Приложение 7 Форма 1





Скачать 126.27 Kb.
НазваниеПриложение 7 Форма 1
Дата публикации04.08.2013
Размер126.27 Kb.
ТипДокументы
100-bal.ru > Спорт > Документы
Приложение 7

Форма 1

Форма утверждена

приказом Министерства образования и науки РФ

от 14 сентября 2009 г. № 334
Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего

гражданина и его семьи

Дата обследования «_____»________________ 20______ г.
Фамилия, имя, отчество, должность специалиста, проводившего обследование

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина:

1.____________________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество,, дата рождения)

Свидетельство о рождении/паспорт: серия ___________ № ______________

_____________________________________________________________________________________

(когда и кем выдано)

Место жительства/пребывания___________________________________________________________

Место учебы/посещения (школа, детский сад)______________________________________________

2.____________________________________________________________________________ _______

(фамилия, имя, отчество,, дата рождения)

Свидетельство о рождении/паспорт: серия ___________ № ______________

_____________________________________________________________________________________

(когда и кем выдано)

Место жительства/пребывания___________________________________________________________

Место учебы/посещения (школа, детский сад)______________________________________________

3.___________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

Свидетельство о рождении/паспорт: серия ___________ № ______________

_____________________________________________________________________________________

(когда и кем выдано)

Место жительства/пребывания__________________________________________________________

Место учебы/посещения (школа, детский сад)_____________________________________________

1. Сведения о родителях ребенка.

1.1. Мать ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

дата и место рождения _________________________________________________________________

место жительства _____________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания ____________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Сведения о трудовой деятельности (работает (не работает), указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает (не проживает) совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

1.2. Отец ____________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

дата и место рождения _________________________________________________________________

место жительства _____________________________________________________________________

(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

место пребывания _____________________________________________________________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)
Сведения о трудовой деятельности (работает (не работает), указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) _____________________________________________________________________________________

Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает (не проживает) совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) _____________________________________________________________________________________

1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят (не состоят); проживают совместно (раздельно).

2. Сведения о ребенке.

2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) ________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.) _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.) _____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома) ________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка ______________________________

____________________________________________________________________________________

3. Семейное окружение.

3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)

ФИО

год рождения

Степень родства с ребенком

Проживает

постоянно (временно),

не проживает

Участвует (не участвует)

в воспитании и содержании ребенка

















































3.2. Сведения об иных родственниках ребенка ___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество степень родства, место жительства)

3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями)

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) ___________________________________________

_____________________________________________________________________________________

3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)___________________________________________________________________
4. Жилищно-бытовые и имущественные условия.

4.1. Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________________

(фамилия, инициалы ребенка)

составляет _____________ кв. м, состоит из __________ комнат, на ________ этаже в ______ этажном доме.

4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _____________________________

_____________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку)

4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее) __________________________________

____________________________________________________________________________________

4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _____________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________________________________________

4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) ________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка ___________________________

____________________________________________________________________________________

4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.)________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи _________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. __________________________________________________

____________________________________________________________________________________

7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ________________________________________________

(имеются / отсутствуют)

7.1. _________________________________________________________________________________

7.2. _________________________________________________________________________________

7.3. ____________________________________________________________________________ и т.д.

8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком ___________________________________________________________________________

(имеются/отсутствуют)

8.1. _________________________________________________________________________________

8.2. _________________________________________________________________________________

8.3. _________________________________________________________________________________

9. Дополнительные данные обследования ______________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________.________

10. Выводы.

10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка __________________________ _________________________________________________

(фамилия, инициалы ребенка) ( отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них,

со стороны других членов семьи)

10.2. Родительское попечение над ребенком ____________________________________________

(фамилия, инициалы ребенка)

____________________________________________________________________________________

(имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя))

10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.) _______________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и т.д.) ___________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________
Подпись лица, проводившего обследование ________________________________
Подпись лица в присутствии которого проводилось обследование__________________________
Утверждаю

Руководитель органа опеки

и попечительства/специалист органа опеки и попечительства



_________________________

(подпись)


_______________________

(Ф.И.О.)



М.П.
ПРИЛОЖЕНИЕ 7

Форма 2

УТВЕРЖДАЮ:

Директор

Наименование учреждения

__________________________

(подпись)

«____»_______________2012 г.
Акт

контрольного посещения семьи
Дата: «___»______________201_ г. _____

Адрес: ________________________________________________________________

Ф.И.О. членов семьи ___________________________________________________

Ситуация в семье:

________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Работа с семьей:
_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Подписи членов комиссии, составивших акт:

______________________________ _______________ _____________________

______________________________ ______________ _____________________

______________________________ ______________ _____________________

______________________________ ______________ _____________________

должность подпись Фамилия .И.О.

ПРИЛОЖЕНИЕ 7

Форма 3
Утверждаю:
Директор ………………СОШ №….

_____________________............Ф.И.О.

«____»_______________2013 г.
АКТ

обследования

условий жизни несовершеннолетнего и его семьи
от « » 2013г.

Номер акта: порядковый номер, согласно журнала регистрации актов обследования. Дата обследования: число, месяц, год, время.

Мать:___Ф.И.О., число, месяц, год рождения_____________________________

Отец (либо сожитель):___Ф.И.О., число, месяц, год рождения______________

Дети: ___Ф.И.О., число, месяц, год рождения_(указываются н/л дети)_____

Совместно проживают: бабушка, дедушка, сестра матери и т.д. (Ф.И.О. дата рождения)

Адрес: _название села, улицы, номер дома, номер квартиры
Особенности быта, условия проживания детей

(санитарное состояние дома)__удовлетворительное / неудовлетворительное_______

(наличие питания)__имется минимум п.п. / запас п.п.достаточный / п.п. отсутствуют / на момент посещения приготовленная пища имеется /отсутствует_____________________

(отдельное спальное место у ребенка, место для приготовления уроков) имеются / отсутствуют, школьные принадлежности , развивающие пособия (книги, журналы, игры, спортивный инвентарь, другое…)_______________________________________________________
Краткая характеристика семьи:

___уровень образования родителей__

___дети обучаются по программе…..

___отношения в семье…..

___отношение родителей к образованию детей (выполнение домашних заданий, наличие школьных принадлежностей у ребенка на уроках, физкультурной формы, сменной обуви, взаимосвязь родителей с педагогами, и т.д.)
На момент посещения (ситуация в семье):

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________


Проведена работа с семьей:

1. Проведена педагогическая беседа с матерью на тему: «………….».

2. Проведена воспитательная беседа с ребенком на тему: «…………».

3. Проведена консультация о порядке оформления бесплатного питания ребенка в школе.

4. Вручено письменное приглашение на родительское собрание ……(дата).

5. Родители в устной форме приглашены на беседу с директором, завучем, психологом……

6. И т.д.

Подписи должностных лиц, составивших акт:

______________________________ _______________ _____________________

______________________________ ______________ _____________________

______________________________ ______________ _____________________

______________________________ ______________ _____________________

должность подпись Фамилия .И.О.

Добавить документ в свой блог или на сайт

Похожие:

Приложение 7 Форма 1 iconИнструкция по заполнению заявок на участие в конкурсе (Форма 2) Запрос...
Приложение 4 к форме Предложение по срокам (Календарный план выполнения ниокр)
Приложение 7 Форма 1 iconРеферат 2 определения 4 введение 5 приложение а 14 приложение б 14...
Ключевые слова: жилой комплекс, потребности человека, инфраструктура, социальный сервис
Приложение 7 Форма 1 iconПрограмма по формированию навыков безопасного поведения на дорогах...
Мультимедийная наглядность учебного материала «см. Диск – «Лаптева Н. И.» «Уход за грудным ребёнком» Приложение 1, Приложение 2,...
Приложение 7 Форма 1 iconПрограмма по формированию навыков безопасного поведения на дорогах...
Приложение 1, карточки с задачами – Приложение 2, справочный материал – Приложение 3, материал для тестирования – Приложение 4
Приложение 7 Форма 1 iconРеферат
Приложение а (рекомендуемое) Форма задания на выпускную квалификационную работу
Приложение 7 Форма 1 iconРеферат
Приложение а (рекомендуемое) Форма задания на выпускную квалификационную работу
Приложение 7 Форма 1 iconФедерации
Приложение Рекомендуемая форма акта о внедрении результатов магистерской диссертации
Приложение 7 Форма 1 icon1 Область применения
Приложение а (обязательное) Форма каталожного листа продукции (лицевая сторона)
Приложение 7 Форма 1 iconУрока: образовательный аспект
Приложение 2), карточки с текстом (Приложение 3), карточки-открытки (Приложение 4); листы цветной бумаги
Приложение 7 Форма 1 iconНациональное объединение строителей приложение
Форма обучения очная, заочная, заочная (сокращенная) на базе среднего профессионального образования
Приложение 7 Форма 1 iconРуководство по качеству. Положение об учебном или экзаменационном центре (при наличии)
Письмо обращение с просьбой об уполномочивании с приложением заявки на проведение процедуры (Форма приложение 1)
Приложение 7 Форма 1 iconОрганизация дипломного проектирования
Приложение Г. Форма задания на дипломное проектирование (на примере специальности пгс, и специализации «Технология, организация и...
Приложение 7 Форма 1 iconПриложение №1 Форма заявки заявка на участие в региональном Форуме
«Реализация федерального государственного стандарта начального общего образования средствами учебно методического комплекта «Перспективная...
Приложение 7 Форма 1 iconПрограмма по формированию навыков безопасного поведения на дорогах...
Приложение №1б Форма акта приема фотодокументов, созданных муниципальным архивом в ходе инициативного документирования
Приложение 7 Форма 1 iconПрограмма по формированию навыков безопасного поведения на дорогах...
Оборудование: компьютер, мультимедийный проектор, слайдовая презентация, экран, карта Кижингинского района, обучающее демонстрационная...
Приложение 7 Форма 1 iconЭкологический практико-ориентированный проект
Приложение 11. Галка с. 21 Приложение 12. Голубь с. 22


Школьные материалы


При копировании материала укажите ссылку © 2013
контакты
100-bal.ru
Поиск