Ушакова О.В.
Современные рекомендации по ведению беременных женщин с гестационным диабетом.
Кафедра общей врачебной практики и профилактической медицины государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования “Институт повышения квалификации специалистов здравоохранения” министерства здравоохранения Хабаровского края.
Основные гормонально-метаболические изменения у женщин во время беременности связаны с формированием плаценты, секретирующей в кровоток матери хорионический гонадотропин, плацентарный лактогенный гормон, прогестерон и эстрогены. Перечисленные гормоны вызывают инсулинорезистентность или пониженную чувствительность клеток к инсулину. Поэтому у беременной женщины, начиная с 20 недели беременности, инсулина в крови даже больше, чем у небеременной. Из-за вышеперечисленных изменений уровень гликемии натощак у беременной женщины, не страдающей сахарным диабетом, ниже, чем у небеременной, а уровень глюкозы в крови через 1 час после приема пищи никогда не превышает 7,7 ммоль/л, а через 2 часа – 6,7 ммоль/л.
В то же время, при генетической предрасположенности, избыточной массе тела женщины до беременности диабетогенные свойства беременности могут способствовать развитию преходящего нарушения углеводного обмена – гестационному диабету.
Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения, «гестационный диабет» - это сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе, выявленные во время беременности.
Гестационный диабет в большинстве клинических ситуациях развивается в интервале от 16 до 32 недель беременности. Заболевание нередко протекает бессимптомно и выявляется только при лабораторном исследовании. Повышение уровня глюкозы в I триместре беременности чаще всего свидетельствует о манифестировании истинного сахарного диабета, начавшегося до беременности.
Беременность в сочетании с сахарным диабетом является большим риском для матери и ребенка. Для женщины с гестационным диабетом возможны развитие и преждевременных родов, и гестоза, и гидрамниона, и инфекции половых путей, развитие кетоацидоза.
Особенности углеводного обмена между матерью и ребенком таковы, что плод получает от матери глюкозу, в результате чего у плода развивается гиперинсулинемия. Гиперинсулинемия грозит развитием асфиксии и травматизма в родах, дыхательными расстройствами (респираторный дистресс-синдром) и гипогликемическими состояниями новорожденных.
Предупредить перечисленные риски для матери и ребенка возможно при своевременной диагностике гестационного диабета.
Обязательным условием является определение гликемии натощак (венозная плазма), уровня гликированного гемоглобина HbA1c во время первого визита беременной женщины к врачу. В последующем необходимо определение уровня гликемии в венозной плазме в любое время вне зависимости от приема пищи 1 раз в 2 недели.
26 октября 2009 года на двадцатом всемирном конгрессе по сахарному диабету Международная диабетическая федерация (The International Diabetes Federation, IDF) объявила о принятии новых рекомендаций относительно диагностики и лечения диабета у беременных. Первым шагом диагностики гестационного диабета является проведение оценки риска его развития у женщины репродуктивного возраста. Первым вопросом врача общей практики, врача терапевта участкового, наблюдающего женщин детородного возраста, должен стать вопрос о репродуктивных планах пациентки, а в последующем оценить ряд показателей, позволяющих определить риск развития гестационного диабета. К таким показателям относятся возраст и вес женщины до беременности, акушерский анамнез (наличие гестационного диабета во время прошлых беременностей, рождение детей весом более 4 кг, мертворождение и другие), семейный анамнез (наличие сахарного диабета у родственников) и так далее. Перечень данных показателей с оценкой риска развития гестационного диабета представлен в таблице.
Таблица
Оценка риска развития гестационного диабета
Параметры
|
Высокий риск
|
Умеренный риск
|
Низкий
риск
|
Гестационный диабет в анамнезе
|
да
|
нет
|
нет
|
Нарушенная толерантность к глюкозе
|
да
|
нет
|
нет
|
Глюкозурия во время предшествующей или данной беременности
|
да
|
Да/нет
|
нет
|
Гидрамнион и крупный плод в анамнезе
|
да
|
да
|
нет
|
Быстрая прибавка веса во время данной беременности
|
да
|
да
|
нет
|
Избыточный вес (> 20% от идеального)
|
да
|
да
|
нет
|
Сахарный диабет 2 типа у близких родственников
|
да
|
нет
|
нет
|
Возраст женщины старше 30 лет
|
да
|
да
|
Менее 30
|
Рождение ребенка весом более 4000 г или мертворождение в анамнезе
|
да
|
да
|
нет
|
Вторым шагом для диагностики гестационного диабета является проведение глюкозотолерантного теста: пероральный тест с 75 гр сухой глюкозы. В соответствии с предложенными рекомендациями всем беременным женщинам при постановке на учет в женских консультациях должен проводиться глюкозотолерантный тест. Для женщин из группы высокого риска гестационного диабета и планирующих беременность с целью раннего выявления нарушений углеводного обмена, его коррекции глюкозотолерантный тест должен быть проведен до зачатия. В последующем тест на толерантность к глюкозе женщинам, входящим в группу риска по развитию гестационного диабета независимо от степени его проявления, необходимо провести повторно на сроке 26-28 недель.
Установлены следующие правила проведения глюкозотолерантного теста:
1. За 3 дня до обследования женщина находится на обычном для себя питании и придерживается обычной для себя физической активности.
2. Тест необходимо проводить утром натощак (после ночного голодания не менее 8-14 часов)
3. После взятия пробы крови натощак в течение 5 минут выпивается раствор глюкозы, состоящий из 75 грамм сухой глюкозы, растворенной в 250-300 мл воды. Повторная проба крови для определения уровня сахара крови берется через 2 часа после нагрузки глюкозой.
Диагностическими критериями гестационного диабета являются:
глюкоза крови, взятой из пальца натощак больше 5,1 ммоль/л или
глюкоза крови, взятой из вены натощак (плазма) больше 6,1 ммоль/л или
глюкоза крови, взятой из пальца или из вены через 2 часа после нагрузки 75 г глюкозы больше 7,8 ммоль/л. В период беременности 24-28 недель пороговым уровнем глюкозы в плазме крови натощак для диагностики гестационного сахарного диабета является 4,8 ммоль/л.
Лечение гестационного сахарного диабета включает несколько составляющих: рациональное питание, физические нагрузки, самоконтроль, инсулинотерапия.
При гестационном диабете на первом этапе назначается диета, умеренная физическая нагрузка. Обязательным также является мониторирование уровня глюкозы в крови. При неэффективности данного режима назначается инсулинотерапия.
Рациональное питание: основами диетотерапии беременных женщин с гестационным диабетом являются: калорийность 25-30 ккал на 1 кг идеальной массы тела; углеводы составляют 45-50%, белки – 20-25%. Режим питания состоит из 3-х основных приемов пищи и 3-х перекусов. Нельзя забывать о том, что резкое снижение калорийности (более чем на 50%) может привести к кетонемии у женщин с гестационным диабетом.
Физические нагрузки: женщинам с гестационным диабетом необходима дозированная физическая нагрузка. В дополнение к диете эта программа включает физические упражнения по 20 минут как минимум 3 раза в неделю, что улучшает результаты контроля гликемии.
Самоконтроль уровня глюкозы в крови является рутинной процедурой для беременных женщин с гестационным диабетом. При проведении самоконтроля пограничными значениями для глюкозы являются:
натощак – < 5-5,3 ммоль/л; через 1 час после еды – < 7,2-7,8 ммоль/л; через 2 часа после еды – < 6,7 ммоль/л.
Инсулинотерапия назначается при сохранении гипергликемии на фоне диеты и физических нагрузок. Женщинам с гестационным диабетом инсулинотерапию начинают при уровне гликемии натощак более 5,3 ммоль/л и через 2 часа после еды – более 6,7 ммоль/л, уровне гликированного гемоглобина HbA1c > 6,5%.
Очень важным для диагностики гестационного сахарного диабета и назначения инсулинотерапии является выявление макросомии плода при ультразвуковой диагностике.
В зависимости от выраженности нарушений углеводного обмена в лечении гестационного сахарного диабета используются инсулины короткого или ультракороткого действия (перед приемами пищи), инсулины средней продолжительности действия (вводятся 1 или 2 раза в сутки) или комбинации инсулинов короткого и средней продолжительности действия (до еды и перед сном). Из инсулинов ультракороткого действия для использования у беременных женщин разрешен только инсулин Новорапид (аспарт).
Критерии компенсации углеводного обмена при гестационном диабете являются следующие:
гликемия натощак 3,5-5,5 ммоль/л;
гликемия постпрандиальная (через 2 часа после еды) – 5,0-7,8 ммоль/л;
HbA1c < 6,5 ммоль/л.
Необходимо помнить, что если женщина перенесла гестационный диабет, риск развития истинного сахарного диабета увеличивается в 3-6 раз. Поэтому важно наблюдение за женщиной и после родов. Через 6 недель после родов обязательно проведение исследования состояния углеводного обмена матери. Если изменений не обнаружено, назначается контроль 1 раз в 2-3 года, а при нарушении толерантности к глюкозе — выдача рекомендаций по питанию и наблюдение 1 раз в год. В этом случае все последующие беременности должны строго планироваться.
Литература
1.
|
Аметов, А.С. Гипергикемические пики и гипогликемические долины. Проблемы их решения/ Аметов А.С. – М., 2005
|
2.
|
Аржанова, О.Н. особенности течения беременности и родов при сахарном диабете в современных условиях/ Аржанова О.Н., Кошелева Н.Г. Журнал акушерства и женских болезней – 2006 – Т.LV№1- С. 12- 16.
|
3.
|
Анциферов, М.Б. Структурированные программы обучения больных сахарным диабетом/Анциферов М.Б., Майоров А.Ю., Суркова Е.В. Пособие для врачей – М., 2003
|
4.
|
Дедов, И.И. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом/ Дедов И.И., Шестакова М.В. – М. 2007
|
5.
|
Дедов, И.И. Сахарный диабет/ Дедов И.И., Шестакова М.В. Руководство для врачей – М. 2003
|
6.
|
Климонт, А.Л. Аналоги инсулина. Климонт А.Л., Бест Ф., Лауритцен Т. Рекомендации по лечению сахарного диабета у взрослых – М. 2004
|
7.
|
Потин, В.В. Сахарный диабет и репродуктивная система женщин/ Потин В.В., Боровик Н.В., Тиселько А.В. Пособие для врачей – С.-Петербург – 2008 г.
|  |
