Заседание №604 состоится в четверг
Скачать 235.11 Kb.
|
Доклад: СОВРЕМЕННАЯ КОНЦЕПЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВОВ РАКА ЯИЧНИКОВ.ОПЫТ ХИРУРГИИ, ЛЕКАРСТВЕННОГО ЛЕЧЕНИЯ, ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИПокатаев И.А.1 , Кормош Н.Г.2, Михина З.П. 3, Лактионов К.П. 2, Курганова И.Н. 3, Тюляндина А.С.1, Тюляндин С.А. 1 (РОНЦ им.Н.Н. Блохина – 1отделение клинической фармакологии и химиотерапии; 2отделение опухолей женской репродуктивной сферы, 3отделение радиологии) Реферат. При рецидивах рака яичников (РЯ) применяется хирургическое, лекарственное, лучевое лечение. Хирургические вмешательства выполняются редко, при ограниченных поражениях и удовлетворительных условиях адаптации. По данным РОНЦ – в 16/101 (15,8%) случаев. Предпочтительна полная циторедукция, но такая возможность отмечена лишь в 10 (62,5%) из 16 анализированных наблюдений. При неоперабельных рецидивах проводится паллиативное лечение, направленное на продление жизни и улучшение ее условий. Это предполагает в том числе и возможность отсроченного начала химиотерапии (при отсутствии проявлений рецидива кроме маркерного). Химиотерапия назначается в различных режимах (преимущественно препаратами платины), что, по данным РОНЦ, сопряжено с наибольшей (36%) частотой объективных эффектов и наибольшим (Ме= 4,5 мес) временем до прогрессирования. Лучевая терапия рецидивов РЯ проведена в РОНЦ 37 больным (после операции и химиотерапии). Продолжительность ремиссии соответствовала 2,9-35,4 мес (Ме = 10,4 мес; в группе 27 завершивших лечение Ме = 21 мес). Общая выживаемость составила 8,1-118,0 мес (Ме = 48,8 мес) Разработка конформного облучения позволяет проводить локальную лучевую терапию на опухолевые очаги, дополняя ее системной химиотерапией. Улучшение результатов лечения рецидивов РЯ позволило значительно увеличить продолжительность клинического течения заболевания от выявления рецидива, а также общую продолжительность жизни. Ключевые слова: рецидив рака яичников, циторедуктивная хирургия рецидивов, платиносодержащая химиотерапия, паллиативная лучевая терапия. Современное лечение рецидивов рака яичников (РЯ) предусматривает три метода: хирургический, лекарственный и лучевой. Стандартом лечения больных платиночувствительными рецидивами остается химиотерапия. Хирургическое лечение.(Материалы отделения опухолей женской репродуктивной сферы РОНЦ им.Н.Н. Блохина) Хирургический метод применяется сравнительно редко; преимущественно в случаях ограниченных поражений и при удовлетворительных возможностях адаптации. В исследованиях, подтверждающих целесообразность циторедуктивных хирургических вмешательств подчеркиваются преимущества выживаемости оперированных радикально – т.е., с полной циторедукцией, без макроскопически определяемой остаточной опухоли. Представляют интерес результаты ретроспективного исследования DESKTOP I. Авторы проследили судьбу 267 больных, показали лучший прогноз после полного удаления всех макроскопических проявлений опухолевого процесса – медиана продолжительности жизни в таких случаях составила 45,2 мес (рис 1). При этом прогноз оперированных в так называемом «оптимальном» объеме (т.е. с остаточной опухолью менее 1 см) не отличался от перспектив «неоптимальных» циторедукций (с оставлением опухолей большего размера) – медиана продолжительности жизни в обеих группах соответствовала 19 мес [1]. Многофакторный анализ подтвердил прогностическую значимость полной циторедукции, удовлетворительного состояния (статус ECOG=0), минимальную выраженность проявлений прогрессирования (асцит в объеме менее 500 мл либо отсутствие перитонеального экссудата), продолжительность интервала без лекарственного лечения после окончания химиотерапии препаратами платины («бесплатиновый» интервал) более 6 мес. В исследовании DESKTOP II проспективно разработана прогностическая шкала для оценки эффекта циторедукции [2]. В РОНЦ наблюдалась после лечения по поводу первичного рака яичников группа больных (n=101) в которой у 16 (15,8%) выявлены локальные платиночувствительные рецидивы. В этих случаях выполнены повторные операции. Показания к операции определялись достижением полной регрессии на фоне первичного лечения, сроками развития рецидива и данными о распространенности опухолевого процесса. Из 16 оперированных у 10 выполнена «полная» циторедукция, в том числе с резекцией толстой и прямой кишки, почки, мочеточников, мочевого пузыря, костных стуруктур. Выполнение комбинированных операций требовало привлечения онкохирургов «смежных» специализаций – проктологов, урологов, ортопедов, пластических хирургов. Интраоперационная кровопотеря достигала 7.000 мл. Послеоперационные осложнения отмечены у 5 (31%) пациенток; продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии соответствовала 2-5 суткам. Летальности не было. Анализ отдаленных результатов показал, что продолжительность безрецидивного периода и общая продолжительность жизни после полной повторной циторедукции превышали аналогичные показатели не оперированных пациенток. Дальнейшая разработка методов лечения больных рецидивами РЯ должна предусматривать возможности циторедуктивных операций, и прежде всего при местнораспространенных рецидивах. Рис. 1. Демонстрация преимуществ «полной» циторедукции, без макроскопически определяемой остаточной опухоли (линия вверху); а также отсутствие различий выживаемости после циторедукций «оптимального» и «неоптимального» объема (линии внизу) – исследование DESKTOP I. Рис. 2. Демонстрация преимуществ динамического наблюдения/ отсроченного начала лечения (линия справа), сравнительно с химиотерапией, проводимой при отсутствии клинических проявлений рецидива (линия слева) – исследование MRC-OV05.   Лекарственная терапия и динамическое наблюдение. (Материалы отделения клинической фармакологии и химиотерапии РОНЦ им.Н.Н. Блохина). *) Если после лечения по поводу первичной опухоли развился рецидив заболевания, не подлежащий хирургическому лечению, вероятность излечения минимальна. Это обстоятельство определяет принципы последующей терапии. Этот факт определяет основные принципы консервативного лечения рецидивов: 1) консервативное лечение полностью паллиативное, не преследующее цель излечения от рака, 2) проводимое лечение способно а) продлить жизнь больных, б) улучшить качество жизни за счет контроля симптомов заболевания, 3) проводимое лечение имеет серьезный спектр осложнений, поэтому должно назначаться только при наличии четких показаний. *) Материалы отд. клинической фармакологии и химиотерапии публикуются в авторской редакции Именно эти три тезиса находятся в основе теории о целесообразности отсрочки в начале химиотерапии по поводу рецидива РЯ, если рецидив является бессимптомным (например, изолированное повышение маркера СА-125). Проведенное крупное рандомизированное исследование MRC-OV05 доказало состоятельность данной теории (Rustin GJ, 2010). Согласно этому исследованию отсрочка в лечении рецидива на 4,8 месяца, соответствующая среднему временному интервалу от констатации маркерного рецидива до появления симптомов прогрессирования, никак не влияла на отдаленные результаты лечения, в частности общую продолжительность жизни, которая была одинаковой в обеих группах. Более того, при анализе времени от рандомизации до начала химиотерапии III линии, т.е., грубо говоря, при анализе времени до прогрессирования, выяснилось, что этот показатель в группе отсроченного лечения был значительно выше, чем в группе раннего лечения: медианы составили 17,1 и 12,5 месяцев соответственно (рис. 1). Авторы исследования провели анкетирование качества жизни больных и продемонстрировали, что длительность хорошего качества жизни у больных в группе отсроченного начала химиотерапии была на 2 месяца дольше. При этом не учитывались осложнения химиотерапии, поскольку опросники раздавались больным на момент начала очередного курса химиотерапии и ухудшение качества жизни в перерывах между курсами вследствие осложнений химиотерапии может быть недооценено в данном исследовании. В отделении клинической фармакологии и химиотерапии выжидательная тактика при бессимптомных рецидивах РЯ является стандартной клинической практикой. В качестве примера представляем клинический случай больной Г., 77 лет, страдающей РЯ IV стадии (pT3cN0M1). У больной через 3 месяца после окончания первой линии химиотерапии развилось прогрессирование РЯ. Больной назначена вторая линия химиотерапии по схеме оксалиплатин и доксорубицин. После 6 курсов химиотерапии зарегистрирована полная регрессия опухоли, и больная оставлена под динамическим наблюдением. Через 10 месяцев после окончания химиотерапии второй линии, у больной зарегистрировано прогрессирование с минимальной диссеминацией по брюшине и ростом маркера СА125 до 41 ед/мл. Больной продолжено динамическое наблюдение, длительность которого составила в общей сложности 21 месяц с момента окончания химиотерапии. В итоге больная с IV стадией РЯ до сих пор жива, а период времени от диагностирования рецидива до настоящего момента составил почти 5 лет. Обсуждая выбор лекарственной терапии рецидивов РЯ, онкологи привыкли в первую очередь обращать внимание на длительность светлого промежутка (или бесплатинового интервала, т.е. времени от окончания предыдущей платиносодержащей химиотерапии до прогрессирования). Выделение на основании длительности данного срока платиночувствительных и платинорезистентных рецидивов основано на материалах небольших исследований, проведенных в начале 1990-х гг. Доказательная база, находящаяся в основе данной модели, призванной предсказать чувствительность рецидивов к повторному назначению производных платины, оставляет желать лучшего. Хотя позднее эта модель продемонстрировала свою эффективность в реальной клинической практике, в последние годы обсуждается вопрос ее пересмотра. Эта дискуссия основана на том, что повторное назначение производных платины при платинорезистентных рецидивах зачастую демонстрирует лучшие результаты по сравнению с любым другим, не содержащим платину, режимом. Опубликованы результаты ретроспективного анализа, посвященного оценке эффективности различных режимов химиотерапии при платинорезистентном и платинорефрактерном РЯ. Проанализированы результаты лечения больных, получавших паклитаксел (n=23), пегилированный липосомальный доксорубицин (n=23), топотекан (n=15), алтретамин (n=24), этопозид в режиме перорального приема (n=28), а также различные платиносодержащие комбинации (n=40). В результате выявлено, что наибольшая частота объективных эффектов (36%), а также наибольшее время до прогрессирования (медиана 4,5 месяцев) получены за счет применения платиновых производных (Покатаев И.А., 2009). Вышеуказанное подтверждает необходимость рассмотрения всей совокупности факторов прогноза при выборе лекарственного лечения рецидива РЯ. Основными являются следующие факторы. Биология опухоли. BRCA-ассоциированные карциномы яичников являются наиболее чувствительными к производным платины даже при условии попадания в группу платинорезистентных, согласно старой классификации, карцином. Муцинозные и светлоклеточные карциномы, а также карциносаркомы обладают значительной устойчивостью к производным платины, даже если рецидивы формально платиночувствительны. Анализ результатов лечения больных с рецидивами РЯ продемонстрировал, что по сравнению с серозным РЯ муцинозные и светлоклеточные опухоли имеют значительно худшие результаты лечения при условии развития рецидива (Покатаев И.А., 2010). Временной интервал от окончания платиносодержащей химиотерапии до планирования нового режима лечения. Данный параметр активно предлагается взамен бесплатинового интервала. Его физический смысл основан на гипотезе о пользе искусственного продления бесплатинового интервала с точки зрения повышения чувствительности опухоли к платине за счет применения не содержащих платину режимов химиотерапии или продолжении динамического наблюдения за бессимптомными прогрессирующими опухолями. Вариант ранее проведенной платиносодержащей химиотерапии. Несмотря на то, что карбоплатин признан равноэффективным цисплатину в первой линии, полученные данные свидетельствуют о том, что опухоли, резистентные к карбоплатину, способны отвечать на цисплатин-содержащую химиотерапию (Покатаев И.А., 2010). Накоплены свидетельства в пользу того, что опухоли не обладают полной перекрестной устойчивостью к оксалиплатину при развитии устойчивости к другим производным платины. Результаты исследования II фазы продемонстрировали эффективность комбинации оксалиплатина и доксорубицина при платинорезистентном РЯ: медиана времени до прогрессирования составила 6,7 месяцев (Pokataev I., 2011). ________________________ */ Срок 4,8 мес соответствует среднему временнόму интервалу от констатации маркерного рецидива до появления симптомов прогрессирования. Таким образом, большое разнообразие эффективных при РЯ лекарственных препаратов создает широкие возможности для создания комбинаций синергичных препаратов и грамотного их последовательного применения для снижения токсичности лечения и повышения его эффективности. Применение лучевой терапии. (Материалы отделения радиологии РОНЦ им.Н.Н. Блохина).Традиционно лучевая терапия назначается в случаях «абсолютно резистентных» к химиотерапии рецидивов, а также с паллиативной целью, преимущественно в плане устранения болевого синдрома. В 2000-2007 гг. в РОНЦ лучевая терапия проведена 37 больным в связи с остаточной опухолью после предшествующей операции и химиотерапии. В протоколах операций (преимущественно в объеме экстирпации матки с придатками, резекции большого сальника) остаточные опухоли определялись в малом тазу и в различных отделах брюшной полости (16), только в пределах таза (7) и не определялись (8), поскольку были удалены в результате хирургического вмешательства – в этих случаях в последующем развились рецидивные опухоли. В анализируемых наблюдениях до лучевой терапии было проведено от 6 до 24 курсов химиотерапии (от 1 до 5 линий). Назначались схемы с препаратами платины, а также – таксаны, гемзар, гексален, келикс, топотекан. При назначении лучевой терапии маркёр СА-125 был повышен в 66% случаев, в 34% – оставался в пределах нормы. По данным УЗИ у 16 (43,3%) больных опухолевые очаги регистрировались в малом тазу и в различных отделах брюшной полости, у 7 (18,9%) процесс был ограничен только границами таза, у 14 (37,8%) больных «не определялось опухолевого субстрата». Лучевая терапия проведена 27 (73%) больным в 3 этапа – на всю брюшную полость, на нижнюю и верхнюю часть живота (по Einhorn N.; 1986) и 10 (27%) больным в 2 этапа – на всю брюшную полость, большой и/или малый таз (по Ostapovich D.; 1998). В процессе лечения, соответственно этапам лучевой терапии по Einhorn N. медианы доз составили 35,6; 38,4; 39,4 Гр.; по Ostapovich D. – 22,5; 38,5; 44,5 Гр. Лечение по Einhorn N. завершили 17/27 (63%), по Ostapovich D. – все 10 пациенток. Лечение прекращалось в связи с прогрессированием заболевания и ухудшением состояния. В группе завершивших лечение отмечены как общие так и местные лучевые реакции (энтероколит I-II степени). Продолжительность ремиссии после лучевой терапии, соответствовала 2,9-35,4 мес (Ме = 10,4 мес). Медиана выживаемости в группе завершивших лечение – 21 мес. После окончания лучевой терапии у 13 больных выявлено прогрессирование процесса, в связи с чем была назначена химиотерапия. Общая выживаемость в группе из 37 больных соответствовала 8,1-118,0 мес (Ме = 48,8 мес; МеEinhorn N. и МеOstapovich D. – 34,6 и 54,8 мес соответственно) [7]. Показания к назначению ЛТ ограниченные паллиативными целями в случаях абсолютно резистентных к химиотерапии рецидивов могут быть расширены. Совершенствование лучевой терапии и разработка конформного облучения изменяют клиническую практику. Перспективно проведение локальной лучевой терапии на опухолевые очаги в малом тазу, на брюшине, в печени, др. Эффективность лечения повышается при дополнении местных воздействий системной химиотерапией. |
Похожие:
 | Заседание №2010-6 1 Заседание №2010-5 2 Заседание №2010-4 2 Заседание... Докладчики: Александр Василюк, магистр 2го курса кафедры банковского дела гу вшэ, и Владимир Сосюрко | | Программа четверг, 16 апреля 2009 г. 10. 00 12. 00 Пленарное заседание... Семинары проводит специалист Посольства США по вопросам обучения английскому языку Todd Vidamour (The Senior efl fellow, the usa... |
 | Содержание Сроки Ответственный Заседания методического объединения.... Нормативно-правовое обеспечение преподавания иностранных языков в 2013-2014 уч году | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Итогам работы за первое полугодие 2013 года посвящалось заседание коллегии Министерства по налогам и сборам, состоявшееся в четверг,... |
| Заседание мо заседание нмс Создание на учебных занятиях оптимальных условий для освоения обязательного минимума по предмету | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Атеринбургский Дом Учителя» (ул. Воеводина, 4) состоится заседание творческой группы по ведению в основной школе в рамках фгос учебного... |
| 25 заседание Верховного суда Северной Осетии по делу Кулаева Уголовного кодекса Российской Федерации. Пожалуйста, секретарь, доложите о явке лиц, вызванных на судебное заседание | | Заседание по восстановлению Марины Шишкиной в должности декана журфака... СПбгу сможет поступить втрое больше студентов, чем в Московский государственный университет. Министерство образования и науки утвердило... |
| Заседание №2012-3 1 Заседание №2012-2 2 Доклад 2: "Do financial systems converge? A comprehensive panel data approach and new evidence from a dataset for 102 countries" | | Отчет о проведении заседания №1 кмо учителей технологии На заседание зарегистрировалось 51 человек. По инициативе Красноярской специальной (коррекционной) общеобразовательной школы-интерната... |
| Расписание уроков в 9-х классах на четверг | | Заседание педагогического совета Протокол № от рассмотрено заседание... Муниципальное автономное образовательное учреждение дополнительного образования детей |
| Понедельник Вторник Среда Четверг и н ф | 40 4 урок ксмт | | Время Понедельник Вторник Среда Четверг Пятница Суббота Воскресенье 10: 00 |
| Время Понедельник Вторник Среда Четверг Пятница Суббота Воскресенье | | Класс Понедельник Вторник Среда Четверг Пятница 5а 5 урок Английский язык |
