Скачать 238.72 Kb.
|
Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации ГБОУ ВПО КрасГМУ им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России Кафедра детских болезней с курсом ПО МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ № 53 к внеаудиторной (самостоятельной) работе по дисциплине «Детские болезни» для специальности 060103 – Педиатрия (очная форма обучения) ТЕМА: «Рахит. Спазмофилия. Гипервитаминоз Д» Утверждены на кафедральном заседании протокол № 3 от 27 октября 2011 г. Заведующий кафедрой д.м.н., профессор _________________________________________ Ильенкова Н.А. Составитель: к.м.н., доцент _________________________________________ Прокопцева Н.Л. Красноярск 2012 ГОУ ВПО «Красноярская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Кафедра детских болезней № 1 с курсом ПО Кафедра детских болезней № 2 с курсом ПО МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ К ВНЕаудиторной САМОСТОЯТЕЛЬНОЙ работЕ Тема: «Рахит. Спазмофилия. Гипервитаминоз Д.» Утверждена на межкафедральной методической конференции № протокола 1 « _1__» _сентября____ 2007 г. Зав. кафедрой детских болезней № 1 и ПО ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава д.м.н., проф. Таранушенко Т.Е.__________ Зав. кафедрой детских болезней № 2 и ПО ГОУ ВПО КрасГМА Росздрава к.м.н., доцент Старых Э.Ф._____________ Составитель: к.м.н., доцент Прокопцева Н.Л. Красноярск 2007
Написание рецептов:
Написание рефератов:
УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ: 1. При рахите в период разгара в биохимическом анализе выявляют повышение уровня: а) щелочной фосфатазы б) общего белка в) непрямого билирубина г) АсТ, АлТ 2. Ребенок с гипервитаминозом Д должен получать лечение: а) амбулаторно б) стационарно УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 3. Для рахита периода разгара показаны следующие лечебные мероприятия: а) массаж, гимнастика б) цитратная смесь по 1 ч.л. 3 раза в день в) водный раствор витамина Д3 по 500 МЕ через день г) водный раствор витамина Д3 по 2-5 тыс. МЕ ежедневно д) водный раствор витамина Д3 по 500-1000 МЕ ежедневно УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ: 4. Спазмофилия встречается: а) у новорожденных детей б) у детей грудного возраста в) в пубертатном периоде 5. Гипокальциемические судороги возникают при остром снижении уровня ионизированного кальция плазмы крови ниже: а) 1,5 ммоль/л б) 1,0 ммоль/л в) 0,85 ммоль/л 6. Временем года, когда чаще встречается спазмофилия, является: а) весна б) лето в) зима УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 7. Клинически явная тетания проявляется: а) симптомом Хвостека б) ларингоспазмом в) карпопедальными спазмами г) клонико-тоническими судорогами д) синдромом Труссо УКАЖИТЕ ОДИН ПРАВИЛЬНЫЙ ОТВЕТ: 8. Кашей, обладающей антикальцифицнрующим свойством и рекомендуемой в рационе ребенка при гипервитаминозе Д, является: а) гречневая б) овсяная в) рисовая УКАЖИТЕ ВСЕ ПРАВИЛЬНЫЕ ОТВЕТЫ: 9. При гипервитаминозе Д отмечается: а) гипокальциемия б) гиперкальциемия в) гиперкальцийурия г) гиперфосфатурия д) гипофосфатемия 10. В анализе мочи для гипервитаминоза Д характерно: а) лейкоцитурия б) бактериурия в) протеинурия г) микрогематурия . 11. Возможными осложнениями при гипервитаминозе Д являются: а) стойкое повышение артериального давления б) стойкое понижение артериального давления в) пневмосклероз г) кальциноз легких и мозга д) уролитиаз 12. Признаки спазмофилии: а) Беспокойство. б) Мышечная гипотония. в) Ларингоспазм. г) Карпо-педальный спазм. д) Эклампсия. 13. Перечислите принципы диетотерапии при спазмофилии: а) Водно-чайная пауза 6—12ч. б) Подкисляющая диетотерапия. в) Исключение молочных продуктов. г) Введение продуктов питания, богатых кальцием. 14. Перечислите признаки, которые могут свидетельствовать о разгаре рахита: а) Анемия. б) Краниотабес. в) Остеоидная гиперплазия. г) Гепатоспленомегалия. д) Нормальный мышечный тонус. 15. Диагностические признаки гипервитаминоза D: а) гиперкальциурия, б) гиперкальциемия; в) гипокальциемия, г) ацидоз. 16. Лечение гиперкальциемических состояний включает: а) отмена витамина D и препаратов кальция, б) молочная диета, в) растительная диета, г) обильное питье. Эталоны тестовых заданий
Задача № 1Девочка В., 9 месяцев, массой 9,5 кг, поступает в приемный покой детской больницы по поводу приступа судорог, перенесенного накануне. Из анамнеза известно, что ребенок в течение 5 дней лечился амбулаторно по поводу бронхита и рахита. В поликлинике было проведено обследование: Общий анализ крови: Нb - 120 г/л. Эр – 3,8х1012/л, Ц.п. - 0,83, Лейк -7,2х109/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 4%, л - 64%, м -10%, СОЭ - 8 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного. Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, мочевина - 4,7 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий - 138 ммоль/л, кальций ионизированный - 0,6 ммоль/л (норма - 0,8-1,1), кальций общий - 1,6 ммоль/л (норма – 1,8-2,1), фосфор - 0,6 ммоль/л (норма - 0,6-1,6), АлТ - 23 Ед/л (норма - до 40), АсТ - 19 Ед/л (норма - до 40), серомукоид - 0,180 (норма - до 0,200). Накануне вечером при постановке горчичников плакала, отмечался монотонный крик, после чего начались судороги, продолжавшиеся 3 минуты. Объективно: ребенок в сознании, температура тела 36,6°С, кожа бледная, чистая. Зев чистый, умеренно гиперемирован. Большой родничок 2,0 х 2,5 см, не выбухает, края податливые. Обращают на себя внимание выступающие лобные бугры. Грудная клетка бочкообразной формы ("сдавлена" с боков), выражена гаррисонова борозда. Мышечный тонус понижен. Симптомы Хвостека, Труссо - положительные. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жестковатое, выслушиваются единичные сухие хрипы с обеих сторон. Границы относительной сердечной тупости: верхняя - II межреберье, левая - по левой среднеключичной линии, правая - на 0,5 см кнаружи от правой парастернальной линии. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень +2,0 см ниже реберного края. Селезенка не пальпируется. Менингиальных, общемозговых и очаговых симптомов не выявляется, на осмотр реагирует активно, сопротивляется, громко кричит. Внезапно крик стихает, наступает остановка дыхания, появляется диффузный цианоз, потеря сознания. Затем возникают судороги тонического характера с распространением их сверху вниз: нахмуренное лицо, вытягивание губ, рук, затем ног. Тонические судороги сменяются клоническими, появляется храпящее дыхание.
Задача № 2Ребенок 6,5 месяцев в апреле поступил в отделение патологии грудного возраста с выраженными тоническими судорогами. Из анамнеза известно: ребенок от второй беременности. Во время беременности у матери отмечались анемия 1-й степени, судороги в икроножных мышцах. Родился с массой тела 3200 г. На грудном вскармливании до 2 месяцев, затем переведен на кормление ацидофильной "Малюткой". С 4-месячного возраста получает манную кашу. С 2 месяца жизни появились потливость, беспокойный сон, пугливость, раздражительность. С 6 месяцев диагностирован рахит, начал получать масляный раствор витамина Д по 5000 МЕ в день в течение последних 2-х недель. Родители считают себя здоровыми. Старший ребенок в семье в течение недели болеет ОРВИ. Судороги начались на фоне плача. Объективно: масса тела 7800 г, длина 63 см. Тургор тканей снижен. Голова гидроцефальной формы. Затылок уплощен. Большой родничок 3х3 см, края размягчены. Выражены лобные бугры. Грудная клетка уплощена, нижняя апертура развернута, выражена гаррисонова борозда, пальпируются "четки". Границы сердца: правая - по правой парастернальной линии, левая - на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. ЧСС - 130 уд/мин. Тоны сердца ясные, чистые. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот распластан, мягкий, отмечается расхождение прямых мышц живота. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. Напряжение икроножных мышц, симптом «руки акушера», периодически тонические судороги.
Задача № 3Ребенок А., 8 месяцев, поступил в приемный покой детской больницы по поводу судорог тонико-клонического характера. Из анамнеза известно: ребенок от молодых, здоровых родителей, родился в срок, в декабре. Масса при рождении 3850 г, длина 50 см. Оценка по шкале Апгар 7/8. К груди приложен на 2-е сутки. Грудное вскармливание до 1,5 месяцев, затем - искусственное. С 3 месяцев диагностирован рахит. Назначено лечение витамином Д (вигантол по 5 капель в день). Последний месяц ребенок живет у бабушки в деревне. Вскармливается в основном коровьим молоком, приготовленными на нем кашами, творогом. Большую часть светлого времени дня проводит на улице. Бабушка дает вигантол по 1 чайной ложке х 3 раза в день. Кроме этого бабушка дает ребенку во время каждого кормления по 1 чайной ложке рыбьего жира. В последние 3 дня у ребенка отмечались беспокойство, повышенная возбудимость, отказ от еды, 3-х кратная рвота, запоры, редкое мочеиспускание. Ребенок резко похудел за последнюю неделю. В настоящее время масса тела – 8 кг. Объективно: бледность, выраженная сухость кожных покровов, слизистых, гиперестезия, тахикардия, приглушенность сердечных тонов, судорожная готовность. Общий анализ крови: Нb - 110 г/л, Эр – З,бх1012/л, Лейк - 7,6xl09/л, п/я - 2%, с - 31%, э - 2%, л - 56%, м - 9%, СОЭ - 6 мм/час. Биохимический анализ крови: общий белок – 58 г/л, кальций – 2,9 ммоль/л, калий – 4,1 ммоль/л, натрий – 139 ммоль/л, фосфор – 0,6 ммоль/л. Проба Сулковича +++
Задача № 4Ребенок 5 мес., масса 7 кг, поступил в отделение с жалобами на судороги тонико-клонического характера, резкую сухость кожных покровов, слизистых, запоры, редкое мочеиспускание. Из анамнеза известно, что ребенку в возрасте 4-х мес. был назначен витамин Д, спиртовый раствор, по 3 капли в день, через 2 недели лечения мама начала давать ребенку витамин Д чайной ложкой – всего 2 млн. ЕД. Ребенок на неправильном искусственном вскармливании, с 3-х мес. получал 3 – 4 раза в день манную кашу, цельное коровье молоко, соки. Потеря массы за 2 недели составила 800 г. В настоящее время масса – 7 кг.
Задача № 5 Девочка В., 8,5 месяцев, доставлена в детскую больницу в связи с внезапным возникновением приступа судорог с остановкой дыхания и цианозом. Из анамнеза известно, что ребенок в течение 5 дней лечился амбулаторно по поводу бронхита. Накануне вечером при постановке горчичников плакала, отмечался монотонный крик, после чего начались судороги, продолжавшиеся 3 минуты. Во время осмотра участковым педиатром активно сопротивлялась, кричала. Внезапно крик стих, наступила остановка дыхания, появился диффузный цианоз, потеря сознания. Затем возникли судороги тонического характера с распространением их сверху вниз: нахмуренное лицо, вытягивание губ, рук, затем ног. Тонические судороги сменились клоническими, появилось храпящее дыхание. Через 3 минуты судороги спонтанно прекратились, ребенок пришел в сознание и уснул. Участковый педиатр направил ребенка в стационар. При осмотре в клинике ребенок в сознании, температура тела 36,6°С, кожа бледная, чистая. Зев чистый, умеренно гиперемирован. Большой родничок 2,0х2,5 см, не выбухает, края податливые. Обращают на себя внимание выступающие лобные бугры. Грудная клетка бочкообразной формы ("сдавлена" с боков), выражена гаррисонова борозда. Мышечный тонус понижен. Симптомы Хвостека, Труссо - положительные. Над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание жестковатое, выслушиваются единичные сухие хрипы с обеих сторон. Границы относительной сердечной тупости: верхняя - II межреберье, левая - по левой среднеключичной линии, правая - на 0,5 см кнаружи от правой парастернальной линии. Тоны сердца громкие, ритмичные. Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень +2,0 см ниже реберного края. Селезенка не пальпируется. Менингеальных, общемозговых и очаговых симптомов не выявляется. Стул и мочеиспускание не нарушены. Общий анализ крови: Нb - 120 г/л. Эр – 3,8х1012/л, Ц.п. - 0,83, Лейк -7,2х109/л, п/я - 2%, с - 20%, э - 4%, л - 64%, м -10%, СОЭ - 8 мм/час. Общий анализ мочи: цвет - светло-желтый, удельный вес - 1010, белок - нет, глюкоза - нет, эпителий плоский - немного, лейкоциты - 0-1 в п/з, эритроциты - нет, цилиндры - нет, слизь - немного. Биохимический анализ крови: общий белок - 72 г/л, мочевина - 4,7 ммоль/л, холестерин - 3,3 ммоль/л, калий - 4,3 ммоль/л, натрий - 138 ммоль/л, кальций ионизированный - 0,6 ммоль/л (норма - 0,8-1,1), кальций общий - 1,6 ммоль/л (норма – 1,8-2,1), фосфор - 0,6 ммоль/л (норма - 0,6-1,6), АлТ - 23 Ед/л (норма - до 40), АсТ - 19 Ед/л (норма - до 40), серомукоид - 0,180 (норма - до 0,200). Исследование спинномозговой жидкости: ликвор вытекает частыми каплями, прозрачность - прозрачная, белок - 160 мг/л, цитоз - 2 в 3 мкл: нейтрофилы - 0%, лимфоциты - 2%. 1. Сформулируйте предварительный диагноз. 2. Каков механизм развития судорожного синдрома у данного ребенка? 3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз? 4. Чем опасен судорожный синдром? Задача № 6Ребенок 10 месяцев, поступил в тяжелом состоянии с резкой слабостью, выраженной мышечной гипотонией. Ребенок от первой беременности, протекавшей с нефропатией, первых срочных родов. Первые 7 мес. беременности мать проживала на Севере, питалась в основном консервами. Ребенок до 2 мес. кормился грудью матери, с 2 мес. - питание искусственное, адаптированными смесями, с 3 мес. - в основном кашами. Ребенок часто (каждые 2 мес.) болел ОРВИ, редко бывал на свежем воздухе. Заболевание началось с 1,5 мес., когда появились беспокойство, потливость, мышечная гипотония. Ребенок отстает в психомоторном развитии, 2 недели назад переболел ОРВИ. При осмотре: температура тела 36,7°С. Ребенок не сидит, не стоит. Масса тела 8200 г, длина 71 см. Кожа сухая, бледная, слизистые рта бледные. Зубы - 0/2, обломаны на уровне шеек, с дефектами эмали. Голова с резко выраженными лобными и затылочными буграми, "олимпийский лоб". Грудная клетка деформирована - "куриная грудь". При попытке посадить ребенка видна деформация позвоночника (кифоз). Ноги: Х-образное искривление. Правая нога короче левой на 1-1,5 см. Нижняя апертура грудной клетки развернута. Живот распластан. Аускультативно: на фоне жесткого дыхания - сухие свистящие хрипы. ЧД - 36 в 1 минуту. Границы сердца не расширены. Аускультативно: дующий систолический шум на верхушке и в V точке. ЧСС -136 уд/мин. Печень + 4 см из-под реберного края. Селезенка - +2 см из подреберья. Стул через день, "овечий". Нервно-психическое развитие: ребенок безучастен, не проявляет интереса к окружающим, игрушкам. Предречевое развитие задержано. Общий анализ крови: Нb - 100 г/л, Эр – З,5х1012/л, Лейк. - 7,5х109, п/я - 2%, с - 31%, э - 1%, л - 63%, м - 3%, СОЭ - 10 мм/час. Общий анализ мочи: количество - 40,0 мл, относительная плотность - 1,012, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет. Биохимический анализ крови: общий белок - 65,0 г/л, холестерин 4,6 ммоль/л, глюкоза - 4,3 ммоль/л, кальций - 2,0 ммоль/л, фосфор 1,1 ммоль/л, ЩФ - 950 Ед/л (норма - до 600). Рентгенограмма трубчатых костей: выраженный остеопороз, размытость и нечеткость зон предварительного обызвествления.
Задача № 7 Девочка 8 месяцев, в марте поступила в грудное отделение с выраженными тоническими судорогами. Из анамнеза известно, что девочка от первой беременности, протекавшей с токсикозом первой половины, артериальной гипотонией, анемией I ст., судорогами в икроножных мышцах. Роды в срок. Масса при рождении 3800 г, длина 53 см. С рождения на искусственном вскармливании. Прикорм введен с 4 мес. В настоящее время получает: каши, овощное пюре, кефир. С 5 мес. диагностирован рахит. Назначено лечение масляным раствором витамина D2. Объективно: девочка повышенного питания, голова гидроцефальной формы, выражены лобные и затылочные бугры. Краниотабес. Большой родничок 2х2 см, края податливы. Грудная клетка килевидной формы, нижняя апертура развернута. Тургор тканей резко снижен. Напряжение икроножных мышц, симптом "руки акушера". Тоны сердца слегка приглушены, ЧСС - 150 уд/мин. В легких непостоянные мелкопузырчатые влажные хрипы. Живот распластан. Печень на 3 см выступает из-под реберной дуги, селезенка не пальпируется. Сидит с опорой, не стоит, периодически тонические судороги. Общий анализ крови: Нb - 100 г/л, Эр – З,Зх1012/л, Ц.п. – 0,8, Ретик. -2%, Лейк. - 7,0х109/л, п/я - 4%, с - 26%, л - 60%, м - 10%, СОЭ - 10 мм/час. Общий анализ мочи: количество - 50,0 мл, цвет - светло-желтый, прозрачная, относительная плотность - 1,012, лейкоциты - 2-3 в п/з, эритроциты - нет.
Эталон задачи № 1
Дальнейшее лечение:
Эталон задачи № 2
Фон: Рахит II степени, стадия разгара, подострое течение.
Эталон задачи № 3
Эталон задачи № 4
а) 150 мл 0,9% раствора хлорида натрия; Раствор лазикса 1% - 0,7 мл внутривенно. б) 5% раствор альбумина – 70 мл; в) 10% раствор глюкозы 150 мл.
Эталон задачи № 5
Соп. д-з 1: Рахит II степени, подострое течение, период разгара. Соп. д-з 2: Острый бронхит.
Эталон задачи № 6
Соп д-з: Дефицитная анемия легкой степени.
Недостаток витамина Д вызывает снижение синтеза кальцийсвязывающего белка и всасывание солей кальция в кишечнике, уменьшает способность органической матрицы костей фиксировать их, вызывает снижение синтеза цитратов в тканях. Гипокальциемия ведет к усилению функции околощитовидных желез. Паратгормон тормозит реабсорбцию фосфатов в почках, кроме этого при дефиците витамина Д неорганический фосфор не отщепляется от органических соединений, содержащихся в пище, развивается гипофосфатемия, способствующая ацидозу и нарушению белкового обмена. В результате происходит деминерализация костей, разрастание остеоидной ткани. Нарушается проникновение кальция в мышцы и развитие мышечной гипотонии. В результате нарушения синтеза белков (ферментов в том числе) происходит нарушение функции ЦНС, ЖКТ, печени. Имеется дефицит витаминов А, Е, Bi,B5,B6,C, меди, цинка, магния, железа, что способствует развитию анемии (чаще железодефицитной) Т.к. витамин Д обладает иммуномодулирующим эффектом, при его недостатке развивается снижение иммунитета.
Эталон задачи №7
Соп. д-з 1: рахит III степени, стадия разгара, острое течение; Соп. д-з 2: гипохромная анемия.
Обязательная Шабалов, Н.П. Детские болезни: учебник в 2 Т.- СПб.: Питер, 2012.- Дополнительная
Электронные ресурсы
|
Программа диетической коррекции в лечении гипотрофии. Использование... Рахит. Современное представление о нем. Предрасполагающие факторы. Значение витамина d в возникновении рахита. Метаболизм витамина... |