Анамнестические:
Перенесенные матерью в период беременности мононуклеозоподобные заболевания;
Выявление у матери во время беременности сероконверсии к вирусу цитомегалии;
Выявление у матери во время беременности маркеров активной репликации вируса цитомегалии;
Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез матери (выкидыши, мертворождения и т.д.)
Терапия врожденной ЦМВИ
Лечение врожденной ЦМВИ складывается из этиотропной и синдромальной терапии.
Показанием к проведению этиотропной терапии врожденной ЦМВИ является активный период клинически манифестной формы заболевания.
Из-за высокой токсичности виростатических препаратов анти-ЦМВ-направленности (ганцикловир, фоскарнет) они не применяются для лечения неонатальной ЦМВИ. В настоящее время рассматривается возможность использования ганцикловира (Цимевен) для перорального применения для лечения неонатальной ЦМВИ.
Препаратом выбора для этиотропного лечения врожденной ЦМВИ является Цитотект. Цитотект — специфический гипериммунный антицитомегаловирусный иммуноглобулин для внутривенного введения. Выпускается в виде 10% раствора, готового к применению. Вводится внутривенно, при помощи перфузионного насоса, со скоростью не более 5-7 мл/час.
При манифестных формах цитомегаловирусной инфекции Цитотект назначается:
— по 2 мл/кг/сутки с введением через 1 день, на курс - 3-5 введений или
— по 4 мл/кг/сутки введение через каждые 3 дня - в 1-й день терапии, на 5-й и на 9-й день терапии.
В дальнейшем суточная доза снижается до 2 мл/кг/сутки и в зависимости от клинической симптоматики и активности инфекционного процесса Цитотект вводится еще 1-3 раза с тем же интервалом.
При необходимости второго курса лечения препараты иммуноглобулина целесообразно комбинировать с другими иммуномодулирующими препаратами, оказывающими иммуностимулирующее действие, особенно на Т-клеточное звено иммунитета, и обладающие антивирусным свойством (Т-активин и виферон).
При тяжелых формах цитомегаловирусного заболевания в качестве стартовой терапии также можно использовать иммуноглобулин в сочетании с вифероном.
На фоне проводимой этиотропной терапии, при наслоении вторичной бактериальной микрофлоры, оправдано назначение антибиотиков широкого спектра действия с учетом чувствительности микроорганизмов, обуславливающих развитие осложнений. Поддержание витальных функций организма при генерализованной форме проводится в соответствии с общими принципами интенсивной терапии.
Дети, инфицированные ЦМВ, даже при отсутствии у них клинических проявлений, нуждаются в длительном наблюдении.
В случае развития ЦМВИ у серопозитивной лактирующей женщины, грудное кормление ее ребенка не должно прекращаться. Это обусловлено тем, что возможное инфицирование ребенка ЦМВ происходит на фоне анти-ЦМВ-АТ, трансплацентарно переданных ему от серопозитивной матери. Кроме этого, при грудном вскармливании ребенок получает с молоком анти-ЦМВ-АТ. Таким образом, пассивная специфическая анти-ЦМВ иммунизация новорожденного (анти-ЦМВ-АТ переданные матерью трансплацентарно и с грудным молоком) препятствует активной репликации вируса и способствует развитию бессимптомной формы заболевания, не сопровождающихся осложнениями.
ВРОЖДЕННЫЙ ТОКСОПЛАЗМОЗ
Врожденный токсоплазмоз — острое или хроническое заболевание новорожденных, возникающее в результате инфицирования плода токсоплазмами во время внутриутробного развития.
Актуальность проблемы токсоплазмоза определяется высокой инфицированностью им населения: от 10-37% в возрасте 10-20 лет до 60-80% к 50-60 - летнему возрасту. Если инфицирование у большинства людей не приводит к заболеванию, то инфицирование плода, а также детей и взрослых с недостаточностью иммунитета, может вызвать генерализованный или локальный процесс с необратимыми последствиями. Частота врожденного токсоплазмоза в разных странах колеблется от 1 до 8 на 1000 новорожденных.
Возбудитель — Toxoplasma gondii — принадлежат к типу простейших (Protozoa), основным хозяином являются животные семейства кошачьих. При длительном течении процесса в организме промежуточного хозяина (человек) образуются цисты. Они локализуются преимущественно в головном мозге, глазах, мышцах и в миокарде. Именно цисты обуславливают многолетнее, а часто и пожизненное существование паразита в организме инфицированного человека. Активируются они в случае значительного снижения у него иммунитета.
Основным источником инфекции для человека являются домашние (кошки, собаки), сельскохозяйственные (крупнорогатый скот, свиньи, лошади, овцы, кролики, куры и индейки) и дикие (зайцы, белки) животные. Они служат окончательным хозяином паразита. Бесспорно доказана возможность внутриутробного инфицирования плода человека трансплацентарным путем. Факты заражения от больных токсоплазмозом людей отсутствуют. В отношении врожденного токсоплазмоза установлен факт кардинальной важности — токсоплазменная инфекция может передаваться от матери плоду только один раз в жизни, если она впервые инфицировалась во время данной беременности. При последующей беременности или в случае перенесенного заболевания до наступления беременности плод не инфицируется, поскольку организм женщины уже проявляет высокую иммунологическую активность по отношению к данному возбудителю.
Неиммунных беременных бывает 60-70 %. Во время беременности первично инфицируются около 1 % женщин, 30-50% из них трансплацентарно передают инфекцию плоду. Причем в 1-ом триместре беременности заражается 17 % младенцев, во 2-ом — 24 %, в 3-ем — 62 %. Паразитемия у беременной длится до 3 недель и сопровождается развитием плацентита.
У одной трети всех детей, заразившихся внутриутробно, отмечается клинически выраженный врожденный токсоплазмоз. У остальных (70-80 %) имеются асимптомные формы врожденного токсоплазмоза, которые в дальнейшем, как правило, проявляются поздними клиническими признаками заболевания (у 2 из 3 родившихся детей обычно на 1-м году жизни и даже в 5-14 лет).
Летальность вследствие врожденного, клинически проявляющегося токсоплазмоза колеблется в пределах от 12 до 40 %.
В случае, если человек перенес заболевание, клеточный и гуморальный иммунитет обеспечивают надежную пожизненную защиту от повторного инфицирования и активации возбудителя, находящихся в цисте.
Степень выраженности клинических признаков токсоплазмоза зависит от времени инфицирования плода — чем позднее оно наступает, тем реже заражается плод и тем легче протекает заболевание. Наиболее тяжелые формы болезнь принимает в том случае, если мать заражается в 1-ом триместре беременности. В таких случаях частым исходом являются выкидыши, гидроцефалия, недоношенность. У новорожденных обычно возникают асимптомные формы болезни.
Клиника врожденного токсоплазмоза чрезвычайно полиморфна. Наиболее часто болезнь протекает с поражением ЦНС и внутренних органов.
Различают следующие формы врожденного токсоплазмоза:
— острую генерализованную — сопровождается желтухой, увеличением печени, селезенки, поражением других внутренних органов, повышением температуры (субфебрильная, реже - лихорадка), пятнисто-папулезной сыпью, лимфоаденопатией, отеками, анемией, диареей.
— подострую — доминируют признаки активного энцефалита или менингоэнцефалита с судорожным синдромом, рвотой, тремором, параличами, парезами, поражением черепно-мозговых нервов, прогрессирующей гидроцефалией, микроцефалией.
— хроническую — стадия постэнцефалитических дефектов (симптомо-комплекс стойких необратимых изменений ЦНС — гидро- или микроцефалия, кальцификаты в мозге, судороги; глаз — хориоретинит, атрофия зрительного нерва, колобома, микрофтальмия; задержка умственного, физического, речевого развития; эпилептические приступы).
Эти формы болезни можно рассматривать как стадии единого патологического процесса. С определенной вероятностью можно допустить, что при острой форме плод инфицируется незадолго до рождения ребенка, и внутриутробно начавшаяся тяжелая инфекция продолжается и после рождения. Подострая форма бывает сравнительно более поздно у инфицированных детей, когда внутриутробно начавшийся генерализованный токсоплазмоз уже закончился и ребенок рождается с симптомами поражения ЦНС. При инфицировании плода в ранние сроки внутриутробного развития острая генерализованная стадия может закончиться внутриутробно, и ребенок рождается уже с проявлениями хронического токсоплазмоза.
Соотношение частоты встречаемости трех форм заболевания 1:10:100. Помимо тяжелых острых форм врожденного токсоплазмоза, могут быть легкие и даже первично-латентные формы (клинически ничем не проявляются, только иммунологическими сдвигами) и тогда последствия токсоплазмозного вялотекущего энцефалита могут проявляться позднее — в возрасте 5-7 лет и старше.
В диагностике токсоплазмоза большое значение имеют анамнестические, клинические (классическая триада — обструктивная гидроцефалия, хориоретинит, внутричерепные кальцификаты) и лабораторные (непосредственное обнаружение токсоплазм в окрашенных мазках крови, ликворе, в мазках пунктата и биоптата лимфатических узлов) данные.
Для выявления специфических антител проводят РСК, РИФ, ИФА, кожную пробу (КП) с токсоплазмином; определяют специфические IgM и IgG (РЭМА — реакция энзиммеченных антител); снимают ЭКГ, осуществляют рентгенографию черепа, проводят исследования на предмет наличия паразитов в мышцах, а также внутрикожную аллергическую пробу (ВАП) с токсоплазмином и реакции бласттрансформации, Сейбина-Фельдмана (РСФ), РПГА, ПЦР.
Подтверждает наличие токсоплазмоза факт нарастания титра антител в динамике заболевания или присутствия в высоком титре специфических антител класса IgM (анти-ТОХО IgM), выявляющихся при иммуноферментном анализе.
При остро текущей форме токсоплазмоза в сыворотке крови обнаруживаются анти-ТОХО IgM при отрицательной кожной пробе (положительны также РСК, РИФ, РПГА), хронический токсоплазмоз — при выявлении анти-ТОХО IgG и стойкой положительной кожной пробе.
Перечень клинических симптомов и синдромов, являющихся показанием для обследования новорожденных и детей раннего возраста на токсоплазмоз
1. Затянувшаяся желтуха.
2. Гепатоспленомегалия.
3. Судороги, гидроцефалия.
4. Микрофтальм, хориоретинит.
5. Кальцификаты в веществе головного мозга, внутричерепная гипертензия.
6. Олигофрения в сочетании с поражением глаз.
7. Эпилептиформный синдром.
8. Лимфаденит.
9. Лихорадочное состояние с сыпью неясной этиологии.
10. Кардиомиопатия неясного генеза.
11. Подострый и хронический энцефалит, арахноидит.
12. Хориоретинит, увеит.
13. Субфебрилитет.
Клинические параметры при подозрении на токсоплазмоз у новорожденного и ребенка раннего возраста дополняют серологическими, проведенными в следующей последовательности (рис 1).
Рисунок 1
В диагностике следует учесть высокую вероятность токсоплазмоза у детей с сочетанным поражением глаз, ЦНС и лимфоузлов в корреляции с типичной динамикой уровня антител.
Диагноз токсоплазмоза сомнителен:
1. При повторном рождении детей с аналогичной патологией.
2. При наличии истинных пороков развития.
3. Аналогичных заболеваний у родственников больного ребенка, что свойственно генетической патологии.
4. При отрицательных пробах на токсоплазмоз у ребенка и матери.
5. При положительных пробах у матери до беременности.
В то же время не исключается сочетанная генетическая и инфекционная патология, так как у детей с наследственными заболеваниями положительные пробы на токсоплазмоз встречаются чаще, чем у детей без наследственного (фонового) состояния.
Лечение врожденного токсоплазмоза
Лечение эффективно в периоды циркуляции в крови внецистных форм паразита, внутриклеточного деления с последующей паразитемией при остром и персистирующем процессе; на цистные формы препараты не действуют. В полной санации от паразита нет необходимости, так как цистные формы (носительство) обеспечивают нормальный нестерильный иммунитет; важно своевременно обнаружить активацию паразита для назначения повторных курсов терапии.
Наиболее эффективны препараты пириметамина (тиндурин, дараприм, хлоридин) в комбинации с сульфаниламидами; препараты блокируют функцию ферментов (редуктазы и синтетазы), участвующих в синтезе фолиевой кислоты паразита. Суточная доза тиндурина — 1 мг/кг (в 2 приема), сульфаниламидов короткого действия - 0,1 /кг (в 3-4 приема).
Возможна также комбинация этиотропных средств с делагилом (5 мг/кг; 10 дней) и метронидазолом (5-8 мг/кг; 4-5 дней).
Оправдала себя схема применения препаратов циклами: 5 дней тиндурин, сульфаниламид на 2 дня больше (7 дней) — 3 цикла с перерывами между ними в 7-14 дней. Такой курс терапии по показаниям (хроническая форма при иммунодефицитном состоянии, обострение хориоретинита и пр.) повторяют через 1-2 месяца.
Имеются комбинированные препараты: фансидар, метакельфин, содержащие в таблетке соответственно по 500 мг сульфадоксина и 25 мг пириметамина; расчет дозы для" детей по пириметамину (1 мг/кг — суточная доза).
Противопаразитарный эффект препаратов котримоксазола (бактрим и др.) также обусловлен действием на метаболизм фолиевой кислоты возбудителя. Детскую форму бактрима (125 мг в таб.) назначают детям до 2 лет по 1 таблетки 2 раза в день, старше 2-х лет — по 2 таблетки 2 раза в день в течение 5-7 дней.
Побочные действия всех антифолатов устраняются назначением фолиниевой кислоты, активным производным фолиевой кислоты; препарат восполняет дефицит фолиевой кислоты больного и способствует восстановлению биосинтеза нуклеиновых кислот. Официнальный препарат лейковорин (кальциумфолинат, США) назначают в дозе 1-5 мг 1 раз в 3 дня (в таблетке 0,005г) в течение всего курса терапии.
На 2 месте по эффективности в лечении токсоплазмоза стоят макролиды, тормозящие синтез белка на рибосомах возбудителя. Учитывается также их меньшая токсичность и действие на внутриклеточные формы паразита.
Спирамицин назначают в дозе 150000-300000 Ед/кг - суточная доза в 2 приема в течение 10 дней. Рокситромицин (рулид) 5-8 мг/кг в сутки, азитромицин (сумамед) 5 мг/кг в сутки назначают в течение 7-10 дней.
Имеются сообщения о применении клиндамицина (при хориоретините в позднем его проявлении), аминохинола, антикокцидийного препарата химкокцида. Степень эффективности и побочные действия указанных препаратов проверены недостаточно.
НЕОНАТАЛЬНЫЙ ГЕРПЕС
Герпетическая инфекция - это группа инфекционных заболеваний, вызываемых вирусами семейства Herpesviridae. Однако термин «неонатальный герпес» употребляется только применительно к заболеваниям, вызванным вирусами простого герпеса (ВПГ) 1-го- и 2-го типов, которые относятся к подсемейству Alphaherpesvirinae. Несмотря на то, что оба типа вируса могут приводить к формированию патологии плода и новорожденного, неонатальный герпес, чаще вызывается ВПГ 2-го типа.
ВПГ-инфекция (ВГИ) имеет широкое распространение. Среди взрослых антитела к ВПГ-1,2 выявляются с частотой от 7 до 40%. Наиболее часто ВПГ-1 является возбудителем лабиального герпеса, ВПГ-2 - возбудителем генитального герпеса. Клинические проявления генитального герпеса наблюдаются только у 5% инфицированных, в остальных случаях он протекает субклинически или бессимптомно. В настоящее время во всех странах отмечается рост герпетической инфекции, передаваемой половым путем.
Наиболее высокий риск развития герпетической инфекции у новорожденного ребенка наблюдается в случаях проявления генитального герпеса у беременной женщины незадолго до родов (в пределах 1 месяца).
Частота неонатального герпеса по разным данным составляет от 1:2500 до 1: 60000 живорожденных.
Пути инфицирования. |
