На правах рукописи
ПОДЫМОВА
ИРИНА ГЕННАДЬЕВНА
Влияние болевых установок на клиническое течение и прогноз лечения хронической Головной боли напряжения у женщин
(клинико-психологическое сопоставление)
14.01.11 – «Нервные болезни» (медицинские науки)
19.00.04 – «Медицинская психология» (медицинские науки)
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва – 2011
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Минздравсоцразвития России
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, доцент Данилов Алексей Борисович
Научный консультант:
кандидат медицинских наук, доцент Добровольская Юлия Владимировна
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Левин Олег Семенович
доктор медицинских наук, профессор Малыгин Владимир Леонидович
Ведущая организация:
ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Росздрава»
Защита состоится «___»___________2011 г. в ____ часов на заседании диссертационного совета ДМ 208.041.04 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России по адресу: Москва, ул. Долгоруковская, д. 4, строение 7 (помещение кафедры истории медицины).
Почтовый адрес: 127473, Москва, ул. Делегатская, д. 20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д. 10а).
Автореферат разослан «___»_____________2011 г.
Ученый секретарь
Диссертационного Совета ДМ 208.041.04,
кандидат медицинских наук, доцент Хохлова Татьяна Юрьевна
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы
Современная наука рассматривает боль с точки зрения биопсихосоциокультурной концепции (Turk D.C., 2001). В соответствии с этой концепцией боль является не просто результатом повреждения, а отражает непрерывное двустороннее взаимодействие биомедицинских (локализация, интенсивность, продолжительность боли), психологических (тревога, депрессия, установки, копинг-стратегии) и социокультурных (пол, возраст, семейное, социальное, финансовое положение, особенности воспитания, этническая принадлежность и др.) факторов (Turk D.C., Rudy T.E., 1991; Вейн А.М., 2001).
До последнего времени в исследованиях боли основной упор делался на изучение биологических показателей. Научные работы, как правило, включали нейрофизиологические методы исследования. Но оказалось, что физические параметры коррелируют с клиническими проявлениями при острой боли, но не всегда объясняют изменения, происходящие при хронической боли. Уровень трудоспособности, качество жизни и даже выраженность клинических проявлений пациентов с хронической болью во многом определяется их психологическим и социокультурным статусом.
В настоящее время накопились данные о том, что психологические установки пациентов имеют важное значение в хронизации болевого синдрома, а во многих случаях являются ведущими факторами, определяющими в конечном итоге прогноз заболевания (Shutty M.S., DeGood D.E., Tuttle D.H., 1990).
Данная работа посвящена изучению установок пациентов, связанных с болью, то есть болевых установок (БУ). Болевые установки – это предсуществующие понятия о боли, её причинах и возможности излечения (Lazarus R.S., Folkman S., 1984). Среди болевых установок выделяют адаптивные – способствующие лучшему приспособлению человека к боли и дезадаптивные установки – иррациональные негативные представления пациента о боли, нарушающие его адаптацию ( DeGood D.E., Tait R.С., 2001).
Большинство исследований по изучению установок при хроническом болевом синдроме касаются боли при ревматоидном артрите, фибромиалгии, остеоартрозе и боли в спине (Shutty M.S., DeGood D.E., Tuttle D.H., 1990; Smith C.A., Wallston K.A., 1992). В этих исследованиях показано, что дезадаптивные болевые установки (ДБУ) могут приводить к хронизации болевого синдрома (Gatchel R.J., Ecker J., 1999) и являться одним из основных факторов риска плохого ответа на проводимую терапию (DeGood D. E., Kiernan, B. D., 1997-1998).
Исследований болевых установок при хронической головной боли напряжения (ХГБН) до последнего времени не проводилось.
Цель исследования
Изучение влияния болевых установок на клиническое течение и прогноз лечения пациентов с хронической головной болью напряжения.
Задачи исследования
1. Выявление и сравнение болевых установок пациентов с хронической и эпизодической головной болью напряжения (ЭГБН).
2. Оценка стабильности болевых установок.
3. Анализ взаимосвязи между выраженностью эмоциональных расстройств и уровнем болевых установок у пациентов с ХГБН.
4. Оценка влияния болевых установок на комплаентность пациентов с ХГБН.
5. Оценка влияния болевых установок на эффективность лечения пациентов с ХГБН.
6. Оценка катамнестических данных пациентов, прошедших лечение.
7. Оценка и сопоставление вклада клинических и психологических факторов в течение и прогноз лечения ХГБН.
Научная новизна работы
В настоящей работе используемые методы оценки болевых установок применены впервые при исследовании ХГБН. Проведена оценка и сравнение установок при разных формах головной боли напряжения (ГБН). Обнаружено, что при ХГБН имеется более высокий уровень дезадаптивных болевых установок.
Впервые рассмотрены особенности взаимосвязи эмоциональных и когнитивных психологических факторов у пациентов с ХГБН. При этом достоверной корреляции между болевыми установками и аффективными расстройствами не получено, а катастрофизация боли (КБ) в большей степени связана с уровнем тревоги. Впервые проведена оценка влияния болевых установок на комплаентность пациентов. Обнаружено, что более привержены лечению пациенты с высокими дезадаптивными болевыми установками.
Впервые проведена оценка эффективности лечения в зависимости от психологических установок пациента. Показано, что эффективность терапии отличается у пациентов с разным уровнем дезадаптивных болевых установок. Исходные низкие дезадаптивные болевые установки являются прогностическим фактором эффективного лечения, в то время как высокий уровень дезадаптивных установок приводит к снижению эффективности проводимой терапии. Показано, что болевые установки влияют на прогноз лечения ХГБН. Высокий уровень дезадаптивных болевых установок приводит к возобновлению симптоматики даже после достоверного клинического улучшения.
Практическая значимость работы
В исследовании показана диагностическая ценность простых психометрических методов исследования болевых установок - опросника «Болевые установки» и «Шкалы катастрофизации боли».
Продемонстрирована прогностическая значимость используемых методик. Определены шкалы, которые с достаточной долей вероятности прогнозируют возможность хронизации головной боли и эффективность ее лечения. Высокий уровень болевых установок по шкале «Необъяснимость боли» указывает на большую вероятность хронизации заболевания. Выявлены маркеры низкой эффективности лечения и неблагоприятного прогноза лечения – высокий уровень дезадаптивных болевых установок по шкалам «Стабильность боли» и «Преувеличение».
Показано, что изолированное использование фармакотерапии при ХГБН у пациентов с высоким уровнем дезадаптивных болевых установок обеспечивает краткосрочный терапевтический эффект.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Уровень дезадаптивных болевых установок различен при ЭГБН и ХГБН. Более высокий уровень дезадаптивных болевых установок при ХГБН по сравнению с ЭГБН может свидетельствовать об их участии в формировании и/или поддержании хронического болевого синдрома.
2. Болевые установки в большей степени, чем клинические особенности головной боли и аффективные расстройства прогнозируют эффективность лечения и исход заболевания.
3. Не меняющийся в ответ на фармакологическое лечение высокий уровень дезадаптивных болевых установок приводит к возобновлению симптоматики после окончания лечения.
4. Высокий уровень дезадаптивных болевых установок является показанием к назначению психотерапевтического лечения.
Апробация работы
Диссертационная работа была апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии ФПДО МГМСУ, кафедры психологического консультирования, психокоррекции и психотерапии факультета клинической психологии МГМСУ, протокол № 1 от 20.01.2011г.
Личный вклад
Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 4 работы в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Внедрение результатов исследования
Материалы диссертации используются при обследовании и лечении пациентов в неврологическом отделении ЦКБ №2 им. Н.А. Семашко ОАО «РЖД», а также при подготовке интернов, ординаторов и на циклах усовершенствования неврологов на кафедре нервных болезней ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 машинописных страницах и состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Работа иллюстрирована 28 таблицами и 21 рисунком. Библиографический список включает 138 источников, в том числе 46 отечественных и 92 иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал исследования
Исследуемая выборка клинического материала включала 81 женщину с ГБН, которые вошли в 2 группы. Основную группу составил 61 пациент с ХГБН. Группа сравнения была представлена 20 женщинами с ЭГБН (частая форма). Диагноз устанавливался в соответствии с диагностическими критериями Международной классификации головной боли 2-го пересмотра (2003г). Средний возраст испытуемых основной группы и группы сравнения составил соответственно 50,0±8,9 и 47,9±9,89 лет.
Методы исследования
Клинико-неврологическое обследование включало в себя сбор анамнеза заболевания, общесоматический и неврологический осмотр.
Оценка характеристик головной боли (ГБ) проводилась по анкете, позволяющей выявить имеющийся у пациента вид ГБ, оценить ее основные качественные и количественные характеристики, провоцирующие факторы, сопровождающие симптомы, способы купирования боли, наличие абузусного фактора.
Определение болезненности перикраниальных мышц осуществлялось методом мануальной пальпации с последующей оценкой по системе Total Tenderness Score «Общая шкала напряжения» (Langemark M. and Olesen J., 1987).
Определение феномена wind-up (феномен суммации боли, показатель центральной сенситизации) проводилось путем нанесения уколов на участок кожи площадью 1см2 на виске справа стимулятором Neuropen®. Показатель wind-up рассчитывался как отношение интенсивности боли (по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ) от серии уколов к интенсивности боли от единичного укола.
Психометрическое тестирование
Оценка болевых установок проводилась с помощью опросника «Болевые установки и восприятие боли» (The Pain Beliefs and Perceptions Inventory, PBAPI; Williams & Thorn, 1989), далее опросник «Болевые установки», представленного тремя группами установок: «Самообвинение», «Необъяснимость боли», «Стабильность боли». Оценка катастрофизации боли проводилась по «Шкале катастрофизации боли» (The Pain Catastrophizing Scale, PCS; Sullivan et al., 1995), отражающей три параметра катастрофизации: «Постоянное размышление», «Преувеличение», «Безнадежность».
Указанные опросники предназначены для выявления дезадаптивных болевых установок, поэтому говоря о болевых установках (БУ) и катастрофизации боли (КБ) мы называем их общим термином дезадаптивные болевые установки (ДБУ). Чем больше балл, набранный по шкалам опросников, тем выше уровень ДБУ.
Для определения степени депрессии использовалась шкала Бека (1961).
Определение уровня реактивной (РТ) и личностной тревожности (ЛТ) проводилась по шкале Спилбергера (1975) в модификации Ю.Л. Ханина (1976).
Для оценки качества жизни (КЖ) использовалась анкета MIDAS (R.Lipton & W.Stewart, 1999).
Оценка эффективности лечения проводилась по анкете «Субъективная оценка эффективности лечения пациентом», которая позволяет пациенту самостоятельно оценить эффективность проведенного лечения по 5-ти балльной шкале: отлично, хорошо, удовлетворительно, без перемен, стало хуже.
|
