Научный Доктор медицинских наук, профессор Зыкова Татьяна Алексеевна Официальные оппоненты
Скачать 348.25 Kb.
|
На правах рукописи БАЛАНДИНА КСЕНИЯ АЛЕКСАНДРОВНА КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОМЕТРИЧЕСКИЕ ПРЕДИКТОРЫ ЗАЖИВЛЕНИЯ НЕЙРОИШЕМИЧЕСКИХ И НЕЙРОПАТИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ У ПАЦИЕНТОВ С СИНДРОМОМ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ СТОПЫ 14.00.05 – внутренние болезни 14.00.03 - эндокринология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук АРХАНГЕЛЬСК 2009 Работа выполнена в ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию на кафедре факультетской терапии с курсом эндокринологии Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Зыкова Татьяна Алексеевна Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Попов Владимир Викторович Доктор медицинских наук, Бреговский Вадим Борисович Ведущая организация: ГОУ ДПО "Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Министерства здравоохранения Российской Федерации". Защита диссертации состоится _____________ 2009 года в ______часов на заседании Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208.004.02 при ГОУ ВПО «Северный государственный медицинский университет» по адресу: 163061, г. Архангельск, Троицкий проспект, 51. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Северного государственного медицинского университета (163061, г. Архангельск, Троицкий проспект, 51). Автореферат разослан «___» _______________2009 г. Ученый секретарь Совета по защите докторских и кандидатских диссертаций, доктор медицинских наук, профессор Титова Л.В. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы Быстрый рост распространенности сахарного диабета, особенно 2-го типа, послужили основанием для экспертов ВОЗ говорить в настоящее время о пандемии этого заболевания. По прогнозам специалистов ВОЗ к 2025 году количество больных достигнет 380,0 миллионов человек (Сунцов Ю.И., 2008). Всем врачам, особенно терапевтам, врачам общей практики, которые одними из первых устанавливают диагноз сахарного диабета, необходимо знать, какие меры нужно применять в лечении этого заболевания и профилактике осложнений. Среди хронических осложнений сахарного диабета поражения нижних конечностей в виде синдрома диабетической стопы (СДС) являются одной из главных причин инвалидизации и социально-экономического ущерба. Причинами того, что в мире каждые 30 секунд происходит ампутация конечности, связанная с сахарным диабетом, являются несвоевременная диагностика, как самого сахарного диабета, так и его осложнений (Гурьева И.В., 2005). Среди хронических осложнений сахарного диабета поражения нижних конечностей являются одной из главных причин инвалидизации и социально-экономического ущерба. Анализ структуры поражений нижних конечностей показал, что язвы относятся к наиболее частому проявлению СДС и выявляются у 4 - 10% больных (Boulton A.J.M. et al., 2008), а частота ампутаций конечностей колеблется от 6 до 8 случаев в год на 1000 больных сахарным диабетом (Ю.И.Сунцов, И.И.Дедов, М.В.Шесткова, 2008). Тяжесть патологии приводит к увеличению смертности этих больных в 2 раза по сравнению с пациентами без этого осложнения (Бреговский В.Б., 2004). Помимо неблагоприятного прогноза относительно жизни, ампутация дорого обходится здравоохранению, так если затраты на первичное заживление язвы составляют от $7 –до 17 тыс., то расходы, связанные с ампутацией нижней конечности достигают $30 – 60 тыс. (Karel Bakker, 2008). В России прямые расходы на ампутацию такие же высокие и эквивалентны 1000 – 1200$ (Дедов И.И., Удовиченко О.В., Галстян Г.Р., 2005). Важным является доказанный факт, что 85% ампутаций могут быть предотвращены при раннем выявлении СДС и проведении несложных профилактических мероприятий, предупреждающих образование язвы, а также при правильном лечении уже возникшей язвы (Гурьева И.В., Земляной А.Б., 2008). Эпидемиологические исследования последних лет не оставляют сомнений в необходимости выработки мер по предотвращению и снижению частоты ампутаций у больных сахарным диабетом, изучению новых способов местного лечения язвенных дефектов. Особый интерес вызывают препараты, улучшающие иммунный статус в области трофической язвы. При сахарном диабете имеется дисфункция макрофагов, сопровождающаяся снижением выработки цитокинов и факторов роста (Zykova S., 2002), имеющих важное значение в процессе репарации. К иммуномодулирующим препаратам относится группа бета-глюканов, являющихся гомополисахаридами, состоящими из бета-D-глюкопиразонил единиц. Растворимый препарат бета - 1,3/1,6 - глюкан, производимый компанией «Биотек Фармакон» (Норвегия), вырабатываемый из дрожжей Saccharomyces cerevisiae, является наиболее активным полисахаридом, усиливающим функцию макрофагов и ускоряющим процесс заживления ран (Zykova S., 2002). Благодаря своей способности активировать и нейтрализовать дефекты макрофагов, имеющиеся при сахарном диабете, применение растворимого бета – 1,3/1,6 – глюкана на область диабетической язвы может обеспечить ускорение ее заживления с полной эпителизацией. Также актуальным вопросом клинической практики лечения диабетических язв остается выявление предикторов, как заживления, так и неблагоприятного прогноза при СДС с высоким риском ампутации (Анциферов М.Б., 2003). Все вышеизложенное и определило актуальность проблемы, цель и задачи настоящего исследования. Цель исследования Выявить факторы, влияющие на скорость и вероятность полного заживления нейроишемических и нейропатических язв нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы при дополнительном местном использовании растворимого геля бета-1,3/1,6-глюкана относительно геля - плацебо и стандартной терапии. Задачи исследования 1.Выполнить сравнительный анализ распространенности нейроишемических и нейропатических язв и ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом в Архангельской области и в других регионах РФ. 2.Оценить клинические особенности пациентов с сахарным диабетом 1-го и 2-го типов с синдромом диабетической стопы. 3.Выявить достоверные клинические факторы, влияющие на скорость процесса репарации и определяющие вероятность полного заживления диабетических язв нижних конечностей у пациентов с сахарным диабетом. 4.Установить степень дополнительного влияния растворимого бета – 1,3/1,6 -глюкана на скорость заживления нейроишемических и нейропатических язв нижних конечностей в сравнении с влиянием плацебо на фоне стандартного подхода к лечению. 5.Определить эффективность и безопасность местной иммуномодулирующей терапии гелем растворимого бета- 1,3/1,6- глюкана нейропатических и нейроишемических язв нижних конечностей у больных сахарным диабетом. 6. Разработать математическую модель прогноза заживления нейроишемических и нейропатических язв с учетом степени вклада в репаративный процесс разнонаправленно влияющих индивидуальных клинических и морфометрических факторов. Научная новизна Впервые была применена новая тактика местного лечения гелем растворимого бета-1,3/1,6-глюкана хронических нейропатических или нейроишемическоих трофических язв нижних конечностей у больных сахарным диабетом. Впервые на базе доказательной медицины были установлены клинические предикторы полной эпителизации диабетической язвы и факторы прогноза конечной точки лечебного вмешательства в виде ее заживления на основе созданной нами предсказательной математической модели. Впервые выполнена оценка дополнительного влияния геля растворимого бета- 1,3/1,6- глюкана на заживление нейроишемической и нейропатической язвы относительно эффекта плацебо с определением доли участия других разнонаправленных факторов, действующих на репаративные процессы в диабетической язве. Практическая значимость работы В Архангельской области была выявлена неблагоприятная эпидемиологическая ситуация в виде достоверно более высокой частоты больших ампутаций нижних конечностей у больных с синдромом диабетической стопы относительно таких же статистических данных в Российской Федерации. При проведении регулярного скрининга диабетической нейропатии и тщательного осмотра ног у больных сахарным диабетом в кабинетах врачей общей практики, а также внедрение междисциплинарного подхода к лечению пациентов с СДС в специализированных структурах здравоохранения с преемственностью между специалистами: врач общей практики - эндокринолог - инструктор «школы-диабет» - невролог - хирург-подиатр - ангиорентгенолог - сосудистый хирург – ортопед, было достигнуто снижение частоты высоких ампутаций нижних конечностей. Разработанная нами тактика скрининга нейропатии и лечения больных сахарным диабетом 1-го и 2-го типов с хроническими язвами стопы используется врачами общей практики, инструкторами «школ диабета», эндокринологами, подиатрами в кабинете «Диабетическая стопа». В работе была доказана эффективность и безопасность использования растворимого геля бета- 1,3/1,6- глюкана для улучшения процесса заживления диабетических язв стопы, что и послужило основанием для проведения 3-ей фазы международного, многоцентрового, двойного-слепого плацебо контролируемого исследования, которое выполняется в настоящее время. Результаты работы внедрены в педагогический процесс и используются в лекционном и практическом образовательных трендах для студентов медицинского университета, инструкторов «школ диабета» курсантов ФПК и ППС семейной медицины и общей практики. Основные положения, выносимые на защиту 1. Дополнительное включение местного применения геля бета-1,3/1,6-глюкан, обладающего доказанным в экспериментальном исследовании иммуномодулирующим эффектом, в стандартный алгоритм лечения хронической трофической нейропатической или нейроишемической язвы у пациентов с синдромом диабетической стопы, способствует ускорению процесса заживления язвы при высокой безопасности относительно других препаратов местного действия и геля плацебо. 2. На процесс заживления язв неблагоприятно влияют клинические и морфометрические параметры, а именно: большой стаж сахарного диабета, снижение лодыжечно-плечевого индекса и наличие склероза Менкеберга, отражающих ишемический компонент возникновения язвы, повышение уровня креатинина, большая длина и ширина язвенного дефекта, но дополнительное включение местной иммуномодулирующей терапии достоверно увеличивает скорость заживления и улучшает прогноз относительно полной эпителизации язвы. 3. Внедрение междисциплинарного подхода к лечению синдрома диабетической стопы, преемственности оказания помощи между врачами общей практики и специалистами и новых иммуномодулирующих технологий местной терапии диабетических язв позволяет уменьшить частоту высоких ампутаций нижних конечностей, ускорить процесс заживления язв. Апробация результатов исследования Основные положения диссертации представлены и доложены на конференциях молодых ученых СГМУ (Архангельск, 2006 г., 2007 г., 2008 г.); на международных курсах последипломного образования Европейской Ассоциации по изучению сахарного диабета (Санкт-Петербург, 2007 г.); на международном симпозиуме: ”Диабетическая стопа: хирургия, терапия, реабилитация” (Санкт-Петербург, 2008 г.). Внедрение результатов работы Результаты исследования используются в работе терапевтических отделений МУЗ «Первая городская клиническая больница» и городского консультативного эндокринологического центра г. Архангельска (акт внедрения от 16.03.09). Основные положения диссертации используются в учебном процессе на лечебном факультете кафедры факультетской терапии СГМУ с курсом эндокринологии и факультете ФПК и ППС (акт внедрения 13.03.09). Работа выполнена по плану НИР «Здоровье населения Европейского Севера» (№ государственной регистрации 01200850364). Публикации По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 1 в изданиях, рекомендуемых ВАК для кандидатских диссертаций. Структура и объем диссертации Работа изложена на 131 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из 5 глав: обзор научной литературы, описание материалов и методов исследования, результаты собственных исследований и их обсуждения, а также заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 41 источник отечественных авторов и 80 источников зарубежных авторов. Работа содержит 23 таблицы и иллюстрирована 25 рисунками. Содержание работы Материалы и методы Материалы и методы выполнения сравнительного анализа распространенности трофических язв и ампутаций нижних конечностей у больных сахарным диабетом в Российской Федерации и в Архангельской области. Выполнение сравнительной оценки эпидемиологической ситуации в Архангельской области с целью определения распространенности трофических язв нижних конечностей при сахарном диабете, частоты выполнения малых и больших ампутаций при осложненном течении синдрома диабетической стопы проводилось по данным общероссийского и Архангельского регистров сахарного диабета, опубликованных в монографии, обобщающей опыт 5-летней деятельности научно-практического проекта «Мобильный Диабет-Центр». Выполнялся анализ распространенности диабетической нейропатии и проявлений синдрома диабетической стопы, а также сравнение частоты выполнения малых и больших ампутаций в РФ и в Архангельской области. Проводился анализ ампутаций, выполняемых в профильном отделении лечения больных с СДС (2-ое хирургическое отделение) Первой городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Архангельска за период с 2006-й по 2008-й годы. Была выполнена оценка работы кабинета диабетической стопы, функционирующего в составе ГЭЦ, с анализом ежегодных отчетов посещаемости и структуры выявляемой патологии у пациентов с сахарным диабетом. Дизайн и методы исследования пилотной фазы первичной оценки возможности использования растворимого геля бета-1,3/1,6-глюкан для местного лечения трофических язв у пациентов с нейропатической и нейроишемической формами синдрома диабетической стопы. В исследование были включены 23-е больных с трофическими язвами нижних конечностей. Стаж заболевания диабетом в среднем составлял 18.7±12.50 лет. Первичный отбор пациентов осуществлялся на основании критериев включения и исключения среди больных с синдромом диабетической стопы, направленных врачами терапевтами, эндокринологами. Данная фаза являлась слепым, рандомизированным исследованием «проверки концепции» о возможности применения геля растворимого бета-1,3/1,6-глюкана у пациентов с диабетическими язвами. Критериями включения были информированное согласие на участие в исследовании, возраст больных от 18 до 80 лет, наличие сахарного диабета, сохранение дистального артериального кровотока (лодыжечно-плечевой индекс не менее 0,7), наличие хронической язвы нижних конечностей, купирование проявлений инфекции или целлюлита в области конечности до рандомизации в исследование, первичная хирургическая обработка язвы с удалением некротизированных тканей до рандомизации в исследование, размеры язвы должны быть более 1 кв. см и менее 40 кв.см. Критериями исключения были наличие остеомиелита в области язвы, суммарная площадь всех язв, превышающая 100 кв.см.; наличие сопутствующей патологии, при которой необходимо использовать такие виды терапии, как облучение или химиотерапия, или применение иммунодепрессантов и кортикостероидов; беременные женщины или кормящие матери, женщины фертильного возраста, не применяющие оральную гормональную контрацепцию. С помощью рандомизации больные были распределены на две группы: 1-ая состояла из 13-ти больных и в ней применяли в качестве дополнительной местной терапии язвенных дефектов растворимый 2% гель бета- 1,3/1,6- глюкан. Во 2-ой группе сравнения было 10 больных, где в качестве местной терапии трофической язвы использовали мазь «левомеколь», которая широко применяется в России при лечении различных ран, в том числе и диабетических язв. На скрининговом визите уточняли анамнез больного по специально разработанной истории болезни, выясняли сопутствующую патологию, наличие осложнений СД. Проводилось физикальное обследование, выполняли рентгенографию стопы для исключения остеомиелита, измеряли лодыжечно-плечевой индекс методом доплероманометрии. Использовали биохимические тесты для оценки качества контроля СД (гликированный гемоглобин, гликемия натощак), почечной функции (креатинин), наличия воспалительного синдрома (СОЭ, лейкоцитоз) и дислипидемии (общий ХС, ЛПНП, ТГ). Хирургическая обработка раны проводилась хирургом-подиатром по стандартной методике у всех больных через день 3 раза в неделю до полного заживления раны или в течение 12 недель исследования и включала промывание язвы физиологическим раствором под давлением, некрэктомию, наложение либо исследуемого геля «глюкан», либо мази «левомеколь» и марлевой повязки, смоченной физиологическим раствором. На каждом визите измерялся размер язвенного дефекта (длина, ширина, глубина). Объективизация размеров язвы проводилась путем обведения контуров язвы зеленкой на прозрачной пищевой пленке наложенной на область расположения язвы на конечности пациента. Были подсчитаны объемы и площади язвы в математической программе MathCAD 11.0 с учетом того, что язвы - объемные образования и имеют форму эллипса. Проводился бактериологический посев из отделяемого раны. Антибактериальная терапия назначалась с учетом чувствительности микрофлоры. Обязательным условием была разгрузка стопы. Оценивались неблагоприятные события. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Трофимова... Цель урока: обучение созданию собственных речевых произведений, соответствующих нормам речевого этикета | | Научные руководители: доктор медицинских наук профессор труфанов... Рабочая программа по чтению и развитию речи разработана на основе государственной учебной программы «Программы специальных (коррекционных)... |
| Наречия-инновации: лингвопрагматический аспект Ильясова Светлана Васильевна Официальные оппоненты: доктор филологических наук, профессор | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Официальные оппоненты: доктор философских наук, профессор Петрова Ирина Александровна |
| Влияние содержания тяжелых металлов в кормах на плодовитость кобыл... Официальные оппоненты: Швецов Николай Николаевич, доктор сельскохозяйственных наук, профессор кафедры разведения и частной зоотехнии... | | Учебник для вузов Под общей редакцией академика Российской академии медицинских наук Боброва И. Н. — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, научный консультант Государственного... |
 | Автор: студентка 3 курса Гапеева Татьяна Викторовна Научный заведующий кафедрой фундаментальной медицины, доктор медицинских наук Изранов Владимир Александрович | | Образования, доктор медицинских наук, профессор С. А. Ляликов, заведующий кафедрой педиатрии №1 Учреждения образования «Гродненский государственный медицинский университет», доктор... |
| Особенная часть Боброва И. Н. — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, научный консультант Государственного... | | Министерство Российской Федерации по делам гражданской обороны, чрезвычайным... Ран; Милованов В. И. — доктор исторических наук; Мистюков Н. А.; Молодых И. И. — доктор геолого-минералогических наук, профессор;... |
| Акромегалия: особенности клинической картины, осложнений, эффективность... Работа выполнена в фгбу эндокринологический Научный Центр Минздравсоцразвития РФ директор – академик ран и рамн, профессор, доктор... | | Алексей Валентинович Покудов Как управлять дебиторской задолженностью Боброва И. Н. — доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации, научный консультант Государственного... |
| Рабочая учебная программа по дисциплине «Основы медицинских знаний... Шардина Л. А., доктор медицинских наук, профессор кафедры анатомии, физиологии и валеологии Ургпу | | Доктор медицинских наук, доцент С. М. Смотрин, заведующий кафедрой хирургических болезней №2 с курсом урологии Учреждения образования «Гродненский государственный... |
| Рабочая учебная программа по дисциплине «Основы медицинских знаний... Составитель: Шардина Любовь Андреевна, доктор медицинских наук, профессор кафедры анатомии, физиологии и валеологии Ургпу | | Программа по предмету «История и культура Башкортостана» Составители: Доктор филологических наук, профессор С. А. Галин, кандидат филологических наук, доцент Г. С. Галина, доктор филологических... |
