«Возможности контроля ренин-ангиотензинового механизма развития артериальной гипертензии»





Скачать 224.79 Kb.
Название«Возможности контроля ренин-ангиотензинового механизма развития артериальной гипертензии»
Дата публикации10.04.2015
Размер224.79 Kb.
ТипРеферат
100-bal.ru > Биология > Реферат
ГОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Кафедра терапии ФПК И ПП

Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных»

Реферат
На тему
«Возможности контроля ренин-ангиотензинового механизма развития артериальной гипертензии»
Исполнитель: участковый врач-терапевт МУЗ ГБ №1,

г. Краснотурьинск, городская поликлиника №1

Фофанова Наталья Павловна
Руководитель: д.м.н. А.И. Коряков


Екатеринбург

2010

Содержание


  1. Ренин-ангиотензин -альдостероновая система.

  2. Кирены-прямые ингибиторы ренина.

  3. Сартаны – антагонисты рецепторов к ангиотензину II.

  4. Ингибиторы ангиотензин – превращающего фермента.

  5. Заключение



  1. Ренин-ангиотензин -альдостероновая система.



Согласно классическим представлениям, ренин- ангиотензиновая система (РАС) играет ключевую роль в регуляции уровня артериального давления (АД) и водно- электролитного баланса (Dzau V.J., 2001). Результаты исследований последних десятилетий свидетельствуют о большом значении повышения активности РАС

в формировании и прогрессировании артериальной гипертензии (АГ), сердечной недостаточности (СН), хронических заболеваниях почек, системном атеросклерозе (Ruggenenti Р. et al., 1999; Flather M.D. et al., 2000; Turnbull F., 2003).

Ренин - основной компонент ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, во многом определяющий ее активность.

Интерес к непосредственной фармакологической блокаде активного ренина определяется необходимостью устранения его гемодинамических и тканевых эффектов, реализующихся во многом через взаимодействие с прорениновыми рецепторами. Контроль активности ренина позволяет рассчитывать на эффективное управление активностью большинства компонентов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Значительное число вариантов артериальной гипертонии сопряжено с увеличением плазменной активности ренина, что предопределяет высокую эффективность прямых ингибиторов ренина.

Ренин - протеолитический фермент, который воздействует на содержащийся в плазме α2-глобулин ангиотензиноген (ренин-субстрат) и расщепляет его с образованием декапептидного осколка, который получил название ангиотензин I (AI).

Ренин продуцируется в строго контролируемом количестве клетками юкстагломерулярного аппарата (ЮГА), который располагается в стенке афферентных артериол почек. Этот фермент является лимитирующим фактором в регуляции всей ренин-ангиотензиновой системы. AI под действием превращающего фермента (конвертинг-фермента) - пептидилдипептидазы - подвергается в легких (на 50%), в плазме, в интерстиции почек (10-20%) дальнейшему расщеплению с образованием ангиотензина II (АII) - октапептида, который является наиболее мощным из известных гуморальных прессорных факторов. Только незначительная доля AI переходит в All, большая часть его распадается на пептиды. В присутствии ингибиторов конвертинг-фермента АII не образуется, но скорость гидролиза AI практически не меняется, он не накапливается.

Особо чувствительны к констриктивному действию ангиотензина сосуды самих почек. Быстро метаболизируя (период полураспада — 12 мин), АII образует AIII, который обладает всеми признаками тропного гормона и стимулирует продукцию надпочечниками альдостерона (ренин-ангиотензин-альдостероновая система — РААС). Это способствует усилению гипертонии вследствие задержки натрия в организме и повышения внеклеточного объема жидкости.

Значение избытка активного ренина в становлении и прогрессировании АГ было особенно четко подтверждено на примере ее реноваскулярного варианта, развивающегося в условиях глобальной почечной гипоперфузии при сужении магистральной почечной артерии (экспериментальная модель, предложенная Н. Goldblatt в 1934 г. и в дальнейшем дополненная клиническими формами — фибромускулярной дисплазией почечных артерий, ги- гантоклеточным аортоартериитом Такаясу и атероскле- , ротическим стенозом почечных артерий — ишемической болезнью почек).

Идентифицированы два возможных пути активации ренина — протеолитические и непротеолитический. Ренин, образовавшийся протеолитическим (ферментативным) путем с участием катепсина В, модулирует активность РААС в целом. В связи с этим представляется особенно перспективным прямое ингибирование ренина, поскольку, позволяя сохранить базальный физиологический тонус РААС, эта фармакологическая стратегия способствует устранению избыточной дезадаптивной гиперактивации РААС, наблюдающейся при различных вариантах АГ, ХСН, а также при хронических заболеваниях почек.

Тем не менее при АГ, особенно на стадии формирования поражений органов-мишеней, а также при МС, СД 2-го типа и хронических почечных заболеваниях с протеолитическим путем активации ренина начинает конкурировать так называемый непротеолитический путь его активации. Непротеолитическая активация подразумевает возможность приобретения проренином свойственной ренину ферментативной активности без отщепления пропептидной цепочки, происходящей при связывании проренина с так называемым прорениновым рецептором, впервые идентифицированным G. Nguyen и соавт. В 2002 г. на культуре мезангиальных клеток. С прорениновыми рецепторами взаимодействует как проренин, так и активный ренин, высвободившийся из гранул клеток ЮГА.

Возможность реализации эффектов ренина и проренина путем взаимодействия с прорениновыми рецепторами значительно расширяет потенциал применения прямых ингибиторов ренина, не ограничивая его только хорошо известными клиническими ситуациями, при которых наблюдают повышение плазменной активности ренина (реноваскулярная АГ, ХН). Увеличение концентрации проренина и, соответственно, интенсивное проявление эффектов ренина, реализуемых посредством стимуляции прорениновых рецепторов, в том числе усиление фиброза тканей, наблюдают при вариантах АГ, которые сопряжены с гиперактивацией симпатического отдела вегетативной нервной системы (формирующаяся АГ, абдоминальное ожирение, МС, СД 2-го типа, менопауза). Именно поэтому показания к применению прямого ингибитора ренина наряду с вариантами АГ, которые традиционно считают гиперрениновыми, могут быть существенно расширены за счет форм, при которых не удается обнаружить повышение активности ренина в плазме, но тем не менее в избытке реализуются его эффекты, направленные на деструкцию тканей, дополняемые действием проренина и опосредованные активацией прорениновых рецепторов[1].


  1. Кирены-прямые ингибиторы ренина.


В середине 80-х годов был получен один из первых ингибиторов ренина, эффективный у человека при приеме внутрь. В последующем были разработаны несколько близких по химической структуре ингибиторов ренина (эналкирен, CGP38S60A, ремикирен, занкирен) [4]. Вместе с тем, эффективно подавляя плазменную активность ренина, все эти препараты обладали малой продолжительностью действия (особенно при приеме внутрь), а способность снижать повышенное АД у них была невелика или отсутствовала [5]. В связи с этим стало очевидным, что эффективный антигипертензивный препарат — представитель класса ингибитора ренина — может быть получен только в том случае, если удастся добиться реального подавления тканевых эффектов ренина и проренина, реализуемых во многом за счет стимуляции прорениновых рецепторов. Первым прямым ингибитором ренина, эффективность которого была подтверждена в контролируемых клинических исследованиях III фазы, обладающим достаточной продолжительностью действия и снижающим повышенное АД даже в режиме монотерапии, стал алискирен [4]. В настоящее время алискирен может претендовать на роль одного из наиболее эффективных антигипертензивных препаратов, применение которого обосновано как в начале лечения Л Г (в том числе в режиме монотерапии), так и в комбинациях По данным контролируемых клинических исследований, переносимость алискирена сопоставима с переносимостью плацебо (6), что позволяет рассчитывать на достаточно полное соблюдение больными схемы назначенного лечения, а продолжительность действия препарата превышает 24 ч: так, индуцированная алискиреном органная (в частности, почечная) вазодилятация может сохраняться почти 48 ч [7].

Объединенный анализ клинических исследований, суммарно включавших 8481 больного (301, которые получали монотерапию алискиреном или плацебо, позволил выявить, что однократный прием алискирена в дозе 150 или 300 мг/сут обусловливал снижение систолического АД соответственно на 12,5 и 15,2 мм рт. ст. по сравнению со снижением на 5,9 мм рт. ст., отмеченным у пациентов, которые получали плацебо (р < 0,0001). Диастолическое АД снижалось соответственно на 10,1 и 11,8 мм рт. ст. (в группе плацебо — на 6,2 мм рт. ст., р < 0,0001). Различий по антигипертензиному эффекту алискирена у мужчин и женщин, а также у лиц старше и моложе 65 лет выявлено не было.



  1. Сартаны – антагонисты рецепторов к ангиотензину II.


Гиперактивация РААС запускает «альдостероновый» механизм повышения АД. Секретирующийся в избыточном количестве альдостерон приводит к задержке соли и жидкости, усиливает влияние симпатической нервной системы (СНС), снижает эффекты парасимпатической нервной системы и уменьшает чувствительность барорецепторов. Помимо задержки соли, альдостерон обусловливает отложение внеклеточных депозитов около почечных клубочков, приводя к запуску «почечного» механизма развития А Г, гломерулосклерозу и усугублению течения АГ [8,9].

Блокада РААС является патогенетически обоснованной и оправдывает применение антагонистов рецепторов к AT II (АРА) при лечении АГ.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II) – один из новых и наиболее динамично развивающихся классов антигипертензивных препаратов. Появившись в начале 90–х годов XX века, сартаны занимали второстепенные позиции. Считалось, что основной нишей для их применения является лечение пациентов, не переносящих прием ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) из–за появления кашля. С момента своего первого появления АРА II проделали сложный путь развития от новых лекарственных средств для лечения артериальной гипертонии (АГ), характеризующихся в первую очередь отличной переносимостью, до одного из основных классов кардиологических препаратов, доказавших свою превосходную эффективность в предотвращении сердечно–сосудистых осложнений у пациентов с АГ, сердечной недостаточностью, мерцательной аритмией, перенесших инфаркт миокарда, с патологией почек.
За сравнительно короткий срок было накоплено критическое количество важных экспериментальных и клинических данных, кардинально изменивших представление о сартанах. В настоящее время не вызывает сомнения, что благоприятное действие АРА II не ограничивается снижением артериального давления (АД) при АГ. Это позволило европейским экспертам обоснованно внести новые показания в современные рекомендации по лечению АГ, опубликованные в 2007 г. [11]. Сартаны, наряду с ингибиторами АПФ, диуретиками, b–блокаторами, антагонистами кальция, равноправно могут являться как препаратом первого выбора, так и компонентом комбинированной терапии больного АГ. Новыми ситуациями относительно предыдущей версии рекомендаций, обосновывающими выбор в пользу АРА II по сравнению с другими классами антигипертензивных препаратов, являются инфаркт миокарда в анамнезе, сахарный диабет (наряду с иАПФ), пароксизмальная форма фибрилляции предсердий (наряду с иАПФ), метаболический синдром (наряду с иАПФ, антагонистами кальция).

Сартаны – высокоселективные лекарственные соединения, избирательно блокирующие рецепторы 1 типа ангиотензина II и, по–видимому, способствующие стимуляции рецепторов ангиотензина II 2 типа. Блокада РААС, достигаемая при помощи сартанов, является максимально полной, поскольку предотвращает воздействие на специфические рецепторы ангиотензина II, продуцируемого не только по основному, но и по дополнительным путям. Селективное воздействие на рецепторы ангиотензина II 1 типа сочетается с сохранением метаболизма энкефалинов, брадикинина и других биологически активных пептидов, а именно с повышением активности кининовой системы на фоне лечения иАПФ связаны такие нежелательные эффекты, как сухой кашель и ангионевротический отек. Стимуляция рецепторов ангиотензина II 2 типа приводит к благоприятным антипролиферативным эффектам и вазодилатации.

Сартаны обладают уникальным профилем переносимости во всех применяемых дозовых режимах: при увеличении дозы не происходит увеличения частоты встречаемости побочных эффектов, что значительно повышает приверженность пациентов лечению. Отличная переносимость сартанов, сравнимая с переносимостью приема плацебо, до последнего времени считалась главным достоинством этого класса препаратов, однако за последние годы накоплен достаточный материал, подтверждающий, что по эффективности АРА II ничуть не уступают основным классам антигипертензивных препаратов.

Клинические исследования, в которых проводилось сравнение влияния АРА II и других антигипертензивных препаратов на заболеваемость и смертность при АГ, показали, что сартаны не только не уступают в антигипертензивной эффективности, но в некоторых ситуациях даже превосходят представителей традиционных классов кардиологических препаратов в способности влиять на прогноз.

На сегодняшний день эффективность сартанов в терапии АГ не вызывает сомнений. При этом абсолютно обоснованным является расширение показаний к назначению АРА II, которые шагнули за рамки класса антигипертензивных препаратов и доказали свою способность улучшать прогноз пациентов, оказывая положительное влияние на различных этапах кардио–ренального континуума. Существует гипотеза о пользе назначения сартанов у больных с систолической сердечной недостаточностью, перенесших инфаркт миокарда, а предварительные результаты исследования I–PRESERVE позволяют предполагать, что и у больных с нарушением диастолической функции назначение ирбесартана будет способствовать обратному развитию ремоделирования и восстановлению процессов релаксации миокарда, тем самым снижая выраженность симптомов застойной СН. Помимо этого способность ирбесартана влиять на процессы электрического ремоделирования предсердий, уменьшая вероятность возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий, позволяет рекомендовать назначение АРА II лицам с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. Сартаны обладают нефропротективным действием у лиц с диабетической нефропатией и хроническим заболеванием почек, при этом эффект не зависит от степени снижения АД.
Потребность в назначении комбинированной терапии имеется у двух третей пациентов, страдающих АГ, что заставляет искать эффективные и хорошо переносимые сочетания лекарственных препаратов. Одной из предпочтительных комбинаций является назначение АРА II совместно с гидрохлоротиазидом, в частности, применение ирбесартана с гидрохлоротиазидом в исследовании INCLUSIVE [11] позволило достичь целевого АД у 69% пациентов, у которых монотерапия была неэффективна. Все шире становится спектр показаний к назначению комбинированной терапии в дебюте лечения, что позволяет не только значительно повысить эффективность и ускорить достижение целевых цифр АД, но и обладает возможностью взаимного нивелирования нежелательных побочных реакций. К фиксированным комбинациям препаратов предъявляются достаточно высокие требования: они должны обладать лучшей способностью снижать АД и лучшим профилем безопасности по сравнению с монотерапией в средних дозах каждым из компонентов. Накопленная доказательная база позволила впервые в 2007 г. Американскому управлению по контролю за продуктами питания и лекарствами (FDA) с целью достижения целевых значений АД рекомендовать полнодозовую фиксированную комбинацию ирбесартана с гидрохлортиазидом в качестве терапии первой линии не только больным с тяжелой АГ, но и всем пациентам с АГ 2 степени, и тем, кому потенциально потребуется назначение двух и более препаратов для достижения целевых цифр АД [11].

В настоящее время в мировой лечебной практике применяются или проходят клинические испытания несколько синтетических непептидных селективных АТ1-блокаторов — валсартан, ирбесартан, кандесартан, лозартан, телмисартан, эпросартан, олмесартан, золарсартан, тазосартан (золарсартан и тазосартан пока не зарегистрированы в России).
Все блокаторы рецепторов АТII действуют постепенно, антигипертензивный эффект развивается плавно, в течение нескольких часов после приема однократной дозы, и продолжается до 24 ч. При регулярном применении выраженный терапевтический эффект обычно достигается через 2–4 нед (до 6 нед) лечения.
Особенности фармакокинетики средств этой группы делают удобным их применение пациентами. Эти лекарственные средства можно принимать вне зависимости от приема пищи. Однократного приема достаточно, чтобы обеспечить хороший гипотензивный эффект в течение суток. Они одинаково эффективны у больных разного пола и возраста, включая пациентов старше 65 лет.
Клинические исследования показывают, что все блокаторы ангиотензиновых рецепторов обладают высоким антигипертензивным и выраженным органопротективным эффектом, хорошей переносимостью. Это позволяет использовать их, наряду с другими гипотензивными средствами, для лечения больных с сердечно-сосудистой патологией.
Основным показанием для клинического применения блокаторов рецепторов ангиотензина II является лечение артериальной гипертензии различной степени выраженности. Возможна монотерапия (при мягкой артериальной гипертензии) или в комбинации с другими гипотензивными средствами (при умеренной и тяжелой формах).
При приеме лекарственных средств этой группы отсутствует эффект гипотензии первой дозы, встречающийся при приеме ингибиторов АПФ, а внезапная отмена не сопровождается развитием рикошетной гипертензии.
Результаты мультицентровых плацебо контролируемых исследований показывают высокую эффективность и хорошую переносимость антагонистов АТ-рецепторов ангиотензина II. Однако пока их использование ограничивается отсутствием данных об отдаленных последствиях применения. По мнению экспертов ВОЗ/МОГ, их применение для лечения артериальной гипертензии целесообразно при непереносимости ингибиторов АПФ, в частности, в случае указания на кашель в анамнезе, вызываемый ингибиторами АПФ.


  1. Ингибиторы ангиотензин – превращающего фермента.



Создание ингибиторов ангиотензин превращающего фермента (АПФ) является огромным достижением в лечении артериальной гипертонии (АГ) и других сердечно-сосудистых заболеваний [12]. Они сочетают в себе преимущества в плане эффективности, низкой частоты побочных эффектов, обеспечения высокого качества жизни с доказанным кардио-, васкуло- и ренопротективным действием, а также, что особенно важно, снижения частоты сердечно-сосудистых осложнений и увеличения продолжительности жизни больных при длительном применении.

Ингибиторы АПФ – это название класса препаратов, применяемое для обозначения группы лекарственных средств, оказывающих действие через конкурентное ингибирование АПФ. Ингибиторы АПФ действуют, связывая активный каталитический фрагмент фермента и блокируя тем самым переход ангиотензина I в биологически активный пептид ангиотензин II (A-II). Хотя ингибиторы АПФ были первоначально созданы для ингибирования АПФ и таким образом для снижения уровня А-II в плазме крови, они оказывают гипотензивное действие, вероятно, и через другие механизмы.

Доказано, что в различных органах имеются все компоненты для образования A-II локально – так называемые тканевые или локальные ренин-ангиотензивные системы [13]. АПФ продуцируется эндотелиальными клетками сосудов, а также клетками таких органов, как сердце, почки, головной мозг и надпочечники.

Открытие тканевых ренин-ангиотензивных систем означает, что локально формируемый внутри или около сосудистой стенки А-II оказывает вазоконстриктивное действие и атерогенные эффекты [2]. Поэтому хронический гипотензивный эффект ингибиторов АПФ связан с ингибированием не АПФ плазмы крови, а локально продуцируемого или тканевого АПФ. Вместе с тем функциональные взаимоотношения между локально формируемым А-II и системной регуляцией ренин-ангиотензин-альдостероновой системой (РААС) до сих пор не установлены.

Помимо контроля за продукцией А-II из ангиотензина I, АПФ также является одним из ферментов, ответственных за деградацию мощного вазодилатирующего агента – брадикинина. Брадикинин является не только прямым вазодилататором, но и способствует освобождению из эндотелиальных клеток двух других мощных дилататоров – эндотелий-продуцируемого релаксирующего фактора (оксида азота – NO) и простагландинов. До последнего времени остается неясным вопрос о том, насколько антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ связан с брадикинином. Вместе с тем накопленные экспериментальные данные указывают, а результаты клинического исследования HOPE тому подтверждение, что антиатеросклеротическое действие ингибиторов АПФ может быть связано как с подавлением синтеза А-II, так и с активизацией системы NO и простагландинов.

Ингибиторы АПФ также уменьшают симпатическую активность, что позволяет их рассматривать как непрямые антиадренергические вещества, и предотвращают задержку соли и воды вследствие снижения уровня альдостерона.

Под влиянием ингибиторов АПФ происходят следующие изменения уровней гормонов:

• увеличение секреции ренина;

• увеличение ангиотензина I;

• снижение ангиотензина II;

• снижение секреции альдостерона;

• увеличение брадикинина.

Ингибиторы АПФ (в настоящее время их насчитывается около трех десятков), представляя единый класс, вместе с тем отличаются друг от друга по типу связывания с ферментом, прочности связывания, наличию или отсутствию пролекарства, длительности действия, путям элиминации или экскреции.

Другие ингибиторы АПФ представляют пролекарства, которые в результате эстерификации в печени трансформируются в активный метаболит. Вследствие более устойчивых связей с АПФ они оказывают более длительное гипотензивное действие. Следует отметить, что в настоящее время нет оснований предполагать, что механизмы антигипертензивного действия у разных ингибиторов АПФ отличаются.

Так как все ингибиторы АПФ выводятся главным образом почками, их дозы должны быть уменьшены у пожилых и у больных с нарушением функции почек и повышенным уровнем сывороточного креатинина. Например, при почечной недостаточности дозу эналаприла следует уменьшить наполовину, если клиренс креатинина падает ниже 30 мл/мин. В случае назначения периндоприла, стандартная доза 4 мг должна быть уменьшена до 2 мг и даже менее.

Ингибиторы АПФ назначаются перорально, однократный прием большинства из них обеспечивает контроль АД в течение 24 ч . Каптоприл следует назначать 2–3 раза в сутки, а эналаприл в ряде случаев – 2 раза в сутки.

По данным сравнительных клинических исследований, ингибиторы АПФ в качестве монотерапии нормализуют или значительно снижают АД у 60–70% больных АГ, что вполне сравнимо с другими антигипертензивными препаратами. Снижение АД наблюдается в первые часы после приема препарата, однако максимальный антигипертензивный эффект развивается через несколько недель регулярного приема. Особенности действия каптоприла позволяют использовать его для купирования гипертонического криза или бессимптомного высокого АД, в том числе при приеме под язык.

Выраженность антигипертензивного эффекта зависит от индивидуальных особенностей развития АГ (меньший эффект у представителей черной расы), состояния РААС (гиперактивность на фоне длительного применения диуретиков), соблюдения ограничения соли (усиление эффекта), сопутствующей терапии (нестероидные противовоспалительные препараты снижают эффект) и других факторов. Ингибиторы АПФ могут использоваться у больных мягкой, умеренной и тяжелой АГ (повышение АД I, II, III степени по ВОЗ, 1999 г.), особенно при лечении злокачественной АГ.

При недостаточном антигипертензивном эффекте рекомендуется комбинация ингибиторов АПФ с диуретиками (имеется много фиксированных комбинированных форм) и антагонистами кальция, возможно сочетание с a-блокаторами, b-блокаторами и препаратами центрального действия. Перспективно сочетание ингибиторов АПФ с блокаторами ангиотензиновых рецепторов 1 типа, однако необходимы дальнейшие исследования.

Несмотря на снижение АД, частота сердечных сокращений, ударный объем и минутный объем сердца остаются без изменений при применении ингибиторов АПФ у больных с АГ и сохраненной систолической функцией левого желудочка.

Как показали многочисленные исследования, ингибиторы АПФ либо не оказывают отрицательного влияния на составные жизненноважных систем, либо обладают целым рядом дополнительных благоприятных эффектов, некоторые из которых не связаны со снижением АД.

Хорошо доказаны на сегодняшний день органопротективные эффекты ингибиторов АПФ: антипротеинурическое действие и замедление/предотвращение развития терминальной почечной недостаточности; уменьшение гипертрофированного миокарда левого желудочка и замедление/предупреждение развития систолической дисфункции левого желудочка, в том числе после инфаркта миокарда; улучшение эластических характеристик крупных артерий и преодоление сосудистого ремоделирования мелких и резистивных артерий (восстановление нормального соотношения – толщина сосудистой стенки/просвет сосуда). Следует отметить первые клинические доказательства давно предполагаемого антиатеросклеротического действия (не связанного с влиянием на липидный профиль) ингибиторов АПФ, по данным исследования HOPE [14].

Перечисленные характеристики позволяют успешно применять ингибиторы АПФ для лечения АГ у лиц любого возраста, пола, с сопутствующими нарушениями липидного, углеводного и пуринового обменов, при любых проявлениях ишемической болезни сердца (ИБС), бронхиальной астме и хронических обструктивных заболеваниях легких, поражениях периферических сосудов, включая феномен Рейно, депрессиях и др.

В соответствии с последними рекомендациями ВОЗ/МОАГ [15] ингибиторы АПФ могут быть назначены больным АГ в качестве монотерапии как первое лекарство. Однако с учетом вышеперечисленных обстоятельств препаратам этого класса следует отдавать предпочтение при сочетании АГ с клиническими проявлениями недостаточности кровообращения и дисфункцией левого желудочка, после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), при наличии диабетической нефропатии. Использование ингибиторов АПФ у больных сахарным диабетом и АГ может быть расширено, так как в одном из недавно завершившихся исследований показано преимущество эналаприла над антагонистами кальция в частоте развития сердечно-сосудистых осложнений. Значение этого исследования не следует преувеличивать, так как в нем не ставили основной задачей оценку влияния на исходы заболевания. В другом крупном исследовании, продолжительностью в среднем 8,4 года, у больных сахарным диабетом II типа обеспечение в одинаковой степени снижения АД (средний показатель 144/82 мм рт.ст.) каптоприлом и атенололом оказалось в равной мере благоприятным в уменьшении сердечно-сосудистых осложнений заболевания.

Отмеченные ранее благоприятные кардио- и нефропротективные эффекты ингибиторов АПФ позволяют сделать выбор в пользу этого класса при наличии у больных гипертрофии левого желудочка и протеинурии.

Несмотря на высокую антигипертензивную эффективность и отличные органопротективные свойства, до последнего времени оставалось невыясненным влияние ингибиторов АПФ на частоту развития сердечно-сосудистых осложнений у больных АГ без признаков недостаточности кровообращения. Этот важный вопрос был адресован нескольким крупным исследованиям, два из которых недавно завершились. В исследовании CAPP каптоприл был также эффективен, как “традиционная терапия” b-блокаторами и диуретиками, в снижении АД, однако с большим числом инсультов. Следует отметить, что схема применения каптоприла 1 раз в сутки, не обеспечивала 24-часового контроля за АД. Тем не менее в группе каптоприла было меньше случаев развития сахарного диабета.

В исследовании HOPE было продемонстрировано, что назначение ингибитора АПФ рамиприла больным с высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ИБС, АГ, сахарный диабет, поражение периферических артерий, нарушение мозгового кровообращения) достоверно на 20–31% снижает частоту смертельных исходов, ИМ и мозгового инсульта по сравнению с плацебо [14]. Тем самым впервые нашли клиническое подтверждение давно предполагаемые антиатеросклеротические эффекты ингибиторов АПФ.

Таким образом, результаты исследования CAPP [14] и HOPE [14] позволяют предполагать, что показания к применению ингибиторов АПФ в ближайшее время могут быть расширены и они могут стать препаратами выбора для лечения больных, страдающих повышенным АД.

Результаты недавно завершившихся крупных клинических исследований CAPP [14] и HOPE [14] свидетельствуют о том, что ингибиторы АПФ, так же как диуретики и b-блокаторы, уменьшают частоту сердечно-сосудистых осложнений и смертности у больных АГ и оказывают клинически значимое вазопротективное действие, выражающееся в достоверном уменьшении главных осложнений атеросклероза (инфаркт миокарда, мозговой инсульт, внезапная смерть), в том числе у больных ИБС и АГ без недостаточности кровообращения. Поэтому можно предполагать, что ингибиторы АПФ в будущем займут позицию “препарата выбора” для лечения больных АГ независимо от наличия или отсутствия у них указанных ранее специфических к этому показаний. Также прогнозируется появление нового показания к назначению ингибиторов АПФ – предупреждение и лечение атеросклероза [12].

Заключение

Спустя 110 лет после открытия ренина можно утверждать, что в арсенале клиницистов различных специальностей, в первую очередь кардиологов и нефрологов, появилися классы антигипертензивных препаратов, позволяющие непосредственно устранять последствия избыточной активации ренина, а также предупреждать ремоделирование тканей-мишеней, индуцируемой при взаимодействии ренина и проронина с прорениновыми рецепторами.

Их использование — один из наиболее эффективных способов управления активностью РААС в целом, с помощью которого уже сегодня можно реально добиться замедления поражения органов-мишеней и, следовательно, улучшения долгосрочного прогноза у больных АГ.

Литература


  1. Диагностика и лечение внуренних болезней: Руководство для врачей. Под общей редакцией Ф.И. Комарова. Т. 1. Болезни сердечно-сосудистой системы, ревматические болезни/ Ф.И. Комаров, В.А. Насонова, Е.Е. Гогин и др. Под ред. Е.Е. Гогина. – М.: Медицина, 1996г.

  2. Textor S. С., Wilcox С. S. Renal artery stenosis: a common, treatable cause of renal failure? Ann. Rev. Med. 2001; 52: 421-442.

  3. Nguyen G., Delarue F., Burckle C. et al. Pivotal role of the ren- nin/pro-renin receptor in angiotensin II production and cellular responses to renin. J. Clin. Invest. 2002; 109: 1417—1427.

  4. Fisher N. D. L.t Hollenberg N. K. Renin inhibition: what are the therapeutic opportunities? J. Am. Soc. Nephrol. 2005; 16: 592-599.

  5. Siaessen J. A., Li Y., Richart T. Oral renin inhibitors. Lancet 2006; 368: 1449-1456.

  6. Himmelmann A., Bergbrant A., Svensson A. et al. Remikiren (Ro 42-5892)—an orally active renin inhibitor in essential hypertension. Effects on blood pressure and the renin-angi- olensin-aldosterone system. Am. J. Hypertens. 1996; 9: 517— 522.

  7. Oh B.-H., Mitchell J., Herron J. R. et al. Aliskiren, an oral renin inhibitor, provides dose-dependent efficacy and sustained 24-hour blood pressure control in patients with hypertension. J. Am. Coll. Cardiol. 2007; 49: 1157-1163.

  8. Fisher N. D., Jan Danser A. H.t Nussberger J. et al. Renal and hormonal responses to direct renin inhibition with aliskiren in healthy humans. Circulation 2008; 117 (25): 3199-3205.

  9. Kopiiceaa O.il., Драпкима O.M. Патогенетические вшимосвя ж артериальной гипертензии и инсулинорсжстснтности // Рос. кардиологический журнал. — 2006. — Т. 61, № 5. — С. 100-103.

  10. Корнсева O.H. Клинические варианты метаболическою синдрома: Дис.... канд. мед. наук. — Москва, 2007. — 161с.

  11. Антагонисты рецепторов ангиотензина II в кардиологической практике: современный взгляд на проблему. Кобалава Ж.Д., Шаварова Е.К.

  12. Opie LH. Angiotensin converting enzyme inhibitors. The advance continues. 3 edition. Authors’ Publishing House, New-York, 1999; 275.

  13. Dzau V. Mechanism of protective effects of ACE inhibition on coronary artery disease. Eur. Heart J. 1998; 19 (Suppl. S): S2–S6.

  14. HOPE Study Investigators. Effects of angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on death from cardiovascular causes, myocardial infarction and stroke in high-risk patients. New. Engl. J. Med 1999; posted November 10.

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

«Возможности контроля ренин-ангиотензинового механизма развития артериальной гипертензии» iconПедиатрия для студентов VI курса Темы рефератов по циклу «Патология детей старшего возраста»
Роль участкового педиатра в выявлении групп риска детей и подростков с высокой вероятностью развития артериальной гипертензии
«Возможности контроля ренин-ангиотензинового механизма развития артериальной гипертензии» icon«Антагонисты кальция в лечении артериальной гипертензии»
Гбоу впо «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации...
«Возможности контроля ренин-ангиотензинового механизма развития артериальной гипертензии» icon«Антогонисты кальция в лечении артериальной гипертензии»
Исполнитель: врач-терапевт мбуз «Саракташская центральная районная больница» Лавренина Елена Витальевна
«Возможности контроля ренин-ангиотензинового механизма развития артериальной гипертензии» iconКлинико-инструментальная характеристика и факторы риска формирования...
Цель – формирование и развитие познавательного интереса к предмету химии и биологии
«Возможности контроля ренин-ангиотензинового механизма развития артериальной гипертензии» iconМетодическая разработка практического занятия по теме: «сестринский...
Уметь выделить главное, подобрать нужную обработку, анализировать результаты своих действий
«Возможности контроля ренин-ангиотензинового механизма развития артериальной гипертензии» iconКлинико-инструментальная характеристика стресс-индуцированной артериальной...
...
«Возможности контроля ренин-ангиотензинового механизма развития артериальной гипертензии» iconИзучение эпидемиологии хронической сердечной недостаточности и вклада...
Работа выполнена в фгу "Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины Росмедтехнологии" (Москва) и гоу...
«Возможности контроля ренин-ангиотензинового механизма развития артериальной гипертензии» iconРеферата Тема: «Особенности страхования интеллектуальной собственности...
Законодательные предпосылки и возможности создания механизма страхования интеллектуальной собственности
«Возможности контроля ренин-ангиотензинового механизма развития артериальной гипертензии» iconУроках математики
Возможности индивидуального и возрастного развития детей поистине поразительны. И эти природные безграничные возможности ребенка...
«Возможности контроля ренин-ангиотензинового механизма развития артериальной гипертензии» iconРеферат (по мероприятию 8) Отчет о проведении мероприятия «Организация...
Содержание деятельности и результаты мероприятия «Организация добровольческой деятельности, как сферы общественного служения и механизма...
«Возможности контроля ренин-ангиотензинового механизма развития артериальной гипертензии» iconСхема Стратегия центрального банка Процентный канал трансмиссионного механизма
Российский рынок межбанковского кредитования как элемент трансмиссионного механизма денежно-кредитной политики
«Возможности контроля ренин-ангиотензинового механизма развития артериальной гипертензии» iconРеферат (по мероприятию 6) Отчет о проведении мероприятия «Организация...
Содержание деятельности и результаты мероприятия тз №6 «Организация добровольческой деятельности, как сферы общественного служения...
«Возможности контроля ренин-ангиотензинового механизма развития артериальной гипертензии» iconКлинико-биохимические и иммунологические особенности развития легочной...
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский...
«Возможности контроля ренин-ангиотензинового механизма развития артериальной гипертензии» iconОтчет о визите в Карелию представителей
В рамках выездного заседания пк совета при Президенте РФ и развития национального превентивного механизма
«Возможности контроля ренин-ангиотензинового механизма развития артериальной гипертензии» iconРеферат Построена кинетическая теория релаксации в мицеллярных растворах выше ккм
Найдены две моды медленной релаксации мицеллярного раствора при сосуществовании сферических и цилиндрических мицелл и при одновременном...
«Возможности контроля ренин-ангиотензинового механизма развития артериальной гипертензии» iconУчёт затрат по видам и местам их формирования
При грамотном подходе к решению этого вопроса возможно достижение предприятием значительных выгод, как с точки зрения налогообложения,...


Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
100-bal.ru
Поиск