Классификация ревматической лихорадки (арр,2003)
Скачать 100.68 Kb.
|
| «Согласовано» Главный педиатр Департамента здравоохранения Администрации Амурской области 10.06.2005г._______________С.М. Поддубная информационное письмо ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ РЕВМАТИЗМОМ. В наступившем ХХI веке назрела явная необходимость пересмотра классификации и номенклатуры рассматриваемой нозологической формы (таблица 1). Термин «ревматическая лихорадка» (а не ревматизм!) представляется наиболее оправданным, поскольку он привлекает внимание врача к выяснению связи с -гемолитическим стрептококком группы А, а также необходимостью назначения антибиотиков для эрадикации этой инфекции в остром периоде (первичная профилактика) и предотвращения повторных атак (вторичная профилактика). Острая ревматическая лихорадка, или ревматическая лихорадка (ОРЛ/РЛ), - системное заболевание соединительной ткани с преимущественной локализацией процесса в сердечно-сосудистой системе, развивающееся в связи с острой инфекцией -гемолитическим стрептококком группы А у предрасположенных лиц, главным образом у детей 7-15 лет и подростков. Таблица 1. Классификация ревматической лихорадки (АРР,2003)
*-по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко; **-функциональный класс по Нью-Йоркской ассоциации кардиологов; В представленной классификации выделяется два варианта исходов заболевания. При выздоровлении речь идет о полном обратном развитии клинической симптоматики ОРЛ с нормализацией лабораторных показателей и отсутствием каких-либо остаточных изменений. Под хронической ревматической болезнью сердца понимается заболевание, характеризующееся поражение сердечных клапанов в виде поствоспалительного краевого фиброза клапанных створок или порока сердца (недостаточность и/или стеноз), сформировавшегося после перенесенной ОРЛ. Важно отметить, что при наличии впервые выявленного порока сердца необходимо, по возможности, уточнить его генез (перенесенный инфекционный эндокардит и др.). Примеры клинического диагноза, в соответствии с рубрикацией МКБ-Х, представлены в таблице 2.
При распознавании ОРЛ используется синдромный принцип, сформированный отечественным педиатром А.А. Киселем в 1940г., который выделил, пять основных диагностических критериев: мигрирующий полиартрит, кардит, хорею, кольцевидную эритему, ревматические узелки. В 1944г. американский кардиолог Т.Д. Джонс отнес указанную пентаду синдромов к «большим» диагностическим критериям, выделив наряду с ними «малые» клинические и лабораторные параметры. Впоследствии схема Джонса была неоднократно модифицирована Американской кардиологической ассоциацией (АКА) и получила широкое распространение. В таблице 3 представлена схема диагностических критериев Киселя-Джонса с учетом последнего пересмотра АКА (1992) и модификаций, предложенных Ассоциацией ревматологов России (АРР) в 2003. Кардит- ведущий синдром ОРЛ (90-95% случаев), который определяет тяжесть течения и исход заболевания. Основополагающим компонентом кардита считается вальвулит, преимущественно-митрального, реже - аортального клапана, проявляющегося соответствующим органическим сердечным шумом, возможно, в сочетании с миоперикардитом. Симптомы ревматического вальвулита следующие: а) дующий связанный с I тоном систолический шум на верхушке сердца (митральная регургитация); б) непостоянный низкочастотный мезодиастолический шум в этой же области; в) высокочастотный убывающий протодиастолический шум, выслушиваемый вдоль левого края грудины (аортальная регургитация). Поражение сердца по типу миоперикардита при отсутствии вальвулита не характерно для ОРЛ, но при этом требуется проведение тщательной дифференциальной диагностики с кардитами иной, в первую очередь - вирусной этиологии. На фоне ярко выраженного артрита или малой хореи клиническая симптоматика кардита при ОРЛ может быть выражена слабо. В связи с этим возрастает диагностическая значимость эхокардиографического исследования с использованием доплеровской техники, позволяющего оценить анатомическую структуру сердца и состояние внутрисердечного кровотока, в т.ч. выявить митральную или аортальную регургитацию, как ранний признак вальвулита. Важнейшая особенность вальвулита при первой атаке ОРЛ - четкая положительная динамика под влиянием активной антиревматической терапии. На фоне лечения происходит нормализация частоты сердечных сокращений, восстановление звучности тонов, уменьшение интенсивности систолического и диастолического шума, сокращение границ сердца, исчезновение симптомов недостаточности кровообращения. Таблица 3. Критерии Киселя-Джонса, применяемые для диагностики ОРЛ (в модификации АРР, 2003)
Примечание: Наличие двух больших критерием или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию стрептококками группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ. Ревматический полиартрит (60-100% случаев) - мигрирующий полиартрит преимущественно крупных и средних (коленных, голеностопных, реже – локтевых, плечевых, лучезапястных). Как правило, сочетается с кардитом и реже (10-15% случаев) протекает изолированно. Преобладающая форма поражения в последние годы – олигоартрит, реже - моноартрит. Отличается быстрой полной регрессией воспалительных изменений в суставах под влиянием противовоспалительной терапии. Ревматическая хорея диагностируется в 6-30% случаев, преимущественно у детей, редко у подростков. Чаще отмечается у девочек. Основные клинические проявления - это пентада синдромов, наблюдающихся в различных сочетаниях: - хореические гиперкинезы -мышечная гипотония (вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей) -расстройства статики и координации -сосудистая дистония -психоэмоциональные нарушения (неустойчивость настроения, раздражительность, плаксивость и т.д.) Малая хорея, как правило, сочетается с другими клиническими синдромами ОРЛ, однако у 5-7% больных она может быть единственным проявлением болезни. Кольцевидная эритема наблюдается у 4-17% больных детей на высоте атаки ОРЛ. Характеризуется бледно-розовыми кольцевидными высыпаниями диаметром от нескольких миллиметров до 5-10см с преимущественной локализацией на туловище и проксимальных отделах конечностей (но не на лице). Она имеет транзиторный мигрирующий характер, не возвышается над уровнем кожи, не сопровождается зудом или индурацией, бледнеет при надавливании, быстро исчезает без остаточных явлений (пигментаций, шелушения, атрофических изменений). Подкожные ревматические узелки в последние годы наблюдаются очень редко (1-3%). Это округлые плотные малоподвижные безболезненные образования различных размеров на разгибательной поверхности суставов, в области лодыжек, ахилловых сухожилий, остистых отростков позвонков с циклом обратного развития от 2 недель до 1 месяца. Наличие двух больших критериев или одного большого и двух малых в сочетании с данными, документировано подтверждающими предшествующую инфекцию - -гемолитического стрептококка группы А, свидетельствует о высокой вероятности ОРЛ. Повторная атака у больных с ревматическим анамнезом рассматривается, как новый эпизод ОРЛ, а не является рецидивом первого. Разработаны методы комплексного этапного лечения ОРЛ, основанного на знании важнейших этиопатогенетических особенностей этого заболевания и предусматривающего: лечение острого периода болезни в стационаре; долечивание в местном ревматологическом санатории; диспансерное наблюдение в кардиоревматологическом кабинете поликлиники; Рекомендации по лечению практически не изменились: по прежнему сохраняет свое значение сочетание противовоспалительной терапии с антибиотиками. Так при остром полисиндромном течении ОРЛ или при развитии панкардита показаны глюкокортикостероиды - преднизолон (0,7-1 мг/кг/сут) в течение 10-14 дней под контролем за клиническими и инструментальными данными, включая динамическое ЭхоКГ - наблюдение. При положительной динамике начинают снижение суточной дозы глюкокортикоидов на 2,5 мг в неделю, затем переводят на прием нестероидных противовоспалительных препаратов в дозах в соответствии с весом ребенка. Широко используется диклофенак натрия (вольтарен, ортофен и др.), он обладает противовоспалительным, анальгезирующим и антипиретическим действием. Назначают из расчета 3мг/кг массы тела в сутки, курс лечения 1-1,5 мес. Диспансерное наблюдение за детьми, перенесшими ревмокардит, включает регулярный осмотр пациента, продолжение (при необходимости) противовоспалительного лечения, назначение общеоздоровительных мероприятий, закаливающих процедур, дозированной физкультуры, проведение вторичной профилактики рецидивов заболевания. К серьезным достижениям следует отнести разработку профилактики ОРЛ и ее рецидивов. Основу первичной профилактики ОРЛ составляют своевременная диагностика и адекватная терапия активной -гемолитической стрептококковой инфекции глотки (ангина, фарингит). В свою очередь, первичная профилактика охватывает два этапа: меры общего плана и борьба со стрептококковой инфекцией. Меры общего плана, предусматривающие укрепление здоровья детей и подростков: обеспечение правильного физического развития ребенка; закаливание с первых месяцев жизни; полноценное витаминизированное питание; максимальное использование свежего воздуха; рациональная физкультура и спорт; борьба со скученностью в жилищах, школах, детских учреждениях; выполнение широкого комплекса санитарно-гигиенических правил; Меры по борьбе со стрептококковой инфекцией: ранняя диагностика; правильное лечение инфекций верхних дыхательных путей, вызванных стрептококком группы А; Высокоэффективным препаратом выбора при стрептококковой инфекции (ангина, тонзиллит, скарлатина) остается пенициллин. Его назначают по 750 000 ЕД/сут дошкольникам, по 1000 000-1500 000 ЕД/сут пациентам школьного возраста в течение 10-14 дней или 5 первых дней с последующим введением бициллина-5 в дозе 750 000-1500 000 ЕД/сут дважды с интервалом 5 дней. При пероральном применении доза феноксиметилпенициллина и его аналогов составляет: оксациллин, ампициллин-500 000 -750 000ЕД/сут детям дошкольного возраста и 1 000 000-1 500 000 ЕД/сут школьного. Согласно рекомендациям ВОЗ (1989) эффективным препаратом в лечении носоглоточной инфекции является пероральный кислотоустойчивый пенициллин - феноксиметилпенициллин (оспен) в тех же дозах. Оптимальным препаратом из этой группы на сегодняшний день следует считать амоксициллин. Вторичная профилактика направлена на предупреждение повторных атак и прогрессирования заболевания у лиц, перенесших ОРЛ, и предусматривает регулярное введение пенициллина пролонгированного действия (бензатин-пенициллин). В настоящее время высокоэффективным и безопасным лекарственным средством вторичной профилактики являются ретарпен и экстенциллин в возрастных дозах. Оптимальным следует считать круглогодичную профилактику, проводимую ежемесячно. Применявшую раннее сезонную профилактику нецелесообразно применять в настоящее время, поскольку в периоды между курсами бициллина возникает реальная опасность инфицирования гемолитическим стрептококком и возможного последующего обострения ревматического процесса. Ее назначают всем детям, перенесшим ОРЛ, в течение последующих 5 лет. Это связано с тем, что наибольшее число рецидивов приходится на первые 5 лет после предшествовавшей атаки. Однако, продолжительность вторичной профилактики, составляя не менее 5 лет, для детей, перенесших артрит или хорею без поражения сердца, определяется индивидуально для каждого больного. Помимо указанных выше мер вторичной профилактики, при присоединении острых респираторных инфекций, ангин, фарингита, после тонзилэктомий и других оперативных вмешательств больным ОРЛ рекомендуется проведение текущей профилактики (10-дневный курс пенициллина). Мы надеемся, что представленные вопросы диагностики, лечения и профилактики помогут уменьшить частоту рецидивов и прогрессирования патологического процесса, а также снизит процент формирования пороков сердца у детей. Авторы: Медведева С.В. – ассистент кафедры детских болезней ФПК и ППС, к.м.н.; Данилова Н.Б. – зав. отделением кардиологии АОДКБ; Заболотских Т.В. – зав. кафедрой детских болезней ФПК и ППС; Григоренко Г.В. – доцент кафедры детских болезней ФПК И ППС, к.м.н. Климова Н.В. – доцент кафедры детских болезней ФПК и ППС, к.м.н. | ||||||||||||||||||||||||||||||||
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Острая ревматическая лихорадка у детей и подростков (лекция) Проблема острой ревматической лихорадки у детей и подростков остается актуальной в настоящее время | | Эпидемиологическая ситуация в мире по ряду инфекционных болезней В течение 2010 2012 гг отмечены завозы на территорию Российской Федерации малярии (145), лихорадки Западного Нила (17), лихорадки... |
| Геморрагические лихорадки группа острых арбовирусных инфекций, общей... Геморрагические лихорадки являются природно-очаговыми заболеваниями. Резервуаром вирусов в природе служат различные млекопитающие,... | | О неотложных мероприятиях по профилактике лихорадки Западного Нила на территории Западного Нила на территории Российской Федерации имеет тенденцию к ухудшению. Референс-центр фкуз «Волгоградский научно-исследовательский... |
| Приказ Роспотребнадзора от 18. 04. 2011 n 385 о совершенствовании... Во исполнение решения коллегии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека от 01. 04.... |  | Об участии руководителя Роспотребнадзора Анны Поповой в Международной... Оссийскую делегацию на Международной Конференции высокого уровня по вопросам лихорадки Эбола, которая состоялась в Брюсселе 3 марта.... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Грузы опасные. Классификация, знаки опасности: обучающее-контролирующая мультимедийная компьютерная программа/Н. Е. Барановский.... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Потребности и их классификация. Пирамида потребностей по Маслоу Блага и их классификация. Экономические блага. Ресурсы Производство... |
| Рабочая программа дисциплины по выбору «Геморрагические лихорадки» Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... «Вокальное искусство (по видам вокального искусства)» (от 22. 04. 2003 г.); 051100 «Дирижирование» (по видам исполнительских коллективов)»... |
| Реферат По курсу “Медицинская энтомология” на тему: “ Санитарно-эпидемиологическое значение гамазовых клещей как переносчиков возбудителей лихорадки цуцугамуши ” | | Лексика современного публицистического стиля, представленного на страницах молодежных изданий ПС) на материале молодежной прессы. Этой проблемой занимаются такие ученые, как Кравецкая М., (2003), Кучерова К., (2003), Нокель... |
| Кухня Азбука «Домашнего терроризма» 2002 2003 © Центр помощи Азбука "Домашнего терроризма" / алексей блаженный и блаженный Авдей. – Семисраченск: ООО издательство "Глюки Кирилла и Мефодия",... | | Алгоритм подготовки диссертации издание 3-е, доработанное Москва 2003 Дневник аспиранта / в помощь студентам, аспирантам, докторантам, научным сотрудникам. 3- изд. М.: Московский философский фонд. 2003.... |
| Характеристика помещения кабинета. Ф,И,О, заведующего кабинетом: Данилова Диана Юрьевна Площадь соответствует установленным нормам, на стенах размещён наглядный материал в виде таблиц: «Швейная машина пмз класса2-М»,... | | Патентам и товарным знакам (19) С2, 20. 04. 2005. Ru 2199150 С2, 20. 02. 2003. Gb 2325578 A, 25. 11. 1998. Us 5083073 A, 21. 01. 1992. Jp 60146374 A, 02. 08. 1985.... |
