Вирусные гепатитывиси особенности их серологической диагностики
Скачать 0.53 Mb.
|
На правах рукописи Тленкопачев Руслан Сафарбиевич ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ В И С И ОСОБЕННОСТИ ИХ СЕРОЛОГИЧЕСКОЙ ДИАГНОСТИКИ 14.00.30 – ЭПИДЕМИОЛОГИЯ 03.00.06 - ВИРУСОЛОГИЯ Автореферат диссертации на соискание Ученой степени кандидата медицинских наук Москва - 2004 Работа выполнена в ГУ НИИ вирусных препаратов имени О.Г.Анджапаридзе РАМН Научные руководители: доктор медицинских наук С.Н.Кузин доктор медицинских наук В.Ф.Лавров Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Г.В.Ющенко доктор медицинских наук В.М.Глиненко Ведущая организация: Московский НИИ эпидемиологии и иммунологии им. Г.Р.Габричевского Минздрава России. Защита диссертации состоится 17 декабря 2004 года в часов на заседании диссертационного совета Д 001.007.02 в ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи (г.Москва, 123098, ул. Гамалеи, д.18). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Н.Ф.Гамалеи РАМН. Автореферат разослан 16 ноября 2004 года. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.В.Русакова Введение. В последние 10 лет эпидемиологическая ситуация в отношении вирусных гепатитов В и С (ГВ и ГС) в России претерпела существенные изменения. Так, в период с 1995 по 2000 год был зафиксирован существенный рост заболеваемости острыми вирусными гепатитами В и С (ОВГВ и ОВГС), который характеризовался активным вовлечением в эпидемический процесс лиц в возрасте 15-19 и 20-29 лет и ведущей ролью пути передачи вирусов гепатитов В и С (ВГВ и ВГС), ассоциированного с внутривенным введением наркотиков (И.В.Шахгильдян с соавт., 2003; М.И.Михайлов с соавт., 1999; Г.Г.Онищенко 2002). В то же время с 2001 года отмечено существенное снижение заболеваемости этими гепатитами. По мнению И.В.Шахгильдяна с соавт., 2003; Л.Д.Кирилловой с соавт., 2000; И.В.Фельдблюм с соавт., 2000 в числе причин, обусловивших снижение заболеваемости ГВ и ГС, отмечено отчетливое уменьшение числа потребителей инъекционных наркотиков. Вместе с тем, несмотря на рекордно низкие показатели заболеваемости ОВГВ и ОВГС в России они весьма значительно превышают западноевропейские, где регистрируют лишь единичные случаи гепатитов В и С. Важно отметить, что заболеваемость ГВ и ГС в отдельных Федеральных округах (ФО) существенно различается. Так, если в Южном ФО отмечены наименьшие показатели заболеваемости ГВ и ГС, то максимальные – в Уральском и Северо-Западном ФО. При этом, закономерности распространения гепатитов В и С в Уральском и Северо-Западном ФО в настоящее время изучены достаточно подробно (И.О.Кузнецова, 1999; В.В.Романенко, 2000; Е.А.Савин, 1992; С.Л.Мукомолов, 1993; О.Н.Ершова, 2000; И.Л.Кириллова, 2003 и др.). Вместе с тем, эпидемиологических исследований в Южном ФО, включающем: республики северного Кавказа, Ростовскую, Астраханскую, Волгоградскую области; Краснодарский и Ставропольский край, до настоящего времени не проводили. Отдельные работы по проблеме вирусных гепатитов (А.М.Цуканова с соавт., 2002) не дают представления об интенсивности эпидемического процесса в этом регионе. Дефицит такой информации делает актуальными эпидемиологические исследования по проблеме вирусных гепатитов в Южном ФО. Субъекты Российской Федерации, относящиеся к Южному ФО – территории с разнообразным этническим составом населения и преимущественным его проживанием в сельскохозяйственной зоне и горных районах. Кабардино-Балкарская Республика (КБР), один из субъектов Федерации, относящийся к Южному ФО. Комплексных исследований по изучению закономерностей распространения вирусов гепатитов В и С среди «здорового» населения и отдельных групп риска на территории КБР не выполняли. В основе диагностики вирусных гепатитов В и С лежит использование иммуноферментных тест-систем (ИФТС) для определения маркеров этих инфекций. Современные ИФТС позволяют выявлять HBsAg в концентрациях до 0,1 нг/мл и с их помощью возможна детекция анти-ВГС в подавляющем большинстве случаев – до 99,8% (C.Janot et al., 1994). Однако достижение высокой чувствительности современных ИФТС сопряжено с некоторыми проблемами в обеспечении специфичности, что может приводить к появлению ложноположительных результатов, а также расхождений в результатах исследований при использовании других ИФТС в качестве подтверждающих. Кроме того, генетическая вариабельность ВГВ и ВГС также может приводить к различиям в детекции этих маркеров. В этой связи представляется актуальным изучить, с одной стороны, структуру субтипов HBsAg, циркулирующих на территории Кабардино-Балкарии, с другой, диагностические возможности некоторых иммуноферментных тест-систем для детекции HbsAg и анти-ВГС, сертифицированных в России. Возможности получения ложноположительных результатов при детекции анти-ВГС обусловливают необходимость использования подтверждающих тестов, что регламентировано соответствующими нормативными документами Минздрава РФ (приказ №322 от 21.10.2002 «О применении в практике здравоохранения иммуноферментных тест-систем для выявления поверхностного антигена вируса гепатита В (HBsAg) и антител к вирусу гепатита С (анти-ВГС) в сыворотке крови человека»). В качестве основного подтверждающего теста используется иммуноблотинг. Однако, как было показано еще в 1995 году J.L.Brown et al., чувствительность иммуноблотинга несколько ниже, чем ИФА третьего поколения. Это может несколько ограничивать возможности использования иммуноблотинга в качестве подтверждающего теста, так как в тех случаях, когда значения положительного сигнала в ИФА оказываются на пределе чувствительности (величина R в интервале 1,0-1,3) в иммуноблотинге этот образец с большой долей вероятности будет отрицательным. При этом необходимо отметить, что в службе крови любой риск, связанный с неполным выявлением инфицированной крови, недопустим. Таким образом, актуальной задачей является оценка целесообразности применения иммуноблотинга в качестве подтверждающего теста при детекции анти-ВГС в службе крови. Цель работы: характеристика распространения вирусов гепатитов В и С среди населения Кабардино-Балкарской Республики и оценка диагностических возможностей современных методов серологической диагностики гепатитов В и С. Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи: 1. Дать анализ заболеваемости острыми и хроническими вирусными гепатитами в Кабардино-Балкарии в период с 1992 по 2003, охарактеризовать динамику изменения возрастного состава больных острыми вирусными гепатитами В и С, а также структуру путей передачи вирусов гепатитов В и С. 2. Провести сравнительное изучение частоты обнаружения маркеров гепатитов В и С среди индикаторных групп «здорового» населения и отдельных контингентов повышенного риска инфицирования, а также определить иммуноструктуру населения Кабардино-Балкарии к вирусам гепатита В и С. 3. Определить структуру субтипов HBsAg, циркулирующих на территории Кабардино-Балкарии. 4. Установить частоту расхождений в результатах исследований на наличие анти-ВГС с помощью различных иммуноферментных тест-систем и целесообразность использования иммуноблотинга в качестве подтверждающего теста для службы крови. Научная новизна. В результате проведенных исследований получены новые данные о широте распространения вирусов гепатитов В и С среди населения Кабардино-Балкарской Республики. Показано, что основными путями передачи вирусов гепатитов В и С у больных острыми формами этих заболеваний являются артифициальные, чей удельный вес составил соответственно 45,5% и 46,8%, из которых преобладает инфицирование при проведении лечебно-диагностических парентеральных манипуляций в условиях амбулатории – соответственно 32,9% и 30,4%. Установлено, что среди заболевших острыми вирусными гепатитами В и С в Кабардино-Балкарии преобладают лица в возрасте 20-29 лет, удельный вес которых составляет 20,3%-45,5% и 26,8%-48,0% соответственно. Отмечено незначительное вовлечение детей до 14 лет, чья доля в отдельные годы не превышала 3,4%, в эпидемический процесс гепатита С. Выявлено значительное превышение показателей заболеваемости хроническим вирусным гепатитом В детей до 14 лет, в отдельные годы в 5-6 раз превосходящие среднероссийские. Показано преобладание вирусного гепатита В в этиологической структуре взрослых больных острыми (44,9%-55,1%) и хроническими (72,2%-78,4%) вирусными гепатитами. У детей с хронической патологией печени доля хронического гепатита В составила 91,5%. Получены новые данные о распространении вирусов гепатитов В и С среди населения Кабардино-Балкарии. Отмечено постепенное нарастание частоты обнаружения HBsAg и анти-HBs с увеличением возраста с достижением максимальных показателей в возрасте 40-49 лет (HBsAg обнаружен у 5,4% лиц и анти-HBs – у 40,1%). Антитела к вирусу гепатита С с наибольшей частотой тестированы в возрастной группе 30-39 лет – 6,6%, у детей до 6 лет анти-ВГС не обнаружены. Впервые в России, на европейской части территории, определена структура субтипов HBsAg в которой преобладал субтип ayw2, обнаруженный в 59% случаев. Обращает на себя внимание факт выявления субтипа HBsAg adrq+, встречающегося, преимущественно, в странах Юго-Восточной Азии. Практическая значимость. Установление ведущих путей передачи вирусов гепатитов В и С, а также основных возрастных групп вовлеченных в эпидемический процесс, позволили разработать адекватные профилактические мероприятия и усовершенствовать систему эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами в Кабардино-Балкарской Республике. Полученные результаты позволили максимально обеспечить качество серологической диагностики в системе эпидемиологического надзора за гепатитами В и С. Внедрение полученных результатов в практику. Полученные результаты были использованы при подготовке приказов ЦГСЭН в Республике Кабардино-Балкария №32-Р от 16.07.1994 «О совершенствовании эпидемиологического надзора за вирусными гепатитами в Кабардино-Балкарской Республике» и приказа №43-Р от 28.08.1995. Научные положения, выводы и практические рекомендации, вытекающие из результатов диссертационной работы, используются при чтении лекций и проведении семинарских занятий на кафедре эпидемиологии Российской медицинской Академии последипломного образования Министерства здравоохранения РФ. Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на II съезде гигиенистов, эпидемиологов, микробиологов и инфекционистов Республики Кыргызстан, Бишкек, 1991; IV Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты В, С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики», Москва, 2001; V Российской научно-практическая конференции «Гепатит В, С и D – проблемы диагностики, лечения и профилактики», 2003, Москва; на научной конференции, посвященной 40-летию открытия HBsAg, 2004, Москва; ХII международной конференции «Новые информационные технологии в медицине, биологии, фармакологии и экологии», Украина, Крым, Гурзуф, 2004 год. Апробация работы состоялась 13 мая 2004 года на заседании Ученого совета ГУ НИИ вирусных препаратов им. О.Г.Анджапаридзе РАМН. Публикации. По материалам диссертации опубликовано 10 печатных работ. Структура и объем диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов и их обсуждения, выводов и указателя литературы, состоящего из 187 работ отечественных и зарубежных авторов. Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, включает 28 таблиц и 9 рисунков. Собственные исследования. 1. Материалы и методы. Работу выполняли на территории Республики Кабардино-Балкария в период с 1989 по 2003 год. Для изучения заболеваемости острыми и хроническими вирусными гепатитами В и С использованы данные официальной статистики, годовые отчеты республиканского центра госсанэпиднадзора, годовые отчеты центра госсанэпиднадзора в г.Нальчике, а также сводные данные Федерального центра госсанэпиднадзора, любезно предоставленные Г.С.Коршуновой. Проанализированы результаты эпидемиологического обследования (форма 357/у) больных острыми вирусными гепатитами В, дельта и С. Расчет показателей, отражающих интенсивность эпидемического процесса проводили с использованием официальных данных о численности населения Республики Кабардино-Балкария, отдельных ее районов, а также г.Нальчика. С целью изучения этиологической структуры острых и хронических вирусных гепатитов проведено исследование сывороток крови больных, находившихся на лечении в отделении вирусных гепатитов Республиканской инфекционной больницы г.Нальчик. Всего обследовано в 1989-1990 гг. 205 больных ОВГ, в том числе 87 детей до 14 лет и 118 взрослых пациентов и в 2000-2002 гг. обследован 561 пациент, в том числе 162 ребенка и 399 взрослых. Все пациенты были обследованы на наличие маркеров вирусных гепатитов с использованием коммерческих иммуноферментных тест-систем. У больных с острыми вирусными гепатитами определяли анти-HAV класса IgM, HBsAg, анти-НВс класса IgM, анти-ВГС, анти-дельта (суммарные и IgM) и анти-ВГЕ. У лиц с хроническими гепатитами тестировали HbsAg, анти-дельта (суммарные и IgM), анти-ВГС. Для изучения широты распространения маркеров гепатитов В и С среди «здорового» населения различных возрастных групп Республики Кабардино-Балкарии были обследованы на наличие HbsAg, анти-HBs и анти-ВГС 1330 человек, в том числе детей в возрасте 0-2 года – 98, 3-6 лет – 108, 7-9 лет – 172 и 10-14 лет – 125, а также взрослых 15-19 лет – 157 человек, 20-29 лет – 272, 30-39 лет – 181, 40-49 лет – 112 и в возрасте старше 50 лет – 105 человек. Для детекции HbsAg, и анти-ВГС использовали тест-системы «Гепаскан HbsAg» и «Гепаскрин» производства ЗАО БТК «Биосервис», г.Москва, а также иммуноферментная тест-система для определения анти-HBs производства СП «ДИАплюс». Для определения широты распространения маркеров вирусов гепатитов В и С среди «здорового» населения обследованы 110 безвозмездных доноров крови, 315 беременных женщин и 382 ученика средних школ г.Нальчика. Из групп повышенного риска инфицирования обследованы 88 медицинских работников и дети дома ребенка г.Нальчика (главный врач Л.А.Калибатова), в общей сложности в период с 1990 по 1994 год обследовано 173 ребенка. Субтиповую HBsAg принадлежность определяли в 22 образцах сывороток крови доноров, содержащих HBsAg с помощью методики описанной Swenson et al., 1991. Субтипирование было выполнено к.б.н. И.Г.Нетесовой (ЗАО «ВекторБест», г.Новосибирск). С целью обнаружения сывороток крови, содержащих серологические варианты HbsAg, которые плохо выявляются иммуноферментными тест-системами, проведена раститровка 132 образцов с наличием HbsAg, полученных после предварительного скрининга со станций переливания крови гг.Нальчика и Москвы. Разведение образцов для титрования осуществляли с помощью буфера, содержащего сывороточные белки, соли и детергенты. Раститровку выполняли с использованием пяти моноклональных антител, конъюгированных пероксидазой хрена – 5С3-ПХ, NE2-ПХ, NF5-ПХ, G11-ПХ, 11F3-ПХ. Моноклональные антитела 11F3,G11 и 5С3 получены в ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии им.Н.Ф.Гамалеи РАМН. Конъюгаты моноклональных антител NE2 и NF5 любезно предосталены доктором А.В.Храмцовым (РЦ иммунологии МЗ РФ). Все моноклональные антитела реагировали в твердофазном ИФА с рекомбинантным HbsAg (вакцинный препарат, Комбиотех, Россиия) до концентрации не менее 1 нг/мл. Исследования выполнены на базе лаборатории эффекторов и медиаторов иммунитета ГУ НИИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи РАМН (руководитель – д.м.н. А.П.Суслов). С целью выявления расхождений результатов детекции анти-ВГС в лабораториях хронических вирусных инфекций ГУ НИИ вирусных препаратов им. О.Г.Анджапаридзе РАМН (руководитель – д.м.н. С.Н.Кузин) и серологических методов исследований Республиканской СПК г.Нальчик (руководитель – Э.Н.Кабалоева) проведено сравнительное исследование 236 отобранных по случайному признаку сывороток крови больных острыми и хроническими вирусными гепатитами госпитализированных в ИКБ №1 г.Москвы и безвозмездных доноров крови г Нальчик. Детекцию анти-ВГС выполняли с помощью следующих иммуноферментных ТС: а) «Anti-HCV-EIA Cobas Core» производства фирмы «Hoffmann La Roche» (Швейцария); б) «Monolisa anti-HCV Plus» производства фирмы «BioRad» (США); в) «РекомбиБест анти-ВГС» производства ЗАО «Вектор-Бест», г.Новосибирск; г) «ИФА-анти-ВГС» производства НПО «Диагностические системы», г.Н.Новгород; д) «Гепаскрин» производства ЗАО «Биосервис», г.Москва; е) иммуноблотинг «Inno-Lia» производства фирмы «Innogenetic» (Бельгия); ж) иммуноблотинг «Deciscan HCV Plus» производства фирмы«BioRad» (США). Исследование каждого образца в ИФА проводили в дублях и величину R (отношение значения оптической плотности образца к величине отсечения) рассчитывали исходя из средних значений оптической плотности образца и величины отсечения (cut off). Оценку значимости иммуноблотинга как подтверждающего теста проводили на 28 образцах сывороток крови с расхождением результатов детекции на наличие анти-ВГС с помощью иммуноферментных тест-систем. В данном исследовании использовали иммуноблотинг «Inno-Lia», производства фирмы «Innogenetic», Бельгия и «Deciscan HCV Plus», производства фирмы «BioRad», США. Для оценки клинической значимости определения антител к отдельным белкам ВГС с помощью иммуноблота («Deciscan HCV Plus») выполнено двукратное с интервалом в 6 месяцев обследование 30 больных с острым вирусным гепатитом С, госпитализированных в ИКБ №1 ДЗ г.Москвы. В работе были использованы эпидемиологические, серологические и иммунологические методы исследований. Для статистической обработки полученных результатов использовали общепринятые методы вариационной статистики. Для оценки достоверности различий между сравниваемыми величинами использовали t-критерий Стьюдента ((М.И.Петрухина, Н.В.Старостина, 2003). 2. Характеристика заболеваемости острыми и хроническими вирусными гепатитами В и С на территории Кабардино-Балкарской Республики в период с 1992 по 2003 год. 2.1. Эпидемиологические закономерности заболеваемости острым и хроническим гепатитом В. Кабардино-Балкарскую Республику по уровню заболеваемости острым вирусным гепатитом В (ОВГВ) можно считать относительно благополучным регионом Российской Федерации. Заболеваемость ОВГВ, в последние годы, демонстрирует отчетливую тенденцию к снижению. Так, начиная с 1994 года, когда показатели заболеваемости ОВГВ по КБР в целом достигли максимума (60,3 на 100000 населения), при этом значительно превышая среднероссийские (35,6 на 100000 населения в 1994 году), зафиксировано отчетливое, но постоянное снижение уровня заболеваемости до 10,8 на 100000 населения в 2003 году (табл. 1). Таблица 1. Заболеваемость острым вирусным гепатитом В в Кабардино-Балкарской Республике и Российской Федерации в период с 1992 по 2003 год (в показателях на 100000 населения).
На территории Кабардино-Балкарии выявлены весьма значительные расхождения в уровне заболеваемости ОВГВ на различных административных территориях. Наиболее высокие показатели были зарегистрированы в г.Нальчике. Начиная с 1992 по 1998 год, заболеваемость ОВГВ в г.Нальчике, оставаясь на уровне превышающем среднероссийский, неизменно превосходила показатели остальных районов за исключением 1996 года, когда в Черекском районе был отмечен уровень заболеваемости выше, чем в г.Нальчике (72,4 и 66,8 на 100000 населения соответственно). В 1993 и 1994 годах имели место рекордно высокие показатели заболеваемости ОВГВ в г.Нальчике – 115,6 и 105,2 на 100000 населения. В последующие годы в г.Нальчике и в целом по КБР отмечено значительное снижение заболеваемости. При этом различия в показателях сохранялись весьма существенные. Можно выделить группу районов, в которых зафиксированы показатели заболеваемости, стабильно превышающие среднереспубликанские, а также районы, в которых в последние годы зарегистрирован рост заболеваемости. К их числу можно отнести Зольский, Майский, Терский и некоторые другие. Максимальные показатели зафиксированы в Эльбрусском – 22,2 на 100000 населения и Чегемском районах – 19,9. Важное значение для разработки эффективных противоэпидемических мероприятий имеет точная информация о соотношении различных путей передачи вируса гепатита В при острых формах этого заболевания (табл.2). Таблица 2. Характеристика путей передачи вируса гепатита В на территории Кабардино-Балкарии в период 1997-2003 гг. (в %%).
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Реферат Вирусы и вирусные вакцины Выбирая в качестве темы для своего реферата именно «вирусы и вирусные вакцины», я ориентировалась на проблемы лечения вирусных заболеваний... | | Реферат Вирусы и вирусные вакцины Выбирая в качестве темы для своего реферата именно «вирусы и вирусные вакцины», я ориентировалась на проблемы лечения вирусных заболеваний... |
| Реферат Вирусы и вирусные вакцины «вирусы и вирусные вакцины», я ориентировалась на проблемы лечения вирусных заболеваний в современной медицине. При стремительном... | | 1 обзор литературы Особенности лейкоза крупного рогатого скота и современные методы его диагностики |
| Ультразвуковые методы диагностики в невропатологии и нейрохирургии... Эксклюзивные случаи диагностики заболеваний и поражений цнс с помощью ультразвукового метода |  | Особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей при... Особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей при инфицировании CagA-позитивными штаммами Helicobacter pylori |
| Гемолитические анемии ... | | Особенности диагностики кариеса зубов у детей Перед лечением необходимо определить активность кариозного процесса и степень риска развития кариеса |
| «Особенности диагностики и лечения урологических заболеваний мужчин,... Объектами исследования явились рабочие – мужчины Учалинского и Узельгинского подземных рудников, обогатительной фабрики | | Особенности диагностики и лечения острых гнойных заболеваний мягких... Работа выполнена в фгу «Национальный медико-хирургический Центр имени Н. И. Пирогова, Минздравсоцразвития» |
| П лан проведения декады начальных классов в 2013-2014 учебном году Круглый стол «Современные подходы к контрольно-оценочной деятельности начальной школы. Особенности педагогической диагностики в начальной... | | Нии кардиологии со рамн департамент здравоохранения томской области ... |
| Нии кардиологии со рамн департамент здравоохранения томской области ... | | Острые вялотекущие мастоидиты. (Особенности диагностики, клиники... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» |
| Пояснения к формам представления результатов диагностики знаний обучающихся... Методы: словесные, работа с текстовым источником, метод постановки проблемы, контроль (письменные) | | Реферат на одну из тем: «Анти вирусные программы» Какая форма графической модели (карта, схема, чертеж, график) применима для отображения процессов? Приведите примеры |
