  Российское общество фтизиатровФедеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыханияИздание первое2013А15. ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, ПОДТВЕРЖДЕННЫЙ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИ И ГИСТОЛОГИЧЕСКИА16. ТУБЕРКУЛЕЗ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ, НЕ ПОДТВЕРЖДЕННЫЙ БАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИ ИЛИ ГИСТОЛОГИЧЕСКИ Коллектив авторовВасильева Ирина Анатольевна, профессор, д.м.н. Эргешов Атаджан Эргешович, профессор, д. м. н. Марьяндышев Андрей Олегович, член-корр. РАМН, профессор, д.м.н. Самойлова Анастасия Геннадьевна, к.м.н. Багдасарян Татев Рафиковна, к.м.н. Комиссарова Оксана Геннадьевна, профессор, д.м.н. Черноусова Лариса Николаевна, профессор, д.б.н. Ловачева Ольга Викторовна, профессор, д.м.н Перфильев Андрей Владимирович, д.м.н. Стаханов Владимир Анатольевич, профессор, д.м.н. Скорняков Сергей Николаевич, профессор, д.м.н. Баласанянц Гоар Сисаковна, профессор, д.м.н. Иванов Александр Константинович, профессор, д.м.н. Павлова Мария Васильевна, д.м.н. Шульгина Марина Владимировна, профессор, д.б.н. Валиев Рамиль Шамилович, профессор, д.м.н. Казенный Борис Яковлевич, к.м.н. Оглавление
Коллектив авторов 2
15.Таблицы доказательств: 5
17.Методы, использованные для формулирования рекомендаций: 5
19.Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций: 5
23.Экономический анализ: 5
3.1Методы лабораторной диагностики 10
3.2Методы лучевой диагностики 11
4.Лечение туберкулеза органов дыхания 12
4.1.Общие принципы химиотерапии туберкулеза 12
4.2.Режимы химиотерапии 12
4.5Лечение туберкулеза в особых ситуациях 19
4.6Коллапсотерапия 22
148.Показания к искусственному пневмотораксу (ИП): 22
149.Противопоказания к ИП: 22
150.Показания для ПП: 22
152.Показания к применению комбинированной коллапсотерапии (ИПП+ИПТ): 23
155.Клапанная бронхоблокация 23
4.7Патогенетическая терапия 23
162.Нормализация сурфактантной системы легких: 24
165.Коррекция вторичных иммунодефицитных состояний: 24
168.Коррекция адаптационных реакций: 24
174.Усиление вялотекущих воспалительных реакций: 24
Методология
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
Консенсус экспертов;
Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
Уровни
|
|
Описание
|
|
1++
|
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
|
1 +
|
Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок
|
1-
|
Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок
|
2++
|
Высококачественные систематические обзоры исследований случай- контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
|
2 +
|
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
|
2-
|
исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной
|
3
|
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев
|
4
|
Мнение экспертов
|
Методы, использованные для анализа доказательств:
Обзоры опубликованных мета-анализов;
Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Описание методов, использованных для анализа доказательств:
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу, вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов.
На процессе оценки несомненно может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств:
Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
|
|
Сила
|
Описание
|
|
|
А
|
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или
группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
|
В
|
группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1 +
|
С
|
группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов; или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
|
D
|
Доказательства уровня 3 или 4; или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+
|
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points - GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались. Метод валидизации рекомендаций:
Внешняя экспертная оценка;
Внутренняя экспертная оценка.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
Определения
Впервые выявленный пациент с туберкулёзом (новый случай) - случай лечения пациента, который ранее не принимал противотуберкулёзные препараты в виде курса лечения туберкулёза или принимал их менее 1 месяца.
Рецидив туберкулёза - случай лечения пациента, у которого предыдущий курс химиотерапии был завершен эффективно, а затем был зарегистрирован повторный эпизод туберкулёза.
После неэффективного курса химиотерапии - случай лечения пациента, предыдущий курс химиотерапии которого завершился исходом «неэффективный курс химиотерапии» или «перерегистрирован».
После прерывания курса химиотерапии - случай лечения пациента, у которого предыдущий курс лечения завершился исходом «прервал курс химиотерапии».
Лекарственная устойчивость - устойчивость МБТ к любому (-ым) противотуберкулезному (- ым препаратам).
Монорезистентность - устойчивость только к одному противотуберкулезному препарату.
Полирезистентность - устойчивость к двум и более противотуберкулезным препаратам, но не к сочетанию изониазида и рифампицина;
Устойчивость к рифампицину - лекарственная устойчивость МБТ к рифампицину независимо от лекарственной устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам, определенная любым методом ТЛЧ.
Множественная лекарственная устойчивость (МЛУ) - устойчивость к сочетанию изониазида и рифампицина независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
Широкая лекарственная устойчивость (ШЛУ) - сочетанная устойчивость к изониазиду, рифампицину, фторхинолону и канамицину и\или амикацину и\или капреомицину), независимо от наличия устойчивости к другим противотуберкулезным препаратам.
Пациенты с высоким риском МЛУ ТБ - впервые выявленные из контактов с пациентами, страдающими МЛУ ТБ, случаи повторного лечения, ВИЧ-инфицированные, пациенты из социально дезадаптированных групп высокого риска.
Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания
Процесс диагностики включает несколько этапов.
Отбор лиц с различными заболеваниями легких среди больных, обратившихся за медицинской помощью в учреждения первичной медико-санитарной помощи (ПМСП):
Лица с рентгенологическими изменениями, подозрительными на туберкулез, при прохождении ежегодной флюорографии (ФГ).
Лица с жалобами, подозрительными на туберкулез (кашель более 3 недель, кровохарканье, субфебрильная температура более 2 недель).
2.
|
Дообследование вПМСП:
|
2.1
|
3-х кратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых бактерий (КУБ).
|
2.2
|
Обзорная рентгенография органов грудной клетки.
|
2.3
|
Общеклинический анализ крови.
|
3.
|
Обследование в учреждениях противотуберкулезной службы (ПТС).
|
Обязательный диагностический минимум (ОДМ):
|
3.1
|
Рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая.
|
3.2
|
Линейная томография.
|
3.3
|
Микроскопия (из 3х проб) и посев мокроты на твердые или жидкие питательные среды (из 2х проб) для выявления микобактерий, ПЦР-диагностика (из 2х проб), идентификация культуры, выросшей на питательных средах, определение чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам.
|
Если диагноз не ясен проводятся дополнительные методы исследования (ДМИ):
Неинвазивные
Повторное исследование мокроты на наличие микобактерии туберкулеза (микроскопия из трех проб, посев мокроты на твердые или жидкие питательные среды для выявления микобактерий и ПЦР-диагностика - из двух проб, определение лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам традиционными и молекулярно-генетическими методами )
Спиральная компьютерная томография в алгоритме высокого разрешения с шагом томографа не более 2-мм легких и средостения.
Инвазивные (по показаниям) с цитологическим,, гистологическим и микробиологическим исследованием диагностического материала (микроскопия, посев, ПЦР, ТЛЧ классическим и МГМ методом минимум из двух образцов).
Фибробронхоскопия с комплексом биопсий: браш-биопсией, транстрахеальной и трансбронхиальной пункцией, прямой биопсией слизистой оболочки бронхов, патологических образований в них, исследование бронхоальвеолярных смывов (БАС).
Трансторакальная аспирационная биопсия легкого.
Пункционная биопсия плевры.
Диагностические операции: медиастиноскопия с биопсией лимфоузлов, открытая биопсия легкого и лимфоузлов, открытая биопсия плевры.
Алгоритм диагностики туберкулеза органов дыхания
-Трехкратное исследование мокроты (2 пробы - микроскопия, посев, ПЦР, 1 проба - микроскопия)
- Рентгенологическое исследование органов грудной клетки
Дообследование в ПТС:
Исключить
микобактериоз
 
и сследование мокроты
Рентгенологические признаки затемнений долевого, сегментарного и субсегментарного характера и клинические признаки пневмонии
Лечение антибиотиками за исключением рифампицина, фторхинолонов, аминогликозидов в течение 2х недель
Инструментальные исследования для морфологической и микроскопической верификации диагноза: УЗИ, КТ, бронхоскопия с биопсией, БАС, торакоскопические операции
Рентгенологический и микробиологический контроль
ь
Есть эффект
Повторное микробиологическое и рентгенологическое исследование
Туберкулез исключен
Методы лабораторной диагностики
Являются методами этиологической диагностики. Для правильной постановки диагноза и назначения адекватных схем химиотерапии в лабораториях противотуберкулезных учреждений применяется следующая диагностическая схема:
Выявление возбудителя (микроскопия, посев и ПЦР как минимум из двух образов мокроты, собранной до начала химиотерапии). Достаточным основанием для этиологического подтверждения диагноза «туберкулез» может быть выявление микобактерий туберкулезного комплекса хотя бы в одном образце.
Классические микробиологические методы
Метод окраски по Циль-Нильсену (обязательно)
Люминесцентная микроскопия (в лабораториях при количестве исследований 30 и более в день).
Культивирование и идентификация M. tuberculosis с использованием как минимум двух разных по составу питательных сред (плотных - обязательно, жидких - настоятельно рекомендуется) (
С
|
Посев мокроты на жидкие среды настоятельно рекомендуется
|
Молекулярно-генетические методы (биочиповая, стриповая, картриджная технологии, ПЦР в режиме реального времени)
Дифференциация МБТ от НТМБ.
По особенностям роста культуры (скорость роста, пигментообразование) и биохимическим тестам (обязательно)
При культивировании на жидких питательных средах проводится тестирование на контаминацию (микроскопия культуры с окраской по Цилю-Нильсену и посев на кровяной агар) и затем молекулярными методами подтверждается принадлежность к микобактериям туберкулезного комплекса
Молекулярные (иммунохроматографический тест ,генетические методы ПЦР IS6110, стриповая технология; протеомный масс-спектрометрический анализ)
Определение лекарственной чувствительности (ЛЧ) возбудителя. В случае выявления устойчивости к изониазиду или рифампицину дважды молекулярно-генетическими методами, исследование лекарственной чувствительности к этим препаратам не должны дублироваться методом посева. Определение лекарственной устойчивости к препаратам резервного ряда проводятся после выявления МЛУ возбудителя или полирезистентности. При двукратном подтверждении устойчивости возбудителя к ПТП любыми методами, в дальнейшем исследование к этим препаратам может не проводиться.
С
Фенотипические методы - культивирование МБТ в присутствии противотуберкулезных пре паратов
Перед началом лечения назначить 2-кратное исследование мокроты или другого патологического материала на лекарственную чувствительность МБТ на жидких и/или твердых средах
На плотных средах методом абсолютных концентраций по числу выросших колоний
На плотных средах методом абсолютных концентраций с применением нитратредуктазного теста
На жидких средах - ВАСТЕС MGIT 960 методом пропорций
С
Молекулярно-генетические методы - выявление специфических мутаций, связанных с резистентностью к определенным препаратам.
Перед началом лечения назначить молекулярно-генетические методы диагностики лекарственной устойчивости МБТ к изониазиду и рифампицину или только к рифампицину
Определение лекарственной чувствительности МБТ к препаратам основного ряда (биочиповая, стриповая, картриджная технологии, ПЦР в режиме реального времени).
Определение лекарственной чувствительности МБТ к препаратам второго ряда. (биочиповая, стриповая технологии).
Определение лекарственной чувствительности НТМБ.
Во время лечения туберкулеза больным проводится:
при химиотерапии по I, II и III стандартным режимам микроскопическое исследование (из двух образцов) и посев на жидкие/плотные среды (из одного образца) диагностического материала в интенсивной фазе лечения проводят не реже 1 раза в месяц, а на фазе продолжения - каждые 3 месяца и по завершению лечения - не менее чем из 2-х образцов;
определение лекарственной чувствительности МБТ в интенсивной фазе проводят ежемесячно после 2-го месяца лечения. В фазе продолжения определение лекарственной чувствительности МБТ проводят при обнаружении микобактерий туберкулеза любым методом с использованием ускоренных ТЛЧ. При химиотерапии по II режиму повторные ТЛЧ проводят только к тем противотуберкулезным препаратам, к которым прежде МБТ была чувствительна.
Методы лучевой диагностики
Общие задачи лучевой диагностики туберкулеза легких на различных этапах обследования и лечения пациента.
Диагностика и дифференциальная диагностика туберкулеза
Определение клинической формы туберкулеза
Оценка активности и распространенности процесса
Мониторинг и контроль результатов лечения
Алгоритм лучевого обследования пациентов во время лечения:
Рентгенография грудной клетки цифровая или аналоговая 1 раз в 2 месяца во время интенсивной фазы лечения, 1 раз в 2 месяца в фазе продолжения леченияпо I, II, III режимам, внеочередная для контроля за эффективностью коллапсотерпии, а также в предоперационном периоде, в послеоперационном периоде на первые сутки и по необходимости.
Спиральная компьютерная томография для диагностики и уточнения характера изменений по показаниям не более 1 раза в 3 месяца, внеочередная при возникновении осложнений туберкулеза, а также не менее чем за 2 недели до хирургического лечения.
Обзорная цифровая флюорография или рентгеноскопия при коллапсотерапии по показаниям.
Лечение туберкулеза органов дыхания
Общие принципы химиотерапии туберкулеза
Химиотерапия является основным компонентом лечения туберкулеза и заключается в длительном применении оптимальной комбинации лекарственных препаратов, подавляющих размножение микобактерий туберкулеза (бактериостатический эффект) или уничтожающих их в организме пациента (бактерицидный эффект).
Химиотерапия должна быть начата в возможно ранние сроки после установления и верификации диагноза.
Химиотерапия проводится в 2 фазы: фазу интенсивной терапии и фазу продолжения лечения.
Фаза интенсивной терапии направлена на ликвидацию клинических проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение инфильтративных и деструктивных изменений в органах. Фаза интенсивной терапии может быть составляющей частью подготовки к хирургической операции.
Фаза продолжения терапии направлена на подавление сохраняющейся микобактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее уменьшение воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей пациента.
Препараты, применяемые в лечении туберкулеза, подразделяются на противотуберкулезные препараты 1-го ряда, основные (препараты выбора для лечения туберкулеза, вызванного лекарственно чувствительными микобактериями) - изониазид, рифампицин, рифабутин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин; противотуберкулезные препараты 2-го ряда, резервные (препараты выбора для лечения туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью микобактерий) - канамицин, амикацин, капреомицин, левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин, протионамид, этионамид, циклосерин, теризидон, аминосалициловая кислота. и препараты с противотуберкулезной активностью 3-го ряда - линезолид, амоксициллина клавуланат, кларитромицин, имипенем/циластатин, меропенем.
Режим химиотерапии - это комбинация противотуберкулезных и антибактериальных препаратов, длительность и кратность их приема, сроки и содержание контрольных исследований, а также организационные формы проведения лечения. Режим химиотерапии определяется на основании результатов определения лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза, выделенных из патологического материала, или данными анамнеза при их отсутствии.
В процессе химиотерапии обязателен непосредственный контроль медицинского персонала за приемом противотуберкулезных препаратов.
В процессе химиотерапии пациентов, страдающих туберкулезом, назначается сопутствующая терапия для предотвращения и коррекции побочных действий.
Режимы химиотерапии
В лечении туберкулеза используется пять режимов химиотерапии. Выбор режима осуществляется на данных анамнеза и спектра лекарственной устойчивости выделенного возбкдителя. Из анамнеза имеет значение: лечился ли ранее пациент от туберкулеза (регистрационная группа), результаты ТЛЧ в предыдущих случаях лечения, исходы предыдущего лечения, контакт с больным туберкулезом. До получения результатов ТЛЧ важно правильно определить, относится ли пациент к группам высокого риска МЛУ ТБ.
Группы высокого риска МЛУ ТБ:
|
-заболевшие из достоверного контакта с больным МЛУ ТБ;
-больные туберкулёзом, ранее получавшие 2 и более неэффективных курсов химиотерапии туберкулеза;
-больные с рецидивом туберкулеза и другими случаями повторного лечения, если ранее у них была выявлена ЛУ к одному из основных препаратов - изониазиду или рифампицину; -больные с отрицательной клинико-рентгенологической динамикой процесса, а также с сохранением или появлением бактериовыделения на фоне контролируемого лечения по стандартным режимам химиотерапии.
|
Выбор режима химиотерапии осуществляется по следующей схеме:
|
