Скачать 2 Mb.
|
ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004 «УТВЕРЖДАЮ» Заместитель Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации Стародубов В.И. 16 сентября 2004 г. ПРОТОКОЛ ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЧАСТИЧНОЕ ОТСУТСТВИЕ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНАЯ ВТОРИЧНАЯ АДЕНТИЯ) Протокол ведения больных «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)» разработан под руководством заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Стародубова, Директора Департамента развития медицинской помощи и курортного дела Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации Р.А. Хальфина Московским государственным медико-стоматологическим университетом (профессор, д. м. н. А.Ю. Малый, м. н. с. Н.А. Титкина, Е.В. Ершова, А.В. Фарашян), Московской медицинской академией им. И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (профессор, д. м. н. П.А. Воробьев, д. м. н. М.В. Авксентьева, к. м. н. Д.В. Лукъянцева), стоматологической поликлиникой № 2 г. Москвы (A.M. Кочеров, С.Г. Чеповская). I. ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ Протокол ведения больных «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)» предназначен для применения в системе здравоохранения Российской Федерации. II. НОРМАТИВНЫЕ ССЫЛК В настоящем протоколе использованы ссылки на следующие документы: • Постановление Правительства Российской Федерации от 05.11.97. № 1387 «О мерах по стабилизации и развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5312). • Постановление Правительства Российской Федерации от 26.10.1999 № 1194 «Об утверждении Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью» (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, № 46, ст. 5322). III. ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ В настоящем протоколе используются следующие обозначения и сокращения: МКБ-10 — Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, Всемирной организации здравоохранения, десятого пересмотра. МКБ-С — Международная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10 IV. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ Протокол ведения больных «Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия)» разработан для решения следующих задач:
НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ и на территории в рамках государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью. Область распространения настоящего протокола — лечебно-профилактические учреждения стоматологического профиля всех уровней, включая специализированные отделения. В настоящем протоколе используется шкала убедительности доказательств данных:
E) Веские отрицательные доказательства: имеются достаточно убедительные доказа тельства того, чтобы исключить лекарст венное средство или методику из рекомен даций. V. ВЕДЕНИЕ ПРОТОКОЛА Ведение протокола осуществляется Московским государственным медико-стоматологическим университетом Министерства здравоохранения и социального развития России. Система ведения предусматривает взаимодействие Московского государственного медико-стоматологического университета со всеми заинтересованными организациями. VI. ОБЩИЕ ВОПРОСЫ Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) является одним из самых распространенных заболеваний: по данным Всемирной организации здравоохранения, ею страдают до 75% населения в различных регионах земного шара [13]. В нашей стране в общей структуре оказания медицинской помощи больным в лечебно-про- филактических учреждениях стоматологического профиля это заболевание составляет от 40 до 75% и встречается во всех возрастных группах пациентов [9, 13, 19]. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) непосредственным образом влияет на качество жизни пациента. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) обусловливает нарушение, вплоть до полной утраты, жизненно важной функции организма — пережевывания пищи, что сказывается на процессах пищеварения и поступления в организм необходимых питательных веществ, а также нередко является причиной развития заболеваний желудочно-кишечного тракта воспалительного характера. Не менее серьезными являются последствия частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) для социального статуса пациентов: нарушения артикуляции и дикции сказываются на коммуникационных способностях пациента, эти нарушения, одновременно с изменениями внешности вследствие утраты зубов и развивающейся атрофии жевательных мышц, могут обусловить изменения психоэмоционального состояния, вплоть до нарушений психики. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) является также одной из причин развития специфических осложнений в че-люстно-лицевой области, таких, как феномен Попова-Годона, дисфункции височно-нижнече-люстных суставов и соответствующего болевого синдрома. Несвоевременное восстановление целостности зубных рядов при их частичном отсутствии (частичной вторичной адентии) обусловливает развитие таких функциональных нарушений, как перегрузка пародонта оставшихся зубов, развитие патологической стираемости, нарушения биомеханики зубочелюстной системы. Несвоевременное и/или некачественное лечение частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) ведет к развитию таких заболеваний зубочелюстной системы, как болезни пародонта, в отдаленной перспективе — к полной утрате зубов — полной вторичной адентии обеих челюстей. Понятие «потеря зубов вследствие несчастного случая, удаления зубов или локализованного пародонтита» (К08.1 по МКБ-С — Междуна- ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004 родная классификация стоматологических болезней на основе МКБ-10) и такие термины, как «частичная вторичная адентия» и «частичное отсутствие зубов» (в отличие от адентии — нарушения развития и прорезывания зубов — К 00.0), по сути являются синонимами и применяются как в отношении каждой из челюстей, так и к обеим челюстям. Синонимом терминов «частичное отсутствие зубов» и «частичная вторичная адентия» является также понятие дефекта зубного ряда, означающего отсутствие одного или нескольких зубов. Частичное отсутствие зубов (частичную вторичную адентию) следует отличать от первичной адентии, при которой дефект зубного ряда развился вследствие отсутствия или гибели зачатков постоянных зубов. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) является следствием кариеса и его осложнений, удаления зубов и/или утраты вследствие несчастного случая (травмы), заболеваний пародонта и т. д. Кариес в нашей стране является одним из самых распространенных заболеваний. Его распространенность у взрослого населения в возрасте от 35 лет и старше составляет 98—99%. Показатели развития осложнений кариеса также высокие: процент удалений в возрастной группе старше 35—44 лет составляет 5,5, а в следующей возрастной группе — 17,29% [33]. В структуре стоматологической помощи по обращаемости больные пульпитом, который, как правило, является следствием нелеченного кариеса, составляют 28—30% [32]. Заболеваемость пародонта в возрастной группе 35—44 лет составляет 86% [31]. Данные заболевания при несвоевременном и некачественном лечении могут привести к спонтанной утрате зубов вследствие патологических процессов в тканях пародонта воспалительного и/или дистрофического характера, к удалению не подлежащих лечению зубов и/или их корней при глубоком кариесе, пульпите и периодонтите. Несвоевременное ортопедическое лечение частичной вторичной адентии, в свою очередь, обусловливает развитие осложнений в челюст-но-лицевой области и височно-нижнечелюстном суставе, а также усугубляет процесс утраты зубов. Главным признаком частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) считается отсутствие в зубном ряду от одного до пятнадцати зубов на одной из челюстей [8, 35]. Клиническая картина характеризуется отсутствием одного или нескольких зубов при наличии одного или нескольких естественных зубов или их корней. Проявления частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) зависят от топографии дефектов и количества отсутствующих зубов и отличаются многообразием. Особенностью данной патологии является отсутствие у пациентов болевого синдрома. При отсутствии одного или двух, а иногда и нескольких зубов больные нередко не ощущают дискомфорта и не обращаются к врачу. Частичное отсутствие даже одного зуба в любой функционально ориентированной группе зубов может привести к развитию феномена Попова- Годона, прямого или отраженного травматических узлов, в результате чего развивается воспаление в десневом крае, деструкция костной ткани и развитие патологических карманов, в первую очередь, в области зубов, ограничивающих дефект. При отсутствии одного или нескольких фронтальных зубов на верхней челюсти клиническая картина характеризуется симптомом «западе-ния» верхней губы. При значительном отсутствии боковых зубов отмечается «западение» мягких тканей щек, губ. При отсутствии даже одного фронтального зуба на верхней и/или нижней челюсти может наблюдаться нарушение дикции. Частичное отсутствие зубов на обеих челюстях без сохранения антагонирующих пар зубов в каждой функционально ориентированной группе зубов приводит к снижению высоты нижнего отдела лица, нередко к развитию ангулярных хейлитов («заеды»), патологии височно-нижне-челюстного сустава, изменениям конфигурации лица, выраженным носогубным и подбородочной складкам, опущению углов рта. Частичное отсутствие жевательных зубов обусловливает нарушения функции жевания, больные жалуются на плохое пережевывание пищи. Иногда значительная частичная адентия сопровождается привычным подвывихом или вывихом височно-нижнечелюстного сустава. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ После утраты или удаления зубов происходит атрофия периодонтальных связок на соответствующих участках челюстей, при утрате более двух зубов постепенно развивается атрофия самих альвеолярных отростков, прогрессирующая с течением времени. Частичное отсутствие зубов (частичная вторичная адентия) является необратимым процессом. Восстановление целостности зубных рядов возможно только ортопедическими методами лечения с помощью несъемных и/или съемных конструкций зубных протезов. КЛАССИФИКАЦИЯ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ) В клинической практике не выделяют частичное отсутствие зубов (частичную вторичную адентию) верхней челюсти и нижней челюсти. Принципы классификации одинаковы для обеих челюстей. Наибольшее распространение и практическое применение получила классификация частичной вторичной адентии (дефектов зубных рядов) по Кеннеди [8, 14, 17]. В данной классификации выделяется четыре класса: 1. Двусторонний дистально неограниченный дефект (концевой дефект).
Каждый класс имеет ряд подклассов. При клиническом применении классификации Кеннеди врач редко встречается с «чистыми» классами, гораздо чаще наблюдаются варианты подклассов и/или сочетание дефектов различных классов и подклассов. Другой известной классификацией дефектов зубных рядов является классификация Е.И. Гав-рилова [8]. В ней выделяется четыре группы дефектов:
4. Челюсти с одиночно сохранившимися зубами. Близка к этой классификации классификация дефектов Вильда [17, 54], в которой выделяются следующие основные категории (классы) частичной вторичной адентии: 1. Односторонний или двусторонний конце вой дефект зубного ряда. 2. Один или несколько включенных де фектов. 3. Сочетание концевого (концевых) и вклю ченного (включенных) дефектов зубного ряда. В последние годы, в связи с важностью оценки функционального состояния зубных рядов при частичной вторичной адентии, все чаще используются модификации по Вильду [17, 54]. При определении моделей пациентов с учетом функционального состояния зубного ряда и возможности восстановления утраченных функций, которая зависит от топографии и количества оставшихся зубов, удобнее взять за основу принцип, заложенный в классификациях Е.И. Гаврилова и Вильда. ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ) Диагностика частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) производится путем клинического осмотра, сбора анамнеза и клинического обследования. Диагностика направлена на исключение факторов, которые препятствуют немедленному началу протезирования. Такими факторами могут быть наличие:
При диагностике необходимо учитывать результаты клинического, рентгенологического и других исследований имеющихся зубов, в особенности планируемых под опоры, включая их пародонтальный статус, а также общее и функциональное состояние зубочелюстной системы ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004 ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ ЧАСТИЧНОГО ОТСУТСТВИЯ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИИ) Основные принципы ортопедического лечения частичной вторичной адентии: 1. При планировании ортопедического лече ния приоритетным должно быть сохранение ос тавшихся зубов. 2. Каждый зуб, планируемый под опору протеза, необходимо оценить с точки зрения перспектив состояния твердых тканей, пуль пы, периапикальных тканей, пародонта. В за висимости от результатов этой оценки опора определяется как надежная, сомнительная или неудовлетворительная. Под опоры следует при менять, в первую очередь, надежные зубы. Со хранение зуба в значительной мере зависит от его стратегической важности в качестве опоры протеза, а также от соотношения тру доемкости и стоимости лечебных мероприятий, необходимых для его сохранения и достижения результата.
5. Ортопедические конструкции должны обеспечивать возможности оптимальной гигие ны полости рта.
чом, тем проще должна быть ортопедическая конструкция [51]. Цель лечения больных с частичной вторичной адентией включает одновременное решение нескольких задач:
имеющийся протез еще функционален или если его функцию можно восстановить (например, починка, перебазировка). Изготовление протеза включает: обследование, планирование, подготовку к протезированию и все мероприятия по изготовлению и фиксации протеза, в том числе устранение недостатков и контроль. Сюда относятся также инструктирование и обучение пациента уходу за протезом и полостью рта. Врач стоматолог-ортопед должен определить особенности протезирования в зависимости от анатомического (с учетом топографии дефектов зубных рядов), физиологического, патологического и гигиенического состояния зубочелюстной системы пациента. При выборе между одинаково эффективными видами протезов врач должен руководствоваться показателями экономичности. В случаях, когда невозможно немедленно начать и завершить в запланированные сроки лечение, показано применение временных протезов, в том числе съемных или несъемных иммедиат-проте-зов. Можно применять только те материалы, инструменты, оборудование, системы (например, имплантационные), средства профилактики и лечения, которые допущены к применению Минздравом России, клинически апробированы, безопасность которых доказана и подтверждена клинически опытом. При подтвержденной аллергической реакции тканей полости рта на материал протеза следует провести тесты и выбрать тот материал, который показал себя как переносимый. При планировании и проведении ортопедического лечения необходимо учитывать состоя- НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ ние здоровья, соматический статус, хронические заболевания пациента. Важнейшим этапом лечения является подготовка зубочелюстной системы к протезированию. Протезирование должно проводиться после следующих мероприятий:
Если на рентгеновском снимке обнаруживается патологический процесс, его следует устранить до изготовления постоянной ортопедической конструкции. Любое лечение в рамках устранения заболеваний полости рта, препятствующих постоянному протезированию, должно быть завершено полностью. При невозможности полного устранения патологических процессов, в первую очередь в периа-пикальных тканях, при протезировании должна учитываться возможность последующего хирургического вмешательства. В таких случаях необходим рентгенологический контроль, не позже чем через 9 месяцев [38]. Изготовление протеза на челюсть при частичной вторичной адентии включает: препарирование зубов (при необходимости), слепки (оттиски) с обеих челюстей, изготовление диагностических и рабочих моделей, определение центрального соотношения челюстей, проверку конструкции протеза, наложение, примерку, припасовку, установку, фиксацию, отдаленный контроль и коррекции. При лечении частичного отсутствия зубов (частичной вторичной адентии) применяются несъемные мостовидные протезы, консольные несъемные протезы, одиночные коронки на зубы, частичные съемные пластиночные и бюгель-ные протезы. Мостовидные протезы, как правило, показаны, если:
Таким образом, мостовидные протезы изготавливаются с опорой на естественные зубы с двух сторон (за исключением консольных). Мостовидные протезы не показаны:
При замещении отсутствующих моляров тело мостовидного протеза следует изготавливать с широким промывом (около 1 мм), не прилегающим к слизистой оболочке. В других участках челюстей тело мостовидного протеза не должно прилегать к слизистой оболочке (под телом мостовидного протеза должен свободно проходить кончик стоматологического зонда). Необходимо отметить, что понятие «касательная» промежуточная часть мостовидного протеза относится к визуальному впечатлению, на деле должно обеспечиваться расстояние между телом протеза и слизистой, достаточное для свободного промыва. При применении цельнолитых металлокера-мических и металлопластмассовых мостовид-ных протезов и коронок всегда проводится изготовление «гирлянды» с оральной стороны. Коронки с облицовкой и фасетки в мостовидных протезах на верхней челюсти делают лишь до 5-го зуба включительно, на нижней — до 4-го включительно. Облицовки жевательных поверхностей боковых зубов в принципе не показаны. ПРОБЛЕМЫ СТАНДАРТИЗАЦИИ В ЗДРАВООХРАНЕНИИ, 12, 2004 Коронки показаны:
Искусственные штампованные и цельнолитые коронки при частичной вторичной адентии могут применяться для покрытия опорных зубов при изготовлении съемных частичных пластиночных протезов и бюгельных протезов. При изготовлении искусственных цельнолитых коронок применяют четыре вида препарирования, каждый из которых имеет свои преимущества и недостатки, а также рекомендуемые показания (табл. 1). Таблица 1 Клинические особенности различных форм препарирования культей зубов под коронки
При частичном отсутствии зубов при невозможности изготовить несъемную мостовидную конструкцию, как правило, следует изготавливать цельнолитые бюгельные протезы. При этом необходимо учитывать состояние пародонталь-ных тканей и принципы гигиены. По мере утраты зубов и увеличения протяженности беззубого участка альвеолярного отростка (дефекта зубного ряда) расширяются показания к применению съемных пластиночных протезов. При частичном отсутствии зубов при невозможности перераспределения нагрузки на па- родонт опорных зубов, как правило, показаны частичные съемные пластиночные протезы из пластмассы без сложных опорно-удерживаю-щих элементов. Применение комбинированных (сочетай-ных) протезов показано, если при использовании необходимых соединительных элементов и достаточном количестве сохранившихся опорных зубов можно добиться функционально более благоприятной фиксации и стабилизации, чем с помощью бюгельного протеза с кламмер-ной фиксацией или частичного съемного пластиночного протеза. НОРМАТИВНЫЕ ДОКУМЕНТЫ Такие соединительные элементы, как штанговые (балочные) системы, телескопические коронки и аттачмены, можно использовать только при условии равномерного распределения нагрузки на сохранившиеся опорные зубы. При отсутствии строгих специфических показаний к протезированию с использованием дентальных имплантатов данный вид лечения может применяться только по настоянию пациента на основании соответствующего договора. ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПАЦИЕНТАМ С ЧАСТИЧНЫМ ОТСУТСТВИЕМ ЗУБОВ (ЧАСТИЧНОЙ ВТОРИЧНОЙ АДЕНТИЕЙ) Лечение пациентов с частичной вторичной адентией проводится в лечебно-профилактических учреждениях стоматологического профиля, а также в отделениях ортопедической стоматологии. Как правило, лечение проводится в амбулаторно-поликлинических условиях. Оказание помощи больным с частичной вторичной адентией осуществляется врачами стоматологами-ортопедами. В процессе оказания помощи принимает участие средний медицинский персонал, в том числе зубные техники. |
Протокол ведения больных Работа выполнена в фгу «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии Росмедтехнологий»... | Протокол ведения больных Научным центром акушерства, гинекологии и перинатологии Российской академии медицинских наук (академик рамн, профессор В. И. Кулаков,... | ||
Хронический гепатит с с нормальным уровнем трансаминаз: клиника,... Хронический гепатит с с нормальным уровнем трансаминаз: клиника, диагностика, тактика ведения больных | "О мерах по реализации постановления Правительства Российской Федерации... Об утверждении Правил ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,... | ||
«Офтальмология» Сформировать профессиональные знания, умения, навыки, владения будущего врача с целью самостоятельного ведения больных преимущественно... | «Офтальмология» Сформировать профессиональные знания, умения, навыки, владения будущего врача с целью самостоятельного ведения больных преимущественно... | ||
Алгоритм ведения больных с заболеваниями лор-органов. Основы профилактической... В интернатуру на конкурсной основе принимаются лица, имеющие высшее профессиональное образование | Гбоу впо первый мгму им. И. М. Сеченова кафедра поликлинической терапии... Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл). Роль участкового терапевта в тактике ведения больных с данной патологией | ||
Гбоу впо первый мгму им. И. М. Сеченова кафедра поликлинической терапии... Хроническая обструктивная болезнь легких (хобл). Роль участкового терапевта в тактике ведения больных с данной патологией | Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений... Проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом» приложения №6 к Приказу мз РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании... | ||
Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом Изобретение относится к медицине, а именно, к вертеброневрологии и может быть использовано при консервативном лечения больных с рефлекторными... | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... «Совершенствование приемов баскетбола: ведения мяча разными способами, передача и бросок после ведения» | ||
Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины приобретение студентами теоретических знаний и практических навыков для раннего распознавания, лечения и профилактики... | «цели и задачи системы ведения классификаторов тэси» «общероссийский... Понятие «ведение общероссийского классификатора» 9 Организационная структура системы ведения общероссийских | ||
Цитогенетический статус и фенотипические свойства лимфоцитов периферической... Охватывает те же этапы, что и протокол предложенный Хиллом, но компания предлагает использовать свою среду неизвестного пользователю... | О порядке маршрутизации больных эндокринологического профиля в городе Челябинске Порядок маршрутизации больных эндокринологического профиля для оказания первичной специализированной помощи на амбулаторно-поликлиническом... |