Скачать 1.14 Mb.
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тихоокеанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации На правах рукописи Солодянкина Татьяна Николаевна Клинико-экономическое обоснование вариантов фармакотерапии и хирургического лечения пигментных новообразований кожи 14.03.06 – фармакология, клиническая фармакология 14.01.17 - хирургия Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Научный руководитель д.м.н., профессор Е.В. Елисеева Научный консультант д.м.н., профессор В.И. Апанасевич Владивосток - 2014 г. СОДЕРЖАНИЕ: ВВЕДЕНИЕ ______________________________________________________4 ГЛАВА 1 СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ (литературный обзор)__________________________________________ 9
1.2.Подходы к раннему выявлению меланомы кожи____________________ 12 1.3 . Фармакоэкономические аспекты лечения пациентов с онкологическими заболеваниями __________________________________________________ 16
1.6. Особенности хирургического лечения и адьювантной терапии меланомы кожи__________________________________________________________ 28 ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ_______________________________ 31 2.1 Общая характеристика обследуемых пациентов ____________________ 31 2.2. Инфляционный анализ экономической эффективности______________ 33 2.3. Дерматоскопия как метод дифференциальной диагностики меланом__ 38 2.4. Хирургическое лечение пигментных образований__________________ 41 ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ_____________________________________________________ 43 ГЛАВА 4. КЛИНИКО-ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МЕЛАНОМОЙ КОЖИ _______________________________ 51 4.1. Фармако-экономический анализ лечения больных с I стадией меланомы кожи____________________________________________________________51 4.2. Фармако-экономический анализ лечения больных с II стадией меланомы кожи ___________________________________________________________ 58 4.3. Фармако-экономический анализ лечения больных с III стадией меланомы кожи ___________________________________________________________ 65 ГЛАВА 5. ДЕРМАТОСКОПИЯ КОЖИ В ДИАГНОСТИКЕ МЕЛАНОМЫ_71 ЗАКЛЮЧЕНИЕ__________________________________________________ 87 ВЫВОДЫ ______________________________________________________ 92 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ______________________________ 93 АББРЕВИАТУРА________________________________________________ 94 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ _________________________________________ 95 ВВЕДЕНИЕАКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Борьба co злокачественными новообразованиями является сложной медико - социальной проблемой и требует колоссальных вложений. К числу наиболее динамично растущих злокачественных новообразований относится меланома кожи. Составляя приблизительно 10% от всех опухолей кожи, меланома является причиной 80% смертельных случаев от злокачественных новообразований (ЗНО) этой локализации. Прирост заболеваемости в России злокачественными новообразованиями (ЗНО) всех локализаций с 1994 по 2003 гг. составляет 15,8%, темп прироста заболеваемости меланомой очень высок – 47,1% за 10 лет. Одногодичная летальность составляет 14,2%. В силу ограниченности ресурсов здравоохранения требуется анализ эффективности затрат на диагностику и лечение ЗНО. Общая цель клинико - экономического анализа заключается в том, чтобы выявить новые методы терапии и лекарственные средства, которые подтвердили свою клиническую и экономическую эффективность и заслуживают финансовой поддержки. Фармакоэкономический анализ лечения злокачественных новообразований является крайне важной задачей, поскольку лечение связано с огромными финансовыми затратами. Сведений по клинико - экономическому анализу лечения меланомы в доступной нам отечественной литературе найти не удалось, что определило актуальность и необходимость исследования. Своевременная диагностика меланомы кожи, особенно тонких форм, является важной медицинской и организационной задачей. Это обусловлено тем, что выживаемость при своевременном и адекватном лечении находится в прямой зависимости от стадии процесса. Однако ведущей остается дифференциальная диагностика меланомы и доброкачественных невусов кожи. В лечении меланомы кожи основным является правильность предоперационной диагностики, что диктует требованияу3 абластичности вмешательства при меланоме, с одной стороны, и необходимость соблюдения косметологических подходов при невусах - с другой стороны. Одним из методов дооперационной неинвазивной диагностики меланомы кожи является дерматоскопия, или эпилюминесцентная микроскопия. По данным Stanganelli I. (2000), визуальный осмотр с использованием цифровой эпилюминесцентной микроскопии являлся высокочувствительным методом диагностики тонких меланом и базальноклеточного рака. Аналогичные данные получены и другими исследователями (Wolff K. et al., 1994; Menzies S.W. et al., 2001; Wang S.Q. et al., 2004). Однако при использовании эпилюминесцентного метода для дифференциальной диагностики меланом и невусов в доступной нам литературе не встретилась количественная оценка критериев злокачественности исследуемого новообразования. Введение четких математических критериев сделало бы диагностику с использованием эпилюминесценции более привлекательной и способствовало бы её широкому внедрению. Заслуживает внимания отсутствие четких указаний по хирургической тактике при наличии невусов кожи в зависимости от их глубины. Появление аппаратов типа «Сургитрон» позволяет удалить доброкачественное новообразование в пределах кожи, формируя нежный атрофичный рубец. При глубоком расположении невуса иссечение захватывает все слои кожи и после операции формируется грубый рубец. В таких случаях лучшие результаты достигаются после ножевого иссечения с наложением внутрикожного шва. Вопросы хирургической тактики при удалении невусов в зависимости от их глубины требуют дополнительного изучения. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оценить эффективность различных программ лечения пигментных новообразований кожи на основе фармако-экономического анализа. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ 1. Провести фармако-экономическую оценку различных вариантов лечения злокачественных пигментных заболеваний кожи. 2. Проанализировать клиническую эффективность и экономическую целесообразность лечения интерферонами при злокачественных пигментных заболеваниях кожи. 3. На основании результатов дерматоскопии разработать критерии выбора метода хирургического вмешательства при пигментных новообразованиях кожи. 4. Разработать метод фармакоэкономического анализа рецидивирующих заболеваний НАУЧНАЯ НОВИЗНА Разработана модификация фармакоэкономического метода стоимость-эффективность – инфляционный анализ, который позволяет учитывать естественную убыль пациентов в процессе лечения при прогрессировании заболевания, что делает возможным более точно оценить расходы общества на лечение рецидивирующих заболеваний, в том числе злокачественных новообразований. На основе дерматоскопии разработана тактика хирургического удалении злокачественных и доброкачественных новообразований кожи, что позволит отказаться от необоснованных объёмов вмешательств и значительно улучшить косметический результат лечения. Выполнен сравнительный фармако-экономический анализ (ФЭА) различных методов лечения в зависимости от стадии заболевания согласно разработанной модификации. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: На основании полученных данных возможно дальнейшее совершенствование подходов к увеличению продолжительности, улучшению качества жизни пациентов и оптимизации расходов общества на лечение этой категории больных. На основе дерматоскопии разработан алгоритм оценки пигментных новообразований кожи, который может быть использован при скрининговых исследованиях. Данные фармако-экономического анализа могут быть использованы для планирований мероприятий по оптимизации вариантов лечения меланомы и выработки стандартов лечения. Разработаны рекомендации для практических врачей по использованию эпилюминесцентной микроскопии для дифференциальной диагностики пигментных новообразований кожи. Полученные результаты позволяют ориентировать врачей первичного звена лечебной сети, а также онкологов и дерматологов на выбор тактики дообследования и лечения пациентов с опухолевой патологией кожи. Разработаны дерматоскопические критерии для выбора тактики хирургического лечения доброкачественных новообразований кожи. Полученные данные могут быть использованы для проведения практических занятий и лекций со студентами медицинских вузов на кафедрах фармакологии и клинической фармакологии, онкологии, дерматологии, а также на циклах усовершенствования врачей. Апробация диссертации Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Дальневосточном Конгрессе с международным участием «Человек и лекарство», (Владивосток 2010, 2009 г.); ISPOR 13th Annual European Congress Health Technology Assessment: A European Collaboration (Prague, 2010); Дальневосточной онкологической конференции «Современные возможности и актуальные проблемы диагностики и лечения злокачественных опухолей» (Владивосток, 2005 - 2009 гг.); 1 Дальневосточном симпозиуме «Антивозрастная и восстановительная медицина», (Владивосток, 2008 г.); Круглом столе «Принципы диагностики и схемы лечения первичной меланомы кожи» (Владивосток, 2007 г.); 3 Региональной школе по паллиативной медицине (Владивосток, 2006 г.) Публикации Основные положения диссертации изложены в 22 научных работах, среди которых 5 статей в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации основных результатов диссертационных исследований. ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
Объем и структура диссертации Диссертационная работа состоит из введения, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы Текст изложен на 116 страницах машинописного текста, иллюстрирован 7 таблицами, 21 рисунком. Библиография включает в себя 207 источников, из них отечественных - 24, иностранных - 183. ГЛАВА 1 СОСТОЯНИЕ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МЕЛАНОМЫ КОЖИ (литературный обзор)
Злокачественные новообразования занимают одно из ведущих мест среди причин смерти людей моложе 65 лет во всех странах мира. По прогнозам международного агентства по изучению рака (МАИР), к 2015 году каждый год будет регистрироваться 15 млн новых случаев злокачественных новообразований (ЗНО) и 10 млн смертей от ЗНО. Наиболее часто встречающаяся ЗНО кожи – меланома и рак. В структуре злокачественной патологии кожи отмечается увеличение доли злокачественной меланомы в основном за счет лиц молодого возраста и подростков. Для старших возрастных групп более характерны базально-клеточный и плоскоклеточный раки (Uhoda I. et al., 2004; Tarallo M et al., 2011). Меланома отличается крайне агрессивным течением, следствием которого являются высокие показатели смертности. Если учесть, что пигментированные образования, под маской которых может встречаться меланома, отмечаются у 90% населения, то эта проблема приобретает особую остроту (Шанин А. П., 1969). Меланома кожи является заболеванием, часто приводящим к неблагоприятному исходу ввиду поздней диагностики (Brackeen A.R. et al., 2005). Так, в США в 2002 году было выявлено приблизительно 53000 пациентов с меланомой кожи, и больше чем 7000 американцев умерли от нее. Хотя меланома кожи и составляет только 1 - 3% всех злокачественных опухолей человека, а структурно занимает не более 10% от всех форм ЗНО кожи, на нее приходится до 80% смертей в группе злокачественных опухолей кожи (Демидов Л.В. и др., 2003). О росте заболеваемости и смертности населения от меланомы кожи свидетельствуют многочисленные данные как отечественных, так и зарубежных авторов (Анисимов В.В. и др.,1995; Аксель Е.М, Двойрин В.В., 1996; Бычков М.Б. и др., 1996; Трапезников Н.Н. и др., 1998; Чиссов В.И., 2000; Старинский В.В., 2000; Мерабишвили В.М., 2006; Петрова Г.В. и др., 2006; Coory M. et al., 2006; Valentín S.M., 2007; Geller A.C. et al., 2007; Murchie P. et al., 2007; Polednak A.P., 2007; Golger A. et al., 2007, Lasithiotakis K.G. et al., 2010; Watson M. et al., 2011). Проблему пигментных злокачественных опухолей Нивинская М.М. (1970) образно назвала "одной из трагичных в онкологии". Тем не менее меланома относится к визуально диагностируемым опухолям и является «главной нозологической формой по диагностической ответственности врача» (Романова, 2000; |
Приложении В Выбор 2-х вариантов получения заготовки. Технико-экономическое обоснование выбора | Меланома кожи Меланома кожи чрезвычайно злокачественная опухоль, развивающаяся из меланоцитов пигментных клеток, продуцирующих специфический полипептид... | ||
Рак кожи злокачественная опухоль, развивающаяся из эпителиальной ткани кожи Скрининг рака кожи массовое обследование населения с целью обнаружения опухоли и предопухолевых состояний до развития клинических... | Обширные глубокие ожоги вызывают нарушение функций всех органов и... Жоги кожи до 15% поверхности тела и глубокие до 7-10% поверхности тела у лиц молодого и среднего возраста заживают самостоятельно... | ||
Комплексное дифференцированное применение методов пред- и интраоперационной... Комплексное дифференцированное применение методов пред- и интраоперационной визуализации, нейронавигации и рентгенохирургии на этапе... | Реферат Текст с., рис., табл., источников, прил. Цель работы экономическое... ... | ||
На правах рукописи удк 622. 232 Шемшура Елена Анатольевна выбор рациональных... Цели и задачи урока: Развивать понятия о гигиене кожи, познакомить с болезнями кожи, связанными с нарушением диеты, гиповитаминозами... | Гигиена питания хирургического больного Загрязнение одежды происходит изнутри (жидкими и газообразными продуктами жизнедеятельности кожи) и снаружи (от внедрения пыли и... | ||
Клинико-лабораторное обоснование применения ортокератологических... | Хирургическая инфекция кожи и мягких тканей у вич-инфицированных Орви и туберкулёза. Вич спид имеет 100%-ную летальность, входит в число заболеваний при которых отсутствуют надёжные средства лечения.... | ||
Клинико-лабораторное обоснование выбора метода непрямого восстановления... | Информационный бюллетень московского онкологического общества. Издается... Выбора современной противоопухолевой терапии –хирургического, лекарственного, комбинированного лечения | ||
Конспект урока. Биология 8 класс. Тема урока : Гигиена кожи. Уход за кожей. Болезни кожи Цели и задачи урока: Развивать понятия о гигиене кожи, познакомить с болезнями кожи, связанными с нарушением диеты, гиповитаминозами... | Миниинвазивные методы хирургического лечения узловых форм гинекомастии... ... | ||
Состояние репродуктивной системы после хирургического лечения одностороннего крипторхизма Ввести физические термины: физическое тело, вещество, материя, физические явления, физическая величина, физический прибор | Реферат По теме: электрохирургические методы удаления доброкачественных новообразований кожи Однако лазерные аппараты дороги и сложны в эксплуатации, для проведения процедур требуется отдельное и специально оборудованное помещение,... |