Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и профильной комиссией по кардиологии Москва 2013





НазваниеКлинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и профильной комиссией по кардиологии Москва 2013
страница6/10
Дата публикации19.04.2015
Размер0.9 Mb.
ТипДокументы
100-bal.ru > Информатика > Документы
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Сравнение тактики моно- и комбинированной фармакотерапии

Многочисленными РКИ показано, что монотерапия эффективно снижает АД лишь у ограниченного числа больных АГ, большинству пациентов для контроля АД требуется комбинация как минимум из двух препаратов. Монотерапия на старте лечения может быть выбрана для пациентов с низким или средним риском. Комбинация препаратов предпочтительна у больных с высоким или очень высоким риском ССО (Рис. 1).

При выборе тактики лечения в виде монотерапии подбирается оптимальный для больного препарат с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания. Переход на комбинированную терапию целесообразен в случае отсутствия эффекта от одного АГП. Неэффективность монотерапии с последующей сменой АГП и их доз может усугубить свойственную больным АГ низкую приверженность к лечению. Это особенно актуально для больных АГ 1 и 2 степени, большинство из которых могут не испытывать симптомов повышения АД и не мотивированы к лечению.

Мета-анализ более 40 исследований показал, что комбинация двух препаратов из любых двух классов антигипертензивных средств усиливает степень снижения АД намного сильнее, чем повышение дозы одного препарата. Еще одно преимущество комбинированной терапии – возможность физиологического и фармакологического синергизма между препаратами разных классов, что может не только лежать в основе более выраженного снижения АД, но вызывать меньше побочных эффектов и давать более выраженные преимущества, чем один препарат. Комбинированная терапия позволяет также подавить контррегуляторные механизмы повышения АД.

Пациентам с АД ≥ 160/100 мм рт.ст., имеющим высокий и очень высокий риск ССО, полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения. У 15-20% пациентов контроль АД может быть не достигнут при использовании 2-х препаратов. В этом случае используется комбинация из трех и более АГП. Однако в случаях рефрактерной АГ при добавлении каждого нового препарата необходимо контролировать их эффективность и неэффективные АГП следует отменять, а не сохранять в рамках постепенного усиления многокомпонентной АГТ (Рис. 1).

Рисунок 1. Сравнение тактики монотерапии и комбинированной фармакотерапии для достижения целевого АД
Выбрать

АГ АГ

Низкий/средний СС риск Высокий/очень высокий СС риск
Один препарат Комбинация из двух препаратов
Перевести на Тот же препарат Та же комбинация Добавить третий

другой препарат в полной дозе в полной дозе препарат
Монотерапия Комбинация из Перевести на Комбинация из

в полной дозе двух препаратов другую трех препаратов в

в полных дозах комбинацию из полных дозах

двух препаратов

АД – артериальное давление, СС – сердечно-сосудистый
Для длительной АГТ необходимо использовать препараты пролонгированного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль АД при однократном приеме. Преимущества таких препаратов – в большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности АД и, как следствие, более стабильном контроле АД. При сохранении повышенного АД в ночные часы на фоне проводимой АГТ (у больных с СД, МС, СОАС и т.д.), целесообразно пересмотреть режим назначения АГП и рекомендовать двукратный прием АГП (использование хронотерапевтического подхода).

Комбинированная терапия АГ

Комбинации двух АГП делят на рациональные (эффективные), возможные и нерациональные.

Все преимущества комбинированной терапии присущи только рациональным комбинациям АГП. К ним относятся: ИАПФ + диуретик; БРА + диуретик; ИАПФ + АК; БРА + АК, дигидропиридиновый АК + ББ, АК + диуретик, ББ + диуретик. При выборе комбинации ББ с диуретиком необходимо использовать сочетание небиволола, карведилола или бисопролола с гидрохлоротиазидом в дозе не более 6,25 мг в сутки или индапамидом, и избегать назначения этой комбинации у больных с МС и СД. Основные показания к назначению рациональных комбинаций АГП представлены в таблице 9.

Для комбинированной терапии АГ могут использоваться как свободные, так и фиксированные комбинации препаратов. Предпочтение следует отдавать фиксированным комбинациям АГП, содержащим два препарата в одной таблетке. Так как показано, что приверженность к лечению у больных принимающих фиксированные комбинации выше по сравнению с больными использующими свободные комбинации АГП.

К возможным комбинациям АГП относятся сочетание дигидропиридинового и недигидропиридинового АК, ИАПФ + ББ, БРА + ББ. Применение этих комбинаций в виде двухкомпонентной АГТ в настоящее время не является абсолютно рекомендованным, но и не запрещено. На практике больным АГ с ИБС и/или ХСН, одновременно назначаются ИАПФ и ББ, в таких ситуациях назначение ББ происходит по специальным показаниям.

К нерациональным комбинациям, при использовании которых усиливаются побочные эффекты при их совместном применении, относятся: сочетания разных лекарственных средств, относящихся к одному классу АГП, ББ + недигидропиридиновый АК, ИАПФ + калийсберегающий диуретик, ББ + препарат центрального действия, сочетание двух разных блокаторов РАС (ИАПФ, БРА, ПИР).

К рекомендуемым комбинациям трех антигипертензивных препаратов относятся: ИАПФ + дигидропиридиновый АК + ББ; БРА + дигидропиридиновый АК + ББ; ИАПФ + АК + диуретик; БРА + АК + диуретик; ИАПФ + диуретик + ББ; БРА + диуретик + ББ; дигидропиридиновый АК + диуретик + ББ.

Таблица 9. Рекомендации по выбору рациональных и возможных

комбинаций антигипертензивных препаратов для лечения больных АГ в

зависимости от клинической ситуации

Поражение органов-мишеней

ГЛЖ

Бессимптомный атеросклероз

Микроальбуминурия

Поражение почек

БРА/ИАПФ с ТД или АК

БРА/ИАПФ с АК

БРА/ИАПФ с ТД

БРА/ИАПФ с ТД

ССЗ, ЦВБ и ХБП

Предшествующий МИ
Предшествующий ИМ

ИБС (стабильная стенокардия)

ХСН

Почечная недостаточность / Протеинурия

Заболевания периферических артерий

Любые рациональные комбинации антигипертензивных препаратов

ББ/АК с БРА/ИАПФ, ББ с АК

ББ или АК с БРА или ИАПФ

БРА/ИАПФ с ББ и ТД

БРА/ИАПФ с петлевым диуретиком
АК с БРА/ИАПФ

Особые клинические ситуации

Пожилые

ИСАГ

Метаболический синдром

Сахарный диабет

Беременность

БРА/ИАПФ с АК/ТД

АК с ТД, АК или ТД с БРА/ИАПФ

БРА/ИАПФ с АК/ТД

БРА/ИАПФ с АК/ТД

Метилдопа с АК(нифедипин)/ ББ (бисопролол, небиволол)


ТД – тиазидный диуретик, АК – дигидропиридиновый антагонист кальция

    1. Терапия для коррекции ФР и сопутствующих заболеваний

У больных АГ с очень высоким риском ССО (ИБС, окклюзирующий периферичексий атеросклероз, СД с ПОМ, ХБП с СКФ < 60 мл/мин/1,73 м2) и риском по шкале SCORE ≥ 10 необходимо достижения целевых уровней ОХС ≤ 4,0 ммоль/л (175 мг/дл) и ХС ЛНП ≤ 1,8 ммоль/л (100 мг/дл). У больных АГ с высоким риском ССО и риском по шкале SCORE 5<10% целевое значение ОХС ≤ 4,5 ммоль/л, ХС ЛПНП < 2,5 ммоль/л (70 мг/дл). При умеренном риске ССО и риске по шкале SCORE ≥ 1 < 5% у больных АГ, необходимо снижение уровня ОХС ≤ 5 ммоль/л и ХС ЛПНП ≤ 3,0 ммоль/л.

Применение аспирина в низких дозах (75-150 мг в сутки) рекомендуется при наличии перенесенного ИМ, ишемического инсульта или ТИА, если нет угрозы кровотечения. Аспирин не рекомендуется назначать для сердечно-сосудистой профилактики больным АГ с низким и умеренным риском, у которых абсолютная польза и абсолютный вред такой терапии эквивалентны.

Низкая доза аспирина также показана пациентам старше 50 лет с умеренным повышением уровня сывороточного креатинина или с очень высоким риском ССО даже при отсутствии других ССЗ. Показано, что польза от снижения риска ССО при использовании аспирина превышает риск развития кровотечения. Для минимизации риска развития геморрагического инсульта, лечение аспирином может быть начато только при контролируемой АГ (минимальный риск кровотечений наблюдается при АД <140/90 мм рт.ст.).

Эффективный гликемический контроль очень важен у больных АГ и СД. Он может достигаться соблюдением диеты и/или применением медикаментозной терапии. Более строгий контроль гликемии (целевое значение HbA1c < 7,0%) рекомендуется относительно молодым пациентам, с небольшой продолжительностью СД, отсутствием или нерезко выраженными сосудистыми осложнениями. Менее строгий контроль углеводного обмена (HbA1c 7,5–8,0%) рекомендуется больным пожилого и старческого возраста (со сниженной способностью самостоятельного контроля уровня сахара в крови).
5. ДИНАМИЧЕСКОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Динамическое наблюдение чрезвычайно важная составляющая медицинской помощи больным АГ, задачами которого являются: поддержание целевых уровней АД, контроль выполнения врачебных рекомендаций по коррекции ФР, контроль за соблюдением режима приема АГП, оценка состояния органов-мишеней.

  • При назначении АГТ плановые визиты для оценки переносимости, эффективности и безопасности лечения, а также контроля выполнения врачебных рекомендаций, проводятся с интервалом в 3-4 недели до достижения целевого уровня АД (при отсутствии других причин более частых визитов).

  • При недостаточной эффективности АГТ может быть произведена замена ранее назначенного АГП или присоединение другого АГП.

  • При отсутствии эффективного снижения АД на фоне 2-х компонентной терапии (в максимально переносимых дозах) возможно присоединение третьего препарата (одним из трех препаратов, как правило, должен быть диуретик) с обязательным последующим контролем эффективности, безопасности и переносимости комбинированной терапии.

  • После достижения целевого уровня АД на фоне проводимой терапии последующие визиты для больных с высоким и очень высоким риском, а также для пациентов, получающих только немедикаментозное лечение, и для лиц с низкой приверженностью к лечению должны проводиться не реже, чем один раз в 3 месяца; визиты для пациентов со средним и низким риском, которые регулярно измеряют АД дома, планируются с интервалом в 4-6 месяцев.

  • При рефрактерной АГ (сохраняющийся уровень АД > 140/90 мм рт.ст. на фоне лечения тремя препаратами в максимально переносимых дозах, один из которых диуретик) следует убедиться в отсутствии псевдорезистентности к терапии. В случае истиной рефрактерности следует направить больного на дополнительное обследование.

  • Для повышения приверженности к проводимой АГТ целесообразно рекомендовать больным проведение СКАД и ведение дневников с указанием доз принимаемых препаратов и уровня АД.

  • При динамическом наблюдении особое внимание должно уделяться показателям АД в ночные (особенно у больных с МС, СД, СОАС) и ранние утренние часы (опасность таких осложнений, как ИМ, инсульт).

  • Необходимо контролировать устойчивость достижения целевого АД между визитами (межвизитная вариабельность), межвизитная вариабельность является прогностически неблагоприятным признаком в отношении ССО.


6. ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ АГ В ОТЕЛЬНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ СИТУАЦИЯХ

6.1. Гипертония «белого халата».

Гипертония «белого халата» (ГБХ) (синонимы: «кабинетная», «офисная», «скрытая» гипертония, white-coat hypertension) – форма (вариант) АГ, при которой повышение АД (140/90 мм рт.ст.) отмечается только на приеме у врача, а при измерении АД методом СКАД и/или СМАД показатели АД - в пределах нормальных значений. Различают «эффект белого халата», являющийся дополнительным прессорным ответом (реакцией) у больного АГ на измерение АД (реакция тревоги), чаще наблюдаемая в условиях медицинской организации. «Эффект белого халат» чаще встречается у больных АГ пожилого возраста при ИСАГ.

У пациентов с ГБХ могут встречаться метаболические нарушения и бессимптомное ПОМ, что приводит к увеличению риска развития ССЗ, в этом случае, может быть рекомендовано медикаментозное лечение в дополнение к изменению (оздоровлению) образа жизни. При отсутствии дополнительных ФР и ПОМ лечение этой категории пациентов может быть ограничено коррекцией образа жизни и динамическим наблюдением.

6.2. «Маскированная» гипертония.

«Маскированная» гипертония (МГ) (синонимы: «амбулаторная», «рабочая» гипертония) – форма гипертонии, особенностью которой являются нормальные показатели АД (<140/90 мм рт.ст.) при измерении медицинским персоналом и повышенные – по данным СМАД и/или СКАД (см. п. 2.2.).

У пациентов с «маскированной» АГ следует проводить как коррекцию образа жизни, так и медикаментозную терапию, так как уровень риска у таких пациентов приравнивается к больным с устойчивой АГ.

    1. АГ у лиц пожилого возраста.

Результаты РКИ свидетельствуют о том, что АГТ снижает риск ССО и смертности у пожилых больных с систоло-диастолической АГ и ИСАГ. У пациентов пожилого и старческого возраста уровень САД является более сильным прогностическим признаком развития ССО, чем уровень ДАД.

У пожилых больных часто наблюдается коморбидность, возрастное снижение функции печени и почек (может повышать токсичность стандартно принимаемых доз лекарственных препаратов), а также постуральная и постпрандиальная гипотония. У этой категории больных часто встречается гипертония «белого халата» и повышенная лабильность АД.

Лечение следует начинать с изменения образа жизни, включая ограничение потребления поваренной соли и снижение веса (5-10% от исходного).

При лечении АГ у пациентов пожилого возраста могут быть рекомендованы и применимы все группы препаратов, но предпочтительны ИАПФ/БРА, АК и ТД. У пациентов с ИСАГ предпочтительны АК и ТД.

Целевое САД у больных пожилого возраста составляет < 140 мм рт.ст., однако не рекомендуется резко снижать АД, целесообразно использовать схему этапного (ступенчатого) снижения. У больных с дисциркуляторной энцефалопатией II-III степени, перенесших инсульт с выраженными остаточными явлениями возможно снижение САД до 140-150 мм рт.ст., Неоходимо также учитывать нижнюю границу АД (110-115/70-75 мм рт.ст.), во избежания развития/усугубления кардиальной и церебральной ишемии.

    1. АГ у лиц молодого возраста.

У лиц молодого возраста встречается изолированное повышение ДАД, которое имеет более неблагоприятное прогностическое значение у этой категории пациентов. Несмотря на отсутствие данных РКИ о пользе АГТ в этой клинической ситуации, лечение целесообразно особенно при наличии ФР.

В случае повышения САД и нормальных показателях ДАД (<90 мм рт.ст.) необходимо определение центрального АД (ЦАД). При повышенном ЦАД, диагностируется АГ. Тактика ведения в таком случае определяется в соответствии со степенью ССР.. При нормальном ЦАД рекомендуется изменение (оздоровление) образа жизни и контроль ФР.

    1. АГ у больных с метаболическим синдромом (МС).

МС характеризуется увеличением массы висцерального жира, снижением чувствительности периферических тканей к инсулину и гиперинсулинемией, которые вызывают нарушение углеводного, липидного, пуринового обмена и развитие АГ. Наличие МС в 3-6 раз повышает риск развития СД 2 типа и АГ, ассоциируется с большей частотой ПОМ, увеличивает риск ССО, в том числе смертельных. Основой лечения пациента с МС являются меры немедикаментозного воздействия, направленные на снижение массы тела, изменение стереотипов питания и повышение физической активности, что, не только снижает АД, но и улучшает метаболический профиль и способствует предупреждению развития СД. При недостаточной эффективности немедикаментозных методов лечения и/или наличии показаний возможно медикаментозное (орлистат) или хирургическое (бариатрическая хирургия) лечение ожирения. Обязательной является коррекция имеющихся нарушений углеводного, липидного и пуринового обменов. Если мероприятия по изменению (оздоровлению) образа жизни не приведут к нормализации показателей углеводного и липидного обменов, необходимо назначение гиполипидемической терапии и препаратов, способствующих снижению уровня тощаковой и постпрандиальной гликемии.

Выбор тактики ведения больных с МС индивидуален и зависит от степени ожирения, наличия или отсутствия АГ и других проявлений МС. В случае повышения АД ≥140/90 мм рт.ст. у пациентов с МС необходима АГТ. При выборе АГП необходимо учитывать их влияние на углеводный и липидный обмены. Поскольку МС является предиктором развития СД, предпочтительно использовать АГП, которые могут улучшить или не ухудшают чувствительность тканей к инсулину, к ним относят блокаторы РАС и АК. ББ (кроме вазодилатирующих) и диуретики следует рассматривать только как дополнительные препараты, их применение предпочтительно в комбинации с ИАПФ и БРА. Доказано, что комбинации ИАПФ и БРА с АК и диуретиками снижают АД, благоприятно воздействуют на органы-мишени и снижают риск развития СД. Больным АГ с метаболическими нарушениями не следует назначать комбинацию ББ и диуретика, т.к. оба препарата при неблагоприятно влияют на липидный, углеводный и пуриновый обмены.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   10

Похожие:

Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и профильной комиссией по кардиологии Москва 2013 iconДиагностика и лечение кардиомиопатий (гипертрофическая)
Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Обществом специалистов по неотложной кардиологии и профильной комиссией по...
Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и профильной комиссией по кардиологии Москва 2013 iconРазработаны экспертами Общества специалистов по неотложной кардиологии...
Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента st электрокардиограммы
Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и профильной комиссией по кардиологии Москва 2013 iconКлинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г
Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,...
Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и профильной комиссией по кардиологии Москва 2013 iconРазработка технологии коррекции алиментарно-зависимых факторов риска...
Работа выполнена в фгу «Государственном научно-исследовательском центре профилактической медицины Росмедтехнологий»
Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и профильной комиссией по кардиологии Москва 2013 icon1 Становление первобытного общества и первобытного врачевания
России; философия; основные медико-биологические и клинические дисциплины. Программа разработана Российским Университетом дружбы...
Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и профильной комиссией по кардиологии Москва 2013 icon1 Становление первобытного общества и первобытного врачевания
России; философия; основные медико-биологические и клинические дисциплины. Программа разработана Российским Университетом дружбы...
Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и профильной комиссией по кардиологии Москва 2013 iconПравила соревнований Утверждены Федеральным агентством по физической...
Подготовлены Комиссией по правилам Комитета судей и рефери (кср) Федерации настольного тенниса России (фнтр) в составе: Пенов Г....
Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и профильной комиссией по кардиологии Москва 2013 iconКодекс этики членов общественной палаты россии как критерий их социальной...
Об итогах научно-исследовательской работы за 2011-2012 учебный год и задачах ппс смольного института рао на 2012-2013 учебный год....
Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и профильной комиссией по кардиологии Москва 2013 iconМетодические указания разработаны канд экон наук, доцентом Т. И....
Методические указания разработаны канд экон наук, доцентом Т. И. Никифоровой, ассистентом А. Б. Чернобровиной
Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и профильной комиссией по кардиологии Москва 2013 iconКлинико-мрт анализ различных вариантов болезни Коновалова—Вильсона
Клинические и магнитно-резонансно-томографические особенности хронических форм нарушения мозгового кровообращения у мужчин и женщин...
Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и профильной комиссией по кардиологии Москва 2013 iconРоссийской Федерации Кафедра педиатрии №2 производственная практика...
Рекомендовано фмс гбоу впо игму минздрава России Минздрава России в качестве методических материалов для преподавателей по проведению...
Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и профильной комиссией по кардиологии Москва 2013 iconМетодические рекомендации по проведению деловой игры «поиск работы...
Утверждены к печати учебно-методической комиссией факультета менеджмента Кемеровского института (филиала) гоу впо «ргтэу»
Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и профильной комиссией по кардиологии Москва 2013 iconРоссийская академия медицинских наук фгбу «научный центр здоровья...
Рабочей группой Профильной комиссии по гигиене детей и подростков Минздрава России (протокол №3 от 07. 06. 13) и Президиумом рошумз...
Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и профильной комиссией по кардиологии Москва 2013 iconМетодические указания по организации, выполнению и защите выпускной...
Стоматология ортопедическая, приказа Министерства образования и науки Российской Федерации Минобрнауки России от 16 августа 2013...
Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и профильной комиссией по кардиологии Москва 2013 iconПриказ Минздрава России от 12. 11. 2012 n 907н Порядок оказания медицинской...
Закон n 323-фз с 1 января 2013 года медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской...
Клинические рекомендации Разработаны по поручению Минздрава России, утверждены Российским медицинским обществом по артериальной гипертонии и профильной комиссией по кардиологии Москва 2013 icon19 октября 2000 года Дата введения
Методические указания подготовлены сотрудниками Института медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е. И. Марциновского...


Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
100-bal.ru
Поиск