МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
НИИ НЕЙРОХИРУРГИИ им. акад. Н.Н. БУРДЕНКО РАМН
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ
ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ
Пособие для врачей
Москва, 2004 г.
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
РОССИЙСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ ПОСЛЕДИПЛОМНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
НИИ НЕЙРОХИРУРГИИ им. акад. Н.Н. БУРДЕНКО РАМН
Утверждено на совместном заседании № 14 от 28.11.2002 г. секции № 3 «нейрохирургия» Учёного совета Минздрава Российской Федерации
и Учёного совета ГУ РНХИ
им. проф. А.Л. Поленова
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ У БОЛЬНЫХ С ОПУХОЛЯМИ
ЗАДНЕЙ ЧЕРЕПНОЙ ЯМКИ
Пособие для врачей
(Издание второе, дополненное)
Москва, 2004 г.
АННОТАЦИЯ
В пособии для врачей описаны основные клинические характеристики, принципы дифференциальной диагностики и лечения осложнений в раннем послеоперационном периоде у больных, оперированных по поводу опухолей задней черепной ямки.
На большом клиническом материале определены тактические мероприятия, необходимые для подготовки этих больных к операции, а также подробно рассмотрены вопросы профилактики и устранения осложнений, встречающихся во время операций и в раннем послеоперационном периоде у этой категории больных.
Авторы предложили рациональную комплексную терапию, направленную на предотвращение возможных осложнений и их устранение, определили сроки развития возможных осложнений на разных этапах оперативного вмешательства.
Пособие для врачей предназначено для нейрохирургов, неврологов, анестезиологов-реаниматологов, занимающихся диагностикой и хирургическим лечением больных с опухолями задней черепной ямки.
Пособие для врачей подготовлено на кафедре нейрохирургии Российской медицинской Академии последипломного образования канд. мед. наук, доцентом М.С. Фокиным и в отделении реанимации и интенсивной терапии НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко Российской Академии медицинских наук канд. мед. наук И.А. Савиным, врачами К.М. Горшковым, А.С. Горячевым и Т.Ф. Табасаранским.
ISBN 5 – 7249 – 0775 - 5
ВВЕДЕНИЕ
Внедрение в нейрохирургическую практику высоких технологий, в частности микрохирургической техники, значительно расширило возможности нейрохирургии. Это позволило проводить хирургическое лечение заболеваний, поражающих глубинные структуры мозга, в непосредственной близости от высших центров регуляции жизненно важных функций организма. Повреждение этих центров во время операции или в послеоперационном периоде в результате осложнений является главной опасностью у данной категории больных.
Опухоли субтенториальной локализации составляют 30% опухолей головного мозга у взрослых. Их можно разделить на:
Опухоли мозжечка Астроцитомы, Медуллобластомы, Ретикуломы
Опухоли мосто-мозжечкового угла
Невриномы VIII нерва, Менингиомы, Холестеатомы
Опухоли IV желудочка
Эпендимомы, Хориоидпапилломы
Опухоли ствола
а) Внутримозговые:
Астроцитомы, Мультиформные спонгиобластомы;
б) Внемозговые:
Менингиомы
Близость патологических очагов к стволу несоизмеримо чаще, чем при поражении супратенториальных отделов мозга, приводит к развитию витальных нарушений, поэтому разработка эффективных методов профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных с опухолями задней черепной ямки является актуальной проблемой нейрохирургии и нейрореаниматологии.
Единство этого контингента нейрохирургических больных с позиций реаниматологии обусловлено непосредственной связью патологического очага (опухоли) со стволовыми структурами и это определяет основной спектр осложнений. Большинство этих осложнений связано с повреждениями ядерных образований, корешков черепно-мозговых нервов, проводящих систем мозга и мозжечка.
Состояние стволовых иннервационных систем является главным фактором, определяющим течение послеоперационного периода у больных с опухолями субтенториальной локализации. Это обусловлено тем, что значительная часть опухолей субтенториальной локализации имеет общие со стволом мозга источники кровоснабжения.
Суть предлагаемого метода состоит в динамической клинико-неврологической оценке состояния функций ствола мозга в комплексе с инструментальными методами исследования (КТ). На основании полученных данных разрабатывается адекватная интенсивная терапия.
Показания и противопоказания к применению метода.
Показания: больные, оперированные по поводу опухолей задней черепной ямки.
Противопоказания: Противопоказаний к применению метода нет.
Материально-техническое обеспечение метода
Аппаратура:
1. Аппарат искусственной вентиляции лёгких мод. ЭДАЛТ СТАР 1500/2000, США, Nellcor Puretan Bennet, 97/165
2. Эндоскопы: бронхофиброскопы FB-15Х, FB-18X/RX, FB-19TX, Япония, Асахи Оптикал Ко., ЛТД, 96/405
3. Зонд желудочный спадающийся полимерный однократного применения Для искусственного кормления больного, Россия, АО «Медполимер»
( г.Санкт-Петербург), 84/1217-7
4. Катетеры для дренирования и отсасывания полимерные с цветовой индексацией насадок однократного применения, стерильные, длиной 500 мм, №№ 8, 10, 12, 14, 16, 20 (по шкале Шарьера) «ТЗМОН», со следующими исполнениями вводимого конца катетера: - прямой с центральным и двумя боковыми отверстиями, Россия, АО «Тюменский завод медицинского оборудования и инструментов», 98/219-32
5. Комплекс рентгеновский диагностический снимочный, в составе: ВЧ генератор, стол снимков с плавающей декой, приставка томографическая, излучатель рентгеновский, колонка для излучателя, стойка снимков вертикальная, коллиматор, кабель высоковольтный, США, Беннет Экс-рэй Текнолоджиз, 96/220
6. Монитор прикроватный НP 78352С, США, «Хьюлетт-Паккард», 97/661
7. Отсасыватель реанимационный «ОРЕАН-1», для отсасывания секрета из просвета бронхов, трахеи и других отделов дыхательных путей взрослых и детей, Россия, АО ВНИИМП-ВИТА (г. Москва) 97/17-174
8. Трубки трахеостомические, Великобритания, «Шервуд-Дэвис и Гек» -«сайнамид ов Грейт Британ», 97/1248
9, Трубки эндотрахеальные, Великобритания, «Шервуд-Дэвис и Гек» - «сайнамид ов Грейт Британ» 97/530
Лекарственные препараты:
1. Альбумина раствор, Россия, 74/331/46
2.Гидрокортизона ацетата суспензия для инъекций 2,5% [Гидрокортизон], Россия, 83/1252/7
3. Гистодил [Циметидин], Венгрия, 011393/01-199, 16.09.99
4. Глиатилин (Холина альфосцерат), Италия, 003561, 07.12.93
5. Глюкоза раствор для инъекций 5% (Декстроза), Россия, 70/528/6
6. Дроперидола раствор для инъекций 0,25% (Дроперидол), Россия, 81/1234/7
7. Кавинтон (Винпоцетин), Венгрия, 008470, 17.11.97
8. Мафусол [натрия хлорид 6 г, калия хлорид 300 мг, магния хлорид (безводный) 120 мг, натрия фумарат 14 г, вода 1 л], Россия, 93/287/6
9. Натрия хлорид изотонический раствор для инъекций 0,9% (натрия хлорид), Россия, 70/765/10
10. Нимотоп (Нимодипин), Германия, 007316, 26.09.96
11. Ницерголин для инъекций 0,004 г (Ницерголин), Россия, 93/59/4
12. Персантил (Дипиридамол), Германия, 00167, 24.10.83
13. Полиглюкин (Декстран, мол. масса около 60000), Беларусь, 67/554/195, 20.04.98
14. Реополиглюкин (Декстран, мол. масса около 35000 ), Беларусь, 70/182/6, 17.12.97
15. Трентал (Пентоксифиллин), Югославия, 006668. 22.03.96
16. Рингера ацетат (натрия хлорид 5,9 г, натрия ацетат 4,15 г, кальция хлорид 0,29 г, калия хлорид 0,3, магния хлорид 0,2 г. – 1 л), Литва, 007664, 22.07.96
17. Эуфиллина раствор для инъекций 2,4% (Аминофиллин), Латвия, 009221Б 08.12.97
ОПИСАНИЕ МЕТОДА
Метод заключается в комплексной оценке состояния нейрохирургических больных с патологией задней черепной ямки до операции, во время операции и в раннем послеоперационном периоде, а также в своевременной коррекции начинающихся осложнений. На основании клинико-неврологической и компьютерно-томографической оценки состояния больных определяется уровень и характер поражения стволовых систем. Согласно полученным данным применяется определённый лечебный комплекс для профилактики и лечения выявленных осложнений.
Объем интенсивной терапии в послеоперационном периоде у больных с опухолями задней черепной ямки в первую очередь зависит от степени поражения стволовых образований мозга. Своевременное и рациональное использование предлагаемого терапевтического комплекса у этих больных позволяет предотвратить или уменьшить число осложнений при лечении данной патологии.
Основу патогенетической терапии составляют сосудистые препараты, которые применяются на фоне восполненного объема крови.
Их действие направлено:
1— на нормализацию сосудистого тонуса,
2— на восстановление кровообращения в зоне операции,
3— на улучшение коллатерального кровообращения,
4— на улучшение реологических свойств крови.
Дыхательные расстройства — одно из основных осложнений у разбираемой категории больных в послеоперационном периоде. Они являются частью комплекса стволовых нарушений, но могут развиваться и изолированно. Нарушения дыхания сложны по своей структуре, значительно ухудшают течение послеоперационного периода и являются неблагоприятным прогностическим признаком. Комплекс профилактических и лечебных мероприятий включает пролонгированную искусственную вентиляцию лёгких, предупреждение и лечение аспирационных осложнений, зондовое кормление.
При необходимости проведения длительной искусственной вентиляции лёгких (более 3 сут) больным с грубыми бульбарными нарушениями следует сразу накладывать трахеостому.
Лечение больных с опухолями задней черепной ямки можно разбить на три периода: 1 – период предоперационной подготовки, 2 - период операции и 3 - послеоперационный период.
Особое внимание следует обратить на подготовку больных к операции.
Данная категория больных поступает в стационар с признаками значительного воздействия опухоли на стволовые отделы мозга, с признаками окклюзии и внутричерепной гипертензии; с бульбарными нарушениями, ограничивающими прием пищи и жидкости естественным путем. Вследствие этого у больных в дооперационном периоде выявляется высокий гематокрит, наблюдается исходная гиповолемия с низким или отрицательным ЦВД, обусловленные снижением объема циркулирующей плазмы. Отчасти гиповолемия является результатом применения дегидратирующих препаратов, которые еще довольно широко, бесконтрольно и не всегда обоснованно назначаются в дооперационном периоде. Это делает необходимым проведение зондового или парентерального питания для обеспечения необходимыми количествами энергоносителей и, прежде всего белков, а также инфузии солевых и коллоидных растворов для восстановления нормального ОЦЖ, проведения лекарственной терапии.
Дооперационные синдромы. Диагностика и терапия
Синдром
|
Причины
|
Профилактика и терапия
|
Гиповолемия
|
Бульб. нарушения, дегидратационная терапия
|
Строгие показания к дегидрационной терапии
|
Гипоонкия
|
Гипоалиментация
|
Зондовое питание, инфузионная терапия
|
Хроническая бронхопневмония
|
Микроаспирация
|
Полное рентгеноло-гическое обследование, респираторная терапия
| Криптогенная инфекция |
Пиелонефрит, кариес, тонзиллит, отит
|
Анамнез, посевы крови, мочи, мокроты; направленная терапия, стимуляция иммунозащитных механизмов
| |
