Пациент с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в общей врачебной практике: алгоритм диагноза, индивидуализация вмешательства
Скачать 497.52 Kb.
|
Дизайн диссертации. Открытое сплошное исследование типа «случай-контроль» с третьим уровнем внутренней достоверности (нерандомизированные клинические испытания), пятым уровнем внешней достоверности (описаны критерии отбора пациентов, пациенты охарактеризованы в полном объеме, четко определены критерии оценки результатов, полно описано вмешательство, полученные данные представлены в соответствии с нозологическим диагнозом, психологическим и социальным статусом); активный скрининг. Результаты исследования и их обсуждение Обследовано 167 больных с НФГЭРБ. Возраст пациентов колебался от 18 до 69 лет; в среднем 42,6±2,1 года. Все пациенты с НФГЭРБ предъявляли жалобы на изжогу. Второй по частоте жалобой была отрыжка: соответственно, воздухом у 103 (61,7%) и кислая у 88 (52,7%) пациентов. Боль в эпигастральной области отмечалась у 82 (49,1%), за грудиной - у 17 (10,2%) больных. Отрыжка коррелировала с недостаточностью кардиального сфинктера (r=0,78) и избыточной массой тела (r=0,72), что подчеркивает патогенетическое значение выявленных факторов в формировании заболевания. Продолжительность заболевания колебалась в пределах до 5 лет у 53,3% пациентов; более 5 лет у 46,7% больных. Среди внепищеводных проявлений НФГЭРБ, встречались стоматологические: кариес у 134 (80%) и эрозии внутренней поверхности эмали зубов у 109 (65%) пациентов; реже бронхолегочные - трахеобронхит и бронхоспастический синдром у 22 (13,3%) больных. Кардиальные: аритмия в виде редких желудочковых экстрасистол у 14 (8,3%) и кардиалгия некоронарогенного генеза у 20 (11,7%) больных. Оториноларингологические: фарингит определялся у 17 (10,2%), ларингит у 14 (8,3%) пациентов. Среди сопутствующих заболеваний преобладали хронический гастрит, скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (ГПОД) у 53 (31,7%) чел., синдром раздраженного кишечника у 26 (15,6%), стенокардия напряжения I-II функционального класса у 47 (28,3%) и артериальная гипертензия у 31 (18,6%) больных. «Золотым стандартом» и основным верифицирующим методом патологии пищевода остается эндоскопия с прицельной биопсией из отделов верхнего этажа пищеварительного тракта [Шептулин А.А., 2000]. При необходимости для диагностики недостаточности кардиального сфинктера и скользящей ГПОД ЭГДС дополнялась рентгеноскопическим исследованием (42 чел. – 25,1%). Данные эндоскопического исследования пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствуют о наличии хронического гастрита (96,4%) и дуоденита у подавляющего большинства обследованных больных (83,9%). При морфологическом исследовании слизистой оболочки желудка определялся различной степени активности воспалительный процесс. У 41,7% пациентов, по данным эндоскопического и рентгенологического исследований, верифицировалась недостаточность кардиального сфинктера. Гастроэзофагеальный рефлюкс у 3,6% больных сочетался с дуоденогастральным рефлюксом. У 72 (43,1%) больных определялась нормохлоргидрия, у 64 (38,3%) - гиперхлоргидрия с сохраненной ощелачивающей функцией антрального отдела желудка. Вместе с тем, наличие гипохлоргидрии у 31 (18,6%) больных с НФГЭРБ дает основание предположить наличие дополнительных патогенетических факторов заболевания: гиперреактивности пищевода и, реже, щелочного рефлюкса, что находит подтверждение в литературных источниках [Nagahama K. et al., 2006; Talaie R. et al., 2009]. Лимфоплазмоцитарная и лейкоцитарная инфильтрация собственного слоя слизистой оболочки пищевода диагностировались, более чем в 90% случаев. У 77 (46,1%) больных с НФГЭРБ был выявлен гастрит с поражением желез без атрофии; поверхностный гастрит у 36 (21,6%) и у 54 (32,3%) больных определялся гастрит с поражением желез с умеренной атрофией. У большинства больных была установлена 1-я – у 74 (44,3%) или 2-я – у 81 (48,5%) степени активности хронического гастрита. У 157 (83,3%) больных в слизистой оболочке антрального отдела желудка выявлялись HP. У оставшихся пациентов факторами, вызывавшими развитие хронического гастрита, выступали сопутствующие заболевания, сопровождающиеся нарушением антродуоденальной моторики. У 126 (75,4%) пациентов обсемененность НР свидетельствует о преобладании I и II степени бактериальной экспансии. НР-ассоциированный гастрит можно считать одним из патогенетических факторов возникновения рефлюкс-эзофагита. Отсутствие ХГГ у 10 (16,7%) больных свидетельствует о возможном участии других этиопатогенетических факторов в возникновении и прогрессировании ГЭРБ. Верификация хронического гастрита у 100% больных с рефлюксными проявлениями дает основание считать его одним из основных факторов в формировании рефлюксной болезни. В связи с этим, возникает предположение об участии в генезе ГЭРБ определенных форм хронического гастрита, основу которых составляют моторно-эвакуаторные нарушения. Количественные показатели клеток пищевода у пациентов с НФГЭРБ, содержащих эндотелин-1 и нейротензин, свидетельствовали о гиперплазии эндотелин-1 – и нейротензинпродуцирующих клеток пищевода. Данные электронной микроскопии апудоцитов, продуцирующих нейротензин и эндотелин-1, определили гиперплазию и гиперфункцию клеточных элементов. Согласно результатам морфометрического анализа, НФГЭРБ во всех возрастных группах характеризовалась увеличением числа клеток антрального отдела желудка, иммунопозитивных к эндотелину-1 и нейротензину (р<0,05). Гастрит, ассоциированный с ГЭРБ, характеризовался гиперплазией нейроэндокринных клеток антрального отдела желудка, секретирующих нейротензин и эндотелин-1. Гиперплазия нейротензин-иммунореактивных клеток сопровождалась выраженными моторно-эвакуаторными нарушениями, для которых типична частичная эвакуация содержимого желудка в нижнюю часть пищевода. НФГЭРБ ассоциировалась с гиперплазией клеток пищевода и желудка, продуцирующих эндотелин-1 и нейротензин. Корреляционный анализ выявил прямые связи между болевым синдромом за грудиной, наличием рефлекторных приступов стенокардии и количеством клеток пищевода, продуцирующих эндотелин-1 (r=0,622, 0,665). Определение корреляции между гиперплазией эндотелин-1-продуцирующих клеток и болевым синдромом за грудиной доказывает роль нейроэндокринных нарушений в механизмах формирования коронароспазма на фоне ГЭРБ. Установлена прямая корреляция между проявлением диспепсии – изжогой и морфометрическими показателями клеток желудка, продуцирующих нейротензин (r=0,672) и значениями внутрипищеводного рН и количеством клеток пищевода, секретирующих нейротензин (r= 0,625). У пациентов с НФГЭРБ преобладал гармоничный ТОБ у 110 (65,9%) больных. Из негармоничных ТОБ обнаруживались тревожный у 17 (10,1%), неврастенический у 10 (6%), ипохондрический у 7 (4,2%), дисфорический у 7 (4,2%), эргопатический у 5 (3%), апатический у 3 (1,8%), анозогностический у 3 (1,8%), паранойяльный у 3 (1,8%) и сензитивный у 2(1,2%) больных. Легкие депрессивные расстройства по шкале Цунга констатировались у 60 (35,9%) и субдепрессия у 7 (4,2%) больных. У 63 (37,7%) пациентов диагностировался низкий уровень тревоги, у 23 (13,7%) - средний уровень по шкале Ч. Спилбергера. Все показатели КЖ у пациентов с НФГЭРБ были значительно ниже таковых у практически здоровых лиц. Пациентов с ЭФГЭРБ было 78 чел. Возраст больных колебался от 21 до 71 года; в среднем – 44,5±2,6 лет. Обследованные больные обращались в различные сроки от начала обострения заболевания, в большинстве случаев - на высоте его клинических проявлений, что подтверждалось данными объективного и инструментального обследования. Изжога определялась у 78 (100%) больных. Второй по частоте жалобой при ЭФГЭРБ была отрыжка: воздухом у 51 (65,4%) и кислая отрыжка, регистрируемая у 45 (57,7%) пациентов. Боль в эпигастральной области, связанная с синдромом функциональной диспепсии, определялась у 41 (52,5%) больных. Такое же количество пациентов (52,5%) предъявляло жалобы на слюнотечение, нередко сочетающееся с приступообразным кашлем у 19 (24,4%) больных. Боль за грудиной на фоне приема пищи (одинофагия) отмечали 27 (34,6%) пациентов с ЭФГЭРБ. У 10 (12,8%) пациентов боль за грудиной возникала вне связи с приемом пищи. Продолжительность заболевания колебалась в пределах до 5 лет у 33 (42,3%), более 5 лет у 45 (57,7%) пациентов. В группе пациентов с ЭФГЭРБ, по сравнению с больными с НФГЭРБ, достоверно чаще определялись слюнотечение у 41 (52,5%), кашель у 19 (24,4%) и дисфагия у 12 (15,4%) (р<0,05). ГЭРБ-индуцированной стоматологической патологией мы считали эрозии эмали, выявленные у 63 (80,8%) больных, что соответствует данным литературы [Sheulzel P., 2007]. Как мультифакториальное заболевание кариес выявлен у 72 (92,3%) обследованных. Другие внепищеводные проявления ГЭРБ встречались реже (хронический фарингит у 6 (7,7%), трахеобронхит и бронхоспастический синдром у 12 (15,4%), ларингит у 11 (14,1%), кардиалгия некоронарогенного генеза у 16 (20,5%) и экстрасистолическая аритмия у 8 (10,2%) больных. Хронический гастрит выявлен у всех обследованных. У 17 (21,8%) больных диагностирован синдром раздраженного кишечника, у 23 (29,5%) - стенокардия напряжения I-III функционального класса и у 19 (24,3%) больных - артериальная гипертензия. Эндоскопическая и рентгенологическая картины при эрозивном эзофагите характеризовались наличием недостаточности кардиального сфинктера у 22 (28,2%) больных и ГПОД у 26 (33,3%) пациентов. Хронический гастрит был представлен разными эндоскопическими формами. У 7 (9%) больных ЭФГЭРБ гастрит носил эрозивный характер. При характеристике эндоскопической картины следует отметить, что у 59 (75,6%) пациентов с ЭФГЭРБ регистрировались степени А-В эзофагита, что соответствует легкой и средней степени тяжести течения эрозивного эзофагита. Степень С выявлена у 13 (16,7%) пациентов и характеризовалась распространением эрозивного процесса не только по окружности пищевода, но и вверх, в его грудной отдел. Только у 6 (7,7%) больных с осложненным течением ГЭРБ обнаруживался эзофагит D - степени, когда эрозии занимают более 75% площади окружности пищевода. Следует подчеркнуть, что боль за грудиной коррелировала с объемом эрозивного поражения пищевода (r=0,67). Эрозивный бульбит был обнаружен у 12 (15%) больных с эрозивным эзофагитом. Собственные данные свидетельствуют о том, что ЭФГЭРБ не коррелирует с эрозивными поражениями желудка и двенадцатиперстной кишки. Результаты исследования рН в нижней части пищевода у больных с ЭФГЭРБ свидетельствуют о преобладании гиперхлоргидрии с сохраненной ощелачивающей функцией антрального отдела желудка, по сравнению с пациентами с НФГЭРБ [43 (55,1%) и 64 (38,3%) больных, соответственно]. Вместе с тем, при суммарной оценке кислотообразования нормохлоргидрия и гипохлоргидрия определялись у 35 (44,9%) пациентов. Показатели хромоэндоскопии с конго-рот показывали высокую степень корреляции (r=0,98) с уровнем рН пищевода и желудка. Цитологическое исследование мазков-отпечатков биоптатов слизистой оболочки антрального отдела желудка позволили выявить присутствие НР у 62 (79,5%) пациентов с ЭФГЭРБ. Степень бактериальной агрессии при ЭФГЭРБ строго коррелировала с выраженностью ХГГ. У больных с эрозивным эзофагитом достоверно чаще выявлялась II у 33 (42,3%) и III степень у 22 (28,2%) обсемененности НР слизистой оболочке антрального отдела желудка. Необходимо подчеркнуть, что высокая степень бактериальной экспансии в слизистой оболочке антрального отдела желудка коррелировала со степенью активности хронического гастрита. При менее выраженных степенях обсемененности геликобактерной инфекции отсутствовала прямая связь с активностью хронического гастрита. У 16 (20,5 %) пациентов с ЭФГЭРБ НР ни в пищеводе, ни в желудке не выявлялся. Следовательно, эндоскопически позитивную форму ГЭРБ можно разделить на два варианта - ассоциированную с НР-инфекцией и без нее. Значительное увеличение количества и функциональной активности апудоцитов пищевода и желудка, продуцирующих нейротензин и эндотелин-1, у больных с различными формами ГЭРБ, по сравнению с группами сравнения, дает основание считать их основным патогенетическим фактором заболевания. Статистически более высокая при ЭФГЭРБ, чем при НФГЭРБ концентрация повреждающих факторов (эндотелин-1, нейротензин) определяет трансформацию катарального эзофагита в эрозивный. У больных с ГЭРБ отмечается прямая зависимость между числом клеток пищевода, продуцирующих эндотелин-1, и возникновением эрозий (r=0,818) и количеством клеток, иммунопозитивных к нейротензину, и возникновением эрозий (r=0,846). Полученные результаты позволяют связать (r2=0,669) 66,9% случаев возникновения ЭФГЭРБ с гиперплазией клеток пищевода, продуцирующих эндотелин-1 и гиперплазией клеток, иммунопозитивных к нейротензину (r2=0,715) в 71,5% случаев. Исследование продемонстрировало, что гармонический ТОБ определяется только у 28 (35,9%) пациентов с данной патологией. Из негармоничных ТОБ доминировали – тревожный у 17 (21,8%) и неврастенический у 9 (11,5%). Реже встречались ипохондрический у 5 (6,4%) и эгоцентрический у 5 (6,4%) больных. Остальные ТОБ относились к категории редко встречающихся. Доминирование негармоничных ТОБ над гармоническим связано с высокой встречаемостью у пациентов с ЭФГЭРБ тревожных и депрессивных расстройств. Так, у 33 (42%) больных определялась низкая степень тревожности, а у 18 (23%) - средняя. Наличие легкой – невротической депрессии выявлено у 34 (44%), а маскированной – у 7 (9%) больных. Данные наших исследований показывают, что у пациентов с ЭФГЭРБ гармонический ТОБ встречается достоверно реже, чем у больных с НФГЭРБ. При этом тревожный, ипохондрический, неврастенический, сензитивный и эгоцентрический ТОБ верифицировались достоверно чаще при ЭФГЭРБ, чем при НФГЭРБ. Уровень тревожных и депрессивных расстройств у пациентов с ЭФГЭРБ был достоверно выше, чем у больных с НФГЭРБ (р<0,05). Все показатели КЖ у пациентов с ЭФГЭРБ демонстрировали более низкие величины, чем у больных с НФГЭРБ и практически здоровыми лицами. Коэффициент корреляции между степенью выраженности тревожных и депрессивных расстройств и индексом КЖ, равный 0,78±0,05, показывал наличие сильной связи между ними. Эпителизация эрозий пищевода у больных ГЭРБ наступала через 19-34 дня, в среднем - 26,82 ± 1,37 дней. При анализе факторов, влияющих на продолжительность заживления эрозий пищевода, у пациентов с эрозивным эзофагитом отмечена положительная корреляция между длительностью эпителизации эрозий пищевода и числом клеток желудка, продуцирующих нейротензин (r = 0,587). Очевидно, гиперпродукция нейротензина в пищеводе при гиперплазии указанных клеток, определяя глубину и выраженность дистрофических изменений эпителия пищевода, ведет к более длительному заживлению эрозивных дефектов. Семейная профилактика и воспитание пациентов (немедикаментозный блок «Школа больного») включала рекомендации по образу жизни и диете. При выборе терапии больных с ГЭРБ, ассоциированной с геликобактерной инфекцией, мы ориентировались на Маастрихтский консенсус III (2005) и Федеральный стандарт. Симптомы, ассоциированные с гастроэзофагеальным рефлюксом на фоне антибактериальной и антикислотной терапии, ежедневно оценивали с помощью 5-балльной шкалы Likert [Бордин Д.С. и соавт., 2008], где 1 балл – полное отсутствие симптомов; 2 балла – слабо выраженный симптом (можно не замечать если не думать об этом); 3 балла – умеренный (не удается не замечать, но он не нарушает дневную активность или сон); 4 балла - сильный (нарушает дневную активность или сон); 5 баллов – очень сильный (значительно нарушает или временно делает невозможным дневную активность или сон, требуется отдых). Через 3 дня после начала терапии НФГЭРБ количественное выражение отдельных симптомов по шкале Likert достоверно различалось в группе бедных – малообеспеченных и среднеобеспеченных – богатых. Так, выраженность изжоги, регургитации (отрыжки кислым), отрыжки воздухом и боли в эпигастральной области в группе бедных - малообеспеченных пациентов достоверно превосходило таковые в группе средеобеспеченных – богатых. Соответственно с этим, средний срок исчезновения указанных клинических проявлений достоверно различался в группах пациентов с различным социальным статусом (табл. 1). Таблица 1 Динамика симптомов НФГЭРБ на фоне проведения антисекреторной терапии
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Приверженность к терапии пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный... | | Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,... |
 | Клинические рекомендации инфаркт миокарда в общей врачебной практике 2013 Классы рекомендаций (табл. 1) и уровни доказательств (табл. 2) используемые в документе | | Правила приема плановых больных ... |
| Методическая разработка практического занятия по теме: «лекарственная... Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения пациентов с лекарственной болезнью (целенаправленный сбор анамнеза,... | | Информированное добровольное согласие на проведение стоматологического вмешательства «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» даю согласие на проведение стоматологического вмешательства осуществляемого... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Совершенствовать умение составлять алгоритмы разных видов. Проверить знание и понимание детьми терминов «информатика», «информация»,... | | Реферат Тема Лечебная физкультура является составной частью общей физкультуры и одним из важнейших методов комплексного лечения больных язвенной... |
| Эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных... Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии фгу «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской... | | Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Ания больных с заболеваниями лёгких, плевры; умение трактовать результаты обследования этих больных с учётом данных инструментальных... |
| Методические указания к занятиям по педиатрии для студентов по специальности... Инарокова А. М. доктор медицинских наук, профессор, зав кафедрой общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и... | | Клинические рекомендации для врачей общей практики острая почечная недостаточность Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики заболевания |
| Ения, «гестационный диабет» это сахарный диабет или нарушение толерантности... Кафедра общей врачебной практики и профилактической медицины государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального... | | С. В. Трухачев, Г. Н. Румянцева, А. Г. Еремеев хирургическое лечение... Нтов в возрасте от 7 до 18 лет и анализ 209 карточек стационарных больных в возрасте от 19 до 26 лет. Разработан алгоритм диагностики... |
| Конспект урока фио (полностью) Жидких Наталья Викторовна Место работы мбоу «оош№19» Цель: -применяет на практике правила обозначения безударных гласных в корне слова; выполняет известный алгоритм правописания | | Экзаменационные вопросы по курсу для студентов 4 и 5 курса (вечернее... Пневмонии. Этиология. Патогенез. Патоморфология. Современная классификация. Обоснование диагноза. Профилактика. Лечение |
