Пороки спинного и головного мозга у детей со спинномозговыми грыжами в республике татарстан (клинико-нейровизуализационное исследование)
Скачать 199.78 Kb.
|
Н   а правах рукописиИВАНОВ ВЛАДИМИР СТАНИСЛАВОВИЧ ПОРОКИ СПИННОГО И ГОЛОВНОГО МОЗГА У ДЕТЕЙ СО СПИННОМОЗГОВЫМИ ГРЫЖАМИ В РЕСПУБЛИКЕ ТАТАРСТАН (КЛИНИКО-НЕЙРОВИЗУАЛИЗАЦИОННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ) 14.01.18 – нейрохирургия 14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия  АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Р  абота выполнена на кафедре неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию.Научные руководители: доктор медицинских наук, Данилов Валерий Иванович профессор доктор медицинских наук, Ибатуллин Мурат Масгутович профессор Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Горелышев Сергей Кириллович доктор медицинских наук, профессор Тухбатуллин Мунир Габдулфатович Ведущая организация: ГУ НИИ неотложной детской хирургии и травматологии Департамента здравоохранения г. Москвы Защита состоится «_____» ______________________ 2010 г. в 12.00 час. на заседании диссертационного совета Д 001.025.01 при Научно-исследовательском институте нейрохирургии имени акад. Н.Н. Бурденко РАМН Адрес: 125047, Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д.16. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ нейрохирургии им. академика Н.Н. Бурденко РАМН. Автореферат разослан «_____» _______________ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Глава 1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Спинномозговая грыжа – это врожденная сочетанная аномалия развития позвоночника и спинного мозга, проявляющаяся выпячиванием оболочек, нервных корешков и спинного мозга через незамкнутые позвонки. Эта аномалия сопровождается, как правило, выраженными неврологическими дисфункциями и ведет, в большинстве случаев, к инвалидности. По материалам ВОЗ в среднем 4-5 детей из 10 000 новорожденных появляются на свет с данной врожденной патологией. Распространенность спинномозговых грыж максимальна в северном Китае, Восточной Ирландии, Норвегии и Египте, а минимальна в Восточной Европе и США (0,1-0,6 наблюдений на 1000 рождённых). Первые указания на схожие со спинномозговыми грыжами опухолевые образования поясничной области встречаются ещё в 460–370 гг. до нашей эры (Воронов В.Г., 2004). В настоящее время, благодаря возможностям нейровизуализации, показано, что спинномозговая грыжа очень часто сочетается с другими пороками, в частности спинного и головного мозга. Для минимизации периода дооперационного обследования и своевременного оказания нейрохирургического пособия представляется важным отработать алгоритм обследования и ранней хирургической коррекции больных с пороками развития головного и спинного мозга. Наличие в специализированных детских клиниках МР - томографа, РК - томографа, современного реанимационного отделения для новорожденных, операционных, оснащенных микроскопом и микроинструментами, способствовало решению этой цели. Отсутствие в литературе связи между вариантами аномалий головного и спинного мозга и техникой их хирургической коррекции – стандартного алгоритма действий определило выбор темы данного исследования. В 1994 году в структуре Детской республиканской клинической больницы Министерства Здравоохранения Республики Татарстан было организовано нейрохирургическое отделение, оборудованное соответственно современным стандартам оказания медицинской помощи. За годы работы отделения накоплен опыт поливариантного лечения детей со спинномозговыми грыжами, преимущественно в период от рождения до года, в зависимости от сочетания пороков. Это позволило обобщить накопленный опыт и создать рабочий алгоритм лечения детей со спинномозговыми грыжами. Цель исследования Повысить эффективность выявления и хирургической коррекции пороков спинного и головного мозга у детей со спинномозговыми грыжами в период новорожденности и в младенческом возрасте. Задачи исследования
Научная новизна работы Впервые дана характеристика и частота пороков спинного и головного мозга у детей раннего возраста со спинномозговыми грыжами в Республике Татарстан. Доказано, что грыжа является потенциальным маркёром различных пороков, что определяет необходимость визуализации головного и спинного мозга. Доказана реальность оптимизации результатов лечения при ранней коррекции пороков спинного и головного мозга у детей со спинномозговыми грыжами. Практическая значимость работы
Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в работу нейрохирургического отделения Детской республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан, а также используются в учебном процессе на кафедре неврологии и нейрохирургии факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов Казанского государственного медицинского университета. Положения, выносимые на защиту
Апробация работы Основные положения работы доложены и обсуждены на IV-ом Всероссийском съезде нейрохирургов (2006), заседании Ассоциации нейрохирургов Республики Татарстан (2008), заседании кафедры неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС Казанского Государственного медицинского университета (2009). Объём и структура работы Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста, включает 19 таблиц, 45 рисунков и 1 схему. Работа состоит из введения, обзора литературы, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (содержит 152 источника, из них отечественных - 70, иностранных - 122) и приложения. Публикации По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, которые представлены в материалах съездов, научно-практических конференций (Казань, 2001, 2003, 2004, 2005; Санкт-Петербург, 2002, 2007; Москва 2001, 2005, 2003, 2006), Хабаровск (2004), в журналах «Неврологический вестник им. В.М. Бехтерева» и «Детская больница». Одна работа опубликована в журнале, рекомендованном ВАК, 2 - в материалах съездов, 13 - в материалах конференций. Выпущено 1 методическое пособие по теме диссертации. Глава 2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования Настоящая работа основана на комплексном обследовании 119 больных со спинномозговой грыжей в возрасте от 1-го дня жизни до 15 лет, находившихся на лечении в нейрохирургическом отделении Детской Республиканской клинической больницы Министерства здравоохранения Республики Татарстан в период с 1995 по 2007 год. Из 119 больных – детей мужского пола было 61, женского – 58. Пациенты по возрасту распределены следующим образом: новорожденные (0-1 мес.) – 46 наблюдений, дети младенческого возраста (1 мес. – 1 год) – 43 наблюдения; дети младшего дошкольного возраста (1-3 года) – 9 наблюдений; дети старшего дошкольного возраста (3-7 лет) – 10 наблюдений и дети школьного возраста (7-15 лет) – 11 наблюдений. Наибольшее количество пациентов пришлось на возраст от 0 до 1 года – 89 (74,8%). При определении варианта грыжи мы руководствовались классификацией Ростоцкой В.И. (1953г.). В соответствии с задачами исследования в 100% наблюдений выполнялась нейровизуализация (МРТ или КТ) головного и спинного мозга, краниовертебрального перехода, а также содержимого грыжевого мешка. Оперативное вмешательство по поводу спинномозговой грыжи выполнено 84,87% пациентов с последующим гистологическим анализом операционного материала. В остальных наблюдениях операции не проводились по причине отказа от оперативного вмешательства родителей. Клинико-инструментальное обследованиеДиагностика включала изучение анамнеза, анализ клинической картины (наличие неврологического дефицита, состояние опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и мочеполовой систем, наличие тимомегалии), комплексное клиническое инструментальное и лабораторное исследования, обязательные консультации специалистов: невропатолога, уролога, педиатра, офтальмолога. а) Клинический метод. Обследовано 119 пациентов со спинномозговой грыжей. Оценивался общий статус ребенка, уровень, локализация, размеры и состояние грыжевого мешка, неврологический дефицит, наличие сопутствующих пороков и стигм. При изучении двигательной функции определялась степень двигательных нарушений в ответ на болевые раздражения. б) Инструментальные клинические методы обследования. Всем детям проводилось комплексное инструментальное обследование. Визуализация структур головного, спинного мозга, краниовертебрального перехода, содержимого грыжевого мешка осуществлялось с помощью магнитно-резонансной и компьютерной томографии на аппаратах фирмы TOSHIBA. Напряженность магнитного поля МР-томографа 0,5 тесла. МР - исследование проводилось с использованием стандартных импульсных последовательностей (SE T1 и FSE T2). Указанные выше исследования проводились и в экстренном порядке при необходимости. В случае невозможности проведения МРТ, в обязательном порядке проводилась РКТ. Всем детям грудного возраста выполнялась нейросонография. Из 119 пациентов находящихся на лечении 84 было выполнено МР исследование, что составляет 70,59%, и 35 детям компьютерная томография - 29,41% по отношению ко всем детям, что видно из таблицы № 1. Таблица № 1. Нейровизуализация головного мозга, спинного мозга и краниовертебрального перехода пациентам с различными типами грыжи
По показаниям также выполнялись спондилография (47,06%); при открытом большом родничке – нейросонография (74,8%), УЗИ внутренних органов (100%). в) Статистические методы. Статистический анализ проводили с использованием программ Microsoft Excel, "Биостат" (Гланц С., 1999). Сравнение и оценку достоверности осуществляли с использованием критериев Стьюдента (t) и Ньюмена-Кейлса. Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Клиническая характеристика больных. Из 119 пациентов спинномозговая грыжа наиболее часто локализовались в пояснично-крестцовом отделе позвоночника – 49 пациентов (41,17%). В 38 (31,93%) наблюдениях локализация была в поясничной области. Минимальное количество наблюдений было в грудном отделе позвоночника– 2 пациента (1,68%). Наиболее частый вариант – менингорадикулоцеле - 55 детей (46,21%). На втором месте по частоте менингомиелоцеле - 29 (24,37%). Менингоцеле наблюдалось в 24 (20,17%) наблюдениях, липоменингоцеле – 6 пациентов (5,04%), миелоцистоцеле и липоменингорадикулоцеле – 3 (2,52%) и 2 (1,68%) наблюдения соответственно. Без патологии беременность протекала у 56,3% женщин. В остальных наблюдениях отмечалась патология беременности. 35 (29,41%) женщин на ранних сроках беременности перенесли острое вирусное заболевание. Средние размеры грыжевого мешка составляли 6 Χ 6 Х 8 см (хотя они варьировали от 1х1см до 20х20см). В 7,53% наблюдений родители отмечали увеличение размеров грыжи с момента рождения ребенка. В 23,53% кожные покровы были без изменений. В остальных наблюдениях поверхность спинномозговой грыжи представляла собой измененные кожные покровы: истончение и пигментированные участки мацераций и изъязвлений. Наиболее частым видом изменений кожи было пигментное пятно в области купола грыжевого мешка – 63 наблюдения и истончение кожных покровов – 37 наблюдений. У всех пациентов детально изучалась клиническая картина. Нарушений сознания у наших пациентов не наблюдалось. Неврологический дефицит в основном проявлялся двигательными нарушениями и дисфункцией тазовых органов. В неврологическом статусе нарушения глазодвигательных нервов были в виде сходящего или расходящегося косоглазия (15,96%), симптома Грефе (35,29%). У 2 (1,68%) пациентов отмечалась выраженная бульбарная симптоматика: стридорозное дыхание, нарушение акта глотания, поперхивание за счет страдания каудальной группы нервов. У одного из этих двух детей отмечалось грубое нарушение дыхания в виде брадипное, в связи, с чем пациент был переведен на ИВЛ. Чаще отмечался нижний парапарез (40,33%): у 44 (37%) больных наблюдался вялый нижний парапарез (причем в 2 наблюдениях до моноплегии), у 4 (3,4%) - спастический нижний парапарез. Неврологические расстройства в виде вялой нижней плегии отмечены у 32 (26,9%) от всех пациентов с двигательными нарушениями. У 3 (2,5%) выявлен спастический тетрапарез. Во всех остальных наблюдениях (30,2%) парезов не отмечалось, однако, были выявлены другие нарушения: пирамидная недостаточность (17,6%), либо отмечалось быстрое истощение сухожильных рефлексов с ног при неизменённом мышечном тонусе (5%). Выпадение болевой чувствительности в нижних конечностях выявлено у 75 детей (63,02%), у 7 определяли анестезию в аногенитальной области. Нарушение функции органов малого таза в основном по типу недержания мочи определяли - у 55 детей (46,22%), а по типу задержки - у 14 (11,76%), по смешанному типу нарушений не выявлено. В остальных 50 наблюдениях (42,01%) функция тазовых органов была сохранена. Симптом недержания мочи являлся неоднородным, поскольку проявлялся в виде либо постоянного недержания, либо ночного энуреза. Среди трофических расстройств чаще наблюдали гипотрофию нижних конечностей, а также вегетативные расстройства проявлялись снижением локальной температуры, цианозом, «мраморностью» кожных покровов нижних конечностей. У 6 (5,04%) пациентов отмечалось укорочение одной ноги в сочетании с парезом. У 54,6% детей в клинике отмечались признаки интракраниальной гипертензии. У 3-х детей выявлено сочетание множественных стигм дизэмбриогенеза: низкое стояние пупка, готическое небо, гипертелоризм, «запавшая» переносица, раскосые глаза. Результаты исследований архитектоники грыжевого мешка. Прямой зависимости соотношения размеров грыжевых ворот и грыжевого мешка не обнаружено. Соотношение между локализацией и вариантом грыжевого выпячивания по результатам интраоперационных находок: максимальное количество наблюдений в пояснично-крестцовой области – 49 (41,17%), чаще вариант менингорадикулоцеле (29 пациентов). Наименьшее количество спинномозговых грыж (1,68%) было на грудном уровне – 2 (по одному наблюдению менингоцеле и менингомиелоцеле), в грудопоясничной области 2,52% наблюдений, в шейном отделе – 4,2%. В большинстве наблюдений по данным нейровизуализации, содержимым грыжевого мешка помимо оболочек и ликвора являлись корешки спинного мозга – менингорадикулоцеле (46,2 %). Вывод: Возможности нейровизуализации (МРТ и РКТ) трудно переоценить в исследовании архитектоники грыжевого мешка. Этот метод является высокоинформативным, неизвазивным, что особенно важно для детской практики. Результаты визуализации спинного мозга. У 21 ребенка (17,64%), помимо имеющейся спинномозговой грыжи, дополнительно была выявлена патология спинного мозга в виде гипоплазии спинного мозга, «фиксированного» спинного мозга, сирингомиелии, диастематомиелии, деформации спинного мозга. Большинство изменений спинного мозга были представлены гипоплазией последнего (8,4% от 119 наблюдений) по данным МРТ. У 5 наших пациентов наблюдались признаки «фиксированного» спинного мозга, которые проявлялись аномально низким расположением конуса спинного мозга, утолщением терминальной нити и гипоплазией спинного мозга, из них в 2 наблюдениях было сочетание с липоменингоцеле. Расширение центрального канала спинного мозга по типу сирингомиелии было в 2 наблюдениях. У 2 пациентов с помощью методов нейровизуализации выявлена диастематомиелия, которая сочеталась с менингоцеле и менингорадикулоцеле пояснично-крестцового отдела позвоночника и врожденной окклюзионной гидроцефалией. В обоих наблюдениях патология определялась на поясничном и грудопоясничном уровнях на протяжении 3-х и 4-х позвонков соответственно. Сегментарное расширение позвоночного канала в пояснично-крестцовой области, выявляемое на сагитальных томограммах, отмечено в 15 наблюдениях. Кифосколиотическая деформация выявлена у 5 пациентов (4,2% от всех наблюдений). У одного из этих пациентов отмечался спондилолистез с деформацией позвоночного канала. Вывод: При спинномозговых грыжах наиболее частым сочетанным пороком спинного мозга явилась его гипоплазия. Помимо этого были выявлены следующие аномалии спинного мозга: «фиксированный» спинной мозг, диастематомиелия, сирингомиелия и деформация спинного мозга. Результаты визуализации головного мозга. Подобно порокам спинного мозга аномалии развития головного мозга часто сопровождают спинномозговые грыжи. Среди имеющихся пороков головного мозга встречались: гидроцефалия, гипоплазия мозолистого тела, гипоплазия мозжечка, арахноидальная киста, мальформация Денди – Уокера. Так, у 65 наших пациентов (54,62%) грыжа сочеталась с гидроцефалией. Из них 37 пациентов имели окклюзионную гидроцефалию, наиболее часто причиной, которой являлся стеноз Сильвиевого водопровода. В 26 наблюдениях водянка была сообщающейся. У 2 пациентов гидроцефалия была смешанная. В 20 наблюдениях (16,8%) гидроцефалия развилась после иссечения грыжи. Наиболее часто гидроцефалия отмечалась при локализации грыж в пояснично-крестцовом отделе (28 пациентов). При сравнении частоты встречаемости гидроцефалии с вариантами грыжи наиболее часто водянка сочеталась с менингорадикулоцеле – в 32 наблюдениях. На втором месте определялось сочетание водянки с менингомиелоцеле (24 пациента). Следующая по частоте среди сопутствующей патологии головного мозга – гипоплазия мозолистого тела обнаружена у 51 (42,9%) пациента. Из них у 46 (90,19%) была выраженная гидроцефалия. Среди других пороков головного мозга гипоплазия мозжечка наблюдалась у 13 (10,9%) пациентов. Арахноидальная киста и аномалия Денди-Уокера выявлена у 3 и 2 детей соответственно. Вывод: В результате проведенных исследований у детей со спинномозговыми грыжами выявлены следующие пороки развития головного мозга: гидроцефалия, гипоплазия мозолистого тела и мозжечка, арахноидальная киста, мальформация Денди – Уокера. Из них наиболее часто наблюдаются гидроцефалия и гипоплазия мозолистого тела. Результаты визуализации краниовертебрального перехода. При оценке патологии краниовертебрального перехода методами нейровизуализации среди наших пациентов у 43 (36,13%) выявлена аномалия Арнольда – Киари. Наибольшее количество наблюдений с данной патологией сочеталось с грыжами пояснично-крестцовой локализации – 20 (46,51%). Сирингомиелия на шейном уровне, как осложнение ликвородинамического блока на уровне КВП вследствие МАК, наблюдалась у 2 пациентов. Алгоритм хирургического лечения. Алгоритм хирургического пособия строился с учётом клинической картины, данных нейровизуализации в зависимости от преобладания тех или иных пороков спинного и головного мозга, а также краниовертебрального перехода. На основании вышеизложенного при наличии сопутствующих пороков, требующих неотложного хирургического вмешательства, первым этапом оперативного лечения являлась коррекция превалирующего порока. При наличии первично манифестированной гидроцефалии выполнялась шунтирующая операция. При выявлении аномалии Арнольда – Киари, с клиническими проявлениями ущемления ствола головного мозга гипертрофированными миндаликами мозжечка на первом этапе проводилась декомпрессия структур задней черепной ямки, а затем - герниотомия или шунтирующая операция. Схема алгоритма ведения пациентов со спинномозговыми грыжами  Основными принципами операций при спинномозговых грыжах были: иссечение грыжевого мешка, восстановление герметичной целостности оболочек спинного мозга (устранение источника ликвореи) и мягких тканей в области грыжевого мешка, устранение фиксации спинного мозга и его корешков. Грыжесечение было выполнено 101 (84,87%) ребенку, вентрикулоперитонеостомия до грыжесечения 36 детям (30,25%), вентрикулоперитонеостомия после грыжесечения 20 детям (16,81%). Декомпрессия структур задней черепной ямки была выполнена 2 пациентам. Результаты лечения пациентов со спинномозговой грыжей оценивались перед выпиской. Положительная динамика после лечения отмечено у 79,51% пациентов. Было 4 летальных исхода (3,36%) в периоде новорожденности. Причинами летального исхода являлись грубая сопутствующая патология и послеоперационная пневмония. ВЫВОДЫ
3. Среди сопутствующих спинномозговым грыжам, пороков развития головного мозга превалирует гидроцефалия - у 54,6% пациентов. На втором месте по частоте наблюдается гипоплазия мозолистого тела - у 42,9% детей. Далее в порядке уменьшения количества наблюдений: гипоплазия мозжечка - у 10,9%, арахноидальная киста у 2,5 % и синдром Денди-Уокера у 1,7 % детей. 4. У детей со спинномозговыми грыжами очень часто выявлена (в 36,1 % наблюдений) аномалия краниовертебрального перехода (мальформация Арнольда - Киари тип 2). 5. Хирургическая помощь детям со спинномозговыми грыжами поливариантна, а выбор алгоритма хирургической тактики зависит от пороков головного и спинного мозга с наличием соответствующих симптомов поражения центральной нервной системы, а также степенью декомпенсации функции головного и спинного мозга. 6. Разработанные алгоритмы хирургического лечения спинномозговых грыж у детей раннего возраста, сочетающихся с пороками головного и спинного мозга, показывают высокую эффективность и позволяют шире использовать их в клинической практике. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Хирургическое лечение детей со спинномозговыми грыжами поливариантно, тактика лечения определяется сочетанием пороков головного и спинного мозга, а также наличием симптомов поражения центральной нервной системы и степенью декомпенсации функций головного и спинного мозга. Возможности современной неинвазивной нейровизуализации, уровень анестезиологии, реанимации и техническая оснащенность операционной позволяют проводить адекватную хирургическую коррекцию пороков спинного и головного мозга у детей со спинномозговыми грыжами, в период новорожденности и в младенческом возрасте. Такая тактика, на наш взгляд, является наиболее оптимальной и принята за алгоритм лечения детей со СМГ в Детской республиканской клинической больнице Министерства здравоохранения республики Татарстан. СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
|
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Нарушения мозгового кровообращения при опухолях головного мозга Клинико-диагностические особенности с кровоизлиянием в опухоль головного мозга в зависимости от её гистологической структуры 55 |  | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Разъяснить механизм взаимосвязи спинного и головного мозга, соподчинения их функций |
| Название работы Проводящие пути спинного мозга. Восходящие и нисходящие проводящие пути спинного мозга – реферат | | С троение спинного мозга В сером веществе находятся тела нервных клеток, а в белом — их отростки. В передних рогах серого вещества спинного мозга (в передних... |
| Для профилактики клещевого энцефалита к использованию в России разрешены следующие вакцины Клещевой энцефалит острое вирусное заболевание, характеризующееся поражением серого вещества головного и спинного мозга с развитием... | | Актуальные вопросы иммунопрофилактики Полиомиелит (polio (греч.) серый, myelos мозг) острая вирусная инфекция, для которой характерно поражение серого вещества спинного... |
| 1. Предмет. Задачи, методы нейропсихологии Знание основных понятий нейропсихологии, основных принципов структурной и функциональной организации головного мозга, нейропсихологических... | | Доклад Ежегодный доклад Уполномоченного по правам человека в Республике Татарстан (далее Уполномоченный) "О соблюдении прав и свобод человека... |
| Отек головного мозга это универсальная реакция мозговой ткани на... Отек мозга может быть местным (фокальным), если развивается, например, в зоне ушиба мозга, в дальнейшем может распространиться на... | | В. С. Ротенберг Функции парадоксального сна и регуляция моноаминов... Функции парадоксального сна и регуляция моноаминов головного мозга. Приложение концепции поисковой активности1 |
| Физиология двигательных функций на уровне ствола мозга Анатомические характеристики ствола Физиологи анатомически объединяет три отдела головного мозга: продолговатый мозг, мост и средний мозг, совместная деятельность которых... | | Президенту России Путину Владимиру Владимировичу Ран. Я договорился с ней на 16. 02. 2009 г. Мне сделали магнито-резонансную томографию головного мозга и выяснилось, что никакой... |
| Ответы на вопросы к экзамену "Физиология высшей нервной деятельности" Высшая нервная деятельность- условно-рефлекторная деятельность ведущих отделов головного мозга (у человека и животных- больших полушарий... | | Влияние препаратов женских половых гормонов на дофаминовые рецепторы... Российской Федерации от ценовой конъюнктуры, в частности на кредитные ресурсы, что ставит вопрос о целесообразности их привлечения... |
| Урока: комплексный. Технологии: проблемные, личностно-ориентированные, икт Задачи: дать понятие о высшей нервной деятельности, отметить работы Сеченова И. М. и Павлова И. П. в изучении работы мозга и формировании... | | Радченко А. Ю. Функциональная асимметрия полушарий коры головного мозга Исследованием этой проблемы занимается лаборатория нейрофизиологии и нейропсихологии ребенка Института образования взрослых ран.... |
