Скачать 216.79 Kb.
|
Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации ПРОЕКТ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВРАЧЕЙ ОБЩЕЙ ПРАКТИКИ ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ 2014 Содержание
10.Общие принципы терапии 11. Показания к консультации других специалистов 12. Показания к госпитализации 13. Ведение пациентов после лечения в стационаре 14. Профилактика 15. Обучение пациентов 16. Прогноз 17. ОПН и беременность 18.Мониторинг состояния пациентов с ОПН Список литературы Список сокращений БПГН – быстропрогрессирующий гломерулонефрит БРА – блокаторы рецепторов к антгиотензину ВИЧ – вирус иммунодефицита человека ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка ГУС – гемолитико-уремический синдром ДН – дыхательная недостаточность ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ИБП – ишемическая болезнь почек ИЭ – инфекционный эндокардит КТ-компьютерная томография КФК - креатинфосфокиназа КЩР-кислотно-щелочное равновесие ЛДГ – лактатдегидрогеназа ЛС-лекарственные средства МКБ 10 -международная классификация болезней 10 пересмотра НПВП-нестероидный противовоспалительный препарат ОАК-общий анализ крови ОАМ- общий анализ мочи ОКН-острый канальцевый некроз ОПН-острая почечная недостаточность OЦК-объем циркулирующей крови СД – сахарный диабет СКВ – системная красная волчанка СПИД – синдром приобретенного иммунодефицита УЗИ- ультразвуковое исследование ХПН- хроническая почечная недостаточность ЦМВ - цитомегаловирус ЦНС – центральная нервная система ЭКГ-электрокардиограмма ЯМР – ядерно-магнитный резонанс НСV- вирус гепатита С HELLP – hemolysis, elevated liver enzymes, low platelet count 1 . Определение Острая почечная недостаточность (ОПН, острая уремия, анурия) – острое неспецифическое, потенциально обратимое поражение почек, приводящее к нарушению почечных функций, проявляющееся расстройством водно-электролитного обмена, азотвыделительного и кислот-основного состояния, характеризующееся циклическим течением. 2. Коды по МКБ 10 N 17 Острая почечная недостаточность. N 17.0 Острая почечная недостаточность с тубулярным некрозом. N 17.1 Острая почечная недостаточность с острым кортикальным некрозом. N 17.2 Острая почечная недостаточность с медуллярным некрозом. N 17.8 Другая острая почечная недостаточность. N 17. 9 Острая почечная недостаточность неуточненная. N 19. почечная недостаточность неуточненная. 3. Эпидемиология Ежегодно регистрируется 40 -200 случаев острой почечной недостаточности на 1 млн. взрослого населения. В старческом возрасте ОПН наблюдают в 5 раз чаще, чем у молодых лиц трудоспособного возраста. Частота ОПН все время растет, особенно у пожилых людей, хотя распространённость варьирует в зависимости от используемого определения и изучаемой популяции. В 1993 г. в популяционном исследовании тяжелая ОПН (креатинин плазмы крови более 500 ммоль/л) была выявлена у 172 взрослых на 1 млн. в год, из которых 72% были старше 70 лет. У взрослых в возрасте до 50 лет частота составила 17 на 1 млн. в год, в возрасте 80–89 лет – 949 на 1 млн. в год. Проспективные исследования последних лет сообщают о 500 случаях ОПН на 1 млн. населения в год и о 200 случаях ОПН, требующих проведения гемодиализа, на 1 млн. в год. В очагах катастроф и стихийных бедствий наблюдают быстрое нарастание числа больных ОПН. В целом в половине случаев причины ОПН – тяжелая травма (включая синдром длительного раздавливания) и послеоперационные осложнения. В 15-20% случаев ОПН возникает при акушерско-гинекологической патологии. В остальных случаях диагностируют так называемую госпитальную ОПН, которая возникает у больных хроническими заболеваниями при нахождении в больничных условиях как осложнение основного заболевания или побочный эффект лечения. Особенно резко – в 6-8 раз за последние 10 лет – возросла частота лекарственной ОПН (НПВС, рентгенконтрастные препараты, нефротокссичные антибиотики, противовирусные препараты, применяемые для лечения ВИЧ-инфекции и др.). Среди беременных регистрируют 1 случай на 2-5 тысяч беременностей. 4. Факторы и группы риска В зависимости от ведущего патогенетического механизма ОПН факторы риска целесообразнее разделить на три основных группы. Таблица 1. Факторы и группы риска преренальной ОПН
Таблица 2. Факторы и группы риска ренальной ОПН
Таблица 3. Факторы и группы риска постренальной ОПН
5. Скрининг Выявление признаков ОПН следует проводить у всех лиц, подверженных действию факторов, приводящих к ее возникновению. Объектом скрининга являются также лица с жалобами на внезапно возникающую олигурию:
Рекомендуемые методы скринига:
6. Классификация Различают следующие виды ОПН: - Изолированную:
- ОПН как компонент полиорганной недостаточности По течению: - Начальный период - Период олиго-, анурии - Период восстановления диуреза:
- Период выздоровления По сохранности функции мочевыделения ОПН разделяют на олигурическую (суточный диурез 400 мл/сутки) и неолигурическую. По степени тяжести олигурические ОПН: - Умеренная: продолжительность олигурии 3-5 дней, суточный прирост мочевины менее 5 ммоль/л - Выраженная : продолжительность олигурии 5-8 дней, суточный прирост мочевины 5-8 ммоль/л - Предельная степень тяжести: продолжительность олигурии более 8 дней, суточный прирост мочевины более 8 ммоль/л
Отмечают присутствие в анамнезе указаний на этиологию ОПН: применение нефротоксичных лекарств и введение рентгеноконтрастных препаратов, контакт с ионизирующим излучением (например, лучевая терапия злокачественных опухолей), отравления (суррогаты алкоголя. наркотические вещества, соли тяжелых металлов), тяжелую травму с массивным раздавливанием мягких тканей, а также наличие заболеваний, при которых велик риск развития ОПН. Отдельно следует искать указания на синдром позиционного сдавления, обменные и водно-электролитные нарушения : длительная рвота, диарея с потерей 7-10% массы тела, массивный осмотический диурез при обострении СД, тяжелый приступ суставной подагры с уменьшением диуреза и отделением мочи бурого цвета. 7.2. Физикальное обследование. При осмотре у больного с ОПН можно выявить снижение диуреза (менее 200 мл за 12 часов), симптомы гипергидратации (периферические отеки, асцит, отек легких и мозга), дыхание Куссмауля, токсический гастроэнтерит (при отравлении солями тяжелых металлов, гликолями, хлорированными углеводородами), уремический гастроэнтерит, перикардит, уремическую прекому, кому. 7.3. Обязательные лабораторные исследования
7.4. Обязательные инструментальные исследования
7.5. Дополнительные лабораторные и инструментальные исследования
Таблица4 Концентрационные индексы
8.Дифференциальная диагностика При выявлении почечной недостаточности необходимо установить ее характер – острый или хронический. Таблица 5 Дифференциальный диагноз острой и хронической почечной недостаточности
При отсутствии мочи дифференцируют острую задержку мочи и анурию. У больных с анурией при проведении УЗИ или катетеризации мочевого пузыря мочу не обнаруживают. При подтверждении диагноза ОПН в первую очередь исключают ее постренальную форму (обструкцию мочевыводящих путей), применяют УЗИ и динамическую нефросцинтиграфию. 9.Осложнения острой почечной недостаточности:
Выраженность нарушений, характерных для почечной недостаточности (задержка жидкости, азотемия, нарушение водно-электролитного баланса), зависит от состояния катаболизма и наличия олигурии. При выраженной олигурии отмечается снижение уровня клубочковой фильтрации, существенно уменьшается выделение электролитов, воды и продуктов азотного обмена, что приводит к более выраженным изменениям состава крови. Нарушения водно-солевого обмена: при олигурии увеличивается риск развития водной и солевой сверхнагрузки. Гиперкалиемия при острой почечной недостаточности вызвана недостаточным выведением калия при сохраняющемся уровне его высвобождения из тканей. Первые симптомы гиперкалиемии появляются, когда уровень калия превышает 6,0-6,5 ммоль/л. Больные жалуются на мышечную слабость. В некоторых случаях развивается вялый тетрапарез. Отмечаются изменения ЭКГ. Снижается амплитуда зубцов P, увеличивается интервал P-R, развивается брадикардия. Значительное повышение концентрации калия может вызвать остановку сердца. Угнетение иммунитета способствует возникновению инфекционных заболеваний у 30-70% пациентов с острой почечной недостаточностью. Присоединение инфекции утяжеляет течение заболевания и нередко становится причиной смерти больного. Развивается воспаление в области послеоперационных ран, страдает полость рта, дыхательная система, мочевыводящие пути. Частым осложнением острой почечной недостаточности является сепсис, который может вызываться как грамположительной, так и грамотрицательной флорой. Неврологические нарушения: отмечается сонливость, спутанность сознания, дезориентация, заторможенность, чередующаяся с периодами возбуждения. Периферическая нейропатия чаще возникает у пожилых пациентов. Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы: при ОПН может развиться застойная сердечная недостаточность, аритмия, перикардит, артериальная гипертензия. Нарушения деятельности ЖКТ: больных беспокоит ощущение дискомфорта в брюшной полости, тошнота, рвота, потеря аппетита. В тяжелых случаях развивается уремический гастроэнтероколит, часто осложняющийся кровотечениями. 10.Общие принципы терапии - Больные с ОПН подлежат госпитализации в профильное отделение (урологическое — при обструкции мочевых путей, или нефрологическое с учётом возможного проведения гемодиализа). - Исключение устранимых причин — прекращение приёма ЛС с нефротоксическим действием, лечение инфекционного заболевания, остановка кровотечения, удаление яда из организма , ликвидация обструкции мочевыводящих путей. - Диета. Стол №7а . Ограничивают потребление белка до 20–25 г/сут, соли — до 2–4 г/сут, а также продуктов, содержащих в большом количестве калий, фосфор и магний . Калорийность 35–50 ккал/кг/сут обеспечивается за счёт углеводов и жиров. Рисунок 2 Принципы лечения ОПН 11. Показания к консультации других специалистов
12. Показания к госпитализации. Все больные с впервые выявленной ОПН подлежат госпитализации св специализированный нефрологический стационар, располагающий возможностями проведения острого гемодиализа и перитонеального диализа. Гемофильтрации, плазмафереза, селективной гемосорбции. Специальными показаниями к госпитализации с предварительным диагнозом ОПН следует считать:
13. Ведение пациентов после лечения в стационаре. После выписки из стационара: - наблюдение за водным балансом: ежедневные взвешивания, график баланса жидкости; -при необходимости ограничивают потребление воды и натрия; -следует избегать потенциально нефротоксичных ЛС (НПВП, аминогликозиды), а дозы ЛС нужно подбирать с учётом почечной недостаточности; -диспансерное наблюдение: ежемесячно — физикальное обследование, измерение АД, температуры, общие анализы крови и мочи, концентрация мочевины, креатинина в сыворотке крови. 14.Профилактика. У больных из групп риска следует избегать резкого снижения АД и ОЦК, длительного использования центрального венозного катетера, применения нефротоксических медикаментов. Профилактика ИБП включает ограничение применения рентгеноконтрастной ангиографии (коронарографии) у больных с выраженным атеросклерозом. В качестве менее инвазивной альтернативы используют исследования сосудов с помощью дуплексной эхографии, ЯМР-томографии, спиральной КТ. Наиболее надежную профилактику ОПН перед рентгеноконтрастным обследованием дает адекватная гидратация путем введения внутрь или внутривенно 0,45% раствора натрия хлорида, 5%раствора декстрозы или 4% раствора натрия гидрокарбоната. В качестве цитопротекторов ОПН рекомендуют низкие дозы допамина, блокаторы кальциевых каналов (верапамил, нифедипин), антагонисты аденозина (теофиллин) и дипиридамол. У онкологических больных перед химиотерапией эффективны внутривенная инфузия 1-1,5 л гипотонического раствора натрия хлорида с натрия гидрокарбонатом вместе с аллопуринолом (3-4 мг/кг, внутрь). Профилактика хронической почечной недостаточности сводится к предотвращению причин вызывающих ОПН, лечению таких хронических заболеваний как: пиелонефрит, гломерулонефрит, мочекаменная болезнь. 15.Обучение пациентов. Пациента информируют о причинах, симптомах, прогнозе и факторах риска ОПН (артериальная гипертензия, повышенных уровнях холестерина и глюкозы крови, повышенной массы тела у пациентов с сахарным диабетом), что позволяет замедлить прогрессирование хронической болезни почек, о нефротокичных лекарственных средствах. Необходимы также: -соблюдение охранительного режима и диеты; - контроль водного баланса (диурез, объём выпитой жидкости), АД; -предупреждение беременности на весь период до стадии функционального выздоровления; -профилактика пиелонефрита; - контроль азотемии (содержание креатинина и мочевины в крови); -при ОПН у беременных и при послеродовой ОПН — контроль за выделениями из половых путей. 16.Прогноз. Прогноз преренальной и постренальной ОПН благоприятен. Например, ОПН от гемотрансфузионных осложнений полного выздоровления достигают в 92,5% случаев, а летальность не превышает 7,5%. При ренальной ОПН полное выздоровление наступает в 35-40% случаев, частичное выздоровление (с дефектом) – в 10-15%. Смертность при ренальной ОПН за последние 10 лет сохраняется на уровне 30-40%. К факторам риска смерти при современной ОПН относят: септический и кардиогенный шок, гепаторенальный синдром, выраженную анемию, применение ИВЛ, вазопрессоров. На ближайший прогноз влияют и особенности нефротоксина. Так, неблагоприятно отравление гликолями, метанолом, дихлорэтаном. Частота перехода ОПН в ХПН при диабете, рентгеноконтрастной нефропатии и при хантавирусном остром ТИН в 3 раза выше средней и превышает 10%. Перехода ОПН в ХПН следует ожидать при двустороннем кортикальном некрозе, тромботической микроангиопатии, БПГН, некротизирующих васкулитах. При неосложнённом течении вероятность полного восстановления функций почек у больных, переживших один эпизод ОПН, составляет 90% в течение последующих 6 нед. Смерть при ОПН чаще всего наступает вследствие уремической комы, нарушений гемодинамики и сепсиса. Летальность у больных с олигурией составляет 50%, без олигурии — 26%. 17. ОПН и беременность - ОПН регистрируют с частотой 1 случай на 2000–5000 беременностей. Первый пик приходится на I триместр и обусловлен септическими абортами. Второй пик наблюдают между 24 - й и 40 - й неделями беременности; он обусловлен преэклампсией, кровотечением и снижением ОЦК. -Кортикальный некроз у беременных наблюдают в 10–30% случаев ОПН у беременных. Он может быть осложнением любой фазы беременности, особенно сопровождающейся отслойкой плаценты. У некоторых женщин функции почек в той или иной степени восстанавливаются, однако в большинстве случаев наблюдают прогрессирование до терминальной почечной недостаточности. - Идиопатическая послеродовая ОПН возникает через несколько недель после неосложнённых родов, сочетается с тяжёлой артериальной гипертензией, гистологически напоминает гемолитико-уремический синдром. В некоторых случаях (при подозрении на наличие в полости матки фрагментов плаценты) показано выскабливание. Иногда состояние улучшается при проведении антикоагулянтной терапии. Лечение острой почечной недостаточности – по общим принципам. 18. Мониторинг состояния пациентов с ОПН. С целью мониторинга всех параметров состояния пациента с перенесенной ОПН, профилактики обострений предлагается диспансерное наблюдение: ежемесячно — физикальное обследование, измерение АД, температуры, общие анализы крови и мочи, концентрация мочевины, креатинина в сыворотке крови. Список литературы
Таблицы Таблица 1. Факторы и группы риска преренальной ОПН Таблица 2. Факторы и группы риска ренальной ОПН Таблица 3. Факторы и группы риска постренальной ОПН Таблица 4. Концентрационные индексы Таблица 5. Дифференциальный диагноз острой и хронической почечной недостаточности Рисунки Рисунок 1. Классификация ОПН Рисунок 2. принципы лечения ОПН |
Клинические рекомендации для врачей общей практики корь Корь (morbilu) – острая высококонтагиозная антропонозная вирусная болезнь, характеризующаяся циклическим течением, проявляющаяся... | Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,... | ||
Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Острое повреждение почек и острая почечная недостаточность: некоторые уроки международных инициатив. С. 7 | Лекция по реаниматологии и анестезиологии. Тема лекции: острая дыхательная недостаточность Острая дыхательная недостаточность это такое патологическое состояние организма, при котором функция аппарата внешнего дыхания недостаточна... | ||
Методические рекомендации для студентов Методические рекомендации предназначены для студентов медицинских вузов, врачей-инфекционистов и врачей общей практики | Фгу национальный научный центр наркологии росздрава Для врачей психиатров-наркологов и врачей общей практики по вопросам медицинского освидетельствования на состояние опьянения | ||
Клинические рекомендации колоректальный рак в работе врача общей практики 2014 Колоректальный рак — злокачественная опухоль из элементов эпителия толстой кишки | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... С целью повышения уровня профессиональных знаний врачей – терапевтов, врачей терапевтов участковых, клинических фармакологов, врачей... | ||
Методические рекомендации москва 2012 Методические рекомендации предназначены для руководителей пмсп, медико-санитарных частей, здравпунктов, специалистов службы медицинской... | Курганская область Куртамышский район Учебник содержит тестовый контроль знаний по психотерапии и список рекомендуемой литературы. Для студентов медицинских вузов и врачей... | ||
Вопросы современного лечения заболеваний печени и желчевыводящих... Х заболеваний более тяжелой патологии, в частности желчнокаменной болезни (жкб), дают основание рассматривать эти заболевания как... | Формирование модели самообучающегося федерализма в условиях административной реформы Учебник содержит тестовый контроль знаний по психотерапии и список рекомендуемой литературы. Для студентов медицинских вузов и врачей... | ||
Соль-илецкого района оренбургской области распоряжение 25. 01. 2010 г. №2- рс Учебник содержит тестовый контроль знаний по психотерапии и список рекомендуемой литературы. Для студентов медицинских вузов и врачей... | Миокардиодистрофия (лекция) Длительно существующая и прогрессирующая дистрофия миокарда ведет к снижению его сократительной функции и развитию сердечной недостаточности.... | ||
Клинические рекомендации инфаркт миокарда в общей врачебной практике 2013 Классы рекомендаций (табл. 1) и уровни доказательств (табл. 2) используемые в документе | Публичный доклад директора муниципального бюджетного общеобразовательного... Учебник содержит тестовый контроль знаний по психотерапии и список рекомендуемой литературы. Для студентов медицинских вузов и врачей... |