5.12. Оценка размеров очага поражения
Современные методы оценки размеров очага поражения в клинических условиях дают лишь приблизительные результаты, особенно если пытаться оценить объем некротизированного миокарда в граммах. Более доступна полуколичественная оценка. При ЭКГ исследовании обращают внимание на количество отведений, в которых регистрируются признаки некроза миокарда, и в какой-то степени их выраженность («глубина» зубца Q). Для этой же цели используют серийное исследование биомаркеров некроза (МВ КФК) и об объеме поражений судят по максимуму содержания (активности) фермента или пользуются специальными формулами расчета по площади под кривой содержания (активности).
УЗИ сердца дает косвенное представление о величине очага поражения миокарда, однако на его результат могут влиять поражения сердечной мышцы, имевшие место ранее. Более точные данные могут быть получены с помощью таких методов как томография: МРТ и ПЭТ. Минус последних – относительно методическая сложность, которая реально позволяет оценивать размер очага поражения ретроспективно.
6. Общие принципы организации медицинской помощи больным ИМпST
Важнейшая характеристика ИМпST и других форм ОКС – быстрота развития патологического процесса и значительно более высокая вероятность возникновения опасных для жизни осложнений и летального исхода в первые минуты и часы заболевания. До 50% смертей от ОКС наступает в первые 1,5-2 ч от начала ангинозного приступа и большая часть этих больных умирает до прибытия бригады СМП. Существенная часть этих людей, умирающих чаще всего от первичной ФЖ, могла бы быть спасена, если бы рядом находился медицинский работник с электрическим дефибриллятором. Поэтому самые большие усилия должны быть предприняты, чтобы первая медицинская помощь была оказана больному как можно раньше, и чтобы объем этой помощи был оптимален.
Важнейший показатель, оказывающий влияние на эффективность лечения больных ИМпST, время от момента возникновения приступа до начала реперфузионной терапии (начало ТЛ или введение проводника в пораженную КА при первичном ЧКВ) – общая продолжительность ишемии. Он подразделяется на несколько периодов.
1) Задержка больного. Это время от появления первых симптомов заболевания до обращения за медицинской помощью. Во многих случаях позднее обращение – главная причина задержки с началом лечения. Для его сокращения желательно знакомить население с симптомами ОКС и объяснять порядок действий в этой ситуации. В первую очередь это относится к группе наиболее высокого риска (перенесшие ИМ, страдающие ХИБС и пр.) и их родственникам.
2) Системная задержка – от обращения за медицинской помощью до начала реперфузионной терапии. В рамках этого отрезка выделяют: а) время доезда бригады «скорой медицинской помощи» (СМП) (обращение в СМП – оптимальный вариант не только потому, что он наиболее быстрый, но и потому, что бригада СМП может практически безотлагательно начать соответствующее лечение); б) время постановки предварительного диагноза. Считается, что от времени первого контакта с медицинским работником до регистрации ЭКГ не должно проходить более 10 мин, до времени начала лечения (если это ТЛТ) – не более 30 мин. Если планируется первичное ЧКВ, то его проведение оптимально в ближайшие 90 минут, а если речь идет о раннем периоде заболевания (первые 2 часа), то целевые сроки сокращаются до 60 минут. В стационарах с возможностью проведения первичного ЧКВ время от момента поступления до начала вмешательства не должно превышать 60 минут. Анализ сроков оказания помощи больным с ОКС – один из важнейших при оценке качества работы системы в целом. С целью уменьшения системной задержки при планируемом первичном ЧКВ важно, чтобы стационар был как можно скорее проинформирован о направлении туда соответствующего больного. .
Каждая бригада СМП, в т.ч. фельдшерская, должна быть готова к проведению активного лечения больного ИМпST. Двухстепенная система, когда при подозрении на ИМ линейная бригада СМП вызывает на себя «специализированную», которая, собственно, начинает лечение и транспортирует больного в стационар, ведет к неоправданной потере времени. В крупных городах может быть 1-2 бригады СМП, выполняющие консультативные функции, но основные задачи по лечению и транспортировке этих больных лежат на обычных линейных бригадах.
Любая бригада СМП, поставив диагноз ОКС, определив показания и противопоказания к соответствующему лечению, должна купировать болевой приступ, начать антитромботическое лечение, включая введение тромболитиков (если в течение ближайших 1,5-2-х часов невозможно проведение первичного ЧКВ), а при развитии осложнений – необходимую терапию, включая мероприятия по сердечно-легочной реанимации. Схема лечения неосложненного ИМпST на догоспитальном этапе представлена в Приложении 6.
Необходимо как можно быстрее транспортировать больного в ближайшее специализированное учреждение, в котором будет уточнен диагноз и продолжено лечение.
Таким образом, лечение больного ИМпST представляет собой единый процесс, начинающийся на догоспитальном этапе, продолжающийся в стационаре и после выписки из него. Для этого бригады СМП, стационары, куда поступают больные с ОКС и амбулаторные учреждения, принимающие их после выписки, должны работать по единому алгоритму, основанному на единых принципах диагностики, лечения и единому пониманию тактических вопросов.
Бригады СМП в каждом населенном пункте должны иметь четкие инструкции, в какие стационары необходимо транспортировать больных ИМпST или с подозрением на ИМпST. Врачи этих стационаров при необходимости оказывают СМП соответствующую консультативную помощь в сложных и спорных случаях. Фельдшерские бригады СМП могут передать в стационар (или другой консультативный пункт) ЭКГ для уточнения диагностики или, например, решения вопроса о проведении ТЛТ.
Персонал бригад СМП должен пройти подготовку по диагностике и лечению больных с ОКС.
Каждая линейная бригада СМП должна быть оснащена необходимым оборудованием, в т.ч.:
Портативный ЭКГ с автономным питанием;
Портативный аппарат для ЭИТ с автономным питанием и желательно с возможностью контроля за ритмом сердца с собственных электродов;
Набор для проведения сердечно-легочной реанимации, включая аппарат для проведения ручной ИВЛ;
Оборудование для инфузионной терапии, включая приспособления для точного дозирования лекарств;
Набор для установки в/в катетера;
Кардиомонитор;
ЭКС;
Удобные носилки с приспособлением для перекладывания тяжелобольных;
Система для дистанционной передачи ЭКГ;
Система мобильной связи;
Отсос;
Аппаратуру общего освещения и освещения операционного поля.
Лекарства, необходимые для базовой терапии больных ИМпST (в соответствии с настоящими рекомендациями), целесообразно иметь в специальной укладке.
Вторая составная часть системы оказания помощи больным с ОКС – стационар. Необходимо, чтобы абсолютное большинство больных поступало в крупные специализированные центры, в которых может быть круглосуточно обеспечена диагностика и лечение больных ИМпST с использованием всех современных методов, включая эндоваскулярные вмешательства. Создание таких центров (городских и межрайонных) оправдано с организационной и экономической точек зрения, если население региона, из которого происходит госпитализация, составляет ≈ 500 тыс. Если больной поступает в стационар, не имеющий базы для эндоваскулярных вмешательств, нужно приложить максимум усилий для его быстрого перевода в учреждение с возможностями для выполнения ЧКВ, независимо от выбранной стратегии реперфузионного лечения специализированным транспортом и в соответствующие сроки.
Стационарное лечение больных ИМпST в остром периоде заболевания проводится в БРИТ.
|
