"Региональные генотипы и уровни резистентности к антибактериальным препаратам Helicobacter pylori"
Скачать 361.41 Kb.
|
1 2
Кудрявцева(2004 год).docx«Региональные генотипы и уровни резистентности к антибактериальным препаратам Helicobacter pyloriОглавление диссертации Кудрявцева, Лариса Васильевна Введение Часть 1. Обзор литературы Глава 1. Этиопатогенетическое значение Helicobacter pylori 1.1. История открытия Helicobacter pylori.11 1.2. Микробиологические свойства Helicobacter pylori.14 1.3. Этиология и патогенез Helicobacter ¿у/оп-инфекции.19 1.4. Негастроинтестинальные проявления Helicobacter #у/оп-инфекции .30- Глава 2. Эпидемиология Helicobacter pyl0/7-и н ф е к ц и и 2.1. Источники инфекции. 2.2. Пути передачи возбудителя. 2.3. Наиболее вероятные факторы передачи возбудителя.38 2.4. Группы риска. Глава 3. Биологические аспекты резистентности Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам 3.1. Резистентность Helicobacter pylori к производным нитроимидазола (метронидазол). 3.2. Резистентность Helicobacter pylori к макролидам кларитромицин).46 3.3. Резистентность Helicobacter pylori к П-лактамам (амоксициллин). 3.4. Резистентность Helicobacter pylori к тетрациклинам (тетрациклина гидрохлорид).47 3.5. Резистентность Helicobacter pylori к нитрофуранам фурозалидон).48 Глава 4. Методы диагностики Helicobacter /y/0/7-инфекции 4.1. Инвазивные методы диагностики Helicobacter руЬп-шфекции. 4.1.1. Бактериологический метод.52 4.1.2. Гистоморфологический метод.53 4.1.3. Быстрый уреазный тест.54 4.1.4. Молекулярно-биологический метод ПЦР - исследование в биопсиях).56 4.1.5. Фазово-контрастная микроскопия. 4.2. Неинвазивные методы диагностики Helicobacter /ту/оп-инфекции 4.2.1. Иммуноферментный метод.59 4.2.2. Дыхательнный тест.62 4.2.3. Молекулярно-биологический метод (ПЦР - исследование в кале). Введение диссертации (часть автореферата) На тему "Региональные генотипы и уровни резистентности к антибактериальным препаратам Helicobacter pylori" Актуальность проблемы Язвенная болезнь занимает значительное место в структуре гастродуоденальных заболеваний и до настоящего времени остается одной из основных причин потери трудоспособности, что влечет за собой для РФ колоссальный экономический ущерб. В последние годы опубликовано большое количество работ, свидетельствующих о роли Helicobacter pylori в этиологии и патогенезе хронического гастрита и язвенной болезни. По данным современной литературы с Helicobacter pylori ассоциировано 70-80% гастритов типа В, более 70% случаев язвенной болезни желудка, около 100% язвенной болезни двенадцатиперстной кишки, 85% рака желудка. С открытием Helicobacter pylori в 1983 году появилась реальная возможность сделать язвенную болезнь заболеванием излечимым абсолютно, и значительно снизить или полностью исключить угрожающие жизни осложнения. Актуальность проблемы хеликобактериоза в первую очередь обусловлена неясностью ряда вопросов, касающихся патогенеза заболевания, отсутствием индивидуализированных схем лечения больных с резистентными штаммами Helicobacter pylori к производным нитроимидазола (метронидазолу) и макролидам (кларитромицин). С одной стороны, это обусловлено отсутствием надежных критериев диагностики и контроля лечения инфекции, с другой - широкой распространенностью среди населения штаммов Helicobacter pylori, устойчивых к производным нитроимидазола и макролидам, которое влечет за собой отсутствие эрадикации Helicobacter pylori. Все это делает чрезвычайно актуальными исследования, связанные с созданием новых высокочувствительных и высокоспецифичных диагностических тестов, позволяющих диагностировать первичную Helicobacter /ту/оп-инфекцию, проводить контроль лечения, изучать факторы патогенности самого возбудителя, а также распространенность различных штаммов Helicobacter pylori в регионах РФ, и их роль в возникновении и течении различных клинических форм заболевания. Изучение динамики резистентности Helicobacter pylori позволит оценить эффективность стандартных схем противохеликобактерной терапии в РФ, решить вопрос о необходимости пересмотра этих схем с учетом уровней резистентности и осуществить индивидуальный подход к лечению пациентов с резистентными штаммами. Целью настоящего исследования являлось определение региональных генотипов и уровней резистентности к антибактериальным препаратам Helicobacter pylori, а также ценности и эффективности молекулярно-генетических методов при диагностике гастро-дуоденальных заболеваний, ассоциированных с Helicobacter pylori в практической медицине. Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи: оценить диагностическую эффективность молекулярно-генетических методов диагностики (ПЦР определение Helicobacter pylori в биопсийном материале, желчных камнях и фекалиях, генотипирование Helicobacter pylori в биопсийном материале и чистой культуре); создать новый неинвазивный тест на основе ПЦР для диагностики Helicobacter /ry/ori-инфекции; исследовать распространенность штаммов Helicobacter pylori, циркулирующих в различных регионах РФ с учетом их генотипа; исследовать распространенность различных генотипов Helicobacter pylori в группах больных с хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки; проследить динамику резистентности Helicobacter pylori к производным нитроимидазола (метронидазол) и макролидам (кларитромицин) и ß -лактамам (амоксициллин) за период 1996-2002 гг. в Москве; определить уровни резистентности Helicobacter pylori к производным нитроимидазола (метронидазол) и макролидам (кларитромицин) и ß -лактамам (амоксициллин) в различных регионах РФ; Научная новизна 1. Впервые определены региональные особенности генотипов Helicobacter pylori в РФ. 2. Впервые определена роль хеликобактериоза в структуре гастродуоденальной патологии в различных регионах РФ с учетом генотипов Helicobacter pylori. 3. Впервые прослежена динамика формирования резистентности у Helicobacter pylori к антибактериальным препаратам, входящим в состав стандартных схем противохеликобактерной терапии за период с 1996 по 2001 гг во взрослой и детской популяциях в Москве. 4. Впервые определены региональные особенности уровней антибиотикорезистентности у Helicobacter pylori в РФ к антибактериальным препаратам, входящим в состав стандартных схем противохеликобактерной терапии. Практическая значимость Исследование распространенности различных генотипов Helicobacter pylori в РФ позволило определить их региональные особенности. Изучение резистентности Helicobacter pylori к производным нитроимидазола и макролидам в РФ позволило определить целесообразность использования метронидазола и кларитромицина при лечении у больных с гастродуоденальными заболеваниями, ассоциированными с Helicobacter pylori в различных регионах РФ. Динамическое наблюдение за уровнями резистентности Helicobacter pylori к производным нитроимидазола и макролидам в Москве позволило определить конкретные рекомендации по дальнейшему лечению больных, у которых "стандартные" схемы лечения оказались неэффективными. Основные положения, выносимые на защиту Молекулярно-генетические методы диагностики позволяют определять Helicobacter pylori при слабых степенях обсеменения биологического материала (биопсии, желчные камни, фекалии), легко воспроизводимы, быстро выполнимы, имеют низкую стоимость и обладают большей диагностической информативностью по сравнению со всеми методами диагностики Helicobacter ру/огг-инфекции, которые используются в клинической практике в настоящее время. Новый неинвазивный тест на основе ПНР для диагностики Helicobacter pj/orZ-инфекции в кале может быть использован, как при первичной диагностике инфекции, так и при контроле лечения. В различных регионах РФ циркулируют штаммы Helicobacter pylori с определенными генотипами. Распространенность различных генотипов Helicobacter pylori в группах больных с хроническим гастродуоденитом и болезнью двенадцатиперстной кишки не имеет закономерностей и клинического значения. Динамическое наблюдение за уровнями резистентности Helicobacter pylori к производным нитроимидазола и макролидам позволяет оценить эффективность «стандартных» схем противохеликобактерной терапии в популяции и определять конкретные рекомендации по дальнейшему лечению больных, у которых стандартные схемы лечения оказались неэффективными. Уровни резистентности Helicobacter pylori к производным нитроимидазола и макролидам в РФ имеют региональные особенности. Внедрение в практику Результаты работы используются на факультете фундаментальной медицины МГУ им. М.В. Ломоносова, кафедре пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета с курсом гастроэнтерологии МГМСУ, на выездных циклах НПФ «ЛИТЕХ» при чтении лекций и проведении практических занятий. НПФ «ЛИТЕХ» проведено 6 выездных семинаров с врачами-лаборантами в Уфе, Краснодаре, Самаре, Кемерово, Хабаровске и Омске и выездной семинар совместно с кафедрой пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета с курсом гастроэнтерологии МГМСУ и ЦКБ МПС с гастроэнтерологами железных дорог в Самаре. В рамках семинаров прочитаны лекции «Диагностика хеликобактериоза» и «Особенности антибиотикорезистентности Heloicobacter pylori-инфекции в РФ». Совместно с российской группой по изучению Heloicobacter pylori в 1997 г подготовлены «Рекомендации по диагностике и лечению инфекции H.pylori у взрослых при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки». Совместно с российской группой по изучению Heloicobacter pylori в 1999 г подготовлены «Стандартные схемы лечения инфекции Heloicobacter pylori в России у детей и взрослых: эффективность и стоимость - что выбрать?». Подготовлено пособие для врачей и студентов «Микробиологическая диагностика заболеваний, вызванных микроаэрофильными, изогнутыми бактериями». Подготовлены методические рекомендации «Комплексная лабораторная диагностика хеликобактериоза». Автор считает своим долгом выразить сердечную благодарность д.м.н., профессору Щербакову П.Л. (Научный Центр Здоровья Детей), д.м.н. Исакову В.А. (МОНИКИ), к.м.н., доценту Вьючновой Е.С. (ЦКБ МПС, кафедра пропедевтики внутренних болезней лечебного факультета с курсом гастроэнтерологии МГМСУ), к.м.н. Штыгашевой О.В. (Республиканская б-ца г. Абакан), к.м.н. Довгаль С.Г. (КДЦ Приморского р-на г. С.-Петербург), к.м.н. Лапиной Т.Л. (кафедра пропедевтики внутренних болезней ММА) сотрудникам научной и клинико-диагностической лабораторий НПФ «ЛИТЕХ» за оказанную помощь и содействие в работе. Заключение диссертации по теме "Гастроэнтерология и гепатология.", Кудрявцева, Лариса Васильевна выводы 1. Использование молекулярно-биологических методов в клинической практике позволяет выявлять и изучать H.pylori непосредственно в биологическом материале (ПЦР-определение H.pylori в биопсийном материале, желчных камнях и фекалиях, генотипирование H.pylori в биопсийном материале), минуя бактериологическое исследование. 2. Разработан новый неинвазивный тест на основе ПЦР для диагностики Н.руЬп-ипфекцт в кале. Чувствительность теста составила 91,4%, а специфичность - 95,4%. Это тест может быть использован для первичной диагностики H.pylori-инфекции, при контроле лечения, а также для масштабных эпидемиологических исследований. 3. Все изоляты H.pylori в РФ содержат cagA ген. Генотип H.pylori vacAsl чаще всего встречается в центральном регионе РФ. Распределение vacAml генотипа достаточно равномерно по всем регионам. Наиболее распространенный генотип H.pylori в РФ vacA sl/ml. Распределение генотипа H.pylori iceAI в регионах РФ имеет географическую специфичность. ЬаЪА2 ген H.pylori неравномерно распределен в различных регионах РФ. В РФ очень высокая доля смешанных генотипов H.pylori по vacA гену. 4. Распределение генотипов H.pylori при ЯБДК и хроническом гастродуодените носит случайный характер. 5. Динамические наблюдения за уровнем антибиотикорезистентности H.pylori к метронидазолу, кларитромицину и амоксициллину в Москве на протяжении с 1996 по 2001 гг. показали, что с 1996 г. по 1998 г. произошло увеличение числа первично резистентных штаммов H.pylori к метронидазолу. Начиная с 1999 г. и по 2001 г. увеличения числа штаммов H.pylori первично резистентных к этому антибактериальному препарату выявлено не было. На протяжении с 1996 г. по 1999 г. зафиксировано увеличение числа штаммов Н.ру1оп первично резистентных к кларитромицину. В 2000 г. уровень резистентности Н.ру1оп к кларитромицину несколько снизился и начиная с 2001 г. наметилась тенденция к его снижению. Выделение в 1996 году трех штаммов Н.ру1оп, резистентных к амоксициллину можно считать эксквизитным случаем. 6. Резистентность Н.ру1оп к антибактериальным препаратам, входящим в состав схем противохеликобактерной терапии, имеет региональные особенности. Уровень резистентности Н.ру1оп к метронидазолу в Абакане составляет 79,4%, в Москве и Санкт-Петербурге 55,5% и 40%, соответственно. Штаммов Н.ру1оп, резистентных к кларитромицину, в Абакане выявлено не было. Уровень резистентности Н.ру1оп к кларитромицину в Москве и Санкт-Петербурге практически не отличается и составляет 13,8% и 13,3%, соответственно. Штаммов Н.ру1оп, резистентных к амоксициллину, ни в одном из городов выделено не было. ЗАКЛЮЧЕНИЕ С момента открытия H.pylori прошло почти 20 лет. За этот период времени было разработано большое количество методов лабораторной диагностики //./ту/оп-инфекции. Развитие и усовершенствование этих методов позволило изучить эпидемиологию инфекции, сыграло большую роль в понимании ее патогенеза. Были разработаны стандартные схемы лечения и пути профилактики гастродуоденальных заболеваний, ассоциированных с H.pylori. Тем не менее, многие вопросы, касающиеся патогенеза, диагностики, а также- лечения H.pylori- инфекции с использованием индивидуализированных схем лечения больных с резистентными штаммами H.pylori к производным нитроимидазола (метронидазол) и макролидам (кларитромицин) еще далеки от своего разрешения. С одной стороны, это обусловлено отсутствием надежных критериев диагностики и контроля лечения инфекции, с другой - широкой распространенностью среди населения штаммов H.pylori, устойчивых к производным нитроимидазола и макролидам, что влечет за собой отсутствие эрадикации H.pylori. В России для диагностики Я/ту/оп-инфекции чаще всего используют комбинацию двух инвазивных методов - гистологического исследования и БУТ. Несмотря на то что при комбинированном использовании этих двух методов в 85-90% случаев H.pylori-инфекцию удается диагностировать, их инвазивность делает эти методы менее привлекательными по сравнению с неинвазивными, особенно при диагностике этой инфекции у детей [39, 84]. На конференциях Канадской группы по изучению Helicobacter pylori (CSHPG) в 1999 году и Европейской группы по изучению Helicobacter pylori (ESHPG) в 2000 году были приняты рекомендации по диагностике и лечению Я./ту/оп'-инфекции у детей, в которых указывалось на предпочтительность неинвазивной диагностики этой инфекции, особенно при контроле лечения [189,]. На основании этих рекомендаций в Европе и Америке для диагностики H.pylori-иифекцш в настоящее время используют иммуноферментный анализ для определения антител против H.pylori (серологический метод) и уреазный дыхательный тест с мочевиной, меченной С13 углеродом. Однако, серологический метод на практике оказался малоэффективным для диагностики //./ту/оп'-инфекции у детей. Так, при первичной диагностике Н.руЬп-инфекщш. у детей в ряде случаев отмечается слабый иммунный ответ, а это, в свою очередь, затрудняет верификацию антител против H.pylori. Из-за медленного снижения титра антител после успешно проведенной противохеликобактерной терапии, которое продолжается в течение 6 месяцев, серологический метод, как оказалось, мало пригоден и при раннем контроле лечения, как у детей, так и у взрослых [75]. Несмотря на широкое использование в клинической практике в странах ЕС, США и Канаде уреазного дыхательного теста, он имеет ограничения при использовании его у детей раннего возраста [80]. В России этот тест не нашел широкого распространения из-за высокой стоимости оборудования и мочевины, меченной С13 углеродом. Несколько лет назад в Европе появился новый неинвазивный тест, на основе ИФА, позволяющий определять антиген H.pylori в кале - Premier Platinum HpSA (Meridian Diagnostics, Италия). Многочисленные мультицентровые исследования как в нашей стране, так и за рубежом показали высокую чувствительность и специфичность этого теста при первичной диагностике H.pylori-инфекции и контроле лечения [7, 137, 209, 214]. Этот тест был признан «золотым стандартом» в диагностике H.pylori-инфекции. Единственным ограничением широкого использования этого теста в клинической практике остается его высокая стоимость по сравнению с другими методами диагностики H.pylori-инфекции. Попытки создания альтернативного, более дешевого, неинвазивного метода диагностики H.pylori-ин^екщш на основе ПЦР до настоящего времени заканчивались неудачей из-за большого количества ложно-положительных результатов [137, 209, 214]. Тем не менее, на базе научной лаборатории НПФ «ЛИТЕХ» был разработан новый тест для диагностики H.pylori-инфекции в кале на основе ПЦР. Чувствительность нового неинвазивного теста при первичной диагностике H.pylori-и нфекции у детей составила 91,4%, а специфичность -95,4%. Таким образом, нам удалось создать тест-систему на основе ПЦР, позволяющую верифицировать ДНК H.pylori в кале у детей, которая не уступает по чувствительности и специфичности Premier Platinum HpSA -тесту. При проведении первой серии экспериментов верификации ДНК H.pylori в кале у взрослых чувствительность созданного нами теста оказалась значительно ниже и составила 75,6%. Нами, в свою очередь, было сделано предположение, что снижение чувствительности ПЦР-теста при первичной диагностике H.pylori-инфекции у взрослых связано, скорее всего, с более длительной эвакуацией каловых масс. Более длительная эвакуация каловых масс у взрослых,. по сравнению с детьми, по-видимому, способствовала разрушению ДНК H.pylori. В связи со сделанным предположением, для увеличения скорости эвакуации кала, всем взрослым пациентам накануне исследования в качестве слабительного был назначен Дюфалак (СолвейкФарма, Франция) по 30 мл утром и вечером. После назначения слабительного и сокращения времени эвакуации кала чувствительность ПЦР-метода при первичной диагностике H.pylori-инфекции у взрослых стала такой же, как при первичной диагностике у детей и составила 91,1%. Использование ПЦР-теста на 4-ой неделе после успешно проведенной противохеликобактерной терапии показало низкую специфичность, созданного нами теста, которая составила - 75,7%. При проведении контроля лечения на 6-ой неделе нами была отмечена тенденция к снижению количества ложноположительных результатов и специфичность, созданного нами теста составила - 93,9%. На 8-ой неделе специфичность теста составила 100%. Нами не было получено ни одного ложноположительного результата. В 1999 г L. Trevisani и соавт. в 2000 г R. Ohkura и соавт. также обратили внимание на высокий процент ложноположительных результатов при постановке Premier Platinum HpSA теста на 4-6 неделе после успешно проведенной противохеликобактерной терапии [184]. Полученные ложноположительные результаты они объяснили возможностью персистенции в организме пролеченных пациентов кокковых форм H.pylorU количество которых, скорее всего, начинает со временем снижаться и полностью отсутствует на 8-12 неделе [160]. G. Masoero и соавт. показали, что подобные проблемы могут встречаться и при использовании для контроля лечения 13С УДТ [143]. Тем не менее, следует отметить, что потеря специфичности при использовании неинвазивных методов для контроля лечения не сопровождается потерей их чувствительности. К преимуществам созданного нами ПЦР-теста можно, прежде всего, отнести его неинвазивность, простоту и быстроту выполнения (на постановку 30 исследований необходимо 4,5 - 5 часов) и относительно низкую себестоимость по сравнению с ИФА, дыхательным тестом, бактериологическим и гистологическим методами исследования. Ввиду невысокой стоимости данного теста он может быть использован не только для первичной диагностики Я./ту/оп'-инфекции, но и для эпидемиологических исследований. Масштабные эпидемиологические исследования, проводившиеся практически во всех странах мира, уже давно определили уровни инфицированности H.pylori детского и взрослого населения. Были накоплены данные о факторах патогенности H.pylori. До некоторой степени было определено их клиническое значение. В настоящее время проводятся многочисленные исследования по генотипированию и на основании генотипирования, определению региональных особенностей H.pylori. Важность наших представлений о распределении генотипов H.pylori при различных заболеваниях обусловлена следующими фактами: штаммы cagA оказывают более значимое воздействие на прогноз заболевания, чем штаммы без cagA [60, 71, 204]; штаммы с типом s 1 vac А чаще ассоциированы с заболеваниями желудка, чем штаммы s2vacA [53, 54, 195]; babA2 штаммы H.pylori строго ассоциированы с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Р=0.0002) и аденокарциномой (Р=0.033) в отличие от vac As I и cagA штаммов, которые ассоциированы только с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Р=0.004) [99]; и, наконец, эффективность противохеликобактерной терапии также во многом зависит от генотипа H.pylori [215]. Таким образом, данные о распределении генотипов H.pylori в различных регионах РФ во многом могут облегчить, диагностику H.pylori-ассоциированных заболеваний в определенных географических районах. В нашей работе мы впервые попытались охарактеризовать распределение генотипов H.pylori в РФ, а также выявить возможность их ПЦР-анализа непосредственно из биопсий. Географическое распределение генотипов клинических изолятов H.pylori обычно оценивают на основе анализа s и ш локусов vac А. Для клинических изолятов H.pylori характерны два основных типа s-региона - si и s2, которые различаются как по размеру, так и по нуклеотидной последовательности. Их высокая консервативность подтверждена работами Athreton и соавторами [215], которые изучали распределение генотипов H.pylori в США. В настоящее время идентифицированы 3 субтипа H.pylori: sla, sib и sic. В нашей работе показано, что наиболее часто генотип vacAsl встречается в центральном регионе РФ - до 100% клинических изолятов H.pylori (Таблица 15). Распределение vacAml достаточно равномерно по всем регионам и варьирует от 20% в Казани до 33% в Красноярске и Уфе. Наиболее распространенный генотип H.pylori в РФ vac A si/ml. Геном H.pylori содержит только одну копию гена vac А, поэтому регистрация смешанных генотипов свидетельствует о присутствии более чем одного штамма в клиническом образце. Нами была определена очень высокая доля смешанных генотипов H.pylori по vacA гену: 50% в биопсиях и 30-40% в клинических изолятах. В Голландии и Португалии, например, доля смешанных генотипов H.pylori в биопсиях и клинических изолятах составляет 8 и 29%, соответственно [218]. Этот феномен, вероятно, можно соотнести с уровнем инфицирования населения H.pylori. Так, в Португалии уровень инфицирования H.pylori взрослого населения составляет приблизительно 80%, в то время как в Голландии инфицировано всего 30% населения. В России 90%, а в некоторых регионах и 100% взрослого населения инфицированы H.pylori. Таким образом, риск коинфекции или суперинфекции смешанными штаммами может быть выше в странах с высоким уровнем инфицирования населения H.pylori по сравнению со странами с низким уровнем инфицирования. С другой стороны, до сих пор неизвестно, может ли инфекция смешанной культурой H.pylori увеличить риск серьезных клинических проявлений, таких как язва или рак желудка. Также остается открытым вопрос о подходе к лечению таких пациентов. Никакой специфичности распределения cagA гена по регионам РФ нами не обнаружено. Все проанализированные нами изоляты H.pylori, полученные из регионов РФ, содержали cagA ген (100%). Полученные данные значительно отличаются от распределения cagA в Северной и Восточной Европе - 71%, но сопоставимы с результатами, полученными во Франции и Португалии - 95 и 100%, соответственно [96]. Генотип iceAl является маркером язвенной болезни желудка. Распределение генотипа H.pylori iceAl в регионах РФ имеет большую географическую специфичность. Так, в Москве 46% клинических изолятов H.pylori имели генотип iceAl, в Казани - 40% и 100% в Красноярске и Уфе. Интересно отметить достаточно большую разницу в частоте встречаемости генотипа H.pylori iceAl между двумя соседними городами Казанью и Уфой и абсолютно полное совпадение частоты выявляемости этого генотипа в Красноярске и Уфе. Следует также отметить, что нами был зарегистрирован только генотип ice Al Н.pylori и ни одного клинического изолята с генотипом iceA2. Нами также была отмечена неравномерность присутствия ЬаЪА2 гена у H.pylori в различных регионах РФ. В Уфе ЪаЪА2 ген был выявлен в 33% клинических изолятов, а в Красноярске в 100%. В работах Gerhard (для немецкой популяции) было продемонстрировано, что содержание ЬаЬА2 гена строго ассоциировано с заболеваниями желудка. Так, этот ген присутствует у 51% штаммов H.pylori, выделенных от пациентов с гастритом, у 70% штаммов, выделенных от пациентов с MALT-лимфомой, у 78% штаммов, выделенных от пациентов с аденокарциномой, и у 100% штаммов, выделенных от пациентов с ЯБДК. Данный ген был предложен авторами в качестве маркера ЯБДК и аденокарциномы [99]. Результаты нашей работы не выявили какой-либо ассоциации между ЬаЬА2 геном и заболеваниями желудка. Более того, нам не удалось выявить статистически значимых корреляций между ЬаЬА2 и другими генами патогенности в клинических изолятах и биопсиях. Как отмечалось выше, расхождение результатов генотипирования H.pylori методом ПНР в биопсиях и в чистой культуре составляет от 23% для ЬаЬА2 и до 7% для cagA. Данное расхождение в полученных нами результатах, может быть объяснено тем, что генотипирование H.pylori в биопсиях проводилось на архивном материале. Возможно, что для оценки каких-либо ассоциаций между генами патогенности также как и связи между различными генотипами и заболеваниями желудка необходимо накопить большее количество наблюдений, чем в нашем исследовании. Необходимо также изучение взаимодействия и взаимоотношений микроорганизма и хозяина как динамического процесса. В настоящее время на базе научной лаборатории НПФ «ЛИТЕХ» предпринимаются попытки выработать алгоритм характеристики этих взаимоотношений на основе современных методов молекулярной биологии - геномики, протеомики и транскриптомы. Сочетание этих методов, в свою очередь, позволит выявить реальное воздействие факторов патогенности и вирулентности H.pylori на хозяина, а также давать прогноз заболеваний. Желчно-каменная болезнь является одним из самых распространенных в мире заболеваний пищеварительной системы (10%) [50, 65, 117]. До настоящего времени, процесс формирования желчных камней остается не совсем понятным. Для их образования in vivo требуются годы. Это, в свою очередь, делает достаточно трудным проведение динамического наблюдения от стадии образования ядра (nucleation) камня до стадии его консолидации (consolidation) [201]. Некоторые теории камнеобразования основаны на бактериальном механизме их происхождения,, так как многочисленными исследованиями показано присутствие микроорганизмов в желчи и желчных камнях у больных с желчно-каменной болезнью [117, 128, 129, 156, 202, 225]. Более того, некоторыми авторами было высказано предположение, что одним из этиотропных факторов, увеличивающих риск образования желчных камней могут быть бактерии рода Helicobacter, которые способны колонизировать желудочно-кишечный тракт человека и некоторых животных. Отдельные представители этого рода могут быть ассоциированы с хроническими заболеваниями желудочно-кишечного тракта. Сегодня уже не вызывает сомнения тот факт, что H.pylori является причиной не только острого и хронического гастрита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, но и MALT-лимфомы и аденокарциномы желудка у людей [61, 159, 166, 172]. К сожалению, в настоящее время пока еще до конца не решенным остается вопрос о возможности развития болезней печени и желчевыводящих путей в результате воздействия внежелудочных видов бактерий рода Helicobacter. Необходимо отметить, что для выявления бактерий рода Helicobacter в желчи, печени и камнях, как правило, используется амплификация с помощью ПЦР консервативного участка гена 16S рРНК, общего для всех известных видов бактерий рода Helicobacter [ 94,202]. J.G. Fox и соавт. недавно показали, что некоторые виды бактерий рода Helicobacter, геном которых имеет высокую гомологию с геномами H.bilis, H.pullorum и H.rappini, колонизируют желчный тракт людей с хроническим холециститом [93]. В свое время, в биопсиях печени и желчи человека обнаружены Helicobacter spp, ранее выделенные от животных - H.rodentums, H.pullorum и H.rappini [95]. H.J. Monshtein с коллегами идентифицировали H.pylori в желчных камнях у больных холецеститом [153]. Они предположили, что наличие ДНК H.pylori в смешанной бактериальной популяции желчного камня (холестеринового) может свидетельствовать о том, что этот микроорганизм является необходимой частью флоры в камнесодержащем желчном пузыре, либо колонизация H.pylori желчного протока провоцирует формирование холестериновых желчных камней. В последнее время отмечается значительный рост желчно-каменной болезни в, детском возрасте [226]. В настоящее время холестериновые или билирубиновые камни обнаруживаются более чем у 12% детей с болезнями печени и желчевыводящих путей. Следует также отметить, что к настоящему времени произошло значительное омоложение желчно-каменной болезни и в настоящее время камни желчного пузыря или протоков не редко обнаруживаются у детей в возрасте 4-5 лет [43,44, 132]. Нами для характеристики бактериального состава желчных камней были исследованы камни, выделенные от детей, инфицированных H.pylori. Мы попытались установить могут ли бактерии вообще, и бактерии рода Helicobacter в частности, присутствовать в камнях при желчно-каменной болезни у детей. Анализ нуклеотидной последовательности ДНК, выделенной из желчных камней, полученных от детей, инфицированных H.pylori, показал, что бактериальная флора желчных камней имеет смешанный характер. Бактериальная флора желчных камней, полученных от детей, инфицированных H.pylori, включала широкий спектр облигатных анаэробов (Bacteroides spp, Eubacterium spp, Porphyromonas spp, Prevotella spp), микроаэрофилов {Helicobacter spp, Campylobacter spp) и факультативных анаэробов (Pseudomonas spp, Klebsiella spp, Corynebacterium spp, Acinetobacter spp), а также некультивируемых протеобактерий. Никакого преобладающего вида бактерий в зависимости от природы камней (Таблица 16) нами найдено не было (для всех бактерий р>0.1). В ряде работ было показано, что у взрослых в камнях встречается преимущественно кишечная флора: E.coli (27%), Propionbacterial type ДНК (23%), а также Pseudomonos, Actinomycetes и ДНК бактерий, подобных Streptococcus pyogenes [128, 198, 230]. Необходимо отметить, что у взрослых в холестериновых камнях была идентифицирована ДНК E.coli [128]. Отсутствие E.coli в списке идентифицированных нами бактерий в желчных камнях у детей может быть связано с тем, что использованные последовательности праймеров (HPL и HPR) имели низкую гомологию с аналогичными участками последовательности консервативного фрагмента гена 16S рРНК E.coli (менее 65%). Как видно из данных, представленных в Таблице 19, основная флора в желчных камнях у детей, страдающих гастритом, вызванным H.pylori, представлена Acinetobacter spp, Bacteroides spp, Helicobacter spp и Uncultured bacterium. Таким образом, бактериальная флора желчных камней у детей резко отличается от бактериальной флоры взрослых. В ряде работ было показано, что в ДНК смешанной бактериальной популяции желчных камней у взрослых может быть верифицирована ДНК H.pylori. Это по мнению авторов может указывать либо на то, что H.pylori является индигенной (необходимой) частью микрофлоры желчи, либо, что колонизация H.pylori в желчном протоке провоцирует образование желчных камней [153]. Необходимо отметить, что в работе Monstein и соавторов, к сожалению, не приводятся данные по диагностике H.pylori в желудке больных. В нашей работе в желчных камнях у детей, страдающих гастритом, ассоциированным с H.pylori, помимо ДНК H.pylori были обнаружены ДНК H.nemestrinae, H.pametensis, H.muridarum, H.mustelae и H.felis. В результате проведенной нами работы было показано, что H.pylori встречается достаточно часто в желчных камнях у детей, инфицированных этим микроорганизмом, однако не во всех случаях. Кроме того, в 2 образцах из 7 были обнаружены ДНК H.muridarum (89-95%), H.mustelae (89%) H.felis (95%). Таким образом, учитывая высокую частоту встречаемости бактерий рода Helicobacter (18.8%) в камнях, можно утверждать, что Helicobacter spp, гораздо чаще являются причиной различных заболеваний желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы, чем мы это можем себе представить. Лечение заболеваний, ассоциированных с H.pylori (ЯБДК, хронический гастрит, ЯБЖ), представляют собой важную медико-социальную проблему (В.Т. Ивашкин и соавт., 2001). Согласно литературным данным [5, 6, 15], они составляют пул самых распространенных заболеваний органов пищеварения. Ими страдают преимущественно лица молодого и среднего возраста, представляющие основную часть трудоспособного населения, что приводит к значительным экономическим потерям. Достаточно велик процент осложнений язвенной болезни, таких как кровотечение и перфорация, и даже в настоящее время они, хотя и редко, все еще являются причиной летального исхода. Использование схем противохеликобактерной терапии, направленной против H.pylori, при язвенной болезни, приводит не только к быстрому рубцеванию язв, увеличению сроков ремиссии заболевания, но и к полному излечению с прекращением обострений [16 ], к исчезновению субстрата заболевания -воспаления слизистой оболочки и регрессии атрофических изменений. Тем не менее, выбор схемы противохеликобактер ной терапии представляет собой большую проблему, так как у этого микроорганизма возникает резистентность к антибактериальным препаратам - компонентам стандартной тройной терапии: метронидазолу и кларитромицину. Известно, что резистентность H.pylori к антибактериальным препаратам, в целом, приводит к уменьшению эффективности противохеликобактерной терапии. В связи с чем возникает необходимость в разработке новых эрадикационных схем с использованием резервных антибиотиков, изучении и подборе оптимальных схем с учетом уже имеющейся резистентности H.pylori индивидуально для каждого пациента. Это, прежде всего, схемы противохеликобактерной терапии, способные, с одной стороны, преодолевать уже существующую резистентность, а с другой стороны, обладающие свойством даже при неудачном исходе лечения не вызывать формирования резистентности к компонентам схемы лечения. Резистентность H.pylori к метронидазолу и кларитромицину существенно снижает эффективность схем противохеликобактерной терапии с использованием в качестве базисного препарата ингибитора протонного насоса и этих двух антибиотиков. Так, эффективность схемы лечения ингибитор протонного насоса + метронидазол + амоксициллин снижается значительно (на 40% и более) [20, 187], если она применяется у больных, инфицированных такими штаммами. Резистентность H.pylori к кларитромицину еще в более выраженной степени снижает эффективность тройной терапии на основе ингибитора протонного насоса и двух антибиотиков, один из которых представлен макролидом. В случае если после первого курса лечения штамм H.pylori оказывается резистентным к кларитромицину, то эффективность последующей терапии ингибитор протонного насоса + кларитромицин + амоксициллин не превышает 27-30% [36]. Резистентность H.pylori к антибактериальным препаратам снижает эффективность тройной терапии на основе препаратов висмута. Так, резистентность штамма H.pylori к метронидазолу по данным мета-анализа снижает эффективность тройной терапии (препарат висмута и два антибиотика, один из которых производной нитроимидазола) в среднем с 92% до 63-44% [173, 158]. Таким образом, мировое научное сообщество уже давно осознало бесперспективность пассивного отношения к процессам возникновения и распространения резистентности Н.руЬп к антибактериальным препаратам, входящим в состав схем противохеликобактерной терапии, которая неизбежно приводит к проигрышу в борьбе с //./ту/оп-инфекцией на популяционном уровне. В странах Европы на протяжении многих лет ведутся динамические наблюдения за ростом уровней резистентности Н.руЬп к метронидазолу и кларитромицину. В последнее время анологичные исследования стали проводить и в отношении амоксициллина. В свое время данные о природной чувствительности Н.руЬп к антибиотикам позволили Европейской группе по изучению Н.руЬп создать рекомендации по лечению //./ту/огг-инфекции. Изучение динамики резистентности Н.руЬп на популяционном уровне открыло возможности прогнозирования процента эрадикации Н.руЬп и привело к пересмотру рекомендаций по лечению заболеваний, ассоциированных с этим микроорганизмом. Данные, полученные нами в 1996 году, показали, что московские штаммы Н.руЬп отличаются от европейских штаммов. Так, нами было показано, что уже в 1996 году в Москве был превышен среднеевропейский показатель (25,5%) [32] уровня резистентности Н.руЬп к метронидазолу, который составил 36,1%. В отличие от данных, полученных в Европе, где уровень резистентности Н.руЬп к кларитромицину составлял 7,6%, в Москве в то время шаммов Н.руЬп резистентных к этому антибактериальному препарату выявлено не было. На основании данных, полученных в результате этого исследования, были разработаны первые российские рекомендации по лечению Н.руЬп-инфекции. Динамические наблюдения за уровнями антибиотикорезистентности Н.руЬп к амоксициллину, метронидазолу и кларитромицину представлены на Рисунках 3 и 4. Так, в Москве на протяжении с 1996 г. по 1998 г. отмечалось увеличение числа первично резистентных штаммов Н.руЬп к метронидазолу (относительный прирост за период наблюдения с 1996 по 1997 год составил 5,9%, с 1997 по 1998 год - 14,6%). Начиная с 1998 г. и по 2001 г. увеличения числа штаммов H.pylori, первично резистентных к метронидазолу выявлено не было. Относительный прирост штаммов H.pylori, первично резистентных к кларитромицину, за первый год наблюдения составил 8%, за второй год 6,4%, за третий год - 2,7%. В 2000 г. уровень резистентности H.pylori к кларитромицину несколько снизился. Если в 1999 г. он составлял 17,1%, то в 2000 г. - 16.6%. В 2001 г. наметилась тенденция к снижению уровня резистентности H.pylori к кларитромицину, который составил 13,8%. Выделение в 1996 году трех штаммов H.pylori, резистентных к амоксициллину, можно считать эксквизитным случаем. Начиная с 1997 года, в Москве более не выделялось штаммов H.pylor.i резистентных к этому антибактериальному препарату. Несмотря на то, что начиная с 1999 г. в Москве не наблюдалось увеличения уровня резистентности H.pylori к производным нитроимидазола, тем не менее, этот уровень превышает среднеевропейский. Возможным объяснением такого отличия может быть широкое использование в Московской популяции этой группы препаратов по другим показаниям (лечение инфекций передающихся половым путем, заболеваний органов малого таза у женщин и т.д.), а также широкое применение производных нитроимидазола в схемах противохеликобактерной терапии, которое часто неадекватно как в смысле доз, так и длительности лечения. Данные об увеличении резистентности H.pylori к метронидазолу, полученные в 1998 году, привели к пересмотру схем противохеликобактерной терапии в России. Российской группой по изучению H.pylori были предложены новые схемы противохеликобактерной терапии с фурозалидоном. До 1998 года в отличие от Европы в Москве было существенно меньше штаммов H.pylori, резистентных к кларитромицину (8% в 1997 г. и 14,4% в 1998 г. против 17,8%). Однако, уже в то время быстрое увеличение их числа вызывало оправданную тревогу. В 1999 г. уровень резистентности H.pylori к кларитромицину достиг среднеевропейского. Причина столь бурного роста числа штаммов Н.ру1ог, г резистентных к кларитромицину, состояла, с одной стороны, в быстром развитии необратимой резистентности у самого микроорганизма, а с другой стороны во все более широком использовании кларитромицина для лечения различных заболеваний (инфекций верхних дыхательных путей, инфекций передающихся половым путем и т.д.). И, если в странах Европы для предотвращения распространения в популяции штаммов Н.руЬг, г резистентных к кларитромицину, были предприняты меры по ограничению использования макролидов в клинической практике (при лечении инфекций верхних дыхательных путей макролиды были отнесены к группе резервных антибиотиков), то в Москве снижению уровня резистентности Н.руЬп к кларитромицину поспособствовал общеэкономический кризис, который привел к подорожанию и без того дорогого кларитромицина. Увеличение стоимости кларитромицина, с одной стороны привело к ограничению его использования в виде монотерапии (лечение инфекций верхних дыхательных путей, лечение инфекций передающихся половым путем и т.д.), а с другой стороны привело к увеличению стоимости противохеликобактерной терапии. Схемы противохеликобактерной терапии, в состав которых входил кларитромицин, стали реже использоваться в клинической практике. В связи с этим, начиная с 2000 г. в Москве наметилась тенденция к снижению уровня резистентности Н.руЬп к кларитромицину, который в 2000 г. составлял 16,6%, а в 2001 г. -13,8%. Относительную стабилизацию уровня резистентности Н.руЬп к метронидазорлу и снижение уровня резистентности Н.руЬп к кларитромицину в Москве, тем не менее, нельзя отнести к положительной тенденции, поскольку начиная с 1998 г. среди популяции штаммов Н.руЬп произошло увеличение количества полирезистентных штаммов к кларитромицину и метронидазолу с 6% в 1998 г. до 8,5%, 10%, 11,1% в 1999 г., 2000 г. и 2001 г., соответственно. Увеличение количества полирезистентных штаммов H.pylori к кларитромицину и метронидазолу связано, скорее всего, не столько с увеличением количества пациентов, принимающих противохеликобактерную терапию, сколько с неадекватным ее приемом, как в смысле доз, так и в смысле длительности терапии. Таким образом, нами было показано, что данные о динамическом изменении уровней антитибиотикорезистентности H.pylori в стране позволяют клиницистам понять причину снижения эрадикации и создают основу для создания и изменения рекомендаций по лечению заболеваний, ассоциированных с H.pylori. Нами так же было показано, что резистентность к антибактериальным препаратам, входящим в состав схем противохеликобактерной терапии, имеет региональные особенности. Так, основным отличием штаммов H.pylori, выделенных в Москве, Санкт-Петербурге и Абакане, является высокий процент штаммов резистентных к метронидазолу. Возможным объяснением такого отличия может быть широкое использование в России производных нитроимидазола при лечении инфекций, передающихся половым путем, гельминтозов, заболеваний органов малого таза у женщин и т.д. Следует отметить, что уровни резистентности H.pylori к метронидазолу в этих Российских городах уже превысили среднеевропейский уровень. Более того, уровень резистентности к метронидазолу в Санкт-Петербурге достиг 40% барьера, а в Москве и тем более в Абакане этот барьер уже превзойден. G.N.J. Tytgat полагает, что при достижении в популяции 40% уровня резистентности H.pylori к метронидазолу применение тройной терапии с использованием производных нитроимидазола невыгодно, так как эрадикация в таком случае обычно не превышает 60% [241]. Полученные нами данные указывают на необходимость создания региональных рекомендаций по лечению заболеваний, ассоциированных с H.pylori в России, с учетом уровней антибиотикорезистентности в конкретном регионе. Уровень резистентности H.pylori к макролидам напрямую связан с интенсивностью использования препаратов из этой группы в популяции. Существование местных географических различий в уровнях резистентности, скорее всего, связано с разными подходами к лечению инфекционных и воспалительных заболеваний в регионах. Отсутствие штаммов Н.руЬп, резистентных к кларитромицину в Абакане и более низкий по сравнению с Европой (17,8%) уровень резистентности в Москве и Санкт-Петербурге обусловлены экономической ситуацией в России. Препараты из группы макролидов, и, прежде всего кларитромицин, достаточно дороги и поэтому редко используются не только в схемах противохеликобактерной терапии, но и для лечения заболеваний передающихся половым путем, воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей и т.д. Таким образом, дальнейшие наблюдения в РФ за динамикой увеличения в популяции числа штаммов Н.ру1оп, резистентных к антибиотикам, компонентам противохеликобактерной терапии, позволит в будущем не только прогнозировать эффективность различных режимов лечения Я./ту/огг'-инфекции в России, но и создать региональные рекомендации по лечению этой инфекции в соответствии с уровнями резистентности, определенными в этих регионах. Несмотря на то, что микробиологиеский метод исследования до настоящего времени остается единственным методом, который позволяет определять чувствительность Н.ру1оп ко всем антибактериальным препаратам, которые в настоящее время используются в схемах противохеликобактерной терапии, он практически не используется в клинической практике в России. Это связано с его высокой стоимостью, необходимостью наличия в бактериологических лабораториях специального оборудования и специально обученных кадров микробиологов. Наш опыт и опыт зарубежных коллег во Франции и Бельгии показал, что для изучения антибиотикорезистентности у Н.руЬп в целом по стране вполне достаточно организации одной централизованной лаборатории. |
1 2
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей при... Особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей при инфицировании CagA-позитивными штаммами Helicobacter pylori | | Учебно-методический комплекс по дисциплине «Региональные и местные налоги и сборы» «Региональные и местные налоги и сборы» разработан в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего... |
 | Рабочая программа по курсу региональные и местные налоги и сборы с организаций Дисциплина «Региональные и местные налоги и сборы с организаций» базируется на знаниях студентов, полученных ими в процессе изучения... | | Продукты питания (длительного хранения) К некоторым особо важным препаратам (скорей всего для онкобольных и диабетиков, но мы не уверены на 100% к каким именно) нужны обязательно... |
| Темы вашего учебного проекта Таким образом, основываясь на положительных результатах применения ультразвука, учащиеся делают вывод о необходимости внедрять опыт... | | Влияние натрия нуклеината на уровень естественной резистентности... Работа выполнена в фгоу впо «Брянская государственная сельскохозяйственная академия» |
| Общая биология уровни организации и основные признаки живого вещества... Цели и задачи урока: Развивать понятия о гигиене кожи, познакомить с болезнями кожи, связанными с нарушением диеты, гиповитаминозами... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Примерной программы среднего (полного) общего образования по биологии (базовый и профильный уровни ) и программы курса биологии для... |
| Нейроинфекции Однако расширение спектра этиопатогенов, вызывающих развитие нейроинфекций, учащение смешанных, атипичных форм, рост резистентности... | | Задача 3-3 Форма чашечки у земляники может быть нормальная и листовидная. У гетерозигот чашечки имеют промежуточную форму между нормальной и... |
| Роль аномалий гена bcr-abl в развитии резистентности к терапии иматинибом... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Хсн, которые только за период с 1998 по 1999 г провели суммарно девять специализированных конгрессов (не считая симпозиумов и конференций,... |
| 1. Настоящим приказом устанавливаются следующие уровни владения русским... Приказом Министерства образования и науки Российской Федерации от 1 апреля 2014 года №255 утверждены Уровни владения русским языком... | | Исследование клеточных факторов естественной резистентности при воздействии... Работа выполнена в Учреждении Российской академии наук Государственном научном центре Российской Федерации-Институте медико-биологических... |
| В. М. Яшин гну вниигиМ им. А. Н. Костякова, г. Москва, Россия Региональные... Региональные исследования распределения загрязненности речных вод в бассейне р. Клязьмы проводятся на участке от истока из Пироговского... | | Боголюбов Л. Н. Программы. Обществознание. 6-11 классы. Базовый и профильный уровни Программа: Боголюбов Л. Н. Программы. Обществознание. 6-11 классы. Базовый и профильный уровни. – М.: Просвещение, 2011 – 48 с |
