Восстановление репродуктивного здоровья у больных с наружным генитальным эндометриозом
Скачать 267.67 Kb.
|
Результаты исследования и их обсуждение. Основной причиной, побудившей пациенток обратиться в клинику, было нарушение генеративной функции. Всех 100 обследованных нами пациенток с наружным генитальным эндометриозом беспокоило отсутствие беременности, то есть бесплодие (первичное – 79 %, вторичное - 21%). Кроме того, они жаловались на боли в нижних отделах живота и поясничной области различной интенсивности (56%); дисменорею (68%); диспареунию (10%); меноррагии (10%). Из данных анамнеза выявили, что частота перенесенных заболеваний (ОРВИ, детские инфекции, хронический тонзиллит и другие) у пациенток II-ой и III-й групп достоверно выше (p<0,05), чем в I-ой и контрольной группе, что может косвенно указывать на снижение общей сопротивляемости организма при НГЭ. При анализе репродуктивной функции отмечено: одни роды в анамнезе были у 2 пациенток (5,3%) I группы, 4 (11,8%) II группы, 4 (21,45%) III группы и у 5(25%) пациенток группы контроля. У 17 (14,17%) от общего числа пациенток, включая группу контроля, в анамнезе были искусственные аборты. Частота самопроизвольных выкидышей в I группе -3 (3,6%), во II-й и III –й группах -1 (3%) и 1(5,36%) соответственно, что достоверно выше (p>0,05), чем в группе контроля (выкидышей не отмечено). Изучение семейного анамнеза показало, что 19 % пациенток имели отягощенную наследственность по миоме матки различной локализации и внутреннему эндометриозу (9%), опухолей экстрагенитальной локализации (10%). Ближайшие родственницы получали лечение по поводу миомы матки (6%) или эндометриоза (21%) различной локализации, причем достоверной разницы частоты встречаемости этой патологии, так же как и наследственных заболеваний, у родственниц пациенток основных и контрольной групп не выявлено (p<0,05). Другие экстрагенитальные заболевания (патология эндокринной системы, гепатобилиарного тракта, дыхательных путей, мочевыделительной системы и других) встречались одинаково часто во всех группах, но достоверно чаще, чем в группе контроля (p< 0,05). Патология желудочно-кишечного тракта выявлена у 22% пациенток. 12 % пациенток имели аллергические реакции по отношению к лекарственным препаратам (препараты метронидазол, доксициклин), и различным бытовым факторам. Наследственная отягощенность по линии нарушения репродуктивной функции у пациенток I и II-й групп достоверно выше (p<0,05), чем в III-й группе и группе контроля. Анализ становления менструального цикла выявил, что средний возраст менархе был от 13 до 15 лет, в среднем составляя (13,3+1 лет), (13,2+2 лет) и (13,6+ 1 лет) у пациенток I, II и III групп соответственно, что не отличилось от данных группы контроля (13,5+1 лет). Длительность менструального цикла варьировала от 19 до 33 дней (составляя в среднем (24+1,5 дней), (23+1дня) и (25+0,5 дней) соответственно в I, II III–й группах). Продолжительность менструаций составила от 3-8 дней, в среднем (4+1,1 дня), (5+0,7 дней) и (5+ 0,1 дней) соответственно в I, II и III-й группах. Длительность цикла у обследованных пациенток достоверно короче, чем у практически здоровых женщин (средняя продолжительность менструального цикла (27,1+0,9) дня). Короткий менструальный цикл является фактором риска развития НГЭ. Таким образом, уже на этапе клинического обследования выделены наиболее типичные проявления наружного генитального эндометриоза у пациенток репродуктивного возраста: бесплодие (как правило, первичное, реже - вторичное); эхографические признаки эндометриоидных кист; тазовые боли; дисменорея; диспареуния; высокий инфекционный индекс, что подтверждается результатами классических исследований ведущих клиницистов: Л.В.Адамян, Е.Н.Андреевой, 1997; Сидорова И.С., Коган Е.А., Унанян А.Л., 2007 и др.. В результате ультразвукового трансвагинального сканирования выявлены наиболее достоверные признаки наличия эндометриоидных кист, которые на 90% подтвердились при проведении лапароскопии, ретроцервикальный эндометриоз выявлен у 4 пациенток III группы, у пациенток I группы (наружный генитальный эндометриоз I степени распространения) данные ультразвукового трансвагинального сканирования патологии не выявили. Это подтверждает данные исследований (В.Н. Демидов, А.И. Гус, 2002) о том, что почти полностью отсутствуют сведения о возможности выявления начальных проявлений эндометриоза с помощью ультразвукового исследования. По результатам гормонального исследования (на 3-4 день цикла) уровни ЛГ, ФСГ, АКТГ были в пределах нормы; незначительное повышение концентраций Прл отмечено у 32 % пациенток. Повышенное содержание тестостерона, 17-ОП, ДГЭА-С обнаружено у 21 % обследованных, из них у 14 % в сочетании с увеличением уровня пролактина (рисунок 1).  Рисунок 1.Количество пациенток с наружным генитальным эндометриозом и незначительным изменением гормонального фона Функциональная гиперпролактинемия у больных с НГЭ отмечена и другими авторами (Сидорова И.С., Коган Е.А., Унанян А.Л., 2007). Одной из причин незначительного повышения уровня пролактина может быть состояние хронического стресса ожидания беременности. В то же время постоянная патологическая эндогенная импульсация в ЦНС за счет функционирования гетеротопических очагов эндометриоза, изменения состава перитонеальной жидкости может привести к нарушению нейроэндокринного контроля (дофаминэргического) секреции пролактина. Концентрации прогестерона на 21-22 день цикла свидетельствовали о НЛФ цикла у 34% пациенток (все пациентки из I группы), при этом нарушений процесса овуляции не было выявлено. У этих же пациенток I группы (89,5%) при лапароскопии выявлен СНЛФ, что не является причиной бесплодия, а следствием изменения состава перитонеальной жидкости. Полученные нами данные свидетельствуют больше о вторичности нарушений в системе гормонального гомеостаза, которые возникли на фоне основного заболевания. Суммируя результаты гормонального исследования, можно заключить, что:
Коррекция гормональных нарушений будет способствовать снижению частоты ранних потерь беременности, что повысит результаты лечения бесплодия. В рамках настоящей работы проведено комплексное исследование содержания иммунных компонентов (естественных аутоантител класса Ig G) в сыворотке крови, характеризующихся эмбриотропной активностью и оказывающих влияние на репродуктивную функцию. В ходе исследования было установлено, что по содержанию всех определявшихся ауто-АТ (по показателям тест системы «ЭЛИ-П-Комплекс») все женщины контрольной группы относились к нормореактивным (уровни содержания всех ауто-АТ находились в диапазоне от -30 до +20 условных единиц). В тоже время, большая часть больных с НГЭ характеризовалась иммунными нарушениями, проявлявшимися либо в гиперпродукции, либо в гипопродукции соответствующих ауто-АТ (рисунок 2). Рисунок 2. С  40% 42% 14% 4% остояние иммунореактивности у всех обследованных пациенток с наружным генитальным эндометриозом По особенностям иммунореактивности больные с НГЭ были разделены на 3 подгруппы: к нормореактивным были отнесены 40% пациенток. Из них 25% - были из I-ой группы, 10% - из II-ой группы и 5% - из III-й группы. У 42% пациенток была выявлена патологически повышенная активность аутоиммунитета. Из них 10% относились к I-ой группе, 20% - к II-й группе и 12% - к III-й группе. С меньшей частотой (в 14% случаев) встречались лица, имеющие патологически сниженную активность аутоиммунитета пациенток. Из них 2% относились к группе I, 2% - к группе II и 10% - к группе II. Резко выраженное снижение активности иммунной системы было обнаружено у 4% обследуемых с НГЭ. Из них 1% относились к группе I, 2% - к группе II и 1% - к группе III (рисунок 3). Рисунок 3 Состояние иммунореактивности у пациенток с НГЭ (по группам)  Первым этапом лечения проводилась хирургическая лапароскопия. Следующим этапом лечения, в послеоперационном периоде, как уже говорилось выше, проводился поиск наиболее эффективного метода лечения НГЭ с учетом поставленной цели – повысить эффективность восстановления репродуктивной функции. Современным и наиболее адекватным методом лечения является хирургическое удаление анатомического субстрата и супрессивное гормональное воздействие. В послеоперационном периоде в каждой группе выделено 2 подгруппы: А (19, 17 и 14 пациенток соответственно из I,II и III групп) и В (19, 17 и 14 пациенток соответственно из I,II и III групп). Пациентки подгруппы А через месяц после оперативного лечения принимали аналог природного прогестерона (Дюфастон 20 мг \ сутки) с 16 по 25 день цикла и не предохранялись от беременности. Патогенетическая обоснованность применения Дюфастона обусловлена не только восполнением дефицита прогестерона, но и его иммуномодулирующим и антипростагландиновым эффектами, которые положительно влияют на предимплантационную подготовку эндометрия Пациентки подгруппы В на 2-4 день после операции получали антигонадотропную терапию: аГнРГ (Бусерелин – депо 3,75 мг, Люкрин – депо 3,75 мг) парентерально по 1 инъекции один раз в 28 дней. Курс терапии включал 4 -6 инъекций. Кроме основного лечения, пациенткам всех подгрупп проводилась иммунокорригирующая терапия препаратами интерферонов (виферон, кипферон) в зависимости от уровня отклонений и специфики продукции эмбриотропных аутоантител. Система интерферонов является универсальным фактором естественного иммунитета, неспецифической резистентности, иммунорегуляции. При наличии избытка АТ к В2 и ДНК пациентки принимали гестагены (Дюфастон по 20 мг в сутки) с 16 по 25 день цикла до наступления беременности и продолжали до 12 недель беременности (только пациентки подгруппы А), и антиагреганты - ацетилсалициловую кислоту под контролем коагулограммы (обе подгруппы). При наличии избытка АТ одновременно к В2 и ХГЧ назначались антикоагулянты (в зависимости от показателей гемостазиограммы). Пациенткам с гипореактивным состоянием аутоиммунитета (2% от всех обследованных в I группе, 2% - во II группе и 10% - в III группе) и подгруппе сильных отклонений (1%, 2% и 1% от всех обследованных соответственно в I, II –й и III-й группе) с целью иммунокоррекции назначали виферон (ректальные свечи , 500 тыс.-3 млн МЕ, ежедневно по 1 свече с интервалом 12 часов в течение 10 дней) или кипферон (ректальные (вагинальные) свечи, 500 тыс.-1 млн МЕ , ежедневно по 1 свече с интервалом 12 часов в течение 10 дней). Всем пациенткам с выраженной активацией иммунных процессов с целью коррекции выявленных нарушений и профилактики ранних потерь беременности прием гестагенов сочетался с дополнительной терапией Метипредом 4 мг/ сутки. Результаты исследования оценивались в течение 12 месяцев после проведенного хирургического лечения или после восстановления менструального цикла при отмене а - ГнРГ соответственно (рисунок 4). Рисунок 4 В  8% осстановление репродуктивной функции в результате проведенного лечения у пациенток с наружным генитальным эндометриозом (% от всех обследованных) 10% 21% 17% 10% 13% 14% 7% У пациенток подгруппы А: беременность наступила в I –ой группе у 17 пациенток, во II группе–у 10 , что в процентном соотношении составляет 89,5 % и 59 % соответственно. У пациенток подгруппы А III группы беременностей не наступило. В подгруппе В (спустя 12 месяцев после последней инъекции а-ГнРГ) беременность наступила у 13 пациенток I группы (68,4%), у 14 пациенток II группы (82,35%) , и у 7 пациенток в III группе (50%). Суммарная эффективность восстановления репродуктивной функции составила 61% .Из них с первичным бесплодием 9 пациенток и 52 пациентки со вторичным бесплодием (14,8% и 85,2% от общего числа забеременевших женщин соответственно). Беременность чаще наступала у пациенток со средней длительностью бесплодия 3,5+2 года, их средний возраст составил 25,2 лет.  Как показало исследование, при I степени распространения наружного эндометриоза проведение хирургической лапароскопии как монотерапии было более эффективно в восстановлении генеративной функции на 21,1%, по сравнению с комбинированной терапией (89,5% и 68,4% соответственно), (Рисунок 5).Рисунок 5. Эффективность моно- и комбинированной терапии в зависимости от степени распространения НГЭ. При II-III, а также III-IV степени распространения наружного эндометриоза необходимо назначение терапии а-ГнРГ (курс 4-6 инъекции), что повысило результаты лечения бесплодия на 23,35% и 50% соответственно во II-й и III-й группах, по сравнению с монотерапией (хирургическим лечением),(рисунок 5). Однако, у пациенток с эндометриоидными кистами больших размеров, после хирургического лечения (часто повторного) снижаются фолликулярные резервы в связи с большим объемом резерцированной ткани яичников. При III-IV степени наружного эндометриоза, при отсутствии беременности в течение 8 месяцев после комбинированной терапии - целесообразно проведение вспомогательных репродуктивных технологий или при сохранении фертильных резервов (ФСГ < 10 м МЕ / л) – «Second look». Результаты проведенного исследования показали, что беременность не наступила у пациенток подгруппы А III группы, со степенью распространения эндометриоза III-IV, принимающих Дюфастон с 16-по 25 день цикла (монотерапия), однако в подгруппе В после проведения терапии а-ГнРГ (курс 4-6 инъекции) забеременели 7 пациенток (50%). Средняя продолжительность бесплодия у женщин, не забеременевших в результате проводимого лечения составила 8,7+2 лет, а средний возраст 30,5+1 лет. При анализе данных анамнеза этих пациенток выявлено, что 34 пациентки (88% от общего числа незабеременевших) на амбулаторном этапе проходили курс антибактериальной терапии по поводу специфической и неспецифической урогенитальной инфекции. Эти же пациентки относились к гипореактивным и к группе сильных отклонений по уровню продукции эмбриотропных аутоантител. Возможно, что длительно персиситирующая условнопатогенная флора и латентная вирусная инфекция способствует формированию аутоиммунных механизмов, которые способствуют прогрессированию заболевания. Исследования показали, что у больных с наружным генитальным эндометриозом нарушение репродуктивной функции связано с изменениями содержания эмбриотропных аутоантител от их значительного повышения при длительности заболевания до 3-х лет до выраженного снижения при продолжительности патологического процесса свыше 8 лет. Степень отклонений в продукции эмбриотропных аутоантител зависит от состояния иммунореактивности организма. Иммунореактивность влияет на прогноз восстановления фертильности. Поэтому, возможной причиной недостаточной эффективности существующих методов комбинированного лечения является недостаточная коррекция иммунологических нарушений. В рамках настоящей работы было проведено комплексное исследование состояния аутоиммунной реактивности у пациенток с наружным генитальным эндометриозом различной степени распространения, показана роль влияния аутоиммунных изменений в зависимости от длительности заболевания и характера реактивности организма, а также необходимость их коррекции с целью восстановления репродуктивной функции. Больные с бесплодием и наружным генитальным эндометриозом имеют врожденное нарушение системы детоксикации организма, вследствии чего, накапливающиеся провоспалительные цитокины и эмбриотоксические антитела вызывают отклонения в содержании эмбриотропных ауто-антител, регулирующих процессы эмбриогенеза. У больных с НГЭ состояние иммунореактивности зависит от длительности заболевания и не зависит от степени распространения процесса. В результате исследования показателей естественного аутоиммунитета выделены факторы риска развития наружного генитального эндометриоза: состояния сопровождающиеся как длительной иммуносупрессией, так и состояния, вызывающие активацию аутоиммунных процессов. Таким образом, дифференцированный подход к выбору методов лечения у пациенток с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием в зависимости от степени распространеия и длительности течения заболевания способствовал повышению эффективности лечения бесплодия - беременность наступила у 61% пациенток. Суммируя результаты проведенного исследования, можно заключить, что для больных с наружным генитальным эндометриозом и бесплодием характерны не только определенные клинические, эхографические, эндокринные особенности, но и различные уровни концентраций эмбриотропных ауто-АТ в сыворотке крови, определяющие состояние естественного аутоиммунитета, и как следствие определяющие иммунореактивность организма, от которой зависит эффективность как хирургических методов лечения, так и комплексных. Анализ результатов комплексного клинико-лабораторного обследования больных с наружным генитальным эндометриозом позволил нам выделить факторы риска НГЭ и выработать алгоритм дифференцированного подхода к выборам методов лечения бесплодия в зависимости от степени распространеия процесса, что способствовало восстановлению репродуктивного здоровья у больных с наружным генитальным эндометриозом. |
Похожие:
 | Манухина екатерина игоревна восстановление репродуктивного здоровья... Повторить основные синтаксические понятия (словосочетание и грамматическое значение словосочетания, предложение, простое предложение... |  | Программа составлена на основе программы по охране репродуктивного... Государственное казенное учреждение социального обслуживания Владимирской области |
| Методические указания по подготовке контрольных работ по дисциплине... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования | | «Здоровье это всё, но всё без здоровья ничто» «Здоровье – это всё, но всё без здоровья – ничто». Эта сократовская мысль приобретает в наши дни большую актуальность. Охрана здоровья,... |
| Особенности репродуктивного здоровья и микроценоза влагалища при... Работа выполнена на кафедре последипломного образования и семейной медицины гоу впо «Ульяновский государственный университет» | | Лечение кариеса с фотокомпозитом с учетом анестезии Восстановление коронковой части зуба с использованием штифтов, восстановление культи зуба |
| Собрания Российской Федерации Доклад о положении детей в Российской Федерации Москва 2010 Здоровье женщин репродуктивного возраста, в том числе состояние здоровья беременных женщин 20 | | План работы регионального агитпоезда «За здоровый образ жизни и здоровую... Осмотр пациентов, беседы по вопросам профилактики абортов, контрацепции, охраны репродуктивного здоровья |
| Реферат Восстановление марсианской техники по роману Герберта Уэллса «Война миров» По окончанию моего реферата и по полученным из него сведениям будет вполне возможно восстановление марсианской техники, а точнее... | | Онтологичность слова в творчестве Ф. М. Достоевского О значении слова “реабилитировать”: “Возрождение личности” в творчестве Ф. М. Достоевского – “восстановление в правах” и “восстановление... |
| Программа курса «Эндокринные аспекты репродуктивного Здоровья» Тематическое и поурочное планирование разработано на основе программы курса по биологии В. В. Пасечника, составленной на основе федерального... | | Инструкция по химиотерапии больных туберкулезом проект изменений... Проект изменений «Инструкции по химиотерапии больных туберкулезом» приложения №6 к Приказу мз РФ №109 от 21 марта 2003 года «О совершенствовании... |
| Способ консервативного лечения больных с поясничным остеохондрозом Изобретение относится к медицине, а именно, к вертеброневрологии и может быть использовано при консервативном лечения больных с рефлекторными... | | Пособие для психологов и других специалистов, работающих с женщиной... |
| Министерство здравоохранения и социального развития российской федерации Цель дисциплины приобретение студентами теоретических знаний и практических навыков для раннего распознавания, лечения и профилактики... | | О порядке маршрутизации больных эндокринологического профиля в городе Челябинске Порядок маршрутизации больных эндокринологического профиля для оказания первичной специализированной помощи на амбулаторно-поликлиническом... |
