеличение. Появились также признаки усталости после обычной физической нагрузки. После обследования лучевыми методами заподозрен туберкулез органов дыхания и назначено обследование с целью верификации диагноза. Задание 36. Бактериовыделение установлено методом:
Задание 37. Установлено выявление микобактерий туберкулеза человеческого типа в ходе:
Ситуация. При профилактическом обследовании у школьника 12 лет выявлена положительная реакция на пробу Манту. Задание 38. Заподозрено инфицирование туберкулезом, так при выяснении анамнеза жизни установлено, что он тесно общался с (2).
Задание 39. С целью выявления возможного источника инфекции всем лицам (указанным в задании 38, пп. 2—4) предложено обследоваться одним из лучевых методов исследования:
Задание 40. Один из подозреваемых контактных (как источник инфекции) по состоянию здоровья не смог обследоваться указанными лучевыми методами исследования. Участковым врачом предложено дополнительное обследование, назовите неприемлемый вариант:
Самостоятельная работа. Напишите реферат на тему: «Классификация туберкулеза. Принципы отечественной и международной классификации». |
Российское общество фтизиатров Федеральные клинические рекомендации... А15. Туберкулез органов дыхания, подтвержденный бактериологически и гистологически | «Туберкулёз органов дыхания» «исчезающая» болезнь: она требует энергичных, действенных противотуберкулёзных мероприятий; если же их не проводить в должной мере,... | ||
Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Цели: 1 обобщить полученные знания обучающихся с овз о системе органов дыхания; раскрыть содержание понятий о болезнях органов дыхания... | Методика исследования органов дыхания Исследование органов дыхания включает сбор анамнеза, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, лабораторные и инструментальные... | ||
Список реферат о в Энцефалиты: этиология, общие клинические проявления. Классификация. Частые виды энцефалитов (герпетический, клещевой, эпидемический):... | Урок в 8 классе. Тема: Дыхание, его значение. Строение и функции дыхания Цель урока: раскрыть сущность дыхания, его роль в обмене веществ и превращениях энергии в организме человека; строение органов дыхания... | ||
Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Тема «Потребности организма человека в кислороде. Органы дыхания. Болезни органов дыхания» | Методология создания рекомендаций Общие вопросы показаний к хирургическому лечению Национальные клинические рекомендации по применению хирургических методов в лечении туберкулеза легких | ||
Клинические особенности, структура заболеваний внутренних органов,... Клинические особенности, структура заболеваний внутренних органов, состояние иммунной системы | Тематический план практических занятий дисциплина «Клиника внутренних болезней» Знакомство с клиникой внутренних болезней. Клинические методы исследования пациентов с внутренней патологией | ||
Темы рефератов для врачей – интернов Кардиомиопатия: определение, этиология, классификация, клиника, диагностика, лечение | Профилактика туберкулеза (памятка для населения) Туберкулез Однако и сейчас в России умирают от осложнений туберкулеза более 20 тысяч людей в год. Именно поэтому так важно соблюдать все рекомендации... | ||
Лекционный курс Тема № Болезни органов дыхания 2 часа. Лекция №1. Хроническое легочное сердце Тема №3. Болезни органов пищеварения, желчного пузыря и желчевыводящих путей – 6 часов | Реферат «Зависимость произрастания семян» С уси-ливает дыхание в 2-3 раза, прекращаясь при 45-50 С. Поэтому я мог изучать и сравнивать интенсив-ность дыхания биоматериалов.... | ||
Течение деструктивного туберкулеза легких у подростков на территории... Единственная существующая на сегодняшний день вакцина против туберкулеза, вакцина bcg, практически не защищает взрослое население... | 20 декабря 2007 г. N 2690 о создании федерального центра мониторинга... Единственная существующая на сегодняшний день вакцина против туберкулеза, вакцина bcg, практически не защищает взрослое население... |