Скачать 144.54 Kb.
|
М.И. Генералов, П.В. Балахнин, И.О. Руткин, В.Н. Полысалов, П.Г. Таразов, А.А. Поликарпов, Е.В. Розенгауз, А.А. Иванова, П.А. Калашников, Д.А.Гранов ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ХИМИОТЕРАПИЯ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ИМПЛАНТИРУЕМЫХ ИНФУЗИОННЫХ СИСТЕМ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С МЕТАСТАЗАМИ КОЛОРЕКТАЛЬНОГО РАКА В ПЕЧЕНЬ ФГУ Центральный научно-исследовательскийрентгенорадиологический институт ФА ЗиСР,Санкт-ПетербургРЕФЕРАТ Изучены технические аспекты установки хирургически и чрескожно имплантируемых инфузионных систем (ХИИС, ЧИИС) для проведения химиоинфузии в печеночную артерию у пациентов с метастазами колоректального рака в печень, а также оценены ближайшие результаты лечения. С декабря 2001 по июнь 2006 г. имплантация инфузионных систем выполнена у 32 пациентов (18 мужчин и 14 женщин): установка ХИИС у 17 (в том числе в сочетании с полостной операцией у 14), ЧИИС у 15 больных с метастазами колоректального рака в печень. Имплантация инфузионной системы была успешной у всех пациентов. Технических осложнений не было. У 32 пациентов провели 160 циклов химиоинфузии (от 2 до 11, в среднем 4). Время функционирования инфузионных систем на настоящий момент составляет от 57 до 730 (в среднем 241) сут. Умерли 11 больных от внепеченочного прогрессирования заболевания через 4-22 мес от начала регионарной химиотерапии. Жив 21 пациент в сроки от 5 до 28 месяцев. По данным комплексного обследования, у 3 (14%) из них наблюдается полный ответ на лечение, у 13 (62%) стабилизация и у 5 (24%) прогрессирование заболевания. Однолетняя выживаемость всех 32 больных составила 76,5%. Установка ХИИС целесообразна в первую очередь как этап внутриполостной радикальной или циторедуктивной операции. У пациентов с нерезектабельным злокачественным поражением печени более предпочтительна установка ЧИИС, которая является относительно простой, безопасной и малотравматичной процедурой. Использование имплантируемых инфузионных систем для проведения внутриартериальной химиотерапии у больных с метастазами колоректального рака в печень представляется весьма перспективным. КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: регионарная химиотерапия - метастазы колоректального рака в печень – артериальный порт Единственным методом, позволяющим добиться длительной выживаемости при злокачественных опухолях печени, является хирургическая резекция. Однако к моменту диагностики радикальное удаление опухоли возможно не более чем у 5-15% больных с метастазами колоректального рака в печень. Большинство пациентов подлежит паллиативному лечению. В последние годы относительно широкое распространение в лечении таких больных получили методы интервенционной радиологии. Для достижения локального контроля поражения печени интервалы между циклами внутрисосудистой терапии не должны превышать 3-4 нед, однако выполнение повторных ангиографических процедур с такой частотой не всегда является технически возможным. В связи с этим активно разрабатываются методы катетеризации для проведения длительной химиоинфузии в печеночную артерию (ХИПА). Цель настоящего сообщения - изучить технические аспекты установки хирургически и чрескожно имплантируемых инфузионных систем (ХИИС, ЧИИС) для проведения ХИПА у пациентов с колоректальными метастазами в печень, а также оценить ближайшие результаты лечения. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДИКА Пациенты С декабря 2001 по июнь 2006 г. имплантация инфузионных систем для проведения регионарной химиотерапии выполнена у 32 пациентов (18 мужчин и 14 женщин) в возрасте от 45 до 72 лет с метастазами колоректального рака в печень. Установка ХИИС выполнена у 17 пациентов и у 14 из них сочеталась с резекцией печени (n = 7), радиочастотной деструкцией опухолевых очагов (n = 5), резекцией первичной опухоли толстой кишки (n = 2). Установка ЧИИС осуществлена у 15 больных с билобарными нерезектабельными колоректальными метастазами, занимающими 25%-50% объема печени. До имплантации инфузионной системы у всех пациентов выполняли прямую или компьютерно-томографическую (КТ) ангиографию для определения артериальной анатомии печени. Для имплантации использовали артериальные порты Celsite T302 (B/Braun, Германия) или Inport APP (Isomed, Франция). Техника установки ХИИС Процедура проводилась в операционной под эндотрахеальным наркозом и состояла из следующих этапов:
Техника установки ЧИИС Операцию осуществляли в рентгеноперационной, оснащенной ангиографическим комплексом «Angiostar» (Siemens, Германия). Установка ЧИИС состояла из следующих этапов:
В послеоперационном периоде назначали строгий постельный режим на 24 ч, антибиотики (ципрофлоксацин 500 мг 2 р/сут в течение 5 дней per os) и антиагреганты (Тромбо АСС 100 мг 1 р/сут в течение 10 дней per os). Швы снимали на 7-9 сут. Методика проведения ХИПА В течение первых 5-7 сут после имплантации у всех пациентов для оценки адекватности перфузии печени выполняли сцинтиграфию печени на однофотонном эмиссионном компьютерном томографе E.CAM (Siemens, Германия) с введением в порт 2 мл раствора 99mTc-макроагрегированного альбумина со скоростью 1 мл/мин (рис. 3а). Кроме того, выполняли многослойную спиральную КТ артериографию печени через ХИИС или ЧИИС (рис. 3б). Оценку перфузии производили по совмещенным сканам, полученным при сцинтиграфии и КТ. ХИПА начинали на 7-10 сут. Для ее проведения камеру порта пунктировали специальной атравматической иглой Winged Surecan 19G (B/Braun, Германия). Под контролем рентгеноскопии проверяли проходимость и герметичность системы (рис. 4а,б), а также адекватность перфузии печени. В палате иглу с помощью стандартного соединения подключали к шприцевому насосу «Perfusor compact» (B/Braun, Германия), затем к наружной баллонной помпе Nipro superfuser (Nipro Corporation, Япония) и проводили ХИПА. Использовали следующую схему: карбоплатин 270 мг/м2 (или оксалиплатин 85 мг/м2) в течение 60 мин (1-й день), 5-фторурацил – 295 мг/м2 болюсно (1-й и 2-й дни) и 1175 мг/м2 за 24 ч (1-й и 2-й дни). Внутривенно вводили 115 мг/м2 лейковорина за 60 мин до введения 5-фторурацила (1-й и 2-й дни). Эффективность проводимой терапии оценивали по данным спиральной КТ, выполняемой в конце каждого второго цикла (42 сут). РЕЗУЛЬТАТЫ Имплантация инфузионной системы была технически успешной у всех пациентов. Регионарная химиотерапия через ХИИС. У 17 больных провели 71 цикл ХИПА (от 1 до 7, в среднем 4). Время функционирования ХИИС на настоящий момент составляет от 121 до 730 (в среднем 298) сут. Умерли от внепеченочного прогрессирования заболевания через 6-22 мес от начала регионарной химиотерапии 9 больных. Живы через 6-28 мес от начала терапии и продолжают получать повторные циклы ХИПА 8 пациентов. По данным комплексного обследования, у 3 из них (37,5%) наблюдается полный ответ на лечение, у 3 (37,5%) стабилизация и у двух (25%) прогрессирование заболевания. Регионарная химиотерапия через ЧИИС. У 15 больных провели 89 циклов ХИПА (от 2 до 15, в среднем 6). Время функционирования ЧИИС составляет от 57 до 456 (в среднем 184) сут. Два пациента умерли от внепеченочного прогрессирования заболевания через 4 и 11 мес. Живы через 5 - 22 мес и продолжают получать циклы ХИПА 13 больных. По данным комплексного обследования, у 10 из них (77%) сохраняется стабилизация опухолевого процесса в печени. У 3 (23%) пациентов заболевание прогрессировало, что потребовало перейти на другую схему химиотерапии (FOLFIRI). Однолетняя выживаемость всех 32 пациентов, получавших ХИПА составила 76,5%. За период наблюдения у 14 (44%) больных отмечено 18 осложнений (табл.1), однако прекратить регионарную химиотерапию потребовалось лишь у трех. ОБСУЖДЕНИЕ Методы интервенционной радиологии успешно применяются в лечении первичного и метастатического рака печени [2]. Цель регионарной химиотерапии – повышение концентрации цитостатического препарата в опухоли с одновременным снижением дозы активного вещества в общем кровотоке. Эффективность терапии напрямую зависит от кратности повторения циклов, в связи с чем наличие постоянного сосудистого доступа становится необходимым условием. Сложившаяся в последние два десятилетия концепция «циторедуктивной» хирургии злокачественных новообразований печени включает в себя максимально возможное уменьшение опухолевой массы в организме больного за счет резекции первичной опухоли и максимального удаления метастазов. Редукция общей популяции опухолевых клеток уменьшает риск развития резистентных клонов и, соответственно, повышает эффективность дальнейшей химиотерапии, обязательной в комплексе комбинированного лечения [3,16]. Имплантация инфузионной системы представляется целесообразным дополнением к циторедуктивной операции [4]. Методика хирургической катетеризации печеночных артерий была разработана в начале 1960-х годов группой американских хирургов во главе с R. Sullivan и E. Watkins [12,15]. При типичной артериальной анатомии катетер устанавливали в устье ГДА по методике, описанной выше. При наличии аберрантных печеночных артерий, отходящих от левой желудочной или верхней брыжеечной артерий, M. Kemeny с соавт. [10] рекомендовали установку двух и более инфузионных систем. Однако, как отметили сами авторы, такой вариант катетеризации требует большого опыта оператора и сопровождается повышенным риском тромбирования артерии. Кроме того, сложной задачей является синхронизация работы нескольких помп в связи с разными объемными скоростями кровотока в артериях. Поэтому S. Curley с соавт. [7] использовали методику перераспределения артериального кровотока во время хирургической катетеризации, практически всегда лигируя аберрантные артерии и устанавливая катетер в ГДА. Мы также считаем, что установка инфузионной системы во время оперативного вмешательства в ГДА наиболее предпочтительна. При этом выявление и «выключение» нецелевых артерий с целью перераспределения кровотока возможно во время предшествующей диагностической ангиографии. Выполнение ангиографии, на наш взгляд, является обязательным условием, так как типичная анатомия печеночных артерий наблюдается лишь у 60% пациентов. В остальных случаях имеется тот или иной вариант артериальной анатомии печени, требующий коррекции плана операции [1]. Длительное время установка ХИИС являлась единственным надежным способом обеспечения долговременной ХИПА. Так, P. Allen и соавт. [5] после хирургической установки 544 инфузионных систем наблюдали тромбоз печеночной артерии лишь у 6% пациентов. Авторы отметили, что инфузионная система в 80% случаев оставалась в рабочем состоянии два года и более, а медиана выживаемости больных с метастазами колоректального рака в печень составила 24 мес от начала регионарной химиотерапии. Тем не менее, существенными недостатками метода хирургической имплантации являются необходимость наркоза и лапаротомии, длительное время операции (в среднем 3,6 ч), а также технические трудности удаления системы при развитии осложнений [5,7]. В последние два десятилетия значительно возрос интерес к чрескожной имплантации, что связано с качественным улучшением ангиографического инструментария, разработкой эффективных доступов и методов надежной фиксации катетеров. Появились методы чрескатетерной коррекции осложнений ХИПА, такие как эмболизация возникающих в процессе ХИПА коллатералей, чрескатетерный тромболизис, ангиопластика стенозов печеночной артерии, эмболизация и стентирование аневризм и др. [17]. При установке ЧИИС кончик катетера обычно располагают в собственной или общей (после эмболизации ГДА) печеночных артериях. Основным недостатком является несколько более высокая по сравнению с хирургическим методом частота тромбоза печеночной артерии (8-13%) и смещения катетера (12-13%). Для снижения этого риска Y. Arai и соавт. [6] в 1994 г. предложили фиксировать кончик катетера в ГДА мини-спиралями, а ХИПА проводить через боковое отверстие микрокатетера, расположенное в общей печеночной артерии. При данном методе частота смещений катетера составляет не более 4%, тромбоза печеночной артерии менее 7%. Однако методика не нашла широкого применения в связи со сложностью и кропотливостью вмешательства, а также высокой ценой микрокатетеров и мини-спиралей. Наиболее целесообразным представляется метод фиксации кончика постоянного катетера в правой желудочно-сальниковой артерии [8]. При этом не требуется эмболизации кончика катетера и ГДА, так как тромбоз дистальной части катетера и желудочно-сальниковой артерии возникает спонтанно в первые несколько часов после имплантации. При использовании данной методики мы не наблюдали смещения катетера и тромбоза печеночной артерии, а также других осложнений, которые могли потребовать прекращения лечения. Три случая тромбоза катетера были успешно устранены с помощью тромболитической терапии. Как и большинство других исследователей [8,9,13], мы использовали в качестве доступа общую бедренную артерию. Преимуществами являются легкость пункции по Сельдингеру, низкий риск тромбоэмболических осложнений, простота удаления катетера. Недостатком доступа многие годы считался более высокий риск смещения катетера в связи с подвижностью паховой области. Однако использование современных армированных катетеров, выполнение туннелизации подкожной клетчатки во время установки порта, а также применение эффективных методик фиксации кончика катетера значительно снижают риск смещения системы [11]. В нашем исследовании был лишь один случай смещения инфузионного катетера из ГДА, потребовавший его переустановки. Очевидные преимущества установки ЧИИС заключаются в том, что процедуру выполняют под местной анестезией, без наркоза и лапаротомии. ЧИИС при необходимости может быть удалена или переустановлена. Большинство осложнений, возникающих в процессе ХИПА, устранимы с помощью методов интервенционной радиологии [14]. Среднее время состоятельности ЧИИС сравнимо с таковым при хирургической установке [18,19]. Таким образом, установка ХИИС предпочтительна как этап внутриполостной радикальной или циторедуктивной операции. У пациентов с нерезектабельным злокачественным поражением печени целесообразна установка ЧИИС, которая является относительно простой, безопасной и менее травматичной операцией. Использование имплантируемых артериальных систем делает возможным проведение регулярных циклов ХИПА. Имплантируемые системы не ограничивают активность пациента и не ухудшают качество жизни. Первые клинические данные позволяют надеяться на улучшение результатов ХИПА у больных с метастазами колоректального рака в печень. ЛИТЕРАТУРА
ABSTRACTM.I. Generalov, P.V. Balakhnin, I.O. Rutkin, V.N. Polysalov, P.G. Tarazov, A.A.Polikarpov, E.V. Rozengauz, A.A. Ivanova, P.A. Kalashnikov, D.A. GranovINTRAARTERIAL CHEMOTHERAPY USING IMPLANTABLE CATHETER-PORT SYSTEM IN THE TREATMENT OF PATIENTS WITH COLORECTAL LIVER METASTASES Central Research Institute of Roentgeno-Radiology, Ministry of Health of the RF, St.Peterburg We have evaluated the potential and initial clinical results of catheter-port system implantation using surgical or interventional radiological approaches for continuous hepatic artery infusion chemotherapy in the treatment of colorectal liver metastases. Since December 2001 to June 2006, thirty two patients with colorectal liver metastases were treated with implantable catheter-port system. Laparotomic approache was used in 17 and percutaneous transfemoral implantation in 15 patients. No complications occurred during the implantation procedures. The mean number of chemotherapy cycles per patient was 4 (2 to 11). The mean follow-up period was 241 (57-730) days. At present, 21 patients are alive within 5 and 28 months and they continue to receive intraarterial chemotherapy, while 11 patients died in 4 to 22 months due to tumor progression. The common 1-year survival is 76,5%. Initial results showed that surgical implantation of the catheter-port system is reasonable when it is combined with cytoreductive operation. Percutaneous transfemoral implantation is feasible and potentially effective for the treatment of patients with unresectable colorectal liver metastases. INDEX TERMS: hepatic artery infusion - colorectal liver metastases - catheter-port system |
Исследовательская работа реферат Энергия – не только одно из чаще всего обсуждаемых сегодня понятий; помимо своего основного физического (а в более широком смысле... | «применение информационных технологий в исследовании \"миссия юнрра в беларуси\"» Охватывает всего многообразия публикаций по выбранной проблеме, однако, позволяет заключить, что многие аспекты изучены достаточно... | ||
“Космические технологии (научно-технические, экологические и экономические аспекты)” Как устроена ракета? | Реферат Информационные технологии в геодезии и дистанционном зондировании Технические средства (требования: мобильные Технические средства, пригодные для работы в поле: по защищённости от внешних воздействий(перепады... | ||
Заключительный отчет о нир название Технические предложения по комплектации основными узлами установки для включения вао в минералоподобные матрицы при реализации наиболее... | Реферат в данном курсовом проекте была разработана компоновка производственной... Теплогенерирующие установки”. Котельная расположена в г. Симферополе топливом является уголь Чульмаканского месторождения. Котельная... | ||
Реферат Пояснительная записка : 57 стр, 10 рисунков, 9 таблиц, 1... ... | Реферат Пояснительная записка : 57 стр, 10 рисунков, 9 таблиц, 1... ... | ||
Реферат по теме: «Защита информации в Internet» Целью работы было изучение имеющихся проблем Интернет-пространства и методов отражения Интернет – угроз. Для достижения поставленной... | Реферат По предмету: «Технические средства контроля диагностики и... В связи с увеличением потребления трафика в локальных сетях встречаются ситуации, когда одни приложения монополизируют весь сетевой... | ||
Технические аспекты разработки подсистемы Безопасной многофакторной... Настоящая Инструкция разработана в соответствии с действующим законодательством рф, Уставом Общества, должностными инструкциями и... | Реферат по дисциплине «Групповое проектное обучение» В данной работе были изучены история, текущие проекты и перспективы развития квантовой электроники, общие принципы и закономерности,... | ||
Отчет о результатах самообследования Условия организации образовательного процесса (кадровые, материально-технические, информационно-технические) | Реферат по биологии на тему: Вирусы Эти существа носят названия вирусов (лат "вирус" яд) и представляют неклеточные формы жизни. Вирусы нельзя отнести ни к животным,... | ||
Установки россиян относительно сбережений и кредитов В этой связи особое значение приобретает то, как воспринимаются людьми смыслы и значения денег как социального объекта, а также их... | Расчет цикла парогазовой установки Кпд реальных машин. Программа позволяет исследовать влияние различных параметров на энергетическую эффективность парогазовой установки.... |