Скачать 126.27 Kb.
|
Приложение 7 Форма 1 Форма утверждена приказом Министерства образования и науки РФ от 14 сентября 2009 г. № 334 Акт обследования условий жизни несовершеннолетнего гражданина и его семьи Дата обследования «_____»________________ 20______ г. Фамилия, имя, отчество, должность специалиста, проводившего обследование _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Проводилось обследование условий жизни несовершеннолетнего гражданина: 1.____________________________________________________________________________ _______ (фамилия, имя, отчество,, дата рождения) Свидетельство о рождении/паспорт: серия ___________ № ______________ _____________________________________________________________________________________ (когда и кем выдано) Место жительства/пребывания___________________________________________________________ Место учебы/посещения (школа, детский сад)______________________________________________ 2.____________________________________________________________________________ _______ (фамилия, имя, отчество,, дата рождения) Свидетельство о рождении/паспорт: серия ___________ № ______________ _____________________________________________________________________________________ (когда и кем выдано) Место жительства/пребывания___________________________________________________________ Место учебы/посещения (школа, детский сад)______________________________________________ 3.___________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата рождения) Свидетельство о рождении/паспорт: серия ___________ № ______________ _____________________________________________________________________________________ (когда и кем выдано) Место жительства/пребывания__________________________________________________________ Место учебы/посещения (школа, детский сад)_____________________________________________ 1. Сведения о родителях ребенка. 1.1. Мать ___________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) дата и место рождения _________________________________________________________________ место жительства _____________________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) место пребывания ____________________________________________________________________ (адрес места фактического проживания и проведения обследования) Сведения о трудовой деятельности (работает (не работает), указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ Участие матери в воспитании и содержании ребенка (проживает (не проживает) совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 1.2. Отец ____________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) дата и место рождения _________________________________________________________________ место жительства _____________________________________________________________________ (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) место пребывания _____________________________________________________________________ (адрес места фактического проживания и проведения обследования) Сведения о трудовой деятельности (работает (не работает), указать должность и место работы, контактные телефоны; режим и характер работы; среднемесячный доход; иные сведения) _____________________________________________________________________________________ Участие отца в воспитании и содержании ребенка (проживает (не проживает) совместно с ребенком; проявление привязанности, сколько времени проводит с ребенком, какую помощь оказывает, пользуется ли расположением ребенка, имеет ли влияние на ребенка, способность обеспечить основные потребности ребенка (в пище, жилье, гигиене, уходе, одежде, предоставлении медицинской помощи) и т.д.) _____________________________________________________________________________________ 1.3. Родители в зарегистрированном браке состоят (не состоят); проживают совместно (раздельно). 2. Сведения о ребенке. 2.1. Состояние здоровья (общая визуальная оценка уровня физического развития и его соответствие возрасту ребенка, наличие заболеваний, особых потребностей в медицинском обслуживании, лекарственном обеспечении; наличие признаков физического и (или) психического насилия над ребенком) ________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 2.2. Внешний вид (соблюдение норм личной гигиены ребенка, наличие, качество и состояние одежды и обуви, ее соответствие сезону, а также возрасту и полу ребенка и т.д.) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2.3. Социальная адаптация (наличие навыков общения с окружающими, навыков самообслуживания в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка, адекватность поведения ребенка в различной обстановке и т.д.) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2.4. Воспитание и образование (форма освоения образовательных программ, посещение образовательных учреждений, в том числе учреждений дополнительного образования детей; успехи и проблемы в освоении образовательных программ в соответствии с возрастом и индивидуальными особенностями развития ребенка; режим дня ребенка (режим сна, питания, их соответствие возрасту и индивидуальным особенностям), организация свободного времени и отдыха ребенка; наличие развивающей и обучающей среды) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 2.5. Обеспечение безопасности (отсутствие доступа к опасным предметам в быту, медикаментам, электроприборам, газу и т.п., риск нанесения ребенку вреда как в домашних условиях, так и вне дома) ________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 2.6. Удовлетворение эмоциональных потребностей ребенка ______________________________ ____________________________________________________________________________________ 3. Семейное окружение. 3.1. Состав семьи (лица, проживающие совместно с ребенком)
3.2. Сведения об иных родственниках ребенка ___________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество степень родства, место жительства) 3.3. Отношения, сложившиеся между членами семьи, их характер (особенности общения с детьми, детей между собой; семейные ценности, традиции, семейная история, уклад жизни семьи, распределение ролей в семье, круг общения родителей; социальные связи ребенка и его семьи с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями) _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3.4. Социальные связи ребенка и его семьи (с соседями, знакомыми, контакты ребенка со сверстниками, педагогами, воспитателями и т.д.) ___________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 3.5. Кто фактически осуществляет уход и надзор за ребенком (родители, другие члены семьи, соседи, другие лица)___________________________________________________________________ 4. Жилищно-бытовые и имущественные условия. 4.1. Жилая площадь, на которой проживает ____________________________________________ (фамилия, инициалы ребенка) составляет _____________ кв. м, состоит из __________ комнат, на ________ этаже в ______ этажном доме. 4.2. Собственником (нанимателем) жилой площади является _____________________________ _____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), степень родства по отношению к ребенку) 4.3. Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т.п.; в нормальном состоянии, ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные и прочее) __________________________________ ____________________________________________________________________________________ 4.4. Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т.д.) _____________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4.5. Санитарно-гигиеническое состояние жилой площади (хорошее, удовлетворительное, неудовлетворительное) _______________________________________________________________ 4.6. Жилищно-бытовые условия ребенка (наличие отдельной комнаты, уголка, места для сна, игр, занятий, игрушек, книг и т.д.) _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 4.7. Структура доходов семьи (основные источники дохода (доходы родителей и иных членов семьи, алименты, пенсии, пособия, иные социальные выплаты); среднемесячный и среднедушевой доход семьи) ________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 4.8. Сведения об имуществе и имущественных правах ребенка ___________________________ ____________________________________________________________________________________ 4.9. Достаточность доходов семьи для обеспечения основных потребностей ребенка (продукты питания, одежда и обувь, медицинское обслуживание, игрушки и игры, печатная и аудиовизуальная продукция, школьно-письменные и канцелярские принадлежности и пр.)________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 5. Результаты беседы с ребенком о его отношении и привязанности к каждому из родителей и другим членам семьи _________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 6. Результаты опроса лиц, располагающих данными о взаимоотношениях родителей с ребенком, их поведении в быту и т.д. __________________________________________________ ____________________________________________________________________________________ 7. Условия, представляющие угрозу жизни или здоровью ребенка либо препятствующие его нормальному воспитанию и развитию ________________________________________________ (имеются / отсутствуют) 7.1. _________________________________________________________________________________ 7.2. _________________________________________________________________________________ 7.3. ____________________________________________________________________________ и т.д. 8. Обстоятельства, свидетельствующие об отсутствии родительского попечения над ребенком ___________________________________________________________________________ (имеются/отсутствуют) 8.1. _________________________________________________________________________________ 8.2. _________________________________________________________________________________ 8.3. _________________________________________________________________________________ 9. Дополнительные данные обследования ______________________________________________ ____________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________.________ 10. Выводы. 10.1. Угроза жизни, здоровью, нормальному воспитанию и развитию ребенка __________________________ _________________________________________________ (фамилия, инициалы ребенка) ( отсутствует; имеется со стороны родителей, одного из них, со стороны других членов семьи) 10.2. Родительское попечение над ребенком ____________________________________________ (фамилия, инициалы ребенка) ____________________________________________________________________________________ (имеется/отсутствует со стороны обоих родителей (единственного родителя)) 10.3. Помощь, в которой нуждается ребенок (социальная, правовая, психолого-педагогическая, медицинская, материальная и т.д.) _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 10.4. Помощь, в которой нуждается семья (социальная, правовая, психологическая, медицинская, материальная и т.д.) _______________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ 10.5. Рекомендуемые формы защиты прав ребенка (оказание консультативной и иной помощи с указанием органов и организаций, оказывающих помощь; отобрание в порядке, установленном семейным законодательством; временное помещение в организацию (образовательную, медицинскую, оказывающую социальные услуги, для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей и т.д.) ___________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ Подпись лица, проводившего обследование ________________________________ Подпись лица в присутствии которого проводилось обследование__________________________ Утверждаю
М.П. ПРИЛОЖЕНИЕ 7 Форма 2 УТВЕРЖДАЮ: Директор Наименование учреждения __________________________ (подпись) «____»_______________2012 г. Акт контрольного посещения семьи Дата: «___»______________201_ г. № _____ Адрес: ________________________________________________________________ Ф.И.О. членов семьи ___________________________________________________ Ситуация в семье: ________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Работа с семьей: _____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Подписи членов комиссии, составивших акт: ______________________________ _______________ _____________________ ______________________________ ______________ _____________________ ______________________________ ______________ _____________________ ______________________________ ______________ _____________________ должность подпись Фамилия .И.О. ПРИЛОЖЕНИЕ 7 Форма 3 Утверждаю: Директор ………………СОШ №…. _____________________............Ф.И.О. «____»_______________2013 г. АКТ обследования условий жизни несовершеннолетнего и его семьи № от « » 2013г. Номер акта: порядковый номер, согласно журнала регистрации актов обследования. Дата обследования: число, месяц, год, время. Мать:___Ф.И.О., число, месяц, год рождения_____________________________ Отец (либо сожитель):___Ф.И.О., число, месяц, год рождения______________ Дети: ___Ф.И.О., число, месяц, год рождения_(указываются н/л дети)_____ Совместно проживают: бабушка, дедушка, сестра матери и т.д. (Ф.И.О. дата рождения) Адрес: _название села, улицы, номер дома, номер квартиры Особенности быта, условия проживания детей (санитарное состояние дома)__удовлетворительное / неудовлетворительное_______ (наличие питания)__имется минимум п.п. / запас п.п.достаточный / п.п. отсутствуют / на момент посещения приготовленная пища имеется /отсутствует_____________________ (отдельное спальное место у ребенка, место для приготовления уроков) имеются / отсутствуют, школьные принадлежности , развивающие пособия (книги, журналы, игры, спортивный инвентарь, другое…)_______________________________________________________ Краткая характеристика семьи: ___уровень образования родителей__ ___дети обучаются по программе….. ___отношения в семье….. ___отношение родителей к образованию детей (выполнение домашних заданий, наличие школьных принадлежностей у ребенка на уроках, физкультурной формы, сменной обуви, взаимосвязь родителей с педагогами, и т.д.) На момент посещения (ситуация в семье): _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Проведена работа с семьей: 1. Проведена педагогическая беседа с матерью на тему: «………….». 2. Проведена воспитательная беседа с ребенком на тему: «…………». 3. Проведена консультация о порядке оформления бесплатного питания ребенка в школе. 4. Вручено письменное приглашение на родительское собрание ……(дата). 5. Родители в устной форме приглашены на беседу с директором, завучем, психологом…… 6. И т.д. Подписи должностных лиц, составивших акт: ______________________________ _______________ _____________________ ______________________________ ______________ _____________________ ______________________________ ______________ _____________________ ______________________________ ______________ _____________________ должность подпись Фамилия .И.О. |
Инструкция по заполнению заявок на участие в конкурсе (Форма 2) Запрос... Приложение 4 к форме Предложение по срокам (Календарный план выполнения ниокр) | Реферат 2 определения 4 введение 5 приложение а 14 приложение б 14... Ключевые слова: жилой комплекс, потребности человека, инфраструктура, социальный сервис | ||
Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Мультимедийная наглядность учебного материала «см. Диск – «Лаптева Н. И.» «Уход за грудным ребёнком» Приложение 1, Приложение 2,... | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Приложение 1, карточки с задачами – Приложение 2, справочный материал – Приложение 3, материал для тестирования – Приложение 4 | ||
Реферат Приложение а (рекомендуемое) Форма задания на выпускную квалификационную работу | Реферат Приложение а (рекомендуемое) Форма задания на выпускную квалификационную работу | ||
Федерации Приложение Рекомендуемая форма акта о внедрении результатов магистерской диссертации | 1 Область применения Приложение а (обязательное) Форма каталожного листа продукции (лицевая сторона) | ||
Урока: образовательный аспект Приложение 2), карточки с текстом (Приложение 3), карточки-открытки (Приложение 4); листы цветной бумаги | Национальное объединение строителей приложение Форма обучения очная, заочная, заочная (сокращенная) на базе среднего профессионального образования | ||
Руководство по качеству. Положение об учебном или экзаменационном центре (при наличии) Письмо обращение с просьбой об уполномочивании с приложением заявки на проведение процедуры (Форма приложение 1) | Организация дипломного проектирования Приложение Г. Форма задания на дипломное проектирование (на примере специальности пгс, и специализации «Технология, организация и... | ||
Приложение №1 Форма заявки заявка на участие в региональном Форуме «Реализация федерального государственного стандарта начального общего образования средствами учебно методического комплекта «Перспективная... | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Приложение №1б Форма акта приема фотодокументов, созданных муниципальным архивом в ходе инициативного документирования | ||
Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Оборудование: компьютер, мультимедийный проектор, слайдовая презентация, экран, карта Кижингинского района, обучающее демонстрационная... | Экологический практико-ориентированный проект Приложение 11. Галка с. 21 Приложение 12. Голубь с. 22 |