Показано, что с увеличением возраста повышается частота коморбидной патологии. При совокупности 5 и более нозологий возраст больных был максимальным и составил 79,9±11,2 лет. Непосредственными причинами смерти коморбидных пациентов почти в 40% было ЖКК из острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ, у трети - сердечная недостаточность и в 10,3% - ТЭЛА. Столь высокая частота смертельных осложнений обусловлена несоблюдением рекомендаций по их профилактике в хирургической клинике. Так, показанную антиагрегантную терапию применяли только в 15%, антигипертензивную – в половине наблюдений, антибиотики назначали в 65%, а профилактика острых эрозий и язв слизистой оболочки ЖКТ проводилась ингибиторами протонной помпы вообще в единичных случаях.
Показанное оперативное лечение проведено чуть больше чем у половины больных, в остальных случаях коморбидная патология была противопоказанием для хирургического лечения, и больные велись консервативно.
Разработан и внедрен в практику работы хирургического отделения стационара СМП терапевтический алгоритм, основанный на клинических рекомендациях и включающий раннюю диагностику коморбидных заболеваний, оценку их влияния на операционный риск и рекомендации по лечению и мониторингу соматической патологии у хирургических пациентов.
Используя предложенный алгоритм, удалось значительно сократить длительность госпитализации и уменьшить количество послеоперационных осложнений, таких как гипертонический криз, пароксизм мерцательной аритмии и пневмония, а также ТЭЛА и острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки ЖКТ и ЖКК.
При добавлении корректоров метаболизма к комплексной терапии пациентов с хирургической патологией с отягощенным коморбидным фоном уменьшается длительность предоперационной подготовки, послеоперационного периода, за счет чего сокращается время пребывания больных в хирургическом стационаре.
Личное участие автора
Автором самостоятельно проведен набор пациентов в исследование, включая сбор анамнеза, клиническое обследование и динамическое наблюдение, анализ клинико-лабораторных и инструментальных данных с заполнением специально разработанных для данного исследования клинических карт.
Диссертант самостоятельно проанализировала аутопсийный материал, разработала дизайн исследования, диагностический и лечебный алгоритм, обобщила полученный материал, провела статистическую обработку и сформулировала научные выводы.
Основные положения, выносимые на защиту:
У пациентов, поступающих в хирургическую клинику, распространена терапевтическая коморбидная патология, которая утяжеляет течение хирургического заболевания и его прогноз.
Внедрение алгоритма ведения терапевтом пациентов в отделении общей хирургии позволяет прогнозировать и оптимизировать профилактику возможных осложнений в послеоперационном периоде, улучшить прогноз и качество жизни пациента.
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены и используются в практической деятельности врачей хирургических отделений ГКБ № 81 и ГКБ № 50 Департамента здравоохранения Москвы, а также в педагогический процесс кафедры терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи ГБОУ ВПО МГМСУ. Полученные данные включены в программу обучения студентов и слушателей ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ.
Апробация диссертации
Материалы диссертации доложены на XXXIV научной конференции молодых ученых МГМСУ (Москва, 2011), Национальных конгрессах терапевтов (Москва, 2010, 2011), на Всероссийском научном форуме «Скорая помощь-2011» (Москва, 2011) и обсуждены на межкафедральной конференции сотрудников кафедр терапии, клинической фармакологии и скорой медицинской помощи и хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ 9.06.2011, протокол № 32.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 3 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 116 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, полученных результатов и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография включает 56 отечественных и 103 зарубежных источников. Диссертация содержит 19 таблиц и 13 рисунков.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материалы и методы исследования
Исследование проходило в 3 этапа (рис.1).
На I этапе были проанализированы все летальные исходы (417 случаев) в двух общехирургических отделениях многопрофильного стационара СМП в 2008 году. Среди 417 пациентов было 193 (46,3%) мужчины и 224 (53,7%) женщины, в возрасте 63,5±7,3 и 75,1±8,2 лет, соответственно. Клинико-морфологический анализ проводили по правилам формулировки и сопоставления клинического и патологоанатомического диагнозов в соответствии с МКБ 10 пересмотра, включая изучение истории болезни стационарного больного и протоколов аутопсии на электронном и бумажном носителях.
I этап: ретроспективный анализ данных аутопсий 417 пациентов, умерших в отделении общей хирургии в 2008 году
193 мужчины (46,3%) возраст 63,5±7,3 года
224 женщины (53,7%), возраст 75,1±8,2 лет
II этап: проспективное клиническое исследование – оценка эффективности внедрения терапевтического алгоритма ведения пациентов отделения общей хирургии
303 пациента (193 женщин и 110 мужчин), возраст 66,5±9,7 лет
Группа «А» - основная (n=151)
внедрение стандартизованного алгоритма
Группа «В» - контрольная (n=152) без стандартизованного алгоритма
96 женщины (66,3±9,8 лет)
56 мужчины (62,9±7,4 года)
97 женщины (67,6±10,3 лет)
54 мужчины (63,8±8,9 года)
III этап: проспективное клиническое исследование эффективности добавления метаболической терапии в терапевтический алгоритм ведения хирургических пациентов
157 пациентов (99 женщин и 58 мужчин), возраст 66,4±9,6 лет
Группа «D» - контрольная (n=77) только стандартизованный алгоритм без метаболической терапии
Группа «С» - основная (n=80) стандартизованный алгоритм + метаболическая терапия
50 женщин
(67,7±11,1 лет)
30 мужчин (64,4±8,6 года)
50 женщин (67,3±9,4 лет)
30 мужчин
(63,4±9,2 года)
Рисунок 1. Дизайн исследования
На II этапе было проведено открытое проспективное клиническое исследование эффективности внедрения терапевтического алгоритма ведения хирургических пациентов. Критериями включения в исследование служили: пациенты в возрасте от 50 до 80 лет, поступившие в отделение общей хирургии, подписавшие информированное согласие и не получившие в течение 36 часов оперативное лечение. В исследование не включали пациентов в крайне тяжелом состоянии, с нарушением сознания, психическими заболеваниями. Протокол исследования, процедуры и образец информированного согласия были рассмотрены и одобрены этическим комитетом ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России.
В исследование было включено 303 пациента (193 женщин и 110 мужчин), средний возраст 66,5±9,7 лет, которые были разделены на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, тяжести состояния и хирургической патологии (табл.1,2). Группа «А» - основная, в которой у пациентов оценивалась эффективность разработанного алгоритма. Группа «В» - контрольная, в которую вошли пациенты, поступившие в указанный период в другое отделение общей хирургии этого же стационара. Пациенты этой группы велись привычно для данного стационара, без стандартизованного алгоритма.
Таблица 1. Характеристика групп пациентов
Характеристика
|
Группа «А»
|
Группа «В»
|
Количество
|
151
|
152
|
Мужчины
|
54
|
56
|
Средний возраст
|
63,8±8,9
|
62,9±7,4
|
Женщины
|
97
|
96
|
Средний возраст
|
67,6±10,3
|
66,3±9,8
|
Плановая госпитализация
|
59
|
54
|
Экстренная госпитализация
|
92
|
98
|
Состояние при поступлении: удовлетворительное
|
44 (29%)
|
41 (27%)
|
средней тяжести
|
104 (68,9%)
|
106 (69,7%)
|
тяжелое
|
3 (2,1%)
|
5 (3,3 %)
|
Поводом для госпитализации в стационар в экстренном порядке послужили следующие заболевания (табл.2).
Таблица 2. Причины госпитализации пациентов в хирургический стационар по экстренным показаниям
диагноз
|
Группа «А»
|
Группа «В»
|
абс
|
%
|
абс
|
%
|
острый холецистит
|
31
|
33,7
|
25
|
25,5
|
ущемленная грыжа различной локализации
|
8
|
8,7
|
7
|
7,1
|
острый панкреатит
|
22
|
24
|
29
|
29,6
|
опухоль органов брюшной полости
|
7
|
7,6
|
4
|
4,1
|
острая кишечная непроходимость
|
8
|
8,7
|
7
|
7,1
|
механическая желтуха
|
5
|
5,4
|
3
|
3,1
|
желудочно-кишечное кровотечение
|
4
|
4,3
|
7
|
7,1
|
острый аппендицит
|
4
|
4,3
|
5
|
5,1
|
дивертикулез толстой кишки
|
2
|
2,2
|
0
|
0
|
мезентериальный тромбоз
|
0
|
0
|
5
|
5,1
|
осложненная ЯБЖ (стеноз, перфорация)
|
1
|
1,1
|
5
|
5,1
|
инфильтрат п\о рубца
|
0
|
0
|
1
|
1,1
|
В плановом порядке пациенты госпитализированы в хирургический стационар со следующими заболеваниями (табл.3):
Таблица 3. Причины госпитализации пациентов в хирургический стационар в плановом порядке
диагноз
|
Группа «А»
|
Группа «В»
|
абс
|
%
|
абс
|
%
|
хронический калькулезный холецистит
|
32
|
54,2
|
28
|
51,9
|
грыжа различной локализации
|
25
|
42,4
|
23
|
42,6
|
опухоль органов брюшной полости
|
2
|
3,4
|
3
|
5,5
|
У пациентов группы «А» применялся стандартизованный алгоритм. При поступлении пациента в стационар хирург определял тактику ведения: оперативная или консервативная. По этому принципу алгоритм был разделен на две части. Если пациент имел показания к оперативному лечению, определялся срок его выполнения – плановое или экстренное (рис.2). От чего зависел и срок осмотра терапевтом: в течение 24-48 часов или непосредственно при поступлении.
Пациент, госпитализированный в хирургическое отделение
Осмотр хирурга
Оперативное лечение
экстренное
плановое
Осмотр терапевта
при поступлении
24-48 часа
Оценка коморбидной отягощенности (индекс коморбидности Чарльсон, баллы)
низкий (0 -2)
очень высокий(> 9)
умеренный (3-6)
высокий (7-9)
оперативное лечение невозможно, только консервативная терапия
операция только по жизненным показаниям или в срочном порядке после компенсации соматической патологии в терапии
оперативное лечение без или с минимальной предоперационной подготовкой
оперативное лечение с обязательной предоперационной подготовкой в хирургическом отделении
Консилиум в составе хирурга, терапевта, анестезиолога
Операция отменяется. Перевод в терапию для лечения соматической патологии
1- 6 часов
Перевод в терапевтическое отделение
2-5 суток
Предоперационная подготовка 24-48 час
Консервативное ведение
Операция по жизненным показаниям
Рисунок 2. Тактика ведения пациентов при оперативном лечении
У каждого пациента терапевт оценивал коморбидный статус и сопряженный с ним риск осложнений, используя индекс коморбидности Чарльсон. Дальнейшая тактика ведения и объем предоперационной подготовки определялась с учетом риска осложнений, связанного с соматической патологией и основным заболеванием.
При низком риске осложнений оперативное лечение считалось возможным без или с минимальной предоперационной подготовкой. При умеренном риске - оперативное лечение с предоперационной подготовкой, длительность которой определялась сроком выполнения операции: при плановой – от 2 до 5 суток, при экстренной – 1-6 часов. Если коморбидная отягощенность оценивалась как высокая, то оперативное лечение выполнялось только по жизненным показаниям или в отсроченном порядке после компенсации соматической патологии, для чего пациент переводился в терапевтическое отделение. При очень высоком риске госпитальных осложнений, связанных с коморбидной отягощенностью (более 9 баллов), – оперативное лечение считалось нецелесообразным и выполнялось только по жизненным показаниям (решение принималось консилиумом врачей в составе хирурга, терапевта и анестезиолога).
У всех пациентов, которым планировалось оперативное лечение, в предоперационном периоде оценивался также и риск сердечно-сосудистых (по индексу Гольдмана и Lee Index) и тромботических (шкала С. Samama и М. Samama) осложнений (рис.3).
У пациентов, имеющих риск сердечно-сосудистых осложнений, осуществлялась их профилактика: коррекция цифр АД, липидснижающая терапия, стабилизация ЧСС у больных с мерцательной аритмией и лечение СН. Всем пациентам с любым риском осложнений при наличии в анамнезе эрозивного гастрита, язвенной болезни или выявленных рубцовых изменениях при ФЭГДС, а также с целью профилактики острых эрозивно-язвенных повреждений слизистой верхних отделов ЖКТ назначались ингибиторы протонной помпы (рис.3).
- коррекция АД до целевых уровней
- антиагрегантная, гиполипидемическая терапия
- анитиаритмическая терапия
Оценка риска сердечно-сосудистых осложнений (индекс Гольдмана, Lee Index) и их профилактика
предполагаемая операция и предоперационная терапевтическая подготовка
ранняя активизация больных, эластическая компрессия ног
низкий
Оценка риска ТЭЛА в послеоперационном периоде и их профилактика
умеренный
фраксипарин 0,3 мл в сутки или гепарин 5000 ЕД 2-3 раза в сутки
высокий
фраксипарин 0,3 мл в сутки или гепарин 5000-7500 ЕД 3-4 раза в сутки
Профилактика острых эрозивно-язвенных повреждений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ
Ингибиторы протонной помпы (омепразол 20-40 мг)
Рисунок 3. Профилактика осложнений в предоперационном периоде
Консультация анестезиолога
Кроме того каждый пациент перед операцией был осмотрен анестезиологом, который, учитывая объем оперативного вмешательства и коморбидную патологию, определял адекватный метод обезболивания. При выполнении операционного пособия под эндотрахеальным наркозом проводилась профилактика развития пневмонии (рис. 4).
Наркоз
Местная анестезия
Проводниковая анестезия
- ранняя активизация пациентов - дыхательная гимнастика
- при наличии факторов риска – небулайзерная терапия с бронходилататорами
Профилактика пневмонии не требуется
Профилактика пневмонии
Рисунок 4. Профилактика развития пневмонии после операции
В послеоперационном периоде ежедневно терапевтом осуществлялся мониторинг состояния пациента и консервативного лечения.
Если у пациента, поступившего в хирургическое отделение, выбиралась консервативная тактика, то он также консультировался терапевтом в обязательном порядке с целью диагностики коморбидной патологии и ее компенсации, от чего зависело место госпитализации пациента (хирургическое, терапевтическое или реанимационное отделение) (рис.5).
Пациент, госпитализированный в хирургическое отделение
Осмотр хирурга
Консервативное ведение
Осмотр терапевтом
Хирургическая патология равнозначна терапевтической
Ведущая хирургическая патология
Ведущая терапевтическая патология
Перевод в терапевтическое отделение или ОРИТ
Оценка коморбидной отягощенности
Перевод в терапевтическое отделение
нет
есть
Наблюдение терапевтом в хирургическом отделении
Дальнейшее наблюдение терапевтом не требуется
Рисунок 5. Тактика ведения пациентов при консервативном лечении
В группе «В» 126 пациентов (82,9%) были осмотрены терапевтом, из них 47 (37,3%) в поликлинике перед плановой госпитализацией, остальные 79 – в хирургическом отделении, в среднем на 3,8 сутки пребывания. Причем 37 пациентов (29,4%) консультированы в течение 36 часов перед проведением оперативного лечения, остальные 42 пациента (33,3%) были осмотрены на 3-6 сутки послеоперационного периода в связи с развитием осложнений.
На III этапе проведено проспективное клиническое исследование эффективности добавления метаболической терапии в алгоритм ведения пациентов для улучшения течения послеоперационного периода.
В исследование включено 160 пациентов (100 женщин и 60 мужчин, возраст 66,4±9,6 лет), разделенных на 2 группы, сопоставимые по полу, возрасту, хирургической патологии. Группа «С» - основная, в нее были включены 80 пациентов отделения общей хирургии (50 женщин и 30 мужчин в возрасте 67,3±9,4 и 63,4±9,2 лет, соответственно). У пациентов этой группы к алгоритму был добавлен метаболический препарат триметилгидразиния пропионат (Милдронат®, фирмы GRINDEX), который вводился по схеме: 500 мг в\в капельно в течение всего предоперационного и 5-7 дней послеоперационного периодов. Пациенты группы «D» методом пар были сформированы из группы «А» 2 части исследования и составили контрольную группу, в которую вошло также 80 пациентов (50 женщин и 30 мужчин в возрасте 67,7±11,1 и 64,4±8,6 лет, соответственно). Пациенты группы «D» велись по разработанному алгоритму, но без включения метаболических препаратов.
Статистическая обработка результатов проводилась в программах «MicrosoftExcel» и «Statistica» (Version 6.0). Для описания данных, распределение которых не отличалось от нормального, использовали среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD). Для оценки значимости различий в группах несвязанных и распределенных нормально величин использовался дисперсионный анализ, при остальных видах распределения – тест Манна-Уитни. Различия между группами считали достоверно значимыми при p<0,05.
Полученные результаты
I этап. По данным аутопсии 417 пациентов, умерших в отделениях общей хирургии, коморбидная патология была выявлена у 308 (73,9%). При этом в ее структуре (табл. 4) сочетание двух нозологических единиц было у 127 пациентов (41,2%), средний возраст которых составил 64,9±12,2, трех - у 92 (29,9%) и 66,9±10,5, четырех – у 60 (19,5%) и 76,5±8,6, пяти и более – у 29 (9,4%) и 79,9±11,2, соответственно.
Основной причиной смерти у 249 (59,7%) пациентов было хирургическое заболевание, в том числе рак различной локализации у 144. Однако, 168 (40,4%) пациентов умерли от декомпенсированной терапевтической патологии, которая в 58 случаях (13,9%) в патологоанатомическом эпикризе была расценена в качестве второго конкурирующего заболевания. Оперативное лечение проводилось у 226 пациентов (54,2%), остальные 191 (45,8%) велись консервативно. Длительность пребывания в стационаре была наибольшей (13,7) у пациентов, перенесших оперативное лечение.
Таблица 4. Структура коморбидной терапевтической патологии
Заболевание
|
Частота встречаемости (n=417)
|
Гипертоническая болезнь
|
308 (73,9%)
|
Мультифокальный атеросклероз
|
236 (56,6%)
|
Постинфарктный кардиосклероз
|
176 (42,2%)
|
Патология почек
|
157 (37,6%)
|
Цереброваскулярные заболевания
|
148 (35,5%)
|
ХОБЛ
|
96 (23%)
|
Ожирение
|
68 (16,3%)
|
Алкогольная поливисцеропатия
|
62 (14,9%)
|
Сахарный диабет
|
54 (12,9%)
|
Среди смертельных осложнений диагностированы острые эрозивно – язвенные поражения слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ с ЖКК – 163 пациента (39,1%), декомпенсация ХСН – 150 (35,9%), пневмония – 141 (33,8%) и ТЭЛА у 43 (10,3%).
253 пациента на фоне соматической патологии имели факторы риска тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, что соответствовало умеренному и высокому риску. Однако показанные антикоагулянты получали только 97 из них (23,3%).
Из 216 пациентов (51,8%), имеющих показания для профилактического назначения антиагрегантов, их получали только 63 (15,1%).
Антигипертензивная терапия была назначена 227 пациентам (54,4%), хотя на секции признаки гипертонической болезни были выявлены у 308 пациентов (73,9%).
Антибактериальную терапию получали 270 пациентов (64,7%), в том числе аминогликозиды (67,8%) и метронидазол (65,2%), реже применялись фторхинолоны (41,1%), цефалоспорины (23,3%) и пенициллины (12,6%).
Профилактика острых эрозий и язв слизистой оболочки ЖКТ проводилась ИПП у 49 пациентов (11,7%), тогда как непоказанные блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов назначали 368 больных (88,2%).
Частота расхождения по основному клиническому и патологоанатомическому диагнозу при коморбидности составила 7,4%. Причиной гиподиагностики стали недоучет клинических и дополнительных данных (45,2%), тяжесть состояния (38,7%) и краткость пребывания в стационаре (16,1%). В 9,8% не распознано смертельное осложнение. Досуточная летальность была констатирована у 70 (16,8%) пациентов, из которых у 61 (87,1%) выявлена коморбидная отягощенность.
Таким образом, распространенность коморбидности у умерших пациентов, госпитализированных в хирургическое отделение стационара СМП, составила 73,9%. Преимущественно (2/3 всех случаев) ее структура представлена кардио- и цереброваскулярными заболеваниями, каждый третий пациент имел патологию почек, а каждый четвертый - ХОБЛ. По мере накопления коморбидной патологии возрастал и возраст больных, составив максимально 79,9±11,2 лет при наличии 5 и более заболеваний. Непосредственной причиной смерти коморбидных пациентов почти в 40% было ЖКК из острых эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ. Среди других причин летальных исходов в трети наблюдений была СН и в 10,3% - ТЭЛА.
Столь высокая частота смертельных осложнений обусловлена несоблюдением рекомендаций по их профилактике. Необходимо отметить, что показанное оперативное лечение проведено чуть больше чем у половины больных, в остальных случаях коморбидная патология была противопоказанием для хирургического лечения и больные велись консервативно. Более того, почти у каждого четвертого пациента на секции коморбидная патология была расценена как основная конкурирующая.
На II этапе в группе «А» терапевт диагностировал коморбидную патологию у 124 пациентов (82,1%), в группе «В» - у 117 (76,9%). В обеих группах наиболее часто коморбидная патология была представлена кардио- и цереброваскулярными заболеваниями, у каждого третьего - патологией почек, а у каждого пятого – ХОБЛ (рис.6).
Рисунок 6. Структура коморбидной патологии
Примерно в 70% случаев состояние больных при поступлении расценено как средней тяжести и тяжелое, при этом у 49 пациентов (45,8%) группы «А» и 41 (27%) - «В» оно было обусловлено декомпенсацией коморбидной терапевтической патологии. Это же определяло и риски госпитальных и послеоперационных осложнений (рис.7).
Рисунок 7. Распределение больных по риску госпитальных осложнений, связанных с коморбидной отягощенностью
На этом основании была определена тактика ведения пациентов (табл.5).
Таблица 5. Тактика ведения пациентов в зависимости от риска коморбидной отягощенности
Риск осложнений
|
Оперативное лечение (n=104)
|
Консервативное лечение (n=47)
|
Плановое (n=59)
|
Экстренное (n=34)
|
Срочное (n=11)
|
Низкий (n=44)
|
36
|
5
|
0
|
3
|
Умеренный (n=96)
|
23
|
26
|
7
|
40
|
Высокий (n=9)
|
0
|
3
|
4
|
2
|
Очень высокий (n=2)
|
0
|
0
|
0
|
2
|
Оперативная активность составила 68,9%. При возрастании риска, связанного с коморбидным фоном, снижается оперативная активность, возрастает тенденция к консервативному ведению пациентов.
|
