Особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей при инфицировании Caga- позитивными штаммами Helicobacter pylori
Скачать 307.51 Kb.
|
1 2
На правах рукописи Прокофьева Алена Александровна Особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей при инфицировании CagA-позитивными штаммами Helicobacter pylori 14.01.08 -Педиатрия АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Самара - 2011 Р  абота выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Дмитрий Владимирович Печкуров Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор Каганова Татьяна Ивановна - доктор медицинских наук, доцент Файзуллина Резеда Абдулахатовна Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава» Защита состоится «_____» февраля 2011 года в __ часов на заседании диссертационного Совета Д 208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 443079, г.Самара, пр. Карла Маркса, 165 «Б». С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу 443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171. Автореферат разослан «_____» января 2011г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Е.С. Гасилина общая характеристика работы Актуальность проблемы. Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (ВОПТ) часто встречаются как у взрослых, так и у детей. Анализ итогов Всероссийской диспансеризации 2002 г. показал, что распространенность болезней органов пищеварения у детей до 4 лет за 10 лет возросла с 67240 до 90122, у подростков 15-17 лет – с 32582 до 45436 случаев на 100 тыс., и большую ее часть составляют поражения ВОПТ [Шабалов Н.П., 2005]. В структуре регистрируемой патологии ВОПТ большая часть приходится на заболевания, проявляющиеся синдромом диспепсии (СД) [Волков А.И., 2007; Пиманов С.И., 2007]. В настоящее время общепризнана роль Н.pylori в развитии воспаления и повреждении слизистой оболочки при язвенной болезни (ЯБ), антихеликобактерная терапия (АХТ) при этом заболевании включена в национальные и международные стандарты лечения [Приказ МЗиСР России №125 от 17.04.1998, Маев И.В., 2006]. Однако, в отношении целесообразности эрадикации Н.pylori при неязвенной диспепсии (НД), особенно у детей, мнения исследователей не столь однозначны. Отечественные и зарубежные исследования указывают на низкую эффективность предлагаемых стандартных схем лечения H. pylori инфекции у детей [Цветкова Л.Н. и соавт., 2008; Khurana R. et al., 2005]. Имеются серьезные вопросы в отношении ближайших и отдаленных результатов АХТ, влияния повторных курсов антибиотиков на состояние здоровья детей, высокой вероятности реинфицирования, которая, по некоторым данным, достигает 20% в год [Шептулин А.А., 2003; Волков А.И., 2007; Veldhuyzen Van Zanten S., 2000]. Очевидна необходимость поиска дополнительных критериев для оценки патогенности H.pylori. Многие вопросы, связанные с современными подходами к эрадикации H. pylori, остаются открытыми [Абдулхаков Р.А., 2006]. Так, не определена связь между штаммами с различной вирулентностью и нозологическими формами H.pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, часто отсутствуют данные о резистентности H.pylori к антибиотикам в различных регионах России. Одним из важнейших факторов вирулентности H.pylori является цитотоксинассоциированный ген - CagA. Продукты гена, способны приводить к морфологическим изменениям в эпителиоцитах СО желудка, их деструкции. Исследованиями последних лет показана важная роль этих изменений в формировании ЯБ желудка и ДПК с осложненным течением и высоким риском развития острого кровотечения [Нижевич А.А., 2009]. Все это определяет важность изучения особенностей СД при инфицировании CagA-позитивными штаммами H.pylori для обоснования дифференцированно подхода к лечению заболеваний ВОПТ, ассоциированных с этим микроорганизмом. Цель исследования. На основании изучения анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных данных обосновать дифференцированный подход к диагностике и лечению синдрома диспепсии у детей при инфицировании CagA-позитивными штаммами H.pylori. Задачи исследования:
Научная новизна исследования. Впервые изучена частота встречаемости CagA-позитивных штаммов H.pylori у детей с синдромом диспепсии в Самарской области. Впервые показана большая распространенность цитотоксических штаммов у детей с язвенной болезнью, а так же у пациентов с неязвенной диспепсией при наличии у родственников первой линии язвенной болезни. Выявлены особенности клинической, эндоскопической и морфологической картины слизистой оболочки желудка при инфицировании CagA-позитивными штаммами H.pylori. Показано, что наличие CagA-антигена у пациентов с синдромом диспепсии является маркером высокой патогенности штаммов H.pylori. Практическая значимость. Полученные в ходе исследования данные позволили обосновать целесообразность включения в комплекс обследования детей с НР-ассоциированной диспепсией определения антител к CagA-антигену. Выявленные клинико-анамнестические признаки, эндоскопические и морфологические изменения слизистой оболочки желудка следует рассматривать как маркер инфицирования CagA-позитивными штаммами H.pylori. Обоснована возможность предупреждения реализации наследственной предрасположенности к язвенной болезни путем эрадикации цитотоксических штаммов H.pylori у детей. Выявленная в ходе исследования большая степень патогенности CagA-позитивных штаммов H.pylori является обоснованием для проведения антихеликобактерной терапии при выявлении данного типа штамма. Основные положения, выносимые на защиту:
Апробация результатов исследования. Основные положения работы доложены на XVI Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2009); X съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2010); на XVII Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2010), Всероссийской конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые – медицине» (Самара 2010), а также на Областном дне детского гастроэнтеролога (Самара, 2009), научно-практической конференции для врачей СОКБ им. М.И.Калинина (Самара, 2010). Стендовый доклад, освещающий основные положения работы, был представлен на VIII Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), где ему было присуждено третье место. По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 12 тезисов и 3 статьи, две из которых в рецензируемом журнале ВАК РФ («Аспирантский вестник Поволжья», «Вопросы детской диетологии»). Апробация диссертации была проведена на совместном заседании кафедр детских болезней, детских инфекций, госпитальной педиатрии и кафедры педиатрии института последипломного образования СамГМУ 11 июня 2010 года. Внедрение результатов исследования в практику. Дыхательный уреазный тест на определение H.pylori и метод диагностики CagA-антигена H.pylori внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения ДГКБ №1 г.о.Самара и детского пульмонологического отделения (с гастроэнтерологическим профилем) СОКБ им. М.И.Калинина. Основные положения работы включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедрах детских болезней и педиатрии института последипломного образования СамГМУ. Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста (без списка литературы), иллюстрирована 3 таблицами и 23 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 209 источников, в том числе 118 отечественных и 91 иностранных авторов. Материалы и методы исследования Для реализации поставленной цели нами было обследовано 157 детей в возрасте от 5 до 17 лет госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение Детской Городской Клинической Больницы №1 г.о.Самара (главный врач – к.м.н. М.Ю.Антимонова) и в пульмонологическое отделение Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина (главный врач – к.м.н. доцент Г.Н.Гридасов, зам. главного врача по педиатрии – к.м.н. Н.И.Куликова) в 2008-2009 гг. с синдромом диспепсии. Всем детям проведено стандартное гастроэнтерологическое обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза, целенаправленный клинический осмотр, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (общий белок и фракции, билирубин, холестерин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, диастаза), копрологическое обследование, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) у части детей с морфологическим исследованием биоптатов СО желудка, иммуноферментный анализ крови на антитела к антигенам H.pylori. Для диагностики H.pylori использовались рекомендуемые Российской группой по изучению H.pylori тесты - иммунологический, гистологический и уреазный дыхательный тест «Хелик-тест – АМА» (С.Петербург). О наличии CagA-содержащих штаммов H.pylori судили по результатам иммуноферментного выявления суммарных антител к антигену CagA «ХеликоБест – антитела». Исследования проводились в иммунологической лаборатории СОКБ им.Калинина. В соответствии со стандартом диагностики H.pylori, инфицированными считались дети с двумя и более положительными результатами обследования, дети H.pylori-негативные в дальнейшее исследование не вошли. Таким образом, по результатам теста на H.pylori для дальнейшего исследования нами было отобрано 97 детей с H.pylori-ассоциированной диспепсией. Диагноз НД в соответствии с Римскими критериями, 2007 был установлен у 63 из них, а у 34 детей по результатам комплексного клинико-инструментального обследования была диагностирована язвенная болезнь (ЯБ). В соответствии полученными данными дети с СД, ассоциированным H.pylori были разделены на 2 группы сравнения: 1 группа – 63 ребенка с НД; 2 группа – 34 ребенка ЯБ. Учитывая, что в каждой группе встречались дети с различным CagA-статусом H.pylori, нами были выделены по 2 подгуппы: 1а – 26 детей с НД, ассоциированной с CagA+ штаммами H.pylori (НД НР+CagA+), 1б – 37 детей с НД, но CagA-негативной (НД НР+ CagA-); 2а – 27 детей с ЯБ, ассоциированной с CagA-штаммами (ЯБ НР+CagA+) и 2б – 7 детей с CagA – негативной ЯБ (ЯБ НР+CagA-). Статистическая обработка проводилась в соответствии принятыми в доказательной медицине методами анализа данных, с использованием основных статистических характеристик, а именно: средней арифметической, дисперсии, среднего квадратического отклонения; выявление взаимосвязи для качественных данных (определение отношения шансов, коэффициентов сопряженности Пирсона, Чупрова, хи-квадрата (χ2)). Также были рассчитаны отношения шансов (Odds Ratio, OR) Мантеля-Хансцеля (Mantel-Haenszel) и соответствующие 95% доверительные интервалы (95% ДИ). Результаты исследования, их обсуждение. По нашим данным CagA-позитивные штаммы составляют около половины всех случаев инфицирования Н.pylori детей с СД, однако, если при ЯБ удельный вес цитотоксических штаммов достигает 79,4%, то при неязвенной диспепсии они диагностируются почти в 2 раза реже - в 41,3% (р<0,05) (рис. 1).  Рис 1 – Частота встречаемости СagA- позитивных штаммов Helicobacter pylori у детей с неязвенной диспепсией и язвенной болезнью Таким образом, имеется высокая степень ассоциации между инфицированием CagA-позитивными штаммами Н.pylori и развитием ЯБ (ОШ = 5,5; 95%ДИ=2,1-14,5). Выявленная закономерность подтверждается коэффициентами сопряженности Пирсона (С=0,45 при максимальном значении 0,7) и Чупрова (К=0,43 при максимальном значении 1,0). При изучении семейного анамнеза нами выявлено, что в группе детей с НД, ассоциированной с H.pylori, значительная часть родственников первой линии имела заболевания ВОПТ – 65,1% (у 41 из 63 детей выявлена наследственная отягощенность), в том числе ЯБ отмечалась у 33,3% (21 ребенок). При этом наибольшая отягощенность по ЯБ встречалась в подгруппе детей с НД, ассоциированной с CagA-позитивными штаммами Н.pylori 46,2% (12 детей из 26), что в 1,5 раза выше чем у детей с НД, инфицированных CagA-негативными штаммами (Рис. 2).  Рис 2 – Отягощенная наследственность по хроническому гастриту и язвенной болезни у детей с неязвенной диспепсией в зависимости от CagA-статуса H.pylori Анализ наследственной отягощенности детей с ЯБ, выявил, что в целом во 2-й группе, заболевания ВОПТ у родственников встречаются практически с той же частотой, что и в 1-й группе - 64,4%, однако, отягощенность по ЯБ оказалось выше – 47,1%. Нами так же было отмечено, что в подгруппе детей с ЯБ, инфицированных CagA+ штаммами H.pylori (2а подгруппа) наследственная отягощенность по этому заболеванию наиболее высокая (51,9%) (рис. 3). По-видимому, в развитии ЯБ играет роль сочетание инфекционного фактора (высокопатогенный штамм Н.pylori) и наследственно обусловленных свойств: кислотопродукции и иных механизмов, имеющих патогенетическое значение при ЯБ. В этом случае высокая отягощенность наследственности по ЯБ обеих подгрупп детей, инфицированных цитотоксическоми штаммами может быть обусловлена, внутрисемейной циркуляцией высокопатогенных H.pylori.  Рис 3 – Отягощенная наследственность по хроническому гастриту и язвенной болезни у детей с язвенной болезнью в зависимости от CagA-статуса H.pylori Частые респираторные инфекции способствуют снижению общей резистентности организма, депрессии функциональной активности различных звеньев иммунной системы, что приводит к снижению местных защитных свойств слизистых оболочек, в том числе и желудка [Ершов Ф.И., 2003]. По нашим данным, дети с частыми респираторными заболеваниями встречаются чаще в подгруппах детей с CagA+ НР-ассоциированной диспепсией (рис. 4). Таким образом, удельный вес детей с частыми респираторными заболеваниями оказался выше в группе с CagA-позитивным СД по сравнению с CagA-негативным (30,2% и 24,3% соответственно). Полученные данные позволяют предположить, что CagA+ штаммы H.pylori, изменяют иммунную реакцию, приводя к частым респираторным заболеваниям.  Рис 4 – Удельный вес часто болеющих детей с неязвенной диспепсией и язвенной болезнью в зависимости от CagA-статуса H.pylori Интересным фактом, выявленным нами, является влияние антибактериальной терапии на инфицирование патогенными штаммами H.pylori. НД у детей, принимавших, как минимум, 1 раз в год антибактериальные препараты, значительно чаще ассоциирована с CagA – антигеном (р<0,05, χ2=4,3 ОШ = 3,6, 95%ДИ=1,2–10,8). Анализ анамнестических данных выявил, что, как правило, такие дети получали кислотозащищенные пенициллины (амоксициллин, амоксиклав) и макролиды, которые так же используются в схемах эрадикации. Возможно, в данном случае имеет место развитие вторичной резистентости. Среди детей с ЯБ, получавших антибактериальное лечение в 55,6% определяются антитела к цитотоксинассоциированному гену (рис 5).  Рис 5 – Удельный вес детей с неязвенной диспепсией и язвенной болезнью, получавших антибактериальную терапию 1 и более раз в год В целом же у детей с СД, ранее получавших эрадикационную терапию, частота встречаемости CagA-антигена H.pylori почти в три раза выше (26,4% при CagA+, 9,0% - при CagA-). Это может указывать на более выраженную устойчивость CagA+ штаммов к антибиотикам. Согласно современным представлениям, персистенция H.pylori приводит не только к патологии ВОПТ, но и к развитию внегастроинтестинальных заболеваний, либо усугубляет их течение. К таким состояниям относят анемии, аллергические и аутоиммунные заболевания, сердечнососудистую патологию [А.А.Корсунский, 2002]. Частота анемии в группе детей с НД значительно выше при инфицировании CagA+ штаммами (р<0,05, χ2=3,1), у детей с ЯБ анемический синдром развивался чаще в подгруппе CagA-негативных, однако, это различие недостоверно (рис. 6).  Рис 6 – Частота встречаемости анемии у детей с неязвенной диспепсией и язвенной болезнью в зависимости от CagA-статуса H.pylori В общем, у детей с СД анемии значительно чаще встречаются при персистенции CagA+ штаммов НР (13,2% среди CagA+ и 4,5% - CagA-). Механизм развития железодефицитной анемии при хеликобактериозе связывается с тем, что для осуществления жизненного цикла этих бактерий необходимо железо, которое захватываться ими в полости желудка. Возможно, анемия при инфицировании CagA+ штаммами H.pylori может объясняться большей обсемененностью СО желудка по сравнению с CagA-негативными штаммами, а, следовательно, большим потреблением железа. Ведущим клиническим симптомом у обследованных детей были боли в животе. При анализе частоты и характера болей, было выявлено, что НД, ассоциированная с CagA-позитивными штаммами Н.pylori, в два раза чаще сопровождается ежедневным (ОШ=2,7, 95%ДИ=0,9-7,8, χ2=2,4) и выраженным (ОШ=2,4, 95%ДИ=0,7-8,5, χ2=3,9) болевым синдромом. Аналогичная тенденция отмечается и в группе детей с ЯБ, при этом различия статистически достоверны (р<0,05). Следовательно, CagA-антиген в определенной мере определяет тяжесть болевого синдрома (табл. 1). Таблица 1 Характеристика болевого синдрома в группах сравнения
Также к характерным симптомам НР-ассоциированных заболеваний относятся тошнота, рвота, отрыжка и изжога, дискомфорт в эпигастрии. По нашим данным отрыжка достоверно чаще встречалась в группе детей с CagA-негативной диспепсией, независимо от нозологической формы заболевания (p<0,05), что, возможно, свидетельствует о преобладании дисбаланса вегетативной нервной системы над воспалительным фактором. При этом отрыжка кислым отмечалась только в группах детей, инфицированных CagA-позитивными штаммами (НД – 4, ЯБ - 3 ребенка). Изжога встречалась в два раза чаще в группе детей с НД, ассоциированной с CagA-штаммами (p<0,05) и несколько чаще в группе детей с ЯБ CagA+ (Таблица 2). | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
1 2
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | "Региональные генотипы и уровни резистентности к антибактериальным... Резистентность Helicobacter pylori к тетрациклинам (тетрациклина гидрохлорид). 47 | | Шигеллезы у детей Цель: Овладеть алгоритмом диагностики, лечения и профилактики шигеллезов у детей |
 | «Дерматовенерология» Цель дисциплины формирование у студентов навыков диагностики и лечения кожных и венерических заболеваний у детей и подростков, оказания... | | Научно-популярное издание. Валерий Дмитриевич Молостов. «Иглотерапия... Описаны все варианты энергетической диагностики меридианов и все способы энергетического лечения болезней при помощи иглотерапии.... |
| Гемолитические анемии ... | | Паразитарные инфекции у детей Овладение знаниями, умениями и навыками в области природно-очаговых и паразитарных инфекций у детей, включающими этиологию, эпидемиологию,... |
| Рабочая программа дисциплины «инфекционные болезни у детей» Цель дисциплины овладение знаниями общей и частной эпидемиологией, а также принципами диагностики, лечения и профилактики инфекционных... | | «Особенности диагностики и лечения урологических заболеваний мужчин,... Объектами исследования явились рабочие – мужчины Учалинского и Узельгинского подземных рудников, обогатительной фабрики |
| Особенности диагностики и лечения острых гнойных заболеваний мягких... Работа выполнена в фгу «Национальный медико-хирургический Центр имени Н. И. Пирогова, Минздравсоцразвития» | | Реферат лекции X семестр Клиническая фармакология. Лекарственные средства для лечения бронхообструктивного синдрома |
| «Инновационные методы диагностики и лечения стоматологических заболеваний у детей» Автор-составитель: Войтехович Л. А., ассистент кафедры стоматологии детского возраста сгму | | Оптимизация алгоритма пренатальной диагностики синдрома Дауна при... О душе. Но все, чтобы ни представлялось необходимым исследовать, мы будем обсуждать, насколько способны, с помощью ума и доказательства,... |
| Острые вялотекущие мастоидиты. (Особенности диагностики, клиники... Утверждение тем рефератов по истории отрасли науки для сдачи кандидатского экзамена по дисциплине «История и философия науки» | | «Реваскуляризация миокарда при ишемической болезни сердца: методы,... Цикл общего усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» |
| Экзаменационные вопросы Морфологическая и функциональная характеристика сменного прикуса ... | | Особенности диагностики, планирования и прогнозирования результатов... Работа выполнена на кафедре ортопедической стоматологии и материаловедения с курсом ортодонтии взрослых гоу впо «Санкт-Петербургского... |
