Концентрация гормонов в плазме крови
Показатель
|
2 группа, n=40
(проспективное наблюдение)
|
3 группа, n=34
(контрольная)
|
ЛГ (МЕ/л)
|
11,6±1,9**
|
7,6±0,5
|
ФСГ (МЕ/л)
|
13,6±3,1**
|
7,6±0,5
|
Е2 (пкмоль/л)
|
383±41,5**
|
193±37,4
|
Т (нмоль/л)
|
2,2±0,2*
|
1,7±0,3
|
ПрЛ (мМЕ/л)
|
291,7±18,7
|
258,6±21,6
|
Кортизол (нмоль/л)
|
391,4±19,7
|
354,8±15,7
|
ДГА-С (мкмоль/л)
|
4,7±0,3
|
3,9±0,3
|
Ингибин-В (пг/мл)
|
36,3±13,4**
|
68,7±12,5
|
АМГ (нг/мл)
|
2,1±0,17
|
2,4±0,14
|
*р<0,05 при сравнении с показателями контрольной группы
** р<0,001 при сравнении с показателями контрольной группы
Уровень ингибина В в сыворотке крови пациенток с БГ представлен в табл. 2. При анализе концентрации ингибина В у 72,5% пациенток 2 группы определялся низкий уровень исследуемого показателя. В контрольной группе аналогичный уровень ингибина В отмечен в 2 раза реже – лишь в 35% случаев. В то же время высокий уровень анализируемого гормона выявлен только у пациенток контрольной группы - в 29% случаев.
Таблица 2.
Концентрация ингибина В в сыворотке крови пациенток с БГ
Концентрация
ингибина В, пг/мл
|
2 группа, n=40
(проспективное наблюдение)
|
3 группа, n=34
(контрольная)
|
n
|
%
|
n
|
%
|
0 - 40
|
29*
|
72,5*
|
12
|
35
|
40 – 100
|
11
|
27,5
|
12
|
35
|
> 100
|
-
|
-
|
10
|
29
|
*р<0,05 при сравнении с показателями контрольной группы
Распределение показателей АМГ у пациенток с БГ представлено в табл. 3. При анализе концентрации АМГ низкий и очень низкий уровни исследуемого показателя выявлены у трети больных - в 32,5% случаев, тогда как в контрольной группе – в 3 раза реже - лишь у 11,8% женщин. Выявленные нами статистически значимые различия в частоте низкого уровня ингибина В, а также низкого и очень низкого уровней АМГ у пациенток исследуемой и контрольной групп, свидетельствует о снижении овариального резерва у пациенток с БГ, а, следовательно, о выраженном негативном влиянии избытка тиреоидных гормонов на функциональное состояние яичников.
Таблица 3.
Концентрация АМГ в сыворотке крови пациенток с БГ
Концентрация АМГ, нг/мл
|
2 группа, n=40
(проспективное наблюдение)
|
3 группа, n=34
(контрольная)
|
n
|
%
|
n
|
%
|
Очень низкий уровень (0,01-0,09)
|
2
|
5
|
-
|
-
|
Низкий уровень
(0,1-0,9)
|
11*
|
27,5*
|
4
|
11,8
|
Средний уровень
(1,0-2,5)
|
10*
|
25*
|
20
|
58,8
|
Высокий уровень
(>2,5)
|
17
|
42,5
|
10
|
29,4
|
*р<0,05 при сравнении с показателями контрольной группы
Результаты эхографии яичников, представленные в табл. 4, показали, что среднее число антральных фолликулов диаметром 2-10 мм в исследуемой группе было достоверно ниже, чем в группе контроля: 4,28 ± 2,44 и 6,8 ± 2,7 соответственно. Средний объем яичников в группе пациенток с БГ был несколько ниже, но значимо не отличался от данного показателя в контрольной группе: 6,25 ± 3,38 см3 и 6,4 ± 2,6 см3 соответственно. По данным допплерометрии внутрияичникового кровотока показатель ИР был достоверно выше, чем в группе фертильных женщин, а значения ПСС кровотока достоверно ниже, что указывало на снижение овариального резерва у пациенток с БГ.
При анализе объема яичников (табл. 5) его уменьшение встречалось практически у половины пациенток исследуемой группы - в 47,7% случаев, тогда как в группе контроля лишь в 11,7% случаев. Нормальный объем яичников у пациенток с БГ выявлен в 2 раза реже (в 40% случаев), чем в группе фертильных женщин – (в 77%).
Таблица 4.
Эхографическая характеристика яичников
Показатель
|
2 группа, n=40
(проспективное наблюдение)
|
3 группа, n=34
(контрольная)
|
Объем яичников, см3
|
6,25 ± 3,38
|
6,4 ± 2,6
|
Число антральных фолликулов диаметром 2-10 мм
|
4,28 ± 2,44*
|
6,8 ± 2,7
|
ИР
|
0,71±0,012*
|
0,65±0,02
|
ПСС
|
0,08±0,002*
|
0,1±0,02
|
*р<0,05 при сравнении с показателями контрольной группы
Таблица 5.
Распределение показателей объема яичников
Объем яичников, см3
|
2 группа, n=40
(проспективное наблюдение)
|
3 группа, n=34
(контрольная)
|
< 5
|
47,7%*
|
11,7%
|
5 – 10
|
39,8%*
|
77,3%
|
> 10
|
12,5%
|
11%
|
*р<0,05 при сравнении с показателями контрольной группы
Мы посчитали целесообразным оценить корреляционные связи между степенью выраженности тиреотоксикоза (уровнем Т4св.), длительностью анамнеза БГ, активностью аутоиммунного процесса (объемом ЩЖ и наличием ЭОП) и параметрами, характеризующими состояние репродуктивной системы женщин (наличие нарушений характера менструального цикла и репродуктивной функции, концентрации половых гормонов и показатели овариального резерва). Выявленные нами корреляционные связи представлены в табл. 6. Анализ полученных данных показал наличие «умеренной» положительной связи между степенью выраженности тиреотоксикоза (уровнем Т4 св.) и концентрациями Е2 и Т, что еще раз подтверждает влияние избытка тиреоидных гормонов на метаболизм половых стероидных гормонов. Выявлена «умеренная» отрицательная связь между длительностью анамнеза БГ и уровнем АМГ, объемом яичников и числом антральных фолликулов в них, что подтверждает наличие неблагоприятного влияния БГ на состояние овариального резерва. Зарегистрирована «умеренная» отрицательная связь напряженности аутоиммунного процесса (объема ЩЖ) с концентрацией АМГ и числом антральных фолликулов в яичниках, а также «слабая» положительная связь с уровнем ФСГ. То есть чем выше активность аутоиммунного процесса, тем сильнее выражено неблагоприятное влияние БГ на овариальный резерв, что позволило нам сделать вывод о возможной аутоиммунной этиологии повреждения фолликулярного аппарата яичников. В пользу данного предположения свидетельствует и выявленная «умеренная» отрицательная связь между наличием ЭОП - самостоятельного аутоиммунного заболевания и концентрацией АМГ, объемом яичников и числом антральных фолликулов в них и «умеренная» положительная связь с концентрацией ФСГ. При столь высокой иммунологической реактивности организма не исключена выработка аутоантител к тканям яичников, следствием чего может являться снижение овариального резерва.
Таблица 6.
Корреляционная зависимость между параметрами, характеризующими тяжесть и длительность тиреотоксикоза, и показателями, отражающими состояние репродуктивной системы
Показатели
|
Коэффициент ранговой корреляции Спирмена (R)
|
Р
|
Т4св./ Е2
|
0,309
|
0,00936*
|
Т4св./ Т
|
0,320
|
0,04419*
|
Длительность анамнеза БГ / АМГ
|
-0,368
|
0,0442*
|
Длительность анамнеза БГ / Объем яичников
|
-0,304
|
0,04711*
|
Длительность анамнеза БГ/ Число антральных фолликулов
|
-0,377
|
0,01168*
|
Объем ЩЖ / ФСГ
|
0,214
|
0,04619*
|
Объем ЩЖ / АМГ
|
-0,327
|
0,02441*
|
Объем ЩЖ / Число антральных фолликулов
|
-0,332
|
0,03626*
|
ЭОП/ ФСГ
|
0,5338
|
0,011*
|
ЭОП /АМГ
|
-0,387
|
0,0388*
|
ЭОП /Объем яичников
|
-0,311
|
0,0245*
|
ЭОП /Число антральных фолликулов
|
-0,31
|
0,0418*
|
* - корреляционная связь между выделенными параметрами статистически значима (р≤0,05).
Поскольку БГ является аутоиммунным заболеванием, мы сочли целесообразным изучить содержание аутоантител в плазме крови и оценить их вклад в повреждение фолликулярного аппарата яичников. Полученные результаты демонстрировали, что уровни антиовариальных, антинуклеарных антител и антител, участвующих в развитии антифосфолипидного синдрома, в подавляющем большинстве случаев соответствовали нормальному диапазону концентраций, что позволило исключить их негативное влияние на овариальный резерв. Нами выявлено увеличение уровней антител к прогестерону – у 62,5% женщин, антител к ХГЧ – у 45%. Указанные антитела, возможно, играют важную роль в характерном для БГ невынашивании беременности. Кроме того, учитывая общность строения ТТГ, ХГЧ, ФСГ и ЛГ, и выработку антител к рецептору ТТГ и к ХГЧ у пациенток, страдающих БГ, вполне возможно образование антител и к сходным по строению гормонам - ФСГ, ЛГ, и/или их рецепторам. Следствием этого может являться нарушение процесса фолликулогенеза и повреждение фолликулярного аппарата яичников.
Анализ методов лечения 308 женщин с БГ показал, что всего проведено 367 курсов лечения БГ. Наиболее часто используемым методом лечения была консервативная тиреостатическая терапия, которая была проведена в 227 случаях, что составило 61,9% от общего числа проведенных курсов лечения. Хирургическое вмешательство выполнено в 109 случаях (21,4%). Частота использования радиоактивного йода составила 8,4% (в 31 случае).
Анализ исходов различных методов лечения 308 женщин с БГ представлен на рис. 2.
Рис. 2. Результаты использования различных методов лечения болезни Грейвса (n=308)
Исходы консервативной тиреостатической терапии продолжительностью не менее 12 месяцев оказались неблагоприятными у 60,4% женщин и проявлялись развитием рецидива заболевания. Оперативное лечение оказалось эффективным у 77,1% женщин. Рецидив БГ, обусловленный нерадикальным объемом хирургического вмешательства, развился в 22,9% случаев, что оказалось в 3 раза реже, по сравнению с консервативным методом. Наиболее благоприятные результаты отмечены при проведении терапии радиоактивным йодом. Частота рецидивов заболевания оказалась наименьшей и составила 16,1%.
Полученные нами данные позволяют считать, терапию радиоактивным йодом ведущим методом лечения, преимуществами которого являются неинвазивность, отсутствие побочных эффектов, прогнозируемый исход (гипотиреоз) и отсутствие в дальнейшем возможности развития рецидива тиреотоксикоза, что согласуется с мировыми тенденциями.
Исходы хирургического лечения оценены нами в зависимости от объема произведенной операции у пациенток 1 группы. Оперативное лечение проведено 86 женщинам 1 группы. Рецидив БГ после гемитиреоидэктомии отмечен в 62,5% случаев. После субтотальной резекции ЩЖ – в 26,5%. После предельно субтотальной резекции ЩЖ – в 12,5%. После тиреоидэктомии развитие рецидива невозможно. Полученные нами результаты вполне закономерны, так как БГ является аутоиммунным заболеванием, и нерадикальное хирургическое вмешательство есть ни что иное, как оставление в организме «мишени» для антител, и возможности дальнейшего прогрессирования аутоиммунного процесса. Таким образом, тиреоидэктомия является наиболее оправданным объемом хирургического вмешательства, особенно в ситуации планирования женщиной беременности.
Исходы беременностей, наступивших после применения различных методов лечения БГ, представлены на рис. 3.
|
