Российской федерации письмо





НазваниеРоссийской федерации письмо
страница5/18
Дата публикации20.04.2015
Размер1.87 Mb.
ТипМетодические рекомендации
100-bal.ru > Право > Методические рекомендации
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18

Согласно национальным рекомендациям Американского общества кардиологов (2010) определение ЛПИ методом допплерографии у категорий населения выше 40 лет с умеренным риском ССЗ для выявления доклинического атеросклероза относится по критерию польза/эффективность к классу IIa, по уровню доказательности: В. По исследовательским данным снижение величины индекса ЛПИ до 0,9 является биологическим маркером атеросклероза (чувствительность 95%, специфичность 100% в сравнении с ангиографией). Промежуточные значения индекса ЛПИ (от 0,9 до 0,95) также же связаны с повышенным риском ССЗ. Значения индекса ЛПИ выше 1,3 также указывают на заболевание артериальной системы нижних конечностей.

Снижение ЛПИ является предиктором ишемической болезни сердца (ИБС), мозгового инсульта, транзиторных ишемических атак, почечной недостаточности и общей смертности [8]. Именно поэтому поражение артерий нижних конечностей в настоящее время рассматривается как эквивалент ИБС и требует активного подхода к лечению. Выявление бессимптомного облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей важно с точки зрения ассоциации с проявлениями атеросклероза в других сосудистых бассейнах. Так, при наличии атеросклероза сосудов нижних конечностей не менее половины пациентов имеют, как минимум, 50% стеноз одной из почечных артерий [8]. В связи с этим очевидна необходимость оценки ЛПИ у лиц с подозрением на реноваскулярную гипертензию.

Таким образом, аномально низкие или аномально высокие значения ЛПИ связаны с повышенным риском ССЗ, свидетельствуют о наличии атеротромботических поражений нижних конечностей и связанных с этим сочетанных поражений артерий сердца, мозга и почек.

Определение ЛПИ является достаточно простым методом раннего выявления обструктивных заболеваний артерий нижних конечностей, а также оценки тяжести этого поражения. Методика: проводится гомолатеральное измерение систолического АД в проксимальном отделе плеча и дистальном отделе голени, после этого производится автоматическая процедура расчета величины ЛПИ:

ЛПИ = sАД на лодыжке/sАД на плече.

Например, sАД на лодыжке равно 140 мм рт.ст., а на плечевой артерии - 110 мм рт.ст., следовательно, ЛПИ = 140/110 = 1,27.

В норме систолическое АД в области лодыжки чуть выше, чем на плече. Величина ЛПИ от 1,0 до 1,3 считается нормальной.

Если АД в области лодыжек ниже, чем в области плеча, это указывает на возможное поражение артерий нижних конечностей. ЛПИ < 0,9 (с чувствительностью 95% и специфичностью 100%) свидетельствует о существенном атеросклеротическом поражении сосудов нижней конечности (подтверждаемом ангиографией). При этом, как правило, имеется стенозирование одного или нескольких сосудов более чем на 50%.

ЛПИ от 0,4 до 0,9 наблюдается при выраженной степени обструкции кровотока, которая имеет клинические проявления в виде перемежающейся хромоты.

ЛПИ менее 0,4 свидетельствует о тяжелой ишемии конечности.

ЛПИ > 1,3 указывает на кальцинированность артерии нижних конечностей (артерия плохо поддается компрессии). Это характерно, в частности, для больных СД с явлениями медиакальциноза Менкеберга. В ряде случаев у этих пациентов медиакальциноз делает невозможным пережатие артерии и измерение ЛПИ.
Рекомендации:

При выявлении промежуточных значений индекса ЛПИ (от 0,9 до 0,95) следует повторить процедуру измерения. Если величина ЛПИ продолжает колебаться в интервалах промежуточных значений, ситуацию следует расценивать как "сниженный индекс ЛПИ" и врач ЦЗ должен направить пациента на дуплексное сканирование артерий нижних конечностей для исключения/выявления атеросклероза артерий нижних конечностей с последующей консультацией сосудистого хирурга при необходимости.

При выявлении величины ЛПИ 0,9 и менее врач ЦЗ направляет пациента на дуплексное сканирование артерий нижних конечностей с последующей консультацией сосудистого хирурга при необходимости.

При выявлении величины ЛПИ более 1,3 следует повторить процедуру измерения, проверив правильность наложения пневмоманжет (манжета должна плотно и ровно прилегать к конечности, иметь ширину не более 120 мм), перегиба пневмошланга. Если величина ЛПИ продолжает оставаться повышенной, врач ЦЗ направляет пациента на дуплексное сканирование артерий нижних конечностей с последующей консультацией сосудистого хирурга при необходимости.
Аппарат для комплексной детальной оценки функций дыхательной системы (спирометр компьютеризированный)

Спирометрия - это достаточно простой и информативный метод исследования функции внешнего дыхания, включающий в себя измерение объемных и скоростных показателей дыхания с целью выявления хронической бронхолегочной патологии, мониторирования состояния больных и оценки эффективности лечения.

Противопоказания к проведению спирометрии

Относительными противопоказаниями являются активный туберкулез легких и другие заболевания, передающиеся воздушно-капельным путем. Абсолютных противопоказаний нет, в то же время форсированный выдох следует выполнять с осторожностью при тяжелой бронхиальной астме, выраженном кровохарканье и пневмотораксе, в первые две недели острого инфаркта миокарда (ИМ), операций на брюшной полости и офтальмологических операций. Некоторые авторы указывают на то, что в течение шести недель после хирургического лечения глазных заболеваний, а также операций на органах грудной клетки или брюшной полости и как минимум в течение четырех недель после острого ИМ или острого нарушения мозгового кровообращения (инсульт) спирометрия абсолютно противопоказана.

Основные параметры, получаемые при спирометрии, - это "объем", "поток" и "время", взаимосвязь которых отражают кривые (1) "поток-объем" и (2) "объем-время". Наиболее важными характеристиками этих кривых являются:

- жизненная емкость легких (ЖЕЛ);

- форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) - максимальный объем воздуха, который человек может форсированно выдохнуть после максимально глубокого вдоха;

- объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1);

- максимальная скорость выдоха на уровне 75, 50 и 25% (МСВ75-25) ФЖЕЛ;

- отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (индекс Тиффно).

Методика. В начале исследования пациент закрывает нос специальным зажимом, плотно охватывает загубник губами (при этом нужно следить, чтобы на протяжении исследования не было протекания воздуха в углах рта, чтобы исследуемый не дышал через нос) и дышит через рот спокойно и равномерно, не глубоко, как обычно (исследуется дыхательный объем). После того как дыхание станет равномерным (обычно это достигается после 4 - 5 дыханий), переходят к выполнению маневра исследования ЖЕЛ, то есть того показателя, который показывает, какое количество воздуха человек может максимально вдохнуть или выдохнуть от уровня максимально возможного выдоха или вдоха. Пациента предупреждают, чтобы он приготовился максимально глубоко вдохнуть и затем максимально глубоко выдохнуть (можно наоборот: сначала выдохнуть, потом вдохнуть), далее продолжать дышать как обычно. После исследования ЖЕЛ переходят к следующему маневру - форсированной спирометрии, при которой определяются ФЖЕЛ и скоростные показатели (ОФВ1 и др.). Пациент дышит равномерно, спокойно. Затем он должен глубоко выдохнуть, быстро и максимально глубоко вдохнуть и сразу же максимально сильно выдохнуть. Продолжительность выдоха должна быть не менее 6 с или до достижения плато на кривой выдоха. Затем пациент делает сильный глубокий вдох. Маневр завершен.

Исследование считается приемлемым при соблюдении ряда условий:

- отсутствие артефактов: кашель (особенно на протяжении первой секунды форсированного выдоха), смыкание голосовых связок, преждевременное завершение дыхательного маневра или его прерывание, проведение дыхательного маневра не на максимальном уровне, утечка воздуха, закупорка загубника, наличие дополнительных дыхательных маневров;

- отсутствие обратной экстраполяции (затянувшейся задержки на высоте максимального вдоха перед форсированным выдохом более 80 мс);

- длительность форсированного выдоха не менее 6 с или достижение фазы плато на выдохе.

Для получения максимально достоверных результатов целесообразно:

- воздержаться от приема препаратов, влияющих на сопротивление дыхательных путей, - лекарств из группы бронходилататоров или неселективных бета-блокаторов;

- не курить по меньшей мере за 4 часа до исследования;

- избегать тяжелой физической работы за сутки до процедуры;

- исключить полноценный прием пищи за 2 часа до исследования.

Главным объективным общепринятым критерием бронхиальной обструкции является снижение интегрального показателя ОФВ1 до уровня, составляющего менее 80% от должных величин
Таблица 6. Классификация хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) в зависимости от тяжести заболевания


Стадия

Характеристика

Легкая

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

ОФВ1 >= 80%

при наличии или отсутствии симптомов

Средняя

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

ОФВ1 50 - 80%

при наличии или отсутствии симптомов

Тяжелая

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

ОФВ1 30 - 50%

при наличии или отсутствии симптомов

Очень тяжелая

ОФВ1/ФЖЕЛ < 70%

ОФВ1 < 50% при наличии хронической дыхательной
недостаточности или правожелудочковой недостаточности

ОФВ1 < 30%


Рисунок 2. Вариант нормы


Рисунок 3. Обструктивные нарушения


Рисунок 4. Рестриктивные нарушения


Характер и степень имеющихся у пациента вентиляционных нарушений по каждому показателю оценивают путем сопоставления его значения с должными величинами, границами нормы и градациями отклонения от нее. Интерпретация всех спирографических показателей строится на расчете отклонения фактических величин от должных. Должная величина - величина соответствующего показателя у здорового человека того же веса, роста, возраста, пола и расы, как и обследуемый. Патологические изменения спирометрических показателей имеют одностороннюю направленность: при заболеваниях легких все показатели только уменьшаются. Отклонения от нормы принято укладывать в систему трех градаций: "умеренные", "значительные" и "резкие". При умеренных, значительных и резких отклонениях пациент направляется на дообследование (проведение функции внешнего дыхания с фармакологическими пробами с последующей консультацией пульмонолога).
Таблица 7. Границы нормы и градации отклонения показателей внешнего дыхания (значения показателей в процентах к должным величинам)


ОФВ1, % долж.

> 80

ХОБЛ легкой степени

50 - 80

ХОБЛ средней степени

30 - 50

ХОБЛ тяжелой степени

< 30

ХОБЛ очень тяжелой степени

ЖЕЛ % долж.

> 90

Норма

90 - 85

Условная норма

84 - 70

Изменения умеренные - I степень

69 - 50

Изменения значительные - II
степень

< 50

Изменения резкие - III степень

ОФВ1/ЖЕЛ

> 65

Норма

65 - 60

Условная норма

59 - 50

Изменения умеренные - I степень

49 - 40

Изменения значительные - II
степень

< 40

Изменения резкие - III степень

ФЖЕЛ, % долж.

>= 80

Норма

< 80

Отклонения


Спирометрия также может использоваться в качестве мотивационного инструмента, например, когда необходимо убедить курильщика прекратить курение, показав ему результаты теста, свидетельствующие о нарушении функции легких.
Биоимпедансметр для анализа внутренних сред организма (процентное соотношение воды, мышечной и жировой ткани)

Биоимпедансный анализ (БИА) - это хорошо зарекомендовавший себя метод оценки абсолютных и относительных значений компонентов состава тела, основанный на измерении параметров электрического импеданса - активного сопротивления (R) и реактивного сопротивления (Xс). Материальным субстратом активного сопротивления в биологическом объекте являются жидкости (клеточная и внеклеточная), обладающие ионным механизмом проводимости. Субстратом реактивного сопротивления (диэлектрический компонент импеданса) являются клеточные мембраны. По величине активного сопротивления рассчитывается объем воды в организме (ОВО), невысокое удельное сопротивление которой обусловлено наличием электролитов. Электрическое сопротивление жировой ткани примерно в 5 - 20 раз выше, чем основных компонентов безжировой массы (БМТ). Установлена высокая корреляция между импедансом тела и величинами ОВО, БМТ и жировой массы.
Рисунок 5. Правильно наложенные электроды и поза пациента при проведении БИА


Методика исследования проста, неинвазивна и безопасна. За 1 час до диагностики необходимо исключить прием пищи и воды, за сутки - алкоголя. Возраст, пол, рост, вес, величины окружности талии, бедер и запястья пациента заносятся в компьютер на стадии антропометрического обследования. При стандартной схеме измерений электроды крепятся на запястье и голеностопе доминантной стороны тела.

Исследование проводится:

- в положении пациента лежа на спине на широкой кушетке (рис. 5);

- правильная поза пациента: рука (плечо) разведено под углом 45 градусов, предплечье могут располагаться параллельно корпусу; ноги разведены относительно продольной оси так, чтобы они не касались друг друга (20 - 25 градусов).

- важно: от ближайшей стены до пациента должно быть не менее 15 см.

Метод не рекомендуется использовать для пациентов с вживленным кардиостимулятором.

В рамках исследования формируется графический протокол, содержащий значения антропометрических индексов, оценок параметров состава тела и метаболических коррелятов, а также индивидуальные нормы параметров, рассчитанные по данным пола, возраста и роста пациента:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   18

Похожие:

Российской федерации письмо iconПисьмо
Указаниям о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденным Приказом Министерства финансов Российской...
Российской федерации письмо iconПисьмо
Указаниям о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденным Приказом Министерства финансов Российской...
Российской федерации письмо iconПояснительная записка письмо рабочая программа составлена на основе...
Федерального закона Российской Федерации от 29 декабря 2012 г. N 273-фз «Об образовании в Российской Федерации»
Российской федерации письмо iconОтчет Федеральной энергетической комиссии Российской Федерации «Об...
Рябов А. П. Открытое письмо Президенту и Председателю Правительства Российской Федерации
Российской федерации письмо iconМинистерство образования российской федерации инструктивное письмо
Отраслевого тарифного соглашения по учреждениям системы Министерства образования Российской Федерации на 2001 2003 годы
Российской федерации письмо iconДоклад по результатам указанных публичных обсуждений направлен в...
Основ государственной политики в области экологического развития Российской Федерации на период до 2030 года
Российской федерации письмо iconИнформационное письмо №2 требования к оформлению тезисов докладов
В соответствии со статьёй 179 Бюджетного кодекса Российской Федерации, Федеральным законом от 6 октября 2003 года №131-фз "Об общих...
Российской федерации письмо iconРоссийской федерации приказ
Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 5487-1 (Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации...
Российской федерации письмо iconБез гражданства в российской федерации
Российской Федерации, на свободное передвижение, выбор места пребывания и жительства в пределах Российской Федерации и других прав...
Российской федерации письмо iconДоклад Правительства Российской Федерации Президенту Российской Федерации...
«О мерах по реализации Указа Президента Российской Федерации от 28 июня 2007 г. №825 «Об оценке эффективности деятельности органов...
Российской федерации письмо iconФинансовый университет при Правительстве Российской Федерации информационное письмо
Эскиндаров М. А., д э н., профессор, Ректор Финансового университета – председатель оргкомитета
Российской федерации письмо iconМинистерство здравоохранения российской федерации письмо
Минздрава России n 121н в целях формирования единой правоприменительной практики сообщает следующее
Российской федерации письмо iconМинистерство образования и науки российской федерации министерство...
«Об утверждении Порядка осуществления служебной и научной деятельности адъюнктов очной формы обучения»; приказа Минобрнауки России...
Российской федерации письмо iconНациональный стандарт российской федерации
Цели и принципы стандартизации в российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. №184-фз «О техническом...
Российской федерации письмо iconНациональный стандарт российской федерации
Цели и принципы стандартизации в Российской Федерации установлены Федеральным законом от 27 декабря 2002 г. N 184-фз "О техническом...
Российской федерации письмо iconМинистерство образования российской федерации письмо
Об организации обучения в первом классе четырехлетней начальной школы, подготовленное совместно с Научно-исследовательским институтом...


Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
100-bal.ru
Поиск