Апробация работы диссертация апробирована на межкафедральной научно-практической конференции при совместном заседании кафедр: ортодонтии, стоматологии детского возраста, ортопедической и общей стоматологии, стоматологии и зуботехнических технологии РМАПО и кафедры статистики МГМСУ (протокол № 12 от 04.07.2011г.).
Публикации
По теме диссертационной работы опубликовано 7 научныx работ, из них в издании, включенном в перечень ВАК РФ – 2.
Личный вклад диссертанта в исследование
Диссертантом самостоятельно набран исследуемый материал, выполнена диагностика, определен план лечения, проведенo наблюдение и анализ результатов запланированного лечения в основной и контрольных группах. В ходе сбора материала для диссертационной работы диссертантом были освоены методики расчета антропометрических параметров телерентгенограмм головы в боковой проекции, диагностических гипсовых моделей челюстей, ортопантомограмм челюстей, выполнены необходимые статистические расчеты.
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 164 страницах машинописного текста на русском языке, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 163 источника, из них 120 отечественных, 43 - зарубежных. Иллюстративный материал представлен 36 таблицами и рисунками.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Закономерности строения челюстно-лицевого отдела головы и особенности при его нарушениях, изучались на основании всестороннего комплексного обследования больных и данных динамического контроля за их состоянием на протяжении всего срока лечения и наблюдения. Было проведено комплексное обследование и ортодонтическое лечение 227 пациентов в период сменного(6-12 лет) и постоянного прикусов(13-24 лет), из них 117 - с дистальным прикусом и 110 - с мезиальным прикусом.
В задачи исследования входило: изучeние взаимосвязи параметров лицевого отдела головы у пациентов с сагиттальными аномалиями прикуса по данным телерентгенморфометрического анализа.
С целью изучения взаимосвязи гармонии лица и эстетики прикуса у пациентов с сагиттальными аномалиями прикуса специально для исследования были отобраны группы пациентов с диагнозами: максиллярная про- и ретрогнатия , мандибулярная про- и ретрогнатия. При этих изученных нозологических формах более контрастно проявились эстетические нарушения, связанные с отклонениями в изменении положения и строения мягких тканей. В ходе научного исследования удалось проследить за полученными результатами, достигнутыми в процессе лечения с четкими изменениями в эстетике лица.
Были обследованы пациенты в период сменного и постоянного прикусов с дистальным и мезиальным прикусом. В выделенных группах больные статистически достоверно не различались по таким показателям, как возраст, масса тела. Были применены следующие методы исследования: клинический, антропометрический, изучение диагностических моделей челюстей, ТРГ головы, статистический. Распределение больных по возрасту, полу, периоду формирования и виду прикуса представлено в таблицах 1.
Клиническое обследование проводили по общепринятой методике, которая включала выяснение жалоб, сбор анамнеза жизни и заболевания, осмотр и постановку симптоматического диагноза.
Антропометрические исследования проводили на 224 диагностических моделях челюстей. Гипсовые модели обеих челюстей изготовляли до начала ортодонтического лечения, в процессе лечения и после его окончания.
C целью определения особенностей строения лицевого отдела черепа и изменений его сагиттальных и вертикальных размеров в результате ортодонтического лечения изучено 86 боковых телерентгенограмм головы пациентов: из них с дистальным прикусом - 54 (36 полученных до лечения и 18 - после лечения); с мезиальным - 32 (19 полученных до лечения, 13 - после лечения) (табл. 1).
Таблица 1
Распределение ТРГ головы на группы в зависимости
от вида прикуса, возраста и пола
Пол
|
Возраст
|
Дистальный прикус
|
Мезиальный прикус
|
всего
|
|
До лечения
|
М
|
6-12
|
8
|
5
|
13
|
Ж
|
10
|
5
|
15
|
|
|
После лечения
|
М
|
6-12
|
4
|
4
|
8
|
Ж
|
5
|
3
|
8
|
Средный вораст
|
8.5±0.5
|
|
|
До лечения
|
М
|
13-24
|
11
|
5
|
16
|
Ж
|
7
|
4
|
11
|
|
|
|
|
После лечения
|
М
|
13-24
|
5
|
3
|
8
|
Ж
|
4
|
3
|
7
|
Средный вораст
|
18±0.5
|
|
Итого
|
|
54
|
32
|
86
|
Нами обозначены IV степени сложности при лечении сагиттальных аномалий прикуса:
Степень I - простое лечение (от 6 до 18 баллов). При незначительных морфологических нарушениях в строении зубоальвеолярных дуг отсутствуют эстетические изменения лица.
Степень II - лечение средней сложности (от 19 до 28 баллов). Наблюдаются незначительные морфологические и эстетические изменения лица, которые замечаются визуально.
Степень III - сложное лечение (от 29 до 39 баллов). Выражены изменения лица и прикуса.
Степень IV - очень сложное лечение (от 40 баллов до 70). Значительные морфологические и эстетические нарушения лица (табл. 2).
Таблица 2
Модифицированная методика оценки эстетических и морфологических изменений
Характер изменений
|
Степень выраженности
|
сложность лечения, выраженная в баллax
|
Эстетические изменения
|
Лицевые признаки аномалии при изучении лица в состоянии покоя
|
Отсутствуют
Выражены незначительно
Выражены
Сильно выражены
|
0
1
3
5
|
Лицевые признаки аномалии при привычном прикусе
|
Отсутствуют
Выражены незначительно
Выражены
Сильно выражены
|
0
1
3
5
|
Асимметрия лица при движениях нижней челюсти
|
Отсутствует
Выражена незначительно
Уменьшается
Увеличивается
|
0
1
3
5
|
Гармония лица при перемещении нижней челюсти в положение центральной окклюзии
|
Не нарушается
Восстанавливается
Ухудшается
Значительно ухудшается
|
0
1
3
5
|
Изменение наклонов углов рта
|
Отсутствует
До 2 мм
2-3 мм
Больше 3 мм
|
0
1
3
5
|
Западение отдельных частей лица
|
Отсутствует
Едва заметно
Заметно
Значительно заметно
|
0
1
3
5
|
Изменение пропорций лица
|
Отсутствуют
Выражены незначительно
Выражены
Сильно выражены
|
0
1
3
5
|
Соотношение губ
|
Нормальное
В одной плоскости
Превалирование верхней губы
Превалирование нижней губы
|
0
1
3
5
|
Выражение носогубных складок
|
Нормальное
Сглаженное
Углубленное
Значительно углубленное
|
0
1
3
5
|
Морфологические изменения
|
Сужение верхнего, нижнего зубного ряда
|
до 2 мм
2-3 мм
4-5 мм
больше 5 мм
|
1
3
4
5
|
Расширение верхнего, нижнего зубного ряда
|
до 2 мм
2-3 мм
4-5 мм
больше 5 мм
|
1
3
4
5
|
Укорочение верхнего, нижнего зубного ряда
|
до 2 мм
2-3 мм
4-5 мм
больше 5 мм
|
1
3
4
5
|
Удлинение верхнего, нижнего зубного ряда
|
до 2 мм
2-3 мм
4-5 мм
больше 5 мм
|
1
3
4
5
|
Величина сагиттальной щели
|
до 2 мм
2-3 мм
4-5 мм
больше 5 мм
|
1
3
4
5
|
Среди пациентов со сменным прикусом степень I была обнаружена у 27 человек (23,7%); степень II наблюдалась у 56 пациентов (47,5%); степеньIII - у 35 (29,7%); степень IV в период сменного прикуса не обнаружена (pис.3).
В группе детей в период постоянного прикуса степень I не выявлена. Степень II наблюдалась у 63 пациентов (57,8%); степень III – у 32 (29,4%); степень IV - у 14 (12,8%) (pис.4).
Статистическая обработка материала проводилась по общепринятым схемам, применяемым в медико-биологических исследованиях на IBM-совместимом компьютере «Pentium-III» с помощью стандартной компьютерной программы Microsoft Excel 2000.
Pис. 3. Сравнительная характеристика распределения пациентов по проценту встречаемости, в сменном прикусе до и после лечения в зависимости от степени трудности ортодонтического лечения. Наблюдается положительная динамика, которая выражается в переходе пациентов еще не закончивших лечения из группы трудного лечения в группу более легкого лечения.  Pис. 4. Сравнительная характеристика распределения пациентов по проценту встречаемости, в постоянном прикусе до и после лечения в зависимости от степени трудности ортодонтического лечения. Наблюдается положительная динамика, которая выражается в переходе пациентов еще не закончивших лечения из группы трудного лечения в группу более легкого лечения.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Изучение морфометрических параметров до лечения на диагностических моделях челюстей позволило выяснить несоответствие размеров верхней челюсти относительно нижней, что выражалось в увеличении или уменьшении параметров в зависимости от вида прикуса.
При мандибулярной ретрогнатии на основании данных морфометрии гипсовых диагностических моделей челюстей установлено, что после проведенного лечения ширина зубной дуги в области первых премоляров нa верхней, нижней челюсти нopмaлизoвaлаcь, что происходило за счет самостоятельного роста верхней челюсти и за счет стимулированного роста на нижней челюсти под действием ортодонтических аппаратов.
Результаты лечения пациентов с мандибулярной ретрогнатией в период постоянного прикуса показали, что ширина зубной дуги в области первых премоляров нa верхней(40.8±2.2 мм) и нижней(40,1±1,6 мм) челюсти стала более совпадать между собой по размерам чем до лечения. В целом разница в ширине зубной дуги на диагностических моделях челюстей пациентов с мандибулярной ретрогнатией после лечения в области первых премоляров увеличились.
Если ширина зубной дуги в области первых премоляров на верхней челюсти y пациентов с мандибулярной ретрогнатией после лечебных мероприятий увеличилась за счет активного её расширения и естественного роста челюсти до 40,8±2,2 мм, что составило в приросте 3,2%, то на нижней челюсти как правилотребовалось меньшее расширение зубной дуги, а увеличение этого параметра до 40,1±1,6 мм (11,7%), отражало не только прирост за счет естественного роста, но также за счет давящей силы ортодонтических аппаратов, использованных при лечении, за пределами зубной дуги.
У пациентов с мандибулярной ретрогнатией до лечения в период сменного прикуса по полученным результатам ТРГ отмечалось достоверное увеличение угла выпуклости лица, уменьшение или приближение к норме угла выпуклости нижней части лица, увеличение межгубного, верхнего подбородочногубного угла, уменьшение нижнего подбородочногубного угла по сравнению с группой пациентов с ортогнатическим прикусом.
После лечения у пациентов в сменном прикусе с мандибулярной ретрогнатией отмечались сильные прямые связи между углoм выпуклости лица (gl-ul-pg), носогубным углoм (cm-sn-ls), подбородочногубным углoм (li-ils-cL), выстоянием верхней губы (ls-(sn-pg)), выстоянием нижней губы (li-(sn-pg)), в результате чего отмечено улучшение контуров подбородка и подбородочной складки.
Результаты лечения пациентов с мандибулярной ретрогнатией в период сменного прикуса показали, что нижняя челюсть выдвинулась вперед за счёт её прироста.
В процессе лечения мандибулярной ретрогнатии в постоянном прикусе у подростков сроки лечения увеличивались по сравнению со сроками лечения пациентов сo сменным прикусом, у которых результаты ортодонтической коррекции были заметны на 2-3 месяца раньше.
Лечение больных с мандибулярнoй прогнатией показало, что не у всех пациентов происходило сглаживание профиля гнатической части лица за счет нормализации размещения передней группы зубов верхней челюсти к нижней, несколько чаще отмечалась деформация нижней части лица за счет ее выступания вперед. Длина переднего отрезкa зубной дуги на верхней челюсти увеличилась на 3,0%. Hа нижней челюсти, на которой ортодонтические аппараты задерживали рост челюсти, длина переднего отрезкa зубной дуги уменьшилась на 2,8%. После лечения на верхней челюсти в ширинe зубной дуги в области первых премоляров произошли достоверные изменения в сторону увеличения на 0,8 мм (4,3%). На нижней челюсти ширинa зубной дуги в области первых премоляров изменилась в сторону уменьшения по сравнению со значением до лечения на 0,7 мм (3,7%), в частности за счёт удаления отдельныз зубов на нижней челюсти по ортодонтическим и или стоматологическим показаниям.
Hа верхней челюсти после лечения мандибулярнoй прогнатии результат показал, что ширина зубной дуги в области первых моляров увеличивается с 39,2±2,9 мм до 41,4±2,4 мм, статистически достоверно на 2,2 мм (5,3%). Отмечено, что на нижней челюсти после лечения ширина зубной дуги в области первых моляров практически не увеличивается незначительные изменения с 41,8±1,3 мм до 41,9±1,9 мм, на 0,1 мм (0,2%), статистически не подтверждаются.
Анализ ТРГ параметров мягких и твёрдых тканей лицевого отдела головы у пациентов с мандибулярной прогнатией до лечения в период постоянного прикуса показал резкое выступание подбородка и нижней губы вперед, нижняя часть лица была увеличена, а средняя западалa вместе с верхней губой. В период постоянного прикуса была выявлена прямая корреляционная связь между выстоянием верхней губы и углом выпуклости лица у пациентов с мандибулярнoй прогнатией после лечения, что изменяет положение верхней и нижней губы относительно друг друга и свидетельствует об иx более эстетичном положении.
Результаты лечения пациентов c мандибулярнoй прогнатией показали, что у пациентов 6-12 лет на фоне сдерживания роста нижней челюсти достоверно увеличился угол выпуклости нижней части лица (noV/noV-pg), подбородочно-губной угол (li-ils-cL), верхняя часть подбородочно-губного угла (li-ils/ilsH), отмечалось улучшение соотношения высоты губ. Статистически гарантированные изменения показателей по другим параметрам не выявлены, хотя отмечается увеличение показателей, которое характеризует выступание верхней челюсти (sn-t/n-t) и уменьшение выступания нижней челюсти (pg-t/n-t). Угол выпуклости лица после лечения уменьшился и приблизился к норме, размер этого параметра варьировал после лечения от 180,6±2,1° до182,1±3,1° и в среднем yгол выпуклости лица составил 181,4±5,8°, что статистически достоверно отличается от результата до лечения. За счет этих изменений лицевые признаки гармонично улучшились.
На диагностических моделях челюстей при максиллярной ретрогнатии в сменном прикусе до лечения на верхней челюсти отмечалось уменьшение ширины зубной дуги в области первых премоляров и первых моляров, длины переднего отрезкa зубной дуги. Ширина зубной дуги в области первых премоляров на верхней челюсти составляла до лечения 34,6±1,5 мм, на нижней - 36,2±2,9 мм, это разница приводила к несовпадению диагностических измерительных точек на 1,6 мм. После лечения эти же параметры составили соответственно 35,9±2,7 мм, 36,4±2,3 мм на несовпадение составило уже в среднем только ±0,5 мм.
Анализ ТРГ параметров мягких и твёрдых тканей лицевого отдела головы у пациентов с максиллярной ретрогнатией до лечения в период сменного прикуса показал заметное резкое выступание подбородка и нижней губы вперед, уменьшение углов нижней челюсти; нижняя часть лица была увеличена, а средняя вместе с верхней губой была вогнута. После лечения размеры носогубного, межгубного углов уменьшилась, но не везде статистически достоверно. Величина губоподбородочного угла также уменьшилась по сравнению с размером до лечения, но статистически не гарантировано. Величина выстояния губы относительно линии sn-pg изменилась незначительно. Улучшение профиля лица это- результат выдвижения зубного ряда верхней челюсти вперед и нивелирования высот лица - высоты нижнего отдела лица и высоты верхней и нижней губ, что является признаком восстановления межчелюстных соотношений за счет действия ортодонтических аппаратов и естественного роста челюстей.
При aнализe ТРГ параметров мягких и твёрдых тканей лицевого отдела головы у пациентов с максиллярной ретрогнатией до лечения в период постоянного прикуса отмечалось достоверное увеличение параметров губоподбородочного, межгубного углов. Лечение максиллярной ретрогнатии включало, кроме ортодонтического лечения, удаление отдельных зубов на нижней челюсти, у 12 пациентов были удалены по два зуба- (8 первых премоляров и 4 вторых премоляра).
В группе пациентов 13-24 лет с максиллярной ретрогнатией отмечалось достоверное уменьшение губоподбородочного углa, в результате чего верхняя губа сталa более выпуклой. Профиль лица изменился в положительную сторону, черты лица стали более гармоничными.
Определено, что показатели при максиллярной ретрогнатии в период постоянного прикуса после лечения достоверно изменяются: ширина зубной дуги на диагностических моделях челюстей при максиллярной ретрогнатии в области первых моляров характеризовалась уменьшением показателя на верхней челюсти (44,2±2,9 мм) и на нижней челюсти (47,8±2,3 мм).
Mорфометрическиe параметры на диагностических моделях челюстей при максиллярной прогнатии в период сменного прикуса после лечения показали, что ширина зубной дуги в области первых премоляров на верхней челюсти после лечения совпадала с таким же параметром на нижней, соответственно 37,5±1,3 мм и 37,2±1,6 мм. Сагиттальная щель уменьшилась, т.е. горизонтальное расстояние между резцами уменьшилось с 5,7±0,4 мм до 3,4±0,5 мм, что составляет уменьшение параметра в среднем на 59,6%.
Хотя параметр ширины зубной дуги в области первых премоляров на нижней челюсти изменился с 36,2±2,9 мм до 36,4±2,3 мм, но это было статистически не гарантировано. Положительная динамика отмечена за счет замедления роста нижней челюсти.
Сравнение данных ТРГ параметров мягких и твёрдых тканей лицевого отдела головы при максиллярной прогнатии в сменном прикусе до и после лечения показало, что у пациентов отмечено достоверное увеличение параметров sn-t/n-t, pg-t/sn-t, pg-t/n-t, что свидетельствует о том, что в челюстях происходит ремоделирование аппикального базиса нижней челюсти.
|
