Информационный бюллетень московского онкологического общества. Издается с 1994 г общество основано в 1954 г
Скачать 275.67 Kb.
|
Д  ISSN 1728-3000 Informo, ergo sum!  ПОВЫШЕНИЕ – 8-9-КРАТНОЕ (!) ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТИ ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ СОЧЕТАННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ – ВЕСОМЫЙ ПОВОД ДЛЯ СОВМЕСТНОЙ ВСТРЕЧИ ОНКОЛОГОВ И ТЕРАПЕВТОВ Московского Онкологического Общества ) Интернет: www.cancercenter.ru (ronc.ru) //www.rosoncoweb.ru //www.netoncology.ru //www.elibrary.ru //www.oncodome.narod.ru
З ЗАСЕДАНИЕ № 570+ СОСТОИТСЯ В СРЕДУ, 22 СЕНТЯБРЯ 2010 г., в 17.30 В ЗАЛЕ ЗАСЕДАНИЙ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА (УЛ. МОХОВАЯ, Д. 11. – АНАТОМИЧЕСКИЙ КОРПУС ПЕРВОГО МОСКОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО МЕДИЦИНСКОГО УНИВЕРСИТЕТА им. И.М.СЕЧЕНОВА) Председатели: проф. А.И.Пачес, академик РАМН, проф. Н.А.Мухин ПОВЕСТКА ДНЯ: ВОЗМОЖНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОНКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ ПРИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ИБС
Первое совместное заседание обществ онкологов и терапевтов В  АРИАНТ ЭТАЛОНАНАУЧНОЙ ПЕЧАТИ Специалисты-онкологи с 1994 г. получают сведения о своем профессиональном сообществе со страниц информационного бюллетеня «Вестник». Он стал одним из, пока немногих, изданий медицинских обществ. В этом ряду научной печати выделяется «Московский доктор» – газета столичного общества терапевтов. Знакомство с ней представляет несомненный интерес. Кроме традиционных публикаций – протоколов научных заседаний, анонсов различных форумов, аннотаций книг и рецензий на них – издание насыщено познавательными материалами об опросах специалистов и новостях из мира медицины. Так, например, впечатляет изучение проблемы: «Следует ли допускать пациентов к описаниям результатов исследований?» «Нецелесообразно! – единодушно отмечено в анкетах медиков – Не разобравшись в заключениях они проявляют массовое беспокойство, а затем перегружают своих лечащих врачей просьбами разъяснить прочитанное»… Отличительной особенностью «Московского доктора» также являются многочисленные публикации (в том числе – критической направленности!) статей и репортажей на общественно-исторические и политические темы, содержащие значительный объем новых, интересных сведений. Годовая подписка на «Московский доктор» соответствует всего лишь двумстам рублям. Подробности, как и полная версия газеты, представлены в интернете: http://zdrav.net/terobsh/vestnik/archive . Программа заседаний Московского городского научного общества терапевтов публикуется на сайте: http://www/zdrav/net . ТРУДЫ  МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА Рефераты сообщений: PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY №#570+ (September 22, 2010) SURGERY FOR THORACIC AND ABDOMINAL MALIGNANCIES IN PATIENTS WITH ISHAEMIC HEART DISEASE Report-1: THE MANAGEMENT OF ISHAEMIC HEART DISEASE IN THORACIC AND ABDOMINAL SURGICAL ONCOLOGY. By Prof. I.Shestopalova, Dr. S.Gerasimov, Prof. M.Davydov (The N.N.Blokhin Cancer Research Center). Доклад: СОВРЕМЕННАЯ диагностикА и лечениЕ ибс в торако-абдоминальной онкохирургии Шестопалова И.М., Герасимов С.С., Давыдов М.И. (РОНЦ им. Н.Н.Блохина) Вопросы своевременной диагностики и лечения ишемии миокарда решены далеко не в полном объеме. Отсутствие в литературе 1990-х – 2000-х гг., за редким исключением [Акчурин Р.С., Брандт Я.Б., Давыдов М.И., Mikata S., Morris D., Shimada Y.], публикаций успешного опыта онкохирургии при сопутствующей ИБС обусловливает актуальность дальнейших исследований в целях оценки факторов риска, их модификации (снижения); своевременного выявления безболевой ишемии миокарда; оптимизации лечения ИБС и коморбидных состояний; снижения частоты послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений. Показатель 1-летней выживаемости больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ИБС определяется, в том числе, значительным (до 95%) индексом летальности онкологических заболеваний [Аксель Е.М., Давыдов М.И.; 2007; 2009] и летальностью вследствие ИБС (2%) [Оганов Р.Г., 2006]. Ожидаемый расчетный показатель продолжительности жизни больных сочетанной (конкурирующей) патологией составляет не более, чем 3-13%. В общем виде: 8,0±5,0%. Представляется возможным предотвратить терапевтические (кардиологические) осложнения и тем самым улучшить результаты хирургических вмешательств. Выполнение радикальных операций по поводу злокачественных опухолей, наряду с эффективной диагностикой и терапией ИБС, позволит улучшить результаты лечения сочетанной онкологической и кардиологической патологии. Характеристика БОЛЬНЫХ, диагностических и лечебных методов 1. Характеристика злокачественных новообразований торако-абдоминальной локализации Изучены сведения о 500 больных, оперированных в РОНЦ в 2002-2008 гг. по поводу злокачественных новообразований торако-абдоминальной локализации. Среди 500 оперированных – 394 (78,7%) мужчины и 106 (21,3%) женщин; в возрасте от 43 до 83 лет, средний возраст – 63,0±9,1 года. Радикальные операции выполнены в объеме резекции/удаления пищевода (79; 15,8%), желудка (108; 21,6%), толстой кишки (47; 9,4%), легкого (239; 47,8%: 129 лобэктомий/клиновидных резекций и 110 пневмонэктомий). Оперированы больные преимущественно по поводу местнораспространенных злокачественных новообразований (частота I стадии соответствовала 15,4%; II стадии – 27,8%; III стадии – 45,0%; IV стадии – 6,4%). Распространенность опухолей, в стадиях рTNM, определена по Классификации UICC V-VI издания 1997 и 2002 гг. (табл. 1). Таблица 1. Распространенность опухолевого процесса в анализируемых наблюдениях
Частота I-II стадий у больных первичными опухолями составила 43,2%, III-IV – 51,4%. Случаи распространенных новообразований (III-IV стадий) наблюдались при раке легкого (106/239; 44,3%), пищевода (51/79; 64,6%), желудка (72/108; 66,7%), толстой кишки (28/47; 59,6%). Несмотря на значительную распространенность опухоли и отягощенное соматическое состояние, в том числе тяжелой ишемической болезнью сердца, показания к хирургическому лечению устанавливались без существенных ограничений. Согласно протоколам операций 267 (53,2%) хирургических вмешательств были комбинированными, 456 (90,8%) – расширенными. Дополнительная лучевая и химиотерапия, в плане комбинированного лечения, проведены 38 (7,4%) пациентам. Неоадьювантная химиотерапия с преимущественным назначением схем, содержащих препараты платины, проведена 27 (10,8%) больным немелкоклеточным раком легкого. Дополнительная лучевая терапия проведена 11 (24,1%) больным колоректальным раком в суммарной дозе 30-40 Гр. 2. Характеристика сопутствующей ИБС В анализируемой группе из 500 больных отмечена сердечно-сосудистая патология, ассоциированная с высокой летальностью (табл. 2). Таблица 2. Характеристика сопутствующей ИБС и коморбидных состояний у 500 больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминадльной локализации
Преобладали пожилые люди (66,0%), нередко курильщики (39,8%), пациенты с избыточной массой тела (39,5%), артериальной гипертонией (35,0%), нарушениями углеводного (36,0%) и липидного обменов (25,0%). В 10,0% случаев у больных ИБС с избыточной массой тела, ведущих малоподвижный образ жизни, злоупотребляюших высококалорийной пищей или алкоголем, диагностировался метаболический синдром. Кроме того, выявлялась высокая частота прогностически неблагоприятных вариантов ишемической болезни сердца: постинфарктного кардиосклероза (19,3%), нарушений ритма (10,8%). Операции по реваскуляризации миокарда в связи с тяжелой ИБС (стентирование/аортокоронарное шунтирование) выполнены в сроки более 6 месяцев до выявления злокачественного новообразования 2,6% больным. По поводу цереброваскулярной болезни наблюдались 19,6% пациентов. Течение сопутствующей ИБС в 17,8% случаев осложнялось хронической сердечной недостаточностью, причем у каждого второго такого больного диагностировалась прогностически неблагоприятная II стадия ХСН с выраженным нарушением диастолической функции левого желудочка. Обращает внимание тот факт, что среди 500 анализируемых случаев ХОБЛ выявлялась у трети (190; 38,0%) пациентов. В структуре ХОБЛ случаи среднетяжелого и тяжелого течения составили 41,1%, дыхательной недостаточности – 15,6%. Диагностировались единичные случаи хронической почечной недостаточности (0,01%). Таким образом, анализируемая группа больных характеризовалась прогностически неблагоприятной ИБС, сопряженной с риском послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений (нарастанием тяжести сердечной недостаточности, развитием инфаркта миокарда и высокой вероятностью летального исхода). алгоритм предоперационной диагностики ишемической болезни сердца; выявление факторов риска вероятных послеоперационных Сердечно-сосудистых осложнений 1. Алгоритм диагностики ИБС. Алгоритм предоперационной диагностики ишемической болезни сердца предусматривал три последовательных этапа обследования. Первый этап – предварительная диагностика ИБС. Она проводилась на основании осмотра, опроса, антропометрических измерений и лабораторных исследований. Выявление специфических жалоб, клинических проявлений ишемии миокарда, традиционных факторов сердечно-сосудистого риска – все это определяло объем дальнейшего обследования и увеличивало частоту выявления ИБС. Второй этап – обязательная диагностика ИБС. Она предусматривала проведение электрокардиографического исследования, при котором определялись признаки, выявляющие и/или подтверждающие ИБС. Кроме того, назначалась спирометрия, при которой оценивалась вентиляционная функция легких как фактор риска вероятных послеоперационных сердечно-сосудистых и респираторных осложнений. Третий этап – дополнительная диагностика ИБС (неинвазивная и инвазивная). К неинвазивным методам исследований относилась трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ), ЭКГ-пробы с физической нагрузкой (тредмил-тест, велоэргометрия, спироэргометрия). По показаниям назначалось амбулаторное (холтеровское) ЭКГ-мониторирование. Диагностика сердечной недостаточности проводилась с применением клинических (ШОКС, 6МТХ) и функциональных методов исследования (ЭхоКГ, спироэргометрия). Кроме того, сердечная недостаточность выявлялась методом определения циркулирующего плазменного маркера NT-proBNP*). Выяснение причин дыхательной недостаточности осуществлялось исследованием вентиляционной и диффузионной функции легких, степень гипоксии определялась при пульсоксиметрии и измерении газов крови. Неинвазивные диагностические методы позволяли оценить тяжесть ИБС, выявить сопутствующие заболевания органов дыхания и кровообращения, оценить выраженность их клинических проявлений, включая осложнения, которые проявляются развитием легочной и сердечной недостаточности. По показаниям выполнялись инвазивные методы исследования, прежде всего – коронароангиография, которая являясь «золотым стандартом» не только диагностики, но и лечения коронарных стенозов, позволяла одномоментно с выявлением причины ИБС добиваться ее устранения стентированием или баллонной ангиопластикой. Представляет интерес непропорциональность диагностики ИБС соответственно указанным этапам алгоритма. Из 500 анализируемых наблюдений в каждом втором случае (49,2%) диагноз установливался на основании тщательной предварительной оценки, что отражало приоритет клинической диагностики и анамнестических данных. Еще до 9,0% случаев ИБС выявлялось при обязательных исследованиях, что указывало на ограниченные возможности традиционной ЭКГ покоя. Таким образом, до 58,2% случаев ИБС определялось методами стандартной диагностики сопутствующей патологии сердца. Дополнительное тестирование выявляло остальные 41,8% ИБС, не распознанных обычными методами, что подтверждало необходимость применения всего современного арсенала диагностики ишемии миокарда. 2. Факторы риска сердечно-сосудистых осложнений. В процессе обследования, наряду с диагностикой ИБС решалась не менее важная задача – выявление факторов риска вероятных послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений. То есть, информация, полученная с помощью предоперационных методов обследования, расценивалась не только как диагностическая, необходимая для выявления ИБС, но и как прогностическая, требуемая для оценки факторов риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений. Группы сравнения для оценки этих факторов риска определились из числа перенесших хирургическое вмешательство (группа I) и умерших в послеоперационном периоде (группа II) – 471 и 29 наблюдений, соответственно. Для определения риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений изучены 25 факторов. Среди них – как выявлявшиеся при расспросе, физикальном осмотре и знакомстве с медицинской документацией: курение (более 10 сигарет в день); артериальная гипертония (уровень АД>145/95 мм рт. ст.); избыточная масса тела или ожирение (индекс массы тела более 25,0 кг/м2); возраст более 60 лет; нарушения углеводного обмена (глюкоза ≥7,0 ммоль/л, гликированный гемоглобин ≥6,5% или прием сахароснижающего препарата); дислипидемия (общий холестерин >5,2 ммоль/л и/или прием гиполипидемического препарата), так и проявлявшиеся по результатам обследования в виде электрокардиографических признаков очагового кардиосклероза, нарушений ритма и проводимости, депрессии сегмента ST, ЭКГ-признаков гипертрофии миокарда, вентиляционной дисфункции, а также – как критические стенозы коронарных артерий, ХСН, ДН, ХОБЛ. Оценка факторов риска сердечно-сосудистых осложнений по критерию χ2 определена в группах I и II при статистическом анализе по 25 параметрам. Наибольшее влияние на результаты лечения оказал фактор тяжести ХСН по данным ЭКГ-проб с физической нагрузкой (спироэргометрии) (χ2=16,6; p<0,001). Гипертрофия миокарда левого желудочка определяемая по индексу массы миокарда левого желудочка также являлась фактором риска послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений (χ2=10,5; p<0,01). Существенное воздействие на результаты лечения оказывала вариабельность ритма сердца, оцениваемая при суточноном ЭКГ-мониторировании (χ2=9,6; p<0,01). Такие традиционные факторы риска как дислипидемия, артериальная гипертензия и психосоциальные, также оказывали неблагоприятное влияние на непосредственные результаты (χ2=6,4; 4,7; 4,2; соответственно, p<0,05). Значимым (p<0,05) для течения послеоперационного периода оказался и функциональный класс ИБС (МЕТ), определявшийся при выполнении тредмил-теста (χ2=4,0; p<0,05). Уточнение риска сердечно-сосудистых осложнений при однофакторном анализе показало 7 факторов, достоверно (p<0,001) влиявших на непосредственные результаты хирургического лечения: функциональный класс ХСН, определявшийся по уровню газообмена (VO2max) при нагрузке (χ2=45,1); гипертрофия миокарда левого желудочка, диагностировавшаяся по данным эхокардиографии (χ2=42,7); функциональный класс ИБС (χ2=15,5; 3,9; p<0,001); степень артериальной гипертензии (χ2=17,2; p<0,001), а также снижение вариабельности ритма сердца, психосоциальные факторы, дислипидемия (χ2=6,2; 5,5; 4,3; р<0,05). Уточнение риска сердечно-сосудистых осложнений при многофакторном анализе подтвердило безусловное прогностическое влияние таких факторов как функциональный класс сердечной недостаточности (VO2max) (χ2=26,9; p<0,001); масса миокарда левого желудочка (χ2=19,6; p<0,001); функциональный класс ИБС; МЕТ (χ2=17,5; p<0,001). Среди традиционных факторов риска сердечно-сосудистых осложнений значимо влияла на течение послеоперационного периода степень артериальной гипертензии (χ2=6,7; p<0,01). _______________________________________ *) Определение плазменного кардиомаркера NTproBNP существенно дополняет результаты обследования: предоперационный показатель NTproBNP составлял 361,3±50,4 пг/мл, послеоперационный – 2761,3±697,3 пг/мл. Очевидно, повышение маркера более чем в 7 раз свидетельствовало о нарастании тяжести СН в раннем послеоперационном периоде. Повышенный уровень NTproBNP отражал развитие послеоперационных сердечно-сосудистых осложнений. Прогностическая ценность кардиомаркера состояла в том, что периоперационные значения NTproBNP 252,0±27,3 и 700,7±96,4 пг/мл соответствовали неосложненному течению послеоперационного периода. Повышение маркера с 318,2±62,4 до 1953,4±276,3 пг/мл соответствовало началу сердечно-сосудистых осложнений (инфаркт миокарда, декомпенсация сердечной недостаточности). Возрастание показателя с 510,3±71,4 до 4839,6±409,7 пг/мл было сопряжено с риском летального исхода. Очевидны совпадения между клиническими представлениями о значимости фактора и математическим результатом оценки характеристик предоперационного клинико-функционального обследования. Статистический анализ подтверждает преимущественное влияние тяжести сопутствующей сердечно-сосудистой патологии на результаты лечения. Поэтому совершенствование терапевтической подготовки больных сопутствующей ИБС сопряжено с наибольшими возможностями улучшения результатов хирургического лечения. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
