Информационный бюллетень московского онкологического общества. Издается с 1994 г общество основано в 1954 г
Скачать 119.45 Kb.
|
Д  ISSN 1728-3000 Informo, ergo sum!  «ДОЛЖНО БЫТЬ СДЕЛАНО ВСЕ, ЧТО МОЖЕТ БЫТЬ СДЕЛАНО» – Из принципов современной интенсивной сопроводительной терапии Московского Онкологического Общества ) Интернет: www.cancercenter.ru (ronc.ru) //www.rosoncoweb.ru //www.netoncology.ru //www.elibrary.ru //www.oncodome.narod.ru
З ЗАСЕДАНИЕ № 575 СОСТОИТСЯ В ЧЕТВЕРГ, 17 ФЕВРАЛЯ 2011 г., в 17.00 В КОНФЕРЕНЦ-ЗАЛЕ КЛИНИКИ РОССИЙСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО НАУЧНОГО ЦЕНТРА им. Н.Н.БЛОХИНА Президиум: проф. А.И.Пачес; проф. В.Б.Ларионова, к.м.н. К.Н.Мелкова Повестка дня: ИНТЕНСИВНАЯ СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ВЫСОКОДОЗНОМ ЛЕКАРСТВЕННОМ ЛЕЧЕНИИ
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ ГЕМАТОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ МАТЕРИАЛЫ КРУГЛОГО СТОЛА  Во время круглого стола (19.01.2011) в РОНЦ им. Н.Н.Блохина обсуждалась проблама проведения адекватной интенсивной сопроводительной терапии гематологических больных, обеспечения эффективного взаимодействия реаниматологов и гематологов. Актуальность проблемы обусловлена исторически сложившейся практикой, в соответствии с которой по мере освоения более интенсивных химиотерапевтических программ гематологи параллельно осваивали навыки проведения интенсивной терапии, а реаниматологи привлекались к ведению гематологических пациентов лишь изредка и преимущественно в терминальной стадии заболевания. Это привело с одной стороны к стойкому предубеждению реаниматологов относительно лечения гематологических больных, а с другой – к недооценке гематологами роли врачей-реаниматологов в лечении их пациентов. Целью состоявшегося, первого в России междисциплинарного совещания стал обмен опытом (как позитивным, так и негативным) по основным вопросам взаимодействия гематологов и реаниматологов, а также – разработка совместной концепции ведения гематологических больных, нуждающихся в интенсивной терапии. _____________________________________ На фото: Рабочий момент круглого стола. На трибуне проф. В.Н.Вавилов (ИДГиТ им. Р.М.Горбачевой); в президиуме – доцент С.Н.Абдусаламов (РОНЦ им. Н.Н.Блохина), проф. Л.П.Менделеева (Гематологический научный центр) (Продолжение – см. с. 2) КРУГЛЫЙ СТОЛ ГЕМАТОЛОГОВ И РЕАНИМАТОЛОГОВ В  работе круглого стола приняли участие более 40 сотрудников из 16 гематологических центров России. Среди них – РОНЦ им. Н.Н.Блохина, Гематологический научный центр, Институт детской гематологии и трансплантологии им. Р.М.Горбачевой и Государственный медицинский университет им. акад. И.П.Павлова (Санкт-Петербург), Гематологический центр ГВКГ им. Н.Н.Бурденко, МНИОИ им. П.А.Герцена, Федеральный центр сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова, Федеральный медико-биофизический центр им.А.И.Бурназяна, областная клиническая больница им. Н.А.Семашко (Н.Новгород), Национальный медицинский хирургический центр им. Н.И.Пирогова (Москва), городская клиническая больница №31 (Санкт-Петербург), Медицинский радиологический научный центр (Обнинск), Волгоградский областной клинический онкодиспансер №1 и др. Большинство учреждений были представлены врачами-гематологами и анестезиологами-реаниматологами. По данным предварительного опроса участников круглого стола 3-15% пациентов гематологических отделений и 22-70% пациентов отделений ТКМ нуждаются в привлечении реаниматолога для консультаций и/или совместного ведения пациентов, из них соответственно до 7 и 20%, нуждаются в переводе в ОРИТ. Критерии, обосновывающие необходимость консультации реаниматолога и перевода в ОРИТ не разработаны. Наиболее частыми причинами перевода в ОРИТ названы следующие: инфекционные осложнения (60-74%), в т.ч. септический шок (17-20%), острая дыхательная недостаточность (до 40%), острая почечная недостаточность (до 10%), тромбозы и эмболии (5%), прогрессирование основного заболевания. Летальность среди гематологических больных, госпитализированных в ОРИТ после стандартных курсов химиотерапии соответствует 30-52%, а после ТКМ – 25-100%. Опрос специалистов также показал, что 87% реаниматологов выступают за участие в ведении гематологических пациентов на всех этапах проведения интенсивной терапии. Напротив, 64% опрошенных гематологов не готовы к раннему сотрудничеству с реаниматологами и предпочитают переводить пациента в ОРИТ лишь в критических состояниях, требующих аппаратного жизнеподдержания. В целом лишь менее трети респондентов оценили взаимодействие гематологов и реаниматологов как удовлетворительное; при этом каждый второй отметил, что такое сотрудничество специалистов требует неотложного организационного совершенствования. Мнения, высказанные участниками опроса, стали основой для обсуждения вопросов, столь важных для профессионального сообщества гематологов и реаниматологов. Отмечено три способа организации взаимодействия этих специалистов (табл.): Таблица. Основы организации взаимодействия гематологов и реаниматологов
Таким образом, представляется, что для крупных гематологических центров и трансплантационных клиник целесообразна организация специализированных ОРИТ, для небольших (менее 50 ТКМ в год) трансплантационных центров – организация специализированных реанимационных коек в отделении ТКМ, с соответствующим штатом реаниматологов. В многопрофильных стационарах, где имеются гематологические отделения мощностью 40-60 коек, рационально выделение коек для гематологических больных, в составе реанимационного отделения (желательно в изолированных одноместных боксах). Очевидно, интенсификация программ специфической терапии требует проведения высококачественного сопроводительного лечения, как средства предотвращения жизнеугрожающих осложнений. Внедрение предлагаемых разработок в практику здравоохранения требует принятия обязывающих (обязательных для исполнения) административных решений. ТРУДЫ  МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА Рефераты сообщений: PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY (№#574; Fеbruary 17, 2011) INTENSIVE SUPPORTIVE CARE IN CANCER PATIENTS TREATED WITH HIGH-DOSE CHEMOTHERAPY Report-1: INTENSIVE SUPPORTIVE CARE IN CANCER PATIENTS TREATED WITH HIGH-DOSE CHEMO- THERAPY. Ву Dr. S.Abdusalamov, Dr. K.Melkova et al. (The Dept. of bone-marrow transplantation and intensive chemo therapy of the N.N.Blokhin Cancer Research Center). Discussion: THE EVOLUTION, CURRENT STATUS AND THE PERSPECTIVES OF INTENSIVE SUPPORTIVE CARE IN ONCOLOGY AND HAEMOTOLOGY. By Prof. S.Shamansky (The N.N.Burdenko Main Military Hospital); Prof. D.Stroiakovsky (Moscow Cancer Hospital №# 62); Prof. G.Galstian, Prof. V.Gorodetsky (Russian Research Center of Haemotology). Доклад: ИНТЕНСИВНАЯ СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ В ОНКОЛОГИИ И ГЕМАТОЛОГИИАбдусаламов С.Н., Мелкова К.Н., Горбунова Н.В., Чернявская Т.З. (отделение трансплантации костного мозга и интенсивной химиотерапии РОНЦ им. Н.Н.Блохина) Успехи в онкологии и онкогематологии, достигнутые в 1990-х–2000-х гг., основанные на внедрении в клиническую практику новых, более интенсивных программ лечения, в том числе высокодозной химиотерапии, сопряжены с высоким риском тяжелой органной токсичности. В этой связи возрастает число больных, которым необходимо проведение сопроводительной терапии. Такая терапия по определению является интенсивной. Обеспечение высокого профессионального уровня ведения пациентов после химиотерапии предполагает эффективное междисциплинарное взаимодействие, прежде всего – онколога (гематолога) и реаниматолога. Одной из задач нашего исследования стала разработка совместной концепции ведения больного, с назначением интенсивной поддерживающей терапии, после различных, в том числе высокодозных схем химиотерапии. Оптимизация сопроводительной терапии, в частности, с применением поддержки гемопоэтическими стволовыми клетками, начатая с 2006 г. предусматривала выполнение аллогенных и аутологичных ТГСК, использование миелоаблативных режимов кондиционирования, др. При этом применялась градация интенсивности сопроводительной терапии из трех уровней (уровней интенсивности наблюдения и ведения больного). Уровень I – «базовая интенсивная сопроводительная терапия». В такой терапии нуждаются все 100% больных, получивших предтрансплантационную химио- или химиолучевую терапию. Объем сопроводительной терапии, условия ухода за пациентом и параметры для мониторинга планируется заранее и определяется, главным образом, особенностями выбранного режима кондиционирования. Контроль физиологических функций и водно-электролитного баланса проводится планово каждые 6 часов с соответствующей рутинной коррекцией отклонений. Если проявления органной токсичности (шкала для аутологичных ТКМ Национального института рака) не выходят за рамки I степени тяжести, пациенты обычно не нуждаются в дальнейшей интенсификации сопроводительной терапии. Не нуждаются в дальнейшей интенсификации сопроводительной терапии более половины пациентов после ТГСК. Базовую сопроводительную терапию может проводить врач гематолог или онколог, имеющий соответствующую подготовку. Уровень II – «неотложная терапия». Появление симптомов, соответствующих показателям неотложной терапии, требует безотлагательного вмешательства дежурного персонала онкологического (гематологического) отделения и консультации врача-реаниматолога. Последующий контроль мониторируемых параметров проводится каждые 30-60 мин с соответствующей коррекцией лечения до стабилизации состояния. Могут использоваться неинвазивный кардиомониторинг, пульсоксиметрия. До 50% больных в посттрансплантационном периоде нуждаются в проведении неотложной терапиии. В таком лечении возникнет потребность у всех пациентов с органной токсичностью II степени, а в случаях аллогенных трансплантаций – у больных с острой реакцией «трансплантат против хозяина» (оРТПХ) III-IV степени тяжести. Уровень III – «терапия критических состояний». Изменения состояния, угрожающие жизни пациента, требуют немедленного вмешательства врача-реаниматолога. При возникновении любого из признаков уровня критического состояния ведение пациента осуществляется врачом реаниматологом совместно с врачом онкологом (гематологом). Предусматривается постоянный мониторинг до стабилизации состояния пациента. В терапии такого уровня нуждаются, в частности, больные с посттрансплантационной токсичностью III степени тяжести и пациенты, состояние которых требует гемодинамической поддержки, ИВЛ, гемодиализа. Нами предложены формальные критерии ухудшения состояния пациента, требующие обязательной интенсификации наблюдения и лечения. В листе наблюдения учитываются показатели, оценка которых отражает состояние жизненно важных функций: дыхания, кровообращения, неврологического статуса и терморегуляции. Внедрение комплекса профилактических мероприятий при проведении аллогенных и аутологичных ТГСК в рутинную практику отделения ТКМ показало эффективность при использовании режимов кондиционирования с максимальной миелоаблативностью (в том числе ТТО-содержащих и аллогенных ТКМ). В РОНЦ за период 2008-2009 гг. выполнено 69 аутологичных ТКМ. Анализ результатов в этой группе показал значительное сокращение частоты жизнеугрожающих осложнений. Консультация реаниматолога на этапе неотложной терапии потребовалась 15 (22%) пациентам. Дальнейшее прогрессирование полиорганной недостаточности развилась у 1 пациента, при этом летальности, связанной с трансплантацией не наблюдалось. Аллогенная ТКМ выполнена за этот срок в 14 случаях. Интенсификация сопроводительной терапии с консультацией реаниматолога потребовалась 8 (57%) пациентам этой группы. Дальнейшее ухудшение состояния развилось у 1 пациента, страдавшего острой почечной и дыхательной недостаточностью (что потребовало проведения гемодиализа и неинвазивной вентиляции легких). Летальный исход в одном случае был обусловлен кровоизлиянием в ствол головного мозга на фоне рефрактерной оРТПХ IV степени тяжести. ВЫВОДЫ 1. Градации интенсивности сопроводительной терапии по критериям оценки жизненных функций онкологических (гематологических) пациентов дают возможность своевременного привлечения консультантов-реаниматологов на ранних этапах возникновения потенциально обратимых осложнений. Своевременное вмешательство реаниматолога позволяет в большинстве случаев не допустить прогрессирующего ухудшения состояния (и летального исхода) от предотвращаемых причин. 2. Предложенный принцип взаимодействия онкологов (гематологов) и реаниматологов основан на международной практике и значительном собственном опыте проведения высокодозной химиотерапии (как с поддержкой ГСК, так и без нее) и представляет практический интерес при проведении химиотерапевтических программ различной интенсивности. 3. Развитие принципов взаимодействия специалистов способствует более активному внедрению в клиническую практику наиболее эффективных интенсифицированных химитерапевтических программ. ПРОВОЗВЕСТНИК  ЗАСЕДАНИЕ № 576 Состоится в четверг 31 МАРТА 2011 г., в Московском Онкологическом клиническом диспансере №1 (ул.Бауманская д.11) Повестка дня: АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ОНКОЛОГИИ «Информирую, следовательно существую!» (лат.)  УДК 616-006. ВЕСТНИК (ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬ) МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА Распространяется в ведущих онкологических и медицинских учреждениях Москвы, рассылается в районные онкологические диспансеры Москвы и Московского региона; в Российские республиканские, краевые, областные и городские онкодиспансеры; в онкологические центры государств Содружества. Высылается также всем действительным членам Общества в Российской Федерации и за ее пределами. Зарегистрирован (№ ПИ 77-14041 от 29.11.2002) в Министерстве РФ по делам печати, телерадиовещания и средств массовых коммуникаций. Ежемесячный научный журнал. Учредитель –- РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН
| ||||||||||||||||||||||||||||||||
Добавить документ в свой блог или на сайт
