Скачать 1.87 Mb.
|
каждый вопрос честно и внимательно. Помните: Ваши ответы строго конфиденциальны. Пожалуйста, отметьте выбранный Вами ответ на каждый из вопросов значком "X" в соответствующей ячейке. Перед началом работы ознакомьтесь с инструкцией. Здесь нет правильных или неправильных ответов. Если среди предложенных вариантов Вы не найдете точно подходящего ответа, отметьте тот, который ближе всего. ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ В начале анкеты задаются общие вопросы о Вас и о том, │ │ чем Вы занимаетесь. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ Ваш пол? ┌─┐ 1. │ │ Мужской └─┘ ┌─┐ 2. │ │ Женский └─┘ 3. Дата Вашего рождения? ┌─┐┌─┐ 4. Год: 19│ ││ │ └─┘└─┘ ┌─┐┌─┐ Месяц: │ ││ │ Январь - 01, февраль - 02, .... декабрь - 12) └─┘└─┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Следующие несколько вопросов касаются Ваших родителей. Отвечая на эти│ │вопросы, имейте в виду тех, кто воспитывал Вас на самом деле. Если у Вас,│ │например, есть и отец, и отчим, то говорите о том, кто реально занимался│ │Вашим воспитанием. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 3. Какое образование у Вашего отца? Отметьте наиболее высокий достигнутый образовательный уровень. ┌──────┬──────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1 ┌─┐ │Начальное образование │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │2 ┌─┐ │Неполное среднее │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │3 ┌─┐ │Среднее или среднее специальное │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │4 ┌─┐ │Незаконченное высшее │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5 ┌─┐ │Законченное высшее │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │6 ┌─┐ │Не знаю │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├──────┼──────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │7 ┌─┐ │Другое │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ └──────┴──────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 4. Какое образование у Вашей матери? Отметьте наиболее высокий достигнутый образовательный уровень. ┌───────┬─────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1 ┌─┐ │Начальное образование │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │2 ┌─┐ │Неполное среднее │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │3 ┌─┐ │Среднее или среднее специальное │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │4 ┌─┐ │Незаконченное высшее │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │5 ┌─┐ │Законченное высшее │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │6 ┌─┐ │Не знаю │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├───────┼─────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │7 ┌─┐ │Другое │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ └───────┴─────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 5. С кем Вы постоянно проживаете? Отметьте все относящееся. ┌────────┬────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │1 ┌─┐ │Живу один │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1 ┌─┐ │С отцом │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1 ┌─┐ │С отчимом │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1 ┌─┐ │С матерью │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1 ┌─┐ │С мачехой │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1 ┌─┐ │С братом (братьями) │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1 ┌─┐ │С сестрой (сестрами) │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1 ┌─┐ │С бабушкой (бабушками) или дедушкой (дедушками) │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1 ┌─┐ │С другими родственниками │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├────────┼────────────────────────────────────────────────────────────────┤ │1 ┌─┐ │С людьми, не являющимися родственниками │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ └────────┴────────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Далее следуют вопросы о КУРЕНИИ СИГАРЕТ. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 6. Сколько раз в жизни (если такое было) Вы курили сигареты? Отметьте одну клетку на каждой строке ┌──┬────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ Число раз │ ├──┼────────────────────────┼────┬─────┬─────┬─────┬───────┬───────┬──────┤ │ │ │ 0 │1 - 2│3 - 5│6 - 9│10 - 19│20 - 39│ 40 и │ │ │ │ │ │ │ │ │ │более │ ├──┼────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──────┤ │а)│В течение жизни ........│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ │ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │ ├──┼────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──────┤ │б)│За последние 12 мес. ...│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ │ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │ ├──┼────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──────┤ │в)│За последние 30 дней ...│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ │ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │ ├──┼────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──────┤ │ │ │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │ └──┴────────────────────────┴────┴─────┴─────┴─────┴───────┴───────┴──────┘ 7. Как часто Вы курили ЗА ПОСЛЕДНИЕ 30 ДНЕЙ? ┌───────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1 ┌─┐ │Не курил вообще │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 2 ┌─┐ │Менее одной сигареты в неделю │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3 ┌─┐ │Менее одной сигареты в день │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 4 ┌─┐ │1 - 5 сигарет в день │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5 ┌─┐ │6 - 10 сигарет в день │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 6 ┌─┐ │11 - 20 сигарет в день │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 7 ┌─┐ │Больше чем 20 сигарет в день │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ └───────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Следующие далее вопросы касаются употребления АЛКОГОЛЬНЫХ НАПИТКОВ, в том│ │числе пива, шампанского, газированных алкогольных напитков, вина и│ │крепких напитков. │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 8. Сколько раз (если такое было) Вы употребляли алкогольные напитки? Отметьте одну клетку на каждой строке. ┌──┬────────────────────────┬─────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ Число раз │ ├──┼────────────────────────┼────┬─────┬─────┬─────┬───────┬───────┬──────┤ │ │ │ 0 │1 - 2│3 - 5│6 - 9│10 - 19│20 - 39│> 40 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──────┤ │а)│В течение жизни │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ │ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │ ├──┼────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──────┤ │б)│За последние 12 мес. │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ │ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │ ├──┼────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──────┤ │в)│За последние 30 дней │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ │ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │ ├──┼────────────────────────┼────┼─────┼─────┼─────┼───────┼───────┼──────┤ │ │ │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │ └──┴────────────────────────┴────┴─────┴─────┴─────┴───────┴───────┴──────┘ 9. Вспомните ПОСЛЕДНИЕ 30 ДНЕЙ. Сколько раз (если такое было) Вы употребляли какие-нибудь из напитков, перечисленных ниже? Отметьте одну клетку на каждой строке. ┌──┬────────────────────┬─────────────────────────────────────────────────┐ │ │ │ Число раз │ ├──┼────────────────────┼─────┬──────┬─────┬───────┬───────┬───────┬──────┤ │ │ │ 0 │1 - 2 │3 - 5│6 - 9 │10 - 19│20 - 39│> 40 │ ├──┼────────────────────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼──────┤ │а)│Пиво (кроме│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ │ │безалкогольного) ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │ ├──┼────────────────────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼──────┤ │б)│Шампанское │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ │ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │ ├──┼────────────────────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼──────┤ │в)│Сидр (алкогольный│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ │ │напиток на яблочной││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │ │ │основе) │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │ ├──┼────────────────────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼──────┤ │г)│Алкогольные │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ │ │коктейли ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │ │ │(газированные │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │ │ │промышленного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │производства, с│ │ │ │ │ │ │ │ │ │содержанием │ │ │ │ │ │ │ │ │ │алкоголя 7 - 9%,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │такие как джин-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │тоник, ром-кола,│ │ │ │ │ │ │ │ │ │отвертка, ягуар и│ │ │ │ │ │ │ │ │ │т.п.) │ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼────────────────────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼──────┤ │д)│Вино │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ │ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │ ├──┼────────────────────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼──────┤ │е)│Крепкие напитки│┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ │ │(водку, коньяк,││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │ │ │виски и т.д., а│└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │ │ │также │ │ │ │ │ │ │ │ │ │приготовленные на их│ │ │ │ │ │ │ │ │ │основе коктейли)│ │ │ │ │ │ │ │ ├──┼────────────────────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼──────┤ │ж)│Самогон │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │┌─┐ │ │ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │└─┘ │ ├──┼────────────────────┼─────┼──────┼─────┼───────┼───────┼───────┼──────┤ │ │ │1 │2 │3 │4 │5 │6 │7 │ └──┴────────────────────┴─────┴──────┴─────┴───────┴───────┴───────┴──────┘ 10. Вспомните ПОСЛЕДНИЕ 30 ДНЕЙ. Сколько раз (если такое было) Вы выпивали 5 и более порций алкоголя подряд? ("Порция" - это бутылка, банка или кружка пива (500 мл), бокал шампанского или вина (150 мл), банка газированного алкогольного напитка (500 мл), рюмка крепкого напитка (50 мл) или алкогольный коктейль, в который добавлена порция крепкого напитка) ┌───────────┬─────────────────────────────────────────────────────────────┐ │ 1 ┌─┐ │Такого не было │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 2 ┌─┐ │1 раз │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 3 ┌─┐ │2 раза │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 4 ┌─┐ │3 - 5 раз │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 5 ┌─┐ │6 - 9 раз │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ ├───────────┼─────────────────────────────────────────────────────────────┤ │ 6 ┌─┐ │10 раз и более │ │ │ │ │ │ │ └─┘ │ │ └───────────┴─────────────────────────────────────────────────────────────┘ ┌─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┐ │Далее задаются вопросы о некоторых наркотиках │ └─────────────────────────────────────────────────────────────────────────┘ 11. Слышали ли Вы когда-нибудь о следующих наркотиках? Отметьте одну клетку на каждой строке ┌────┬──────────────────────────────────────────────────┬─────────┬───────┐ │ │ │да │нет │ ├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤ │а) │Марихуана (травка, план, анаша) или гашиш ........│┌─┐ │┌─┐ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │└─┘ │└─┘ │ ├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤ │б) │Амфетамины (винт, спиды, эфедрон) ................│┌─┐ │┌─┐ │ │ │ ││ │ ││ │ │ │ │ │└─┘ │└─┘ │ ├────┼──────────────────────────────────────────────────┼─────────┼───────┤ │в) │ЛСД ..............................................│┌─┐ │┌─┐ │ |
Письмо Указаниям о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденным Приказом Министерства финансов Российской... | Письмо Указаниям о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденным Приказом Министерства финансов Российской... | ||
Пояснительная записка письмо рабочая программа составлена на основе... Федерального закона Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. N 273-фз «Об образовании в Российской Федерации» | Отчет Федеральной энергетической комиссии Российской Федерации «Об... Рябов А. П. Открытое письмо Президенту и Председателю Правительства Российской Федерации | ||
Министерство образования российской федерации инструктивное письмо Отраслевого тарифного соглашения по учреждениям системы Министерства образования Российской Федерации на 2001 2003 годы | Доклад по результатам указанных публичных обсуждений направлен в... Основ государственной политики в области экологического развития Российской Федерации на период до 2030 года | ||
Информационное письмо №2 требования к оформлению тезисов докладов В соответствии со статьёй 179 Бюджетного кодекса Российской Федерации, Федеральным законом от 6 октября 2003 года №131-фз "Об общих... | Российской федерации приказ Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации... | ||
Без гражданства в российской федерации Российской Федерации, на свободное передвижение, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации и других прав... | Доклад Правительства Российской Федерации Президенту Российской Федерации... «О мерах по реализации Указа Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 г. №825 «Об оценке эффективности деятельности органов... | ||
Финансовый университет при Правительстве Российской Федерации информационное письмо Эскиндаров М. А., д э н., профессор, Ректор Финансового университета – председатель оргкомитета | Министерство здравоохранения российской федерации письмо Минздрава России n 121н в целях формирования единой правоприменительной практики сообщает следующее | ||
Министерство образования и науки российской федерации министерство... «Об утверждении Порядка осуществления служебной и научной деятельности адъюнктов очной формы обучения»; приказа Минобрнауки России... | Национальный стандарт российской федерации Цели и принципы стандартизации в российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. №184-фз «О техническом... | ||
Национальный стандарт российской федерации Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. N 184-фз "О техническом... | Министерство образования российской федерации письмо Об организации обучения в первом классе четырехлетней начальной школы, подготовленное совместно с Научно-исследовательским институтом... |