Скачать 271.12 Kb.
|
на правах рукописи ТАРАБРИНА Татьяна Вячеславовна КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ АНГИОГЕННЫХ ФАКТОРОВ РОСТА В ПРОГНОЗИРОВАНИИ СИНДРОМА ЗАДЕРЖКИ РАЗВИТИЯ ПЛОДА 14.01.01 Акушерство и гинекология Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук МОСКВА 2010 Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова Научный руководитель: академик РАМН, заслуженный деятель науки РФ, профессор Александр Николаевич Стрижаков Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Лали Григорьевна Сичинава доктор медицинских наук, профессор Игорь Олегович Макаров Ведущее учреждение – Московский государственный медико-стоматологический университет. Защита состоится «____» _______________ 2010 г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д208.040.03 при Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2). С диссертацией можно ознакомиться в ГЦНМБ ГОУВПО Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49). Автореферат разослан «____» _______________ 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Александр Михайлович Шулутко Актуальность темы. Научные достижения в современном акушерстве и перинатологии привели к необходимости решения новых проблем, связанных с гестационным процессом и антенатальной охраной плода (Серов В.Н. и соавт., 1997; Курцер М.А., 2000; Сидорова И.С., 2000, Сичинава Л.Г., 2007). Среди них ведущее значение принадлежит плацентарной недостаточности, которая, будучи частым осложнением беременности (от 14 до 22%), сопровождается гипоксией, задержкой внутриутробного развития плода и является одной из наиболее частых причин перинатальной заболеваемости (до 60%) и смертности (Савельева Г.М. и соавт., 2000; Сидорова И.С., Макаров И.О., 2006; Торчинов А.М. и соавт., 2007). Фундаментальные исследования, проведенные отечественными и зарубежными авторами, и успехи современной неонатологии позволили свести к низким показателям перинатальные потери при синдроме задержки развития плода. Однако при данной патологии перинатальная заболеваемость остается стабильно высокой (Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. и др., 2004; Кулаков В.И., Прилепская В.М. и др., 2006). В этой связи до настоящего времени поиск новых методов ранней диагностики плацентарной недостаточности продолжает оставаться одним из приоритетных. С появлением учения о факторах роста, которые предопределяют развитие плаценты, наметилось новое направление в изучении плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода. Есть основания считать его перспективным, так как факторы роста, являясь основными переносчиками митогенного сигнала клеток, способны стимулировать или тормозить рост тканей, в том числе железистой, и кровеносных сосудов. (Бурлев В.А. и соавт, 1999, 2007; Wallner W, Sengenberger R, 2007). Изменение в продукции и функционировании факторов роста, оказывающих влияние на развитие плаценты, приводит к морфологическим и функциональным изменениям в плаценте с нарушением трофической, эндокринной, метаболической и антитоксической функций плаценты и проявляющимся нарушением состояния, роста и развития плода. Изучение изменений в динамике факторов роста в комплексе с другими современными методами оценки состояния плода позволит прогнозировать развитие и степень тяжести плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода. Таким образом, становится возможным своевременно проводить профилактику и лечение этого осложнения беременности, а также определять рациональную акушерскую тактику. Все перечисленные меры приведут к снижению перинатальной заболеваемости и смертности. Цель исследования – определить клиническое значение и диагностическую ценность исследованияя ангиогенных факторов роста для прогнозирования, оценки степени тяжести синдрома задержки развития плода и снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Для достижения цели были поставлены следующие задачи:
Научная новизна. Впервые изучена динамика продукции ангиогенных факторов роста, а именно инсулиноподобного, сосудисто-эндотелиального, фактора роста плаценты и их растворимого рецептора СЭФР-Р1 при неосложненной беременности. Разработаны нормативные показатели ангиогенных факторов роста для периодов гестации 16-22, 23-29, 30-36 и 37-40 недель. Определена роль выработки факторов ангиогенеза в формировании системы мать-плацента-плод, и значение их исследования в комплексе с допплерометрическим изучением гемодинамики в сосудах фетоплацентарной системы. Установлена динамика инсулиноподобного фактора роста I типа у беременных с синдромом задержки развития плода различной степени. Выявлено прогностическое значение данного фактора роста для развития и оценки степени тяжести синдрома задержки развития плода, начиная со второго триместра беременности. Подробно изучено семейство сосудисто-эндотелиальных факторов роста, а именно сосудисто-эндотелиальный фактор роста и фактор роста плаценты, их растворимый плазменный рецептор (СЭФР-Р1), определена их роль в патогенезе плацентарной недостаточности в комплексе с допплерометрическим исследованием сосудов фетоплацентарной системы. Разработаны прогностические критерии развития и оценки степени тяжести плацентарной недостаточности и синдрома задержки развития плода на основании определения указанных факторов роста, начиная со второго триместра. Выработана рациональная тактика ведения беременности в зависимости от уровня ангиогенных факторов роста, показателей фетометрии и допплерометрии, а также от эффективности проводимой патогенетической терапии. Практическая значимость. Разработанная оценка показателей ангиогенных факторов роста, проводимая комплексно с ультразвуковым и допплерометрическим исследованиями позволяют осуществлять мониторинг состояния фетоплацентарной системы у беременных группы риска по синдрому задержки развития плода, начиная с 16 недель беременности. Представленные критерии прогнозирования синдрома задержки развития плода на основании определения показателей ангиогенных факторов роста позволяют своевременно проводить профилактику этого осложнения, а при развитии клинической картины – оценку степени тяжести, контроль за эффективностью терапии и выбор рациональной акушерской тактики. Комплекс перечисленных мер позволяет добиться снижения перинатальной заболеваемости и смертности. Основные положения, выносимые на защиту:
Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования и практические рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику работы родильного дома при ГКБ №7 г. Москвы. Материалы и результаты исследования широко используются в учебном процессе в виде лекций и практических занятий для студентов, интернов и клинических ординаторов Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова. Апробация материалов диссертации Материалы диссертации доложены на Российском форуме «Мать и дитя» (2009), Третьем международном конгрессе по репродуктивной медицине (Москва, 2009). Апробация диссертации состоялась на конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии №2 лечебного факультета Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова. Структура и объем диссертации Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Материалы диссертации изложены на 146 страницах машинописного текста, иллюстрированы 15 таблицами и 48 рисунками. Список литературы включает 176 публикаций: 77 отечественных и 99 зарубежных автора. Клиническая характеристика и методы обследования беременных Для изучения клинико-диагностического значения ангиогенных факторов роста при синдроме задержки развития плода проведен проспективный анализ течения беременности и исходов родов у 150 женщин. Всем пациенткам на протяжении второго и третьего триместров беременности проводили эхографическое и допплерометрическое исследование гемодинамики в сосудах фетоплацентарной системы в сроки 16-22, 23-29, 30-36 и 37-40 недель беременности, а также определение уровней фактора роста плаценты, сосудисто-эндотелиального фактора и их растворимого рецептора (СЭФР-Р1), инсулиноподобного фактора роста I в сыворотке крови беременных методом иммуноферментного анализа. В третьем триместре, а также в родах для диагностики гипоксии плода осуществляли кардиотокографическое исследование. Обследованные женщины были разделены на две группы: основную и контрольную. В основную группу было включено 120 пациенток с синдромом задержки развития плода, а также беременных высокого риска развития плацентарной недостаточности. 30 женщин, беременность которых протекала без осложнений, составили контрольную группу. Средний возраст пациенток контрольной группы составил 23,50+4,3 года с индивидуальными колебаниями от 19 до 35 лет. У 19 (63,33%) женщин настоящая беременность была первой. 11 (36,67%) пациенток являлись повторнобеременными. Первородящих и повторнородящих было 22 (73,33%) и 8 (26,67%) соответственно. Все женщины контрольной группы имели неотягощенный соматический и акушерско-гинекологический анамнез, а также нормальный менструальный цикл. Настоящая беременность у данных пациенток была одноплодной и протекала без осложнений на всем ее протяжении по данным клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования. У всех женщин контрольной группы произошли своевременные роды в головном предлежании. Дети характеризовались как зрелые и имели гестационный возраст от 38 до 41 недели. Масса тела при рождении была от 3050 до 4300 г (в среднем 3675+367г.), а рост – от 50 до 54 см (в среднем 52 ±2см). Оценка состояния новорожденных по шкале Апгар во всех наблюдениях составляла 8 баллов на первой минуте и 9 – на пятой. Ранний неонатальный период протекал без осложнений. Основная группа была представлена 84 (70%) первородящими и 36 (30%) повторнородящими женщинами в возрасте от 18 до 42 лет. Средний возраст беременных составил 29,45±5,42 года. Из них первобеременными являлись 66 (55%) пациенток, а повторнобеременными – 54 (45%). В соматическом анамнезе отмечались заболевания мочевыделительной системы – в 53(44,16%), сердечно-сосудистой – в 42 (35%), пищеварительной – в 34 (28,33%), органов дыхания – в 24 (20%), органов зрения – в 16 (13,33%), эндокринной – в 16 (13,33%) наблюдениях. Лишь 3 (2,5%) пациентки отрицали наличие у себя какой-либо соматической патологии. Нормальный менструальный цикл имели 84 (70%) женщины. У 36 (30%) пациенток основной группы в анамнезе была дисменорея. В гинекологическом анамнезе у 37 (30,83%) пациенток были отмечены инфекции, передающиеся половым путем, у 15(12,5%) – хронические воспалительные заболевания матки и ее придатков, у 31 (25,83%) – доброкачественные изменения шейки матки, у 6 (5%) – миома матки, у 9 (7,5%) – бесплодие (первичное и вторичное), 4 (3,33%) имели в анамнезе от 1 до 4 попыток экстракорпорального оплодотворения. Акушерский анамнез характеризовался наличием искусственных абортов в 21 (17,5%) наблюдении, самопроизвольных выкидышей на разных сроках – в 12 (10%), неразвивающейся беременности в первом триместре – в 3 (2,5%), запоздалых родов – в 3 (2,5%), оперативных родов (кесарево сечение) – в 10 (12%) , нефропатии тяжелой степени – в 4 (3,33%), преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты – в 1 (0,83%), антенатальной гибели плода – в 2 (1,67%) наблюдениях. Плацентарная недостаточность (ПН), развившаяся у пациенток основной группы классифицировалась следующим образом:
Роды через естественные родовые пути произошли у 70 (58,33%) женщин основной группы. Путем операции кесарева сечения родоразрешены 50 (41,67%) беременных основной группы, из них: 34 (28,33%) – в экстренном порядке, 16 (13,33%) – в плановом порядке. Своевременными родами беременность закончилась у 89 (74,17%) женщин. 30 (25%) пациенток были родоразрешены досрочно. Показаниями для досрочного родоразрешения были: декомпенсированная плацентарная недостаточность, нефропатия тяжелой степени. В 1 (0,83%) наблюдении беременность закончилась индуцированным выкидышем на сроке 25 недель беременности по поводу антенатальной гибели плода на фоне СЗРП III степени, критического состояния плодового кровотока. Дети в основной группе, имели массу тела от 610 до 3800 г (в среднем – 2487 ± 438 г) и рост от 27 до 54 см (в среднем – 47,5 ± 3,1 см). 58 (48,33%) детей были расценены неонатологами, как гипотрофичные. Оценка по шкале Апгар варьировала от 2 до 8 баллов на первой минуте и от 4 до 9 на пятой. В раннем неонатальном периоде обнаружены следующие осложнения: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС – у 39 (32,5%) детей, которое проявлялось в синдроме угнетения или возбуждения ЦНС; синдром дыхательных расстройств – у 19 (15,84%) детей; отечный синдром; полиорганная недостаточность. 19 детям потребовалась искусственная вентиляция легких от 1 до 18 суток. 1 глубоко недоношенный ребенок умер на 7 сутки после рождения. 19 (15,84%) детей были переведены на второй этап выхаживания. Оценку функционального состояния системы мать-плацента-плод проводили с использованием ультразвукового, допплерометрического исследования и кардиотокографии. Эхографическое и допплерометрическое исследование осуществлялось при помощи ультразвуковых диагностических приборов Aloka SSD-2000 (Aloka Co, Ltd, Япония) и Acuson 12SXP/10 (Siemens, Германия), снабженных функцией цветного допплеровского картирования и датчиком с частотой 3,5 МГц. Всем пациенткам проводили ультразвуковую фетометрию, плацентографию, оценку качества и количества околоплодных вод по общепринятой методике, допплерометрическое исследование маточно-плацентарного, плодово-плацентарного и плодового кровотока. Кардиотокографическое исследование осуществляли при помощи фетального монитора Hewlett Packard Series 50 XM с 32 недель беременности. Изучение клинико-диагностического значения факторов роста в формировании синдрома задержки развития плода проводилось путем определения их уровня в материнской крови при неосложненной беременности и плацентарной недостаточности. Мы проводили исследование сосудисто-эндотелиального фактора роста, фактора роста плаценты, а также изучали роль их растворимого рецептора (СЭФР-Р1) и инсулиноподобного фактора роста I типа. Женщинам с неосложненным течением беременности уровень факторов роста в материнской крови определяли в сроки 16-22, 23-29, 30-36, 37-40 недель. Беременным с плацентарной недостаточностью исследование проводили при госпитализации по поводу данного осложнения беременности и/или при выявлении синдрома задержки развития плода в результате скиринингового ультразвукового исследования или обследования по поводу других осложнений беременности или экстрагенитальной патологии. Определение их осуществляли в лаборатории клинической биохимии НИИ клинической онкологии ГУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН (заведующий – член-корр. РАМН, профессор Н.Е. Кушлинский) с помощью стандартных наборов для прямого иммуноферментного анализа: Human VEGF (Biosourse, США), Human PlGF (Quantikine, R&D Systems, США), Human VEGF-R1 (Quantikine, R&D Systems, США), Non-Extraction IGF-I ELISA (DSL, Великобритания) – в соответствии с инструкцией производителя. Измерения проводили на автоматическом универсальном ридере для микропланшет ELx800 (Bio-Tec Instruments, Inc., США). Статистическую обработку материалов проводили на персональном компьютере с процессором Intel Pentium IV в среде Windows XP с использованием прикладных статистических пакетов «Statistica 5.5», а также статистических функций программы MS Excel’2000. |
Акушерство перечень практических занятий на 4 курсе лечебного факультета на II семестр Гипоксия плода. Задержка роста плода. Асфиксия новорожденного. Первичная реанимация в родильном зале. Гипоксия плода. Задержка роста... | Акушерство перечень практических занятий на 4 курсе лечебного факультета на II семестр Плацентарная недостаточность; гипоксия плода, задержка роста плода. Асфиксия новорожденного. Первичная реанимация в родильном зале.... | ||
Г. В. Фадина Диагностика и коррекция задержки психического развития детей Ф15 Диагностика и коррекция задержки психического развития детей старшего дошкольного возраста: Учебно-методическое пособие | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Любое нарушение режима (нерегулярное питание, сокращение времени сна, прогулок, выполнение домашних заданий в вечернее время и т... | ||
Барановская Ольга Валерьевна, учитель русского языка и литературы... Сценарий интегрированного урока ( биология, экология, литература, мхк) по теме: «Значение бабочек (чешуекрылых) в природе и жизни... | Клиническое значение исследования ренальной гемодинамики в диагностике... Показатели внутриглазного давления новорождённого ребёнка, обусловленные морфологическими особенностями дренажной системы глаза в... | ||
Головчанская Татьяна Вячеславовна Актуальность представленного педагогического опыта востребованность в практике | 1. Формирование концепции Устойчивого развития 6 Панельные данные как метод исследования влияния различных факторов на уровень выбросов 24 | ||
1. Формирование концепции Устойчивого развития 6 Панельные данные как метод исследования влияния различных факторов на уровень выбросов 24 | Реальная потребность в завозе материальных ресурсов со стороны Материальные затраты составляют значительную долю всех затрат на производство продукции, работ, услуг Рациональное использование... | ||
Потураева Татьяна Вячеславовна Исполнитель: Федеральное государственное бюджетное учреждение науки Институт проблем машиноведения Российской академии наук | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Прогностическое значение иммуногистохимического исследования молекул межклеточной адгезии и эпидермального фактора роста her-2/neu... | ||
Зао «Биокад» Проект лхмосква-1 Многоцентровое клиническое исследование... Приложение. Пользование электронной формой регистрации хода исследования (crf, Case Report Form) 73 | Доверие как актив организации: методологические аспекты измерения Создание конкурентоспособной бизнес-модели предполагает тщательный анализ и учет социальных факторов развития организации, использование... | ||
Задачами дисциплины являются Научные и практические исследования. Коллективные и индивидуальные исследования. Роль исследований в различных сферах развития производства.... | Тематический план изучения дисциплины №п\п Наименование темы Развитие физиологии кровообращения. Морфофункциональная характеристика системы кровообращения. Строение сердца и сосудов у плода.... |