Скачать 175.9 Kb.
|
Российская ассоциация фтизиатров Российская ассоциация торакальных хирургов Национальные клинические рекомендации по применению хирургических методов в лечении туберкулеза легких (Коды по МКБ: А15-А19) 2013 Оглавление
1. Методология создания рекомендаций Поиск информации: поиск в электронных базах данных: PubMed, Scopus, E-library. Глубина поиска составила 10 лет. Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств: -Консенсус экспертов -Оценка значимости в соответствии с рейтинговой системой (схема прилагается). Таблица 1 Рейтинговая система для оценки силы рекомендаций
Методы, использованные для анализа доказательств: - Систематические обзоры с таблицами доказательств Описание методов, использованных для анализа доказательств: Построение национальных клинических рекомендаций построено на систематическом обзоре, а также на несистематическом обзоре последних доступных научных публикаций, посвященных роли и влиянию хирургии в лечении легочного туберкулеза, вызванного лекарственно-чувствительными микобактериями, и лекарственно-устойчивыми формами. В качестве ключевых слов использовались различные комбинации: «туберкулез», «МЛУ-ТБ», «ШЛУ-ТБ», «Хирургия». Для минимизации потенциальных ошибок каждая публикация оценивалась двумя независимыми членами рабочей группы. Таблица доказательств: Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы. Методы, использованные для формулирования рекомендаций: Консенсус экспертов. Таблица 2 Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций
Основные рекомендации: При анализе публикаций, необходимо отметить, что несмотря на благоприятные результаты, роль хирургии остается весьма спорной и степень доказательности ограничена силой рекомендаций В. Данные рекомендации являются неотъемлемой частью Национальных рекомендаций по лечению туберкулеза легких и описывают место хирургического метода при лечении туберкулеза легких на современном этапе. 2. Общие вопросы показаний к хирургическому лечению Несмотря на то, что в большинстве руководств по програмному лечению туберкулеза легких, показания к хирургическому лечению ограничены лишь осложнениями туберкулеза, все же ряд публикаций позволяют выделить абсолютные показания к хирургическому лечению туберкулеза легких. Среди которых выделяют:
При наличии у больных форм туберкулеза легких с наличием полостей распада, основанием для выполнения резекции легкого являются трудности проникновения антибиотиков в полость распада (Уровень доказательности – 3). Наиболее часто хирургическое лечение используется в случаях лечения туберкулем и фиброзно-кавернозного туберкулеза легких (Уровень доказательности – 4) Считается, что одним из наиболее важных показаний к операции являются необратимые морфологические изменения в легких и других органах дыхания в связи с разрастанием фиброзных тканей при длительном течении туберкулеза (Уровень доказательности – 3) В некоторых случаях хирургическое лечение позволяет избежать ошибок при дифференциальной диагностике туберкулемы и рака легких (Уровень доказательности – 3) Считается, что даже при отрицательным мазке мокроты у больных МЛУ-ТБ, стойкие радиологические фиброзно-кавернозные изменения или разрушенное лёгкое, свидетельствующие об отсутствии улучшения, являются показанием к операции из-за высокой вероятности рецидива (Уровень доказательности – 4) Следует подчеркнуть, что большинство авторов считают, что деструктивные формы туберкулеза с множественной и широкой лекарственной устойчивостью с неудачей противотуберкулезной химиотерапии являются в настоящее время основными показаниями к хирургическому лечению с последующей адекватной послеоперационной противотуберкулезной, в то время как операция не считается выбором первого порядка при лечении больных ТБ с чувствительными микобактериями (Уровень доказательности – 4) Несмотря на то, что большинство хирургических операций по поводу туберкулеза легких являются плановыми. Тем не менее, помощь при состояниях, непосредственно угрожающих жизни, должна быть оказана как можно быстрее, как больным туберкулезом легких с чувствительными, так и лекарственно-устойчивыми микобактериями. (Уровень доказательности – 4) На основании обзора вышеупомянутых исследований, выделены следующие современные показания к хирургическому лечению туберкулеза легких: Показания к хирургическому лечению:
По срокам выполнения операции показания к хирургическому лечению туберкулеза легких следует разделять на: Экстренные: - Профузное лёгочное кровотечение - Напряжённый спонтанный пневмоторакс Неотложные: - Неуклонное прогрессирование ТБ, несмотря на адекватную противотуберкулёзную химиотерапию - Повторное кровохарканье, которое не может быть остановлено другими методами лечения Плановые: 1. Формы деструктивного ТБ с продолжающимся бактериовыделением после 4-6 мес. контролируемой противотуберкулёзной химиотерапии, подтверждённым бактериологическим исследованием и тестом на лекарственную чувствительность. 2. МЛУ/ШЛУ-ТБ, характеризующийся неудачей противотуберкулёзной химиотерапии. 3. Осложнения и последствия ТБ процесса (в том числе МЛУ/ШЛУ-ТБ): - спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс, - эмпиема плевры с и без бронхоплеврального свища, - аспергиллома, - бронхолит, - панцирный плеврит или перикардит с дыхательной и/или циркуляторной недостаточностью, - посттуберкулёзный стеноз трахеи и крупных бронхов, - симптоматические и хронические посттуберкулёзные бронхоэктазы. 3. Предоперационная подготовка больных Минимальный объем предоперационного обследования должен включать: общий и биохимический анализ крови, коагуллограмму, тестирование на ВИЧ, микроскопию мазка мокроты для выявления кислотоустойчивых микобактерий, микробиологические и молекулярно-генетические исследования для выявления микобактерий туберкулезного комплекса и определения лекарственной чувствительности возбудителя, стандартную рентгенографию органов грудной клетки и компьютерную томографию легких, фибробронхоскопию. Функциональное обследование пациента должно проводится совместно с кардиологом и пульмонологом быть оценен кардиологом при консультации, с учетом результатов тестирования лёгочной функции: спирометрия (для оценки VC и FEV-1), ЭКГ и эхокардиография, у больных с пограничными результатами спирометрии перфузионную сцинтиграфию легких, анализа артериальных газов. Все больные ТБ, направляемые на операцию (за исключением экстренных и неотложных ситуаций), должны иметь документированные результаты молекулярно-генетических и/или микробиологических исследований, включая тест на лекарственную чувствительность. В неотложных ситуациях рекомендуется проведение исследований мокроты методом ПЦР в реальном времени для определения устойчивости к рифампицину. Кроме того, при выполнении оперативного лечения необходимо избегать прямого контакта с казеозом, а также обязательным является выполнение бактериологического и гистологического исследований всего операционного материала. В большинстве случаев противопоказания к хирургическому лечению больных туберкулезом легких зависят от обширности процесса, состояния функции сердечно-легочной системы и общего состояния пациента (Уровень доказательности – 4). Могут быть следующие противопоказания для резекции легкого: • Тотальное деструктивное поражение обоих легких • Нарушение функции легких: FEV-1 (объем форсированного выдоха за 1 сек.) менее 1,5 л и 2,0 л при планировании лобэктомии и пневмонэктомии соответственно • Легочная-сердечная недостаточность III-IV степени (классификация NYHA – Нью-Йоркская Сердечная Ассоциация) • Индекс массы тела (ИМТ) до 40-50% от нормального • Тяжелые сопутствующие заболевания: декомпенсированный сахарный диабет, обострение язвеннай болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, печеночная или почечная недостаточность • Активный ТБ бронхов. 4. Особенности выполнения операций при туберкулезе органов дыхания Диагностические операции. Введение. Диагностические вмешательства выполняются при невозможности установить этиологию поражения легких другими методами диагностики. Показания: обоснованные подозрения на злокачественную опухоль,клинико-рентгенологическая картина туберкулеза при отрицательных результатах исследования на МБТ, диссеминированный процесс в легких, лимфоаденопатии средостения. Сроки. Момент выявления. Цель хирургического метода: верификация диагноза. Виды оперативных вмешательств:
Послеоперационное лечение: в зависимости от установленного диагноза, при установлении туберкулеза, химиотерапия проводится в соответствии с Рекомендациями.
Введение. В настоящий момент, хирургическая тактика в отношении туберкулеза без полости распада (деструкции) не является доказанной и может рассматриваться только, как возможная опция в лечении. Показания: сохраняющиеся рентгенологические изменения (туберкулемы) Сроки. При отсутствии бактериовыделения решение о применении хирургического метода должно приниматься не ранее 4 месяцев с момента начала контролируемой химиотерапии. При наличии бактериовыделения - не ранее 6-8 месяцев от момента начала контролируемой химиотерапии согласно результатам исследования чувствительности микобактерий туберкулеза. Цель хирургического лечения. Ликвидация источника МБТ для предотвращения возможных рецидивов. Виды оперативных вмешательств: 1) Атипичная резекция участка легкого. Показание: туберкулема, размером менее 2.0 см при отсутствии очагового поражения в окружающем сегменте. 2) Анатомическая сегментэктомия. Показания: туберкулема, размером более 2.0 см, либо с очаговым поражением в пределах одного сегмента. 3) Анатомическая би-(три-) сегменэктомия: Показания: туберкулема в пределах более одного сегмента, при отсутствии очагового поражения за пределами удаляемых сегментов. Послеоперационная химиотерапия: - с сохранённой чувствительностью к противо-ТБ препаратам: не менее 4 мес. после операции; - МЛУ/ШЛУ-ТБ: 6-8 мес. после операции, в зависимости от послеоперационного течения. 3. Хирургический метод в лечении туберкулеза легких с полостью распада. Введение. Формирование полостей на фоне контролируемой химиотерапии, как правило, сопровождается развитием вторичной лекарственной устойчивости МБТ у большинства больных. Поэтому хирургическая санация полостей распада у больных туберкулезом легких является не только способом лечения, но и действенной мерой профилактики распространения туберкулеза. Показания: наличие полости деструкции на фоне контролируемой химиотерапии. Сроки. При отсутствии бактериовыделения решение о применении хирургического метода должно приниматься не ранее 4 месяцев с момента начала контролируемой химиотерапии. При наличии бактериовыделения - не ранее 6 месяцев в момента начала контролируемой химиотерапии согласно результатам теста на лекарственную чувствительность микобактерий туберкулеза. Цель хирургического лечения. Ликвидация источника выделения МБТ. Виды оперативных вмешательств:
Послеоперационная химиотерапия: - с сохранённой чувствительностью к противо-ТБ препаратам: не менее 4 мес. после операции; - МЛУ/ШЛУ-ТБ: 6-8 мес. после операции, в зависимости от послеоперационного течения. 4.Осложнения и последствия туберкулеза легких. Введение. К осложнениям туберкулеза легких, требующим хирургического лечения, следует относить: спонтанный пневмоторакс и пиопневмоторакс, эмпиема плевры с образованием бронхоплеврального свища и без такового, аспергиллома,бронхолит, панцирный плеврит или перикардит с циркуляторной и дыхательной недостаточностью, посттуберкулёзный стеноз трахеи и крупных бронхов, симптоматические и хронические посттуберкулёзные бронхоэктазы. Показания: осложненное течение туберкулеза легких. Сроки.определяются клиническим течением заболевания. Цель хирургического лечения. Ликвидация осложнения. Возможные операции: определяются клинической формой осложнения. 5. Послеоперационное ведение. Краткосрочные и долгосрочные результаты после операции в значительной степени зависят от тщательного ведения больного ТБ после операции, которое уже началось в отделении интенсивной терапии (Класс доказательств – 4) Это включает в себя: правильное обезболивание, физиотерапия и дыхательные упражнения, ежедневная рентгенография грудной клетки в течение первых трех дней, диагностические и/или лечебные бронхоскопии, если это необходимо, удаление дренажей из грудной клетки после прекращения экссудации. Противотуберкулезная химиотерапия после операции Всем пациентам рекомендуется возобновить предоперационные режимы противотуберкулезной химиотерапии, как только они способны принимать лекарства перорально. (Класс доказательств – 4) По результатам бактериологического исследования операционного материала (резецированной легочной ткани) проводится коррекция химиотерапии (Класс доказательств – 4). Рекомендуется следующая продолжительность противотуберкулезной химиотерапии: Для пациентов положительных по культуре на момент операции: А) с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам: 4-6 мес. после конверсии культуры Б) у больных с множественной лекарственной устойчивостью не менее 18 месяцев после конверсии культуры В) у больных с широкой лекарственной устойчивостью не менее 24 месяев после конверсии культуры Для пациентов отрицательных по культуре на момент операции: А) с сохраненной чувствительностью к противотуберкулезным препаратам: не менее 4 месяцев после операции Б) при наличии лекарственной устойчивости: 6-8 мес. после операции. Однако следует подчеркнуть, что длительность химиотерапии после операции зависит от индивидуальных клинических особенностей каждого пациента. (Уровень доказательности – 4). Список литературы
|
Курский Государственный Медицинский Университет Кафедра хирургических... Актуальность: в настоящее время в мире хирургическому лечению ибс отводится главенствующее значение. При этом частота рецидивов заболеванияуменьшилась,... | Общие сведения ”. Основные вопросы: Назначение, запуск, интерфейс модуля “ Модуль “Общие сведения” содержит базовую информацию об образовательном учреждении, обеспечивая основу для создания адресных отчетов,... | ||
Архив журналов по годам Критическая оценка клинических рекомендаций по лечению остеоартрита колена с использованием критериев Опросника по Экспертизе и Аттестации... | Программа дисциплины общие вопросы физической экологии дпп. Дс. 01... Курс «Общие вопросы физической экологии» является начальным в серии дисциплин, связанных с физической экологией. Он призван дать... | ||
Экзаменационные вопросы 2 общие вопросы Охватывается опросом, составляло суточный цикл жизнедеятельности человека в данное время | Методология создания компьютерного теста Вам предлагаются обучающие тестовые задания по теории вероятностей. В этих заданиях вы должны отметить правильный ответ | ||
Содержание предисловие 4 Общие вопросы медицины. Философские вопросы Методы оказания первой помощи лицам, пострадавшим в дорожно-транспортных происшествиях | Представление команд. Интеллектуальная разминка Команды за 1 минуту... Вопросы к зачету по дисциплине «Методология и организация научных исследований» для магистратуры 2011\12 уч г | ||
Экзаменационные вопросы по дисциплине «Методология научного творчества» для магистратуры | «Философия и методология науки» Общие проблемы философии и методологии науки | ||
Вопросы к зачету по отечественной истории Предмет, объект, методы и методология исторической науки. Исторические источники | Вопросы к экзамену по специальности 14 Список рекомендуемой литературы 16 Методология моделирования и инструментальные средства управления бизнес-процессами 10 | ||
Ход урока I. Вступительное слово учителя Вопросы к зачету по дисциплине «Методология и организация научных исследований» для магистратуры 2011\12 уч г | Викторина по истории химии «Наш дом Земля» Вопросы к зачету по дисциплине «Методология и организация научных исследований» для магистратуры 2011\12 уч г | ||
Программа дисциплины История и методология математики для направления... ... | Общие вопросы гостиничного бизнеса 3 |