Информационный бюллетень московского онкологического общества. Издается с 1994 г общество основано в 1954 г
Скачать 275.67 Kb.
|
Терапевтические возможности совершенствования Предоперационной подготовки к хирургическим вмешательствам при сопутствующей ИБС По результатам предоперационного обследования только в 11,8% случаев оказалось достаточным проведение стандартной предоперационной терапии ИБС. У остальных пациентов требовались изменения в предоперационной подготовке в связи с осложнениями сопутствующей ИБС и наличием коморбидных состояний. По показаниям в 54 (10,8%) случаях требовалась нормализация сердечного ритма, в 44 (8,8%) – хирургическое устранение тяжелой ИБС, в 89 (17,8%) – лечение сердечной недостаточности, в 128 (25,6%) требовалось достижение целевого уровня артериального давления, в 78 (15,6%) – терапия респираторных нарушений, в 49 (9,8%) – коррекция метаболического синдрома. При этом комплекс лечебных мероприятий дополнялся рациональной психотерапией в 16,4% случаев. 1. Стандарт предоперационной подготовки и последующего лечения больных злокачественными новообразованиями торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ИБС, кроме особых случаев (кровотечение, высокая артериальная гипертензия III степени и др.) предусматривал назначение трехкомпонентной медикаментозной терапии для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений: ацетилсалициловая кислота (АСК 100,0 мг/сут), статин (розувастатин в дозе 10,0-20,0 мг/сут) и бета-адреноблокатор (метопролол сукцинат 50,0-100,0 мг/сут). Такие клинические эффекты как стабилизация клинического состояния больных ИБС (ФК ИБС, по CCS), нормализация частоты сердечных сокращений и уровня артериального давления, а также нормальные показатели функции левого желудочка, позволяют рекомендовать вышеуказанную стандартную трехкомпонентную терапию в качестве оптимальной предоперационной подготовки при сопутствующей ИБС I-II ФК. Подготовка в течение 14 суток до операции, а также продолжение лечения в течение 30 суток после хирургических вмешательств, дополненные коррекцией осложнений и коморбидных состояний, позволили, при непосредственной летальности 5,8%, благополучно оперировать 94,2% онкологических больных. 2. Нормализация нарушений сердечного ритма на предоперационном этапе основывалась на оценке опасности аритмий для жизни. При бессимптомных предсердных и редких желудочковых экстрасистолах специальная противоаритмическая терапия не проводилась. Проведение специфической антиаритмической и антикоагулянтной терапии требовалось 49 (19,8%) больным с опасными для жизни наджелудочковыми нарушениями ритма. На предоперационном этапе лечение проводилось не менее 14 дней, в раннем послеоперационном периоде терапия этими же препаратами возобновлялась и в течение 30 дней после хирургического вмешательства продолжалась профилактика нарушений сердечного ритма. При выявлении фибрилляции предсердий (ФП) схема лекарственной предоперационной подготовки определялась в зависимости от формы ФП (постоянной или пароксизмальной), а также степени риска тромбоэмболических осложнений. Антиаритмическая терапия (дигоксин 0,25 мг/сут и атенолол 50,0 мг/сут) при постоянной ФП назначалась 14 больным для лекарственного контроля за частотой желудочковых сокращений. При пароксизмальной форме ФП проводилась антиаритмическая терапия амиодароном и соталолом в группах из 17 и 18 пациентов для профилактики рецидивов ФП и контроля синусового ритма. Отмечена значимая эффективность амиодарона в сравнении с соталолом, которая составила 94,1 и 66,7% (р<0,05), соответственно. При назначении амиодарона в послеоперационном периоде эпизоды фибрилляции предсердий выявлялись реже в сравнении с соталолом (χ2=4,1; р<0,05) и не приводили к летальным исходам. Это связывается с достоверным преимуществом амиодарона в снижении частоты сердечных сокращений с 81,5±1,4 до 75,8±2,0 в мин (р<0,01), увеличении интервала QTс на ЭКГ покоя с 428,7+10,7 до 449,2+10,6 мс (р<0,05). Антикоагулянтная терапия назначалась вне зависимости от формы фибрилляции предсердий, но при отсутствии угрозы кровотечения и при наличии факторов риска тромбоэмболических осложнений: возраст более 65 лет; артериальная гипертензия; хроническая сердечная недостаточность; увеличение размеров левого предсердия; нарушения мозгового кровообращения, инфаркт миокарда в анамнезе; сахарный диабет. Для профилактики тромбоэмболических осложнений применялись антиагреганты (АСК 100 мг/сут) или непрямые антикоагулянты (варфарин). Во время лечения антикоагулянтами per os максимальная защита от тромбоэмболических осложнений достигалась при значении международного нормализованного отношения (МНО) в пределах 2,0≤МНО≤3,0. 3. Лечение тяжелой ИБС (III-IV функционального класса) проводилось 44 (8,8%) больным. Из них медикаментозное лечение назначалось в 20 случаях, хирургическое – в 24. Проводилась «максимальная антиангинальная медикаментозная терапия»: нитрат (изосорбид-5-мононитрат 50,0 мг/сут), бета-адреноблокатор (метопролол сукцинат 50,0 мг/сут), статин (розувастатин 10,0 мг/сут) и антитромбоцитарный препарат (АСК 100,0 мг/сут). На предоперационном этапе длительность лечения составляла не менее 14 дней, в раннем послеоперационном периоде терапия возобновлялась, ее эффект оценивался через 30 дней. Альтернативные хирургические методы – стентирование коронарных артерий (7) или коронарное шунтирование (17) применялись до начала хирургического лечения злокачественных новообразований, в связи со «значимыми стенозами» коронарных артерий в процессе коронароангиографии или после этого исследования у пациентов с прогрессирующей либо впервые выявленной ИБС. Срок между реваскуляризацией миокарда и онкологической операцией составлял не менее 4-6 недель. Одним из параметров, определяющих эффективность анализируемых методов лечения, является функциональный класс ИБС. Так, в группе медикаментозного лечения в послеоперационном периоде не наблюдалось изменения функционального класса (тяжести) ИБС. У больных, перенесших профилактическую реваскуляризацию миокарда, в эти же сроки отмечалась тенденция к улучшению функционального состояния и снижению функционального класса ИБС (р>0,05). Бờльшая эффективность хирургической реваскуляризации показана также в характеристиках систолической (ФВ ЛЖ) и диастолической (VE/VA; IVRT; DT) функции левого желудочка, функционального класса ИБС, в оценках выраженности ХСН по ШОКС и результатам 6-минутного теста ходьбы (6-МТХ). Преимущество профилактической реваскуляризации в сравнении с медикаментозным лечением тяжелой ИБС определено по частоте неблагоприятных непосредственных исходов онкохирургических вмешательств в анализируемых группах: 1/24 (4,2%) и 2/20 (10,0%) больных. Хирургическое лечение тяжелой ИБС не ухудшало непосредственных результатов онкохирургических вмешательств. Риск реваскуляризации миокарда оправдан ожидаемым улучшением кровоснабжения сердечной мышцы, профилактикой сердечной недостаточности и, соответственно, возможностью перенести хирургическое вмешательство по поводу онкологического заболевания. Поскольку опыт РОНЦ подтверждает продление жизни оперированных больных независимо от стадии заболевания, успехи в онкохирургии обосновывают целесообразность и радикального улучшения кардиологического статуса пациентов. Это составляет одно из основных положений стратегии лечения больных конкурирующей ИБС, поскольку реваскуляризация сердечной мышцы обладает потенциально бόльшими возможностями устранения ишемии, способствует продлению жизни, улучшению ее качества. Кроме того, в случае прогрессирования онкологического заболевания, улучшение ФК ИБС обеспечивает возможность проведения лучевой и химиотерапии. Таким образом, анализ материалов позволяет утверждать, что внедрение реваскуляризации миокарда в практику лечения контингента больных с тяжелой ИБС является реальным условием улучшения результатов лечения больных сочетанной кардиологической и онкологической патологией. Эффективность предварительной реваскуляризации миокарда, сравнительно с медикаментозной терапией (p<0,05), подтверждена отсутствием послеоперационной декомпенсации сердечной недостаточности в 91,7 и 60,0% случаев, соответственно. 4. Подготовка 89 (17,8%) больных при хронической сердечной недостаточности предусматривала кроме рекомендаций по изменению образа жизни (диета с ограничением соли и алкоголя; дозированная физическая активность; психологическая реабилитация) медикаментозную терапию с доказанной эффективностью в отношении клинических проявлений, качества жизни и прогноза. Для профилактики и устранения клинических проявлений ХСН (одышка, периферические отеки, гепатомегалия) назначались препараты так называемой оптимальной терапии, – ингибитор АПФ (периндоприл 4,0 мг/сут), бетаадреноблокатор (бисопролол с замедленным высвобождением 2,5- 5,0 мг/сут). При застойной сердечной недостаточности лечение дополнялось дегидратационной терапией (гипотиазид 25,0 мг/сут). Оценка эффективности лечения подтверждена по характеристикам субъективного (ФК ХСН) и объективного (ШОКС, 6МТХ) состояний при ХСН, гемодинамическим показателям (САД; ДАД; ЧСС), систолической функции левого желудочка (ФВ ЛЖ), а также параметрам трансмитрального диастолического потока (IVRT; DT; VE/VA). 5. Нормализация артериального давления при II-III степени гипертензии предусматривала усиление стандартной терапии гипотензивными препаратами различного механизма действия: у 59 пациентов I группы бета-адреноблокатор назначался вместе с блокатором кальциевых каналов длительного действия (БКК) (амлодипин 5,0 мг/сут), у 67 II группы – с ингибитором АПФ (иАПФ) (престариум 2,0-4,0 мг/сут). Стандартная предоперационная терапия ИБС проводилась бета-адреноблокатором (метопролол сукцинат 25,0-50,0 мг/сут), статином (розувостатин 10 мг/сут) и антитромбоцитарным (АСК 100 мг/сут) препаратом. При высокой артериальной гипертензии III степени АСК не назаначалась из-за риска геморрагических инсультов. Оценка результатов лечения различными схемами гипотензивных препаратов показала улучшение гемодинамических и метаболических показателей. 6. Комплексная терапия метаболического синдрома при ИБС позволяла в короткие сроки подготовить пациентов к операции и успешно выполнить хирургическое вмешательство. Сочетание препаратов разного механизма действия приводило к значимому и быстрому благоприятному клиническому эффекту и сопровождалось послеоперационными сердечно-сосудистыми осложнениями лишь в 8,0% случаев. Этому способствовало применение метаболически нейтральных с органопротективным эффектом гипотензивных препаратов (эналаприл 10,0-20,0 мг/сут, амлодипин 5,0-10,0 мг/сут). Оценка результатов лечения проводилась по параметрам САД, ДАД, индексу массы тела, уровню гликемии, показателям липидограммы (холестерин, триглицериды. 7. Лечение при ХОБЛ предусматривало антиангинальную (верапамил 120,0-240,0 мг/сут; розувостатин 10,0-20,0 мг/сут, АСК 100,0 мг/сут) и непрерывную комбинированную бронхолитическую терапию (сальметерол 25,0 мкг/сут, тиотропий бромид 18,0 мкг/сут, флутиказон 50,0 мкг/сут). Эффективность терапии подтверждена оценкой параметров функции внешнего дыхания (FEV1; VC; FVC), тяжести одышки по шкале Борга, динамикой САД, ДАД, ЧСС, ФВ ЛЖ, ФК ИБС. 8. Коррекция тревожно-депрессивного состояния проводилась рациональной психотерапией. Это предусмотривало индивидуальное и групповое общение с психологом для создания должного эмоционального состояния, которое достигалось «комбинацией релаксационных и аутосуггестивных техник с поддержкой аудиальной модальности восприятия специальными музыкальными композициями и звуками». Сравнение эффективности психологической адаптации к стрессам проводилось в группах из 84 (16,8%) и 80 (16,0%) больных. Пациентам первой группы организовывались сеансы психологической коррекции до операции; пациентам второй группы осуществлялась диагностика стресс-индуцированных состояний без психологического воздействия. Предоперационная психологическая коррекция оказалась эффективной для снижения уровня тревоги (χ2=3,9; р<0,05). Среди пациентов группы психологической коррекции отмечена меньшая частота сердечно-сосудистых осложнений (5/84, 6,0%) (χ2=6,9; p<0,01), что подтверждает эффективность занятий с профессиональным психологом в целях коррекции тревожно-депрессивного состояния. РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫМИ НОВООБРАЗОВАНИЯМИ ТОРАКО-АБДОМИНАЛЬНОЙ ЛОКАЛИЗАЦИИ прИ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ИБС Непосредственная летальность, ее «хирургические» и «терапевтические» причины. Хирургические осложнения выявлены у 41 оперированного (8,2%). Их частота определена по отношенииию к числу соответствующих операций. Среди осложнений диагностированы кровотечения (16/500; 3,2%), несостоятельность культи бронха (1/266; 0,4%); поддиафрагмальные абсцессы (4/234; 1,7%), проявления кишечной (спаечной) непроходимости (4/234; 1,7%), несостоятельность толстокишечных анастомозов (2/47; 4,3%). Хирургические осложнения устранялись при экстренных операциях, в том числе с применением торако- и/или лапароскопии, при дренировании гнойных полостей под контролем средств визуализации, др. Летальных исходов от хирургических осложнений не отмечено (0,0+8,9%). Терапевтические осложнения диагностированы у 71 (14,2%) пациента. Они обусловливались сердечно-сосудистыми и респираторными осложнениями. Терапевтические осложнения возникали чаще по сравнению с хирургическими (p<0,01). В послеоперационном периоде диагностированы инфаркты миокарда (31; 6,2%), нарушения ритма (18; 3,4%); тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей (12; 2,4%); острая послеоперационная сердечная недостаточность (7; 1,4%); нарушения мозгового кровообращения (3; 0,6%). Пневмония (26; 5,2%) и острая послеоперационная дыхательная недостаточность (6; 1,2%) развивались у больных с состоявшимися сердечно-сосудистыми осложнениями. Летальность вследствие терапевтических осложнений (она же общая летальность) составляла 29/500 (5,8%). Необходимо подчеркнуть, что во всех этих случаях причинами летальных исходов стали послеоперационные сердечно-сосудистые осложнения. Из 29 летальных исходов 21 (4,2%) был обусловлен ИБС, что определяется как кардиальная летальность вследствие фатального инфаркта миокарда (16; 3,2%); острой сердечной недостаточности (4; 0,8%); нарушений ритма сердца (1; 0,2%). В остальных 8 (1,6%) случаях летальный исход наступил из-за тромбоэмболии легочной артерии и ее ветвей (5; 1,0%), нарушений мозгового кровообращения (3; 0,6%). Таким образом, ведущей причиной летальности являлась ИБС и ее осложнения. Продолжительность жизни после хирургического лечения по поводу злокачественных новообразований торако-абдоминальной локализации при сопутствующей ИБС. Как показано выше, число больных, которые могли бы пережить 1-летний срок, несмотря на два сочетанных заболевания – онкологическое и кардиологическое, определяется не более чем 8,0+5,0%. Возросшие возможности радикального хирургического лечения, реанимационно-анестезиологического обеспечения и терапевтической подготовки позволили существенно превзойти вышеуказанный показатель. Так, из 500 больных 99 (19,8%) умерли в течение первого года после операции, 214 (42,8%) пережили контрольный 1-летний срок; при этом остальные 187 (37,4%) расценивались как выбывшие. Таким образом, без учета выбывших, 1-летняя выживаемость соответствовала 214/(500-187) – 68,4%; т.е., кратно превзошла выживаемость, рассчитанную согласно индексам летальности онкологического и сопутствующего кардиологического заболеваний. Следует отметить, что фактические показатели 3-5-летней продолжительности жизни без учета выбывших определялись из соотношения 18/(500-350) и 1/(500-366). Таким образом, фактическая 3-5-летняя выживаемость соответствовала 12,0 и 0,4%. Показатель 1-летней выживаемости и прогноз 3-5-летней продолжительности жизни уточнены при актуариальных расчетах по E.Kaplan-P.Meier (1958). Показатель 1-летней актуариальной выживаемости был определен в группе из 214/187/500 наблюдений (где 214 – число переживших 1 год, 187 – число выбывших за этот срок, 500 – число наблюдений исследования) и составил – 74,8%. Рассчитанный показатель 1-летней выживаемости реально отражал достигнутые успехи хирургического лечения при сопутствующей ИБС. Прогноз 3-5-летней продолжительности жизни в выборках из 18/350/500 и 1/366/500 наблюдений составил 28,5 и 12,9%. Наиболее благоприятный прогноз как по фактическим, так и по актуариальным расчетам определился при раке толстой кишки (85,0 и 86,7%, соответственно). В меньшей степени удовлетворительные результаты отмечены при раке желудка (75,0; 77,8%) и раке легкого (87,4; 68,0%). Наименее эффективны результаты лечения при раке пищевода (47,9; 64,5%) и легочных метастазах (64,3; 68,0%). Качество жизни, возможности реабилитации больных сочетанными онкологическими и кардиологическими заболеваниями. Как отмечено выше, первый год наблюдения пережили 214 больных. Показатель 1-летней общей выживаемости в анализируемой группе больных составил 68,4% по фактическим данным и 74,8% по результатам актуариальных расчетов. Следует отметить, что 99 летальных исходов в течение первого года наблюдения были обусловлены прогрессированием опухолевого процесса. При этом у 170 из 500 анализируемых больных через год после окончания лечения не наблюдалось проявлений ни онкологического, ни кардиологического заболеваний. Отношение 170/(500-187) – 54,3%, (без учета выбывших пациентов), определяет показатель 1-летней продолжительности жизни при отсутствии проявлений онкологического и кардиологического заболеваний, что соответствует критериям удовлетворительного качества жизни – безрецидивного, безметастатического периода опухолевого процесса и отсутствия осложнений и проявлений сопутствующей ИБС. Таким образом, каждый второй (54,3%) из числа больных сочетанными онкологическими и кардиологическими заболеваниями в результате проведенного лечения по поводу указанных страданий, переживает 1-летний срок без признаков онкологической и кардиологической патологии. Из 214 больных, преживших 1-летний срок, у 20 (9,4%) при последующем наблюдении отмечены проявления прогрессирования опухолевого процесса, у 16 (7,5%), – нестабильное течение ИБС (острый инфаркт миокарда) и декомпенсация ХСН (признаки застойной сердечной недостаточности); а еще у 8 (3,7%) – сочетания этих недугов. |
