Приказ №639 г. Новосибирск
Скачать 357.47 Kb.
|
Информированное добровольное согласие на проведение тестирования с целью раннего выявления немедицин ского потребления наркотических средств и психотропных веществ я, _____________________________________________ (фамилия, имя, отчество, полностью) дата, год рождения ________________________________________________ проживающий (ая) по адресу: _________________________________________ Следующий раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет я, ______________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель - нужное подчеркнуть) ребен ка _______________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата и год рождения ребенка) Настоящим заявлением подтверждаю свое согласие на прохождение тестирования и лабораторных исследований, а также, при необходимости, лабораторных исследований образцов мочи, волос, кон сультаций у врача психиатра-нарколога и других врачей-специалистов на предмет установления факта немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ. Я подтверждаю, что я получил(а) информацию о целях и процедуре проведения тестирования и о своем праве отказаться от прохождения тес тирования. «____» _____________20___ года. Подпись гражданина ________________________________________________ Подпись законного представителя __________________________________ М.П.
Информированный добровольный отказ от проведения тестирования с целью раннего выявления немедицин ского потребления наркотических средств и психотропных веществ. Я, __________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) дата, год рождения ____________________________________________ проживающий (ая) по адресу: ____________________________________ Следующий раздел бланка заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет Я, _________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, полностью) являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель - нужное подчеркнуть) ребен ка ___________________________________________ (фамилия, имя, отчество, дата и год рождения ребенка) Я подтверждаю, что я получил(а) информацию о целях и порядке проведения тестирования и о своем праве отказаться от прохождения тестирования. Я отказываюсь от тестирования. «___»____________ 20 года. Подпись гражданина _________________________________________________ Подпись законного представителя ____________________________________ М.П.
______________________________________________ (наименование медицинской организации, адрес) Заключение о прохождении тестирования гражданином с целью раннего выявления немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ. Выдано ______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество полностью) Дата и год рождения ___________________________________________________ Тестирование с целью раннего выявления немедицинского потреб ления наркотических средств и психотропных веществ прошел. Врач психиатр-нарколог _________________________________________ (фамилия и инициалы, подпись) Руководитель медицинской организации _________________________________ (фамилия и инициалы, подпись) « ____» ______________________ 20 ___ г. М.П.
ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЙ АКТ по результатам тестирования граждан с целью раннего выявления немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ. за «____» ____________ 20 ___г. ____________________________________________________________________________________________________________________________________________ (полное наименование и адрес медицинской организации, проводившей тестирование) I. Установлено: 1.1. Число граждан, подлежащих тестированию (всего) ____ (человек), в том числе____________ женского пола. 1.2. Число граждан, согласившихся на тестирование (всего)_______(чело век), в том числе____________ женского пола. 1.3. Число граждан, фактически прошедших тестирование (всего)_______ (человек), в том числе___________ женского пола. 1.4. Число граждан, не прошедших тестирование (всего)_______(человек), в том числе________ женского пола, в том числе по причине: 1.4.1. Отказа_______(человек), в том числе ____ женского пола. 1.4.2. Болезни_______(человек), в том числе ____ женского пола. 1.4.3. Убытия_______(человек), в том числе ____ женского пола. 1.4.4. Другие причины_______(человек), в том числе____ женского пола. 1.5. Полнота выполнения лабораторных исследований.
1.6. Полнота выполнения консультаций врачом психиатром-наркологом граждан с положительными результатами, полученными при проведении лабораторных исследований.
1.7. Полнота выполнения лабораторных подтверждающих исследований.
1.8. Положительные результаты, связанные с немедицинским и медицин ским потреблением наркотических средств и психотропных веществ.
П. Выводы по результатам тестирования. III. Предложения по результатам тестирования. Врач психиатр-нарколог ___________________________________________ (фамилия и инициалы, подпись) Руководитель медицинской организации _______________________________________ « ____» ___________ 20 ___ г. м.п. С актом ознакомлен, один экземпляр получил Гражданин _____________________________ (фамилия и инициалы, подпись) «____ » ___________ 20___ г. М.П.
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Тема выпуска М. Н. Вольф (Новосибирск), В. П. Горан (Новосибирск), Джон Диллон (Дублин), С. В. Месяц (Москва), Е. В. Орлов (Новосибирск), В. Б.... | | Е. В. Афонасин Ответственный секретарь М. Н. Вольф (Новосибирск), В. П. Горан (Новосибирск), Джон Диллон (Дублин), С. В. Месяц (Москва), Е. В. Орлов (Новосибирск), В. Б.... |
 | Е. В. Афонасин Ответственный секретарь М. Н. Вольф (Новосибирск), В. П. Горан (Новосибирск), Джон Диллон (Дублин), С. В. Месяц (Москва), Е. В. Орлов (Новосибирск), В. Б.... | | Философское антиковедение и классическая традиция М. Н. Вольф (Новосибирск), В. П. Горан (Новосибирск), Джон Диллон (Дублин), С. В. Месяц (Москва), Е. В. Орлов (Новосибирск), В. Б.... |
| Публичный доклад Муниципальное общеобразовательное учреждение «Средняя общеобразовательная школа №20 города Йошкар-Олы» осуществляет образовательную... | | Приказ №2578 г. Новосибирск Об утверждении положения и состава государственной экзаменационной комиссии Новосибирской области |
| Приказ №2334 г. Новосибирск В целях обеспечения координации работ специализированных служб системы здравоохранения Новосибирской области п р и к а з ы в а ю | | Отчет о результатах поездки делегации сгупс во Францию в фирму «Фрейссине» Маршрут движения: Новосибирск – Москва – Париж – Москва – Новосибирск. Срок командировки: 10 – 15 октября 2010 г |
| Методические рекомендации для студентов Новосибирск 2005 Ваш помощник – библиография : метод рекомендации / сост. Н. В. Денисенко; Новосиб гос аграр ун-т, Науч б-ка. – Новосибирск, 2005.... | | Приказ №20-нпа г. Новосибирск о внесении изменений в приказ министерства... О внесении изменений в приказ министерства сельского хозяйства Новосибирской области от 26. 12. 2011 №194-нпа |
| Приказ №1385 г. Новосибирск Минздравсоцразвития РФ №597н, приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16. 03. 2010 №152н... | | Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... По изданию: Маркс К., Энгельс Ф.; Избранные произведения. В 3-х т. Т. — М.: Политиздат, 1986, — 639 с |
| Юшкова Зифа Сагитьяновна Идентификатор: 228-499-639 Сталинградская битва Тип урока: формирование и совершенствование знаний и умений с элементами лабораторной работы | | Домашнее задание с 5 по 11 февраля 2013 года Оглавление П. 2, стр. 127-128,прочитать, выписать и выучить формулу суммы n первых членов арифметической прогрессии. №639, 640 |
| Приказ №297 г. Новосибирск Российской Федерации от 17. 12. 2012 №1069н «Об утверждении случаев, в которых возможна сдача крови и (или) ее компонентов за плату,... | | Приказ №240 г. Новосибирск о порядке проведения государственной (итоговой)... Новосибирской области, освоивших образовательные программы основного общего образования, с участием территориальной экзаменационной... |
