МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 23 октября 2013 г. N 1352-п
О ВНЕДРЕНИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ОКАЗАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
"НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ"
В целях совершенствования оказания медицинской помощи больным хирургического профиля, обеспечения доступности и качества оказания медицинской помощи приказываю:
1. Рекомендовать руководителям медицинских организаций Свердловской области использовать Клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи населению Свердловской области "Неотложная хирургия" (далее - клинические рекомендации) (Приложение).
2. Начальнику ГБУЗ СО "Медицинский информационно-аналитический центр" С.А. Федорову разместить Клинические рекомендации на официальном сайте Министерства здравоохранения Свердловской области.
3. Контроль за исполнением Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Свердловской области Е.А. Чадову.
Министр
А.Р.БЕЛЯВСКИЙ
НЕОТЛОЖНАЯ ХИРУРГИЯ
КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ОКАЗАНИЮ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ НАСЕЛЕНИЮ СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ВВЕДЕНИЕ
Приведенные ниже положения являются согласительным документом и рекомендуются Свердловским отделением Российского общества хирургов для практического использования в лечебных учреждениях Свердловской области всех форм собственности и ведомственной принадлежности.
Данные рекомендации следует рассматривать в качестве минимума, условия для реализации которого должны быть обеспечены в любом медицинском учреждении. При этом объемы диагностики и медицинской помощи в каждом лечебно-профилактическом учреждении могут быть расширены с учетом существующих возможностей.
Структура рекомендаций приведена в соответствии с Международной классификацией болезней 10-го пересмотра (МКБ - 10).
Алгоритмы действий врача и рекомендуемые тактические решения сформированы по модульному принципу:
Рабочая классификация заболевания (группы патологических процессов) и его (их) осложнений с выделением основных вариантов, имеющих особенности диагностики и лечения.
Диагностика и лечение базового варианта заболевания (группы патологических процессов).
Диагностика, профилактика и лечение часто встречающихся осложнений.
Часть рекомендаций предусматривает этапное оказание медицинской помощи больным с привлечение нескольких лечебно-диагностических учреждений, в том числе различных форм собственности и организационной принадлежности.
ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ
Шифр МКБ 10 - К 35
Острый аппендицит - острое инфекционное воспаление червеобразного отростка, обусловленное неспецифической гноеродной микрофлорой, однако острый аппендицит может быть также осложнением специфического инфекционного заболевания: сальмонеллеза, дизентерии и т.п.
Оказание помощи на догоспитальном этапе.
Все больные острым аппендицитом и подозрением на наличие этого заболевания подлежат немедленному направлению в лечебное учреждение, имеющее лицензию на оказание первичной, специализированной медицинской помощи по хирургии в условиях стационара, при наличии условий оказания помощи в круглосуточном режиме.
Направление таких больных в иные стационары может быть оправдано лишь констатацией врачом СМП нетранспортабельности пациента. В данной ситуации информацию о пациенте следует передать для дальнейшего ведения в ГБУЗ СО "Территориальный центр медицины катастроф Свердловской области", далее ГБУЗ СО "ТЦМК". Специалисты реанимационно-консультативного центра ГБУЗ СО "ТЦМК" должны определить объем необходимой интенсивной терапии для стабилизации состояния больного.
При положительной динамике больной будет транспортирован в ближайшее хирургическое отделение (санитарный транспорт класса "C"). При отсутствии эффекта пациента следует оперировать силами выездной хирургической бригады ГБУЗ СО "ТЦМК".
О случаях отказа от госпитализации и самовольного ухода из приемного отделения следует информировать поликлинику по месту жительства пациента с назначением активного вызова хирурга на дом.
Основные задачи экстренной диагностики процесса и экстренной помощи в хирургическом стационаре:
Минимум диагностических исследований для исключения наличия острого аппендицита.
Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина в периферической крови (общий анализ крови), осадок и микроскопия, мочи (общий анализ мочи).
Специальные исследования: всем больным - исследование ЧСС (пульса) АД, температуры тела, пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин.
Минимум диагностических исследований при госпитализации больного.
Лабораторная диагностика: содержание лейкоцитов, эритроцитов, гемоглобина в периферической крови (общий анализ крови), биохимический анализ крови (билирубин, глюкоза, мочевина), определение группы крови и Rh-фактора (при выявлении распространенного перитонита или абсцесса), кардиолипиновая проба (кровь на RW), длительность кровотечения и свертываемость крови (по показаниям), анализ мочи (физико-химические свойства, микроскопия осадка).
Специальные исследования:
Общеклинические: исследование ЧСС (пульса) АД, температуры тела, ЭКГ (всем пациентам старше 40 лет, а также при наличии клинических показаний), рентгенография легких (по клиническим показаниям).
Верификация или исключение наличия острого аппендицита:
- пальцевое исследование прямой кишки, вагинальное исследование (осмотр гинекологом) женщин, УЗИ (КТ и МРТ) - по специальным показаниям;
- УЗИ брюшной полости (при наличии технической возможности) - для диагностики острого аппендицита и его осложнений, а также проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями печени, почек, органов малого таза;
- КТ брюшной полости (при наличии технической возможности) - для дифференциальной диагностики, у пациентов с ожирением, а также при подозрении на периаппендикулярный инфильтрат или абсцесс;
- МРТ брюшной полости (при наличии технической возможности) - для дифференциальной диагностики острого аппендицита у беременных и детей (точность диагностики не уступает компьютерной томографии, при этом пациенты не подвергаются воздействию ионизирующей радиации).
Наличие типичного рубца в правой подвздошной области не является доказательством того, что у больного ранее действительно был удален червеобразный отросток.
Классификация:
Клинико-морфологические формы.
Катаральный аппендицит.
Флегмонозный аппендицит.
Гангренозный аппендицит.
Перфоративный аппендицит.
Осложнения:
1. Перитонит - отграниченный (инфильтрат, абсцесс), неограниченный (местный, распространенный), по форме воспаления (серозный, серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный, гнойный, специфические формы), по характеру примеси (каловый), по выраженности системной воспалительной реакции (абдоминальный сепсис, тяжелый абдоминальный сепсис, септический шок).
2. Пилефлебит, ОКН, внутренние свищи и пр.
Предельный срок нахождения больного в приемном покое - 2 часа. Если наличие острого аппендицита не удается исключить в течение этого времени, пациент должен быть госпитализирован в хирургический стационар.
При поступлении должен быть развернутый диагноз с указанием основной нозологической единицы и всех выявленных на этот момент осложнений.
Формулировка развернутого диагноза примеры:
Острый аппендицит с указанием его формы (предполагается наличие острого деструктивного аппендицита. Перитонита, других осложнений и сопутствующих заболеваний нет).
Острый аппендицит с указанием его формы. Местный неограниченный перитонит.
Аппендикулярный инфильтрат (предполагается наличие острого деструктивного аппендицита в полном инфильтрате. Признаков неограниченного перитонита нет).
ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА
Перед операцией производится опорожнение мочевого пузыря, гигиеническая обработка зоны предстоящей операции, выведение желудочного содержимого толстым зондом (по показаниям).
Медикаментозная предоперационная подготовка проводится по общим правилам. Основаниями для нее являются; распространенный перитонит, сопутствующие заболевания в стадиях суб- и декомпенсации, органные и системные дисфункции.
Обязательными являются предоперационная антибиотикопрофилактика и предупреждение тромбоэмболических осложнений (см. приложения).
Особенности предоперационной подготовки больных распространенным перитонитом аппендикулярного происхождения, осложненным тяжелым абдоминальным сепсисом и септическим шоком см. в соответствующем разделе (перитонит).
АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОПЕРАЦИИ
При наличии противопоказаний к спинальной анестезии, общая анестезия с ИВЛ или ларингеально-масочный наркоз.
ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА
Острый аппендицит является показанием к неотложной аппендэктомии.
Невозможность исключить острый аппендицит в течение 6 часов с момента поступления (предельно допустимый срок наблюдения - 12 часов) является основанием для применения хирургических методов уточнения диагноза (диагностическая лапароскопия, ревизия из доступа Мак-Бурнея).
Невозможность осмотреть весь отросток при лапароскопии, предпринятой в связи с подозрением на острый аппендицит, является показанием к его ревизии из доступа Мак-Бурнея.
В стационарах, располагающих возможностью применения минимально инвазивных вариантов аппендэктомии, диагностическую лапароскопию целесообразно выполнять всем больным, у которых предполагается наличие острого аппендицита (исключение распространенный аппендикулярный перитонит с проявлениями тяжелого абдоминального сепсиса или септического шока).
Критериями выбора способа аппендэктомии должны служить результаты лапароскопической верификации заболевания, его осложнений и местных анатомических условий, а также знание возможностей и ограничений существующих вариантов хирургических пособий.
Виды оперативного вмешательства (аппендэктомии):
1. Лапароскопическая аппендэктомия: рекомендуемый способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии для хирургических стационаров, имеющих соответствующее техническое оснащение и подготовленных хирургов.
Техника аппендэктомии предполагает допустимость ограничения перевязкой культи червеобразного отростка без ее перитонизации. Мобилизация червеобразного отростка и его брыжейки рекомендуется производить с помощью биполярной коагуляции (ультразвуковой коагуляции, оборудование, обеспечивающие эффект LigaSure).
Противопоказания: распространенный перитонит (любые признаки тяжелого сепсиса, септического шока, сомнения в эффективности одномоментной лапароскопической санации брюшной полости), плотный инфильтрат, абсцесс.
Ограничения: отсутствие выраженной воспалительной инфильтрации основания червеобразного отростка и купола слепой кишки.
Требует наличия оборудования и инструментов для лапароскопического оперирования.
2. Традиционная аппендэктомия из доступа Мак-Бурнея:
Рекомендуемый универсальный способ оказания помощи больным острым аппендицитом для общей сети хирургических стационаров.
Общие рекомендации: брыжейка отростка перевязывается или прошивается с последующим пересечением, культя отростка перевязывается, затем погружается кисетным и Z-образным швами. На этих этапах рекомендуется использование атравматических нитей. Требует наличия общехирургического инструментария.
Противопоказания: распространенный перитонит (любые признаки тяжелого сепсиса, септического шока, сомнения в эффективности одномоментной лапароскопической санации брюшной полости), плотный инфильтрат.
3. Лапароскопически дополненная аппендэктомия:
Рекомендуемый способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии в качестве более простой и менее затратной альтернативы в хирургических стационарах с круглосуточной возможностью применения диагностической лапароскопии, но не располагающих возможностью применения лапароскопический аппендэктомии в конкретной ситуации (например, вообще не располагающих такой возможностью, в связи отсутствием подготовленного хирурга в конкретной бригаде, поломка оборудования и т.п.).
С помощью диагностической лапароскопии находят отросток и уточняют степень его мобильности. Через небольшой разрез под контролем лапароскопа захватывают его и выводят наружу. Дальнейшая техника аппендэктомии идентична классической. Санацию брюшной полости завершают лапароскопически.
Противопоказания: распространенный перитонит (любые признаки тяжелого сепсиса, септического шока), плотный периаппендикулярный инфильтрат и абсцесс.
Ограничения: достаточная мобильность червеобразного отростка и купола слепой кишки.
Требует наличия оборудования для диагностической лапароскопии (наличие видеокамеры не обязательно) и общехирургических инструментов.
4. Диагностическая лапароскопия. Аппендэктомия из мини-доступа:
Рекомендуемый способ минимально инвазивного выполнения аппендэктомии для хирургических стационаров с круглосуточной возможностью применения диагностической лапароскопии и операций из мини-доступа.
Наиболее целесообразен в случаях, когда лапароскопическая или лапароскопически дополненная аппендэктомия не удаются (короткая брыжейка червеобразного отростка, выраженная инфильтрация, ретроцекальный аппендицит).
Диагностическую лапароскопию прекращают. В типичном месте выполняют разрез длиной 3 - 5 см. Далее выполняют традиционную аппендэктомию с использованием ретрактора и инструментов типа "Мини-Ассистент".
Противопоказания: распространенный перитонит (любые признаки тяжелого сепсиса, септического шока), плотный инфильтрат, абсцесс.
Требует наличия оборудования для диагностической лапароскопии (наличие видеокамеры не обязательно), инструментов для операций из мини-доступа и общехирургических инструментов.
Невозможность осмотреть весь отросток при лапароскопии, предпринятой в связи с подозрением на аппендицит, является показанием к лапаротомии доступом Мак-Бурнея.
Продольное рассечение отростка с осмотром его слизистой оболочки в сомнительных случаях повышает точность интраоперационной верификации деструктивных форм острого аппендицита.
В ряде случаев при внешних признаках ранней флегмоны на серозной оболочке на слизистой выявляется участок явного гнойного воспаления, что позволяет избавить пациента от продолжения ревизии брюшной полости и связанных с ней отрицательных последствий (продление наркоза, расширение доступа, дополнительная травматизация тканей и органов).
С другой стороны, отсутствие такого очага, несмотря на аналогичную внешнюю картину, должно служить основанием для продолжения настойчивых поисков реальной причины ургентного состояния и изменений в отростке (патология подвздошной кишки, лимфоузлов, оценка состояния матки и придатков, т.п.).
Вскрытие просвета отростка после операции оперирующим хирургов позволяет уточнить правильность интраоперационной диагностики и избранной хирургической тактики.
Удаленный червеобразный отросток для верификации его изменений должен быть направлен на гистологическое исследование.
КАТАРАЛЬНЫЙ АППЕНДИЦИТ
Форма острого аппендицита, являющаяся осложнением другого воспалительного процесса в брюшной полости с первичным поражением органов малого таза, лимфатических узлов, кишечника и т.п.
При выявлении катарального аппендицита <*>, <**> показана ревизия органов брюшной полости (80 - 100 см подвздошной кишки, корень брыжейки) и органов малого таза для выявления исключения другого первичного воспалительного процесса.
Показания к удалению червеобразного отростка при катаральном аппендиците решаются индивидуально в зависимости от степени выраженности воспалительных изменений, наличия и степени интра-операционного травмирования отростка в процессе его ревизии. Следует помнить, что удаление червеобразного отростка, имеющего лишь вторичные незначительные изменения на серозной оболочке, и даже неизмененного отростка может повлечь за собой возникновение дополнительных осложнений, как и любой другой операции на кишечнике. Кроме того, обычные послеоперационные расстройства (тем более осложнения), обусловленные "попутной" аппендэктомией, способны серьезно затруднить поиски реальной причины болевого синдрома, приведшего пациента на операционный стол.
|
