Пациент с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью в общей врачебной практике: алгоритм диагноза, индивидуализация вмешательства
Скачать 497.52 Kb.
|
Примечание: в числителе представлены данные по бедным и малообеспеченным пациентам с НФГЭРБ, а в знаменателе – среднеобеспеченным и богатым. Знаком «*» показана достоверность различий по отношению к группе бедных больных (Р<0,05). В группах пациентов с ЭФГЭРБ наблюдалась аналогичная НФГЭРБ тенденция. Так, через 3 дня после начала терапии количественное выражение клинических симптомов ЭФГЭРБ по шкале Likert: изжоги, регургитации (отрыжка кислым), отрыжки воздухом, одинофагии, боли в эпигастральной области и дисфагии в группе бедных - малообеспеченных достоверно превосходило таковую в группе средеобеспеченных – богатых. Скорость купирования указанных клинических проявлений в группе среднеобеспеченных – богатых была существенно выше, по сравнению с таковой в группе бедных и малоообеспеченных больных (табл. 2). Таблица 2 Динамика симптомов ЭФГЭРБ на фоне проведения антисекреторной терапии
Примечание: в числителе представлены данные по бедным и малообеспеченным пациентам с НФГЭРБ, а в знаменателе – среднеобеспеченным и богатым. Знаком «*» показана достоверность различий по отношению к группе бедных - малообеспеченных больных (Р<0,05). Таким образом, динамика симптомов рефлюксной болезни у больных с ГЭРБ свидетельствует о существенном влиянии уровня доходов и видов терапии на возникновение и течение отдельных проявлений заболевания. При этом в группе бедных - малообеспеченных лиц определялась более медленная скорость исчезновения клинических проявлений ГЭРБ. Через 4 нед после начала лечения обострения НФГЭРБ у 20 (12,0%) чел и через 8 нед после начала лечения обострения ЭФГЭРБ у 11 (14,1%) чел определялась клиническая симптоматика в виде изжоги и отрыжки кислым. Больные с ГЭРБ были разделены не только по форме заболевания – НФГЭРБ и ЭФГЭРБ, но и по социальному и психологическому статусу. В нашем исследовании высокообеспеченных было 3 больных с НФГЭРБ и 4 - с ЭФГЭРБ. В связи с этим, мы не выделяли пациентов с высоким уровнем доходов в отдельную группу, а сочли возможным присоединить данный контингент больных в группу со средним уровнем дохода. Принимая во внимание слишком большой спектр ТОБ, мы остановились на принципиальных психологических его характеристиках, прогнозирующих высокий или низкий уровень ИК. Это дало возможность включить данный раздел работы в предлагаемую схему математической обработки результатов исследования, основанную на медицине доказательств. Проведенные исследования свидетельствуют о том, что ИК в значительной мере коррелирует с уровнем социального статуса (r=0,712). Результатом психотерапевтического потенцирования явилось преформирование низкого ИК в высокий у 21 чел. (8,6%). У 54 чел. (22%) – ИК оставался низким после психотерапевтического потенцирования; соответственно, у 38 чел. (15,5%) с НФГЭРБ и 16 чел. (6,5%) с ЭФГЭРБ. Сопоставление групп больных с ГЭРБ по уровню доходов и частотой обсемененности HР продемонстрировал достоверно значимое увеличение числа инфицированных больных с низким материальным статусом (табл. 3). Подобные же данные приводят и другие авторы [Rajindrajith S. et al., 2009]. Таблица 3 Данные обсемененности слизистой оболочки антрального отдела желудка у пациентов с ГЭРБ с различным уровнем дохода до и после проведения эрадикационной терапии
Примечание: знаком «*» - показана достоверность различий (Р<0,05) между частотой встречаемостью H. pylori у пациентов с различным уровнем доходов Собственные данные свидетельствуют о том, что при использовании дженериков, антигеликобактерная терапия должна продолжаться на протяжении 14 дней, что связано с недостаточным эффектом семидневной схемы эрадикации HP (менее 80%, рекомендуемых Маастрихтскими соглашениями III). Более эффективное и быстрое купирование изжоги и достижение эффекта эрадикации при использовании «новых» ингибиторов протонной помпы (ИПП) (эзомепразол, рабепразол) подтверждается современными научными исследованиями [Orlando R.C. et al., 2009]. До начала антигеликобактерной терапии или терапии ИПП при отсутствии геликобактерной инфекции и спустя 7 дней проводили оценку самочувствия по тесту SF-36, с целью определения показателей КЖ (табл. 4). Таблица 4 Показатели КЖ у пациентов ГЭРБ до начала лечения и через 7 дней терапии
Примечание: символом ФА обозначена физическая активность, РФ - роль физичеcкиx пpоблем в огpаничении жизнедеятельноcти, Б – боль, ОЗ – общее здоровье, ЖС- жизнеспособность, СА – социальная активность, РЭ - роль эмоциональныx пpоблем в огpаничении жизнедеятельноcти, ПЗ – психическое здоровье. Знаком «*» показаны достоверные различия с аналогичными показателями больных с ЭФГЭРБ и НФГЭРБ до начала терапевтического вмешательства (р<0,05). Знаком «**» показаны достоверные различия с аналогичными показателями больных с ЭФГЭРБ и НФГЭРБ спустя 7 дней от начала терапевтического вмешательства (р<0,05). Уменьшение выраженности клинических проявлений ГЭРБ сопровождалось улучшением КЖ больных. Наиболее выраженная положительная динамика показателей КЖ отмечена по показателям РФ и РЭ. Первый из них отражает влияние физического состояния на ролевое функционирование, то есть выполнение будничной деятельности. РЭ характеризует влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности. Вместе с тем, следует отметить, что КЖ больных с ЭФГЭРБ была достоверно ниже как перед началом терапии, так и спустя семь дней после ее начала. Через 4 нед после начала лечения у всех пациентов с НФГЭРБ никаких эндоскопических проявлений заболевания не определялось. Через 8 нед после начала лечения у 6 (7,7%) больных с ЭФГЭРБ обнаруживались катаральные изменения слизистой оболочки дистального отдела пищевода. Проведенный анализ функциональной морфологии эндокринных клеток эпителия пищевода у больных с различными формами ГЭРБ свидетельствует об их важной роли в становлении и развитии заболевания (табл. 5). Так, через 8 недель после проведенной терапии у большинства больных отмечалась нормализация эндотелин-1-иммунопозитивных клеток в слизистой оболочке пищевода. Это позволяет высказать мнение об определяющей роли эндотелина-1 в развитии катарального и эрозивного поражения пищевода. Повышение числа данных клеточных элементов в 1,5 раза обусловливает развитие катаральной формы ГЭРБ, а повышение их числа в 2 раза обеспечивает становление ЭФГЭРБ. Таблица 5 Компьютерный анализ микроскопических изображений нейроэндокринных клеток в пищеводе человека при ГЭРБ в периоде обострения и спустя 4 нед при НФГЭРБ и 8 нед при ЭФГЭРБ
Примечание: знаком «*» показана достоверность различий с группой практически здоровых (Р< 0,05); знаком «**» - различия между показателями в периодах обострения и ремиссии (Р< 0,05); знаком «***» - различия между пациентами с НФГЭРБ и ЭФГЭРБ (Р< 0,05). Сохраняющаяся гиперплазия и гиперфункция эндокринных клеток, секретирующих нейротензин, в периоде клинической ремиссии заболевания, является основой рефлюксных проявлений и возникновения условий для рецидива воспалительных изменений в нижней части пищевода. Принимая во внимание тот факт, что нейротензин вызывает моторно-эвакуаторные нарушения, вне зависимости от уровня кислотности и наличия геликобактерной инфекции, становится понятным сохранение условий для рефлюксных проявлений после эрадикации и снижении продукции соляной кислоты под влиянием терапии ИПП. Полученные данные согласуются с исследованиями ряда авторов, доказавших действие нейротензина на моторно-эвакуаторные нарушения верхнего этажа пищеварительного тракта при отсутствии геликобактерной инфекции и нормальной продукции соляной кислоты [Riezzo G. et al., 2001]. По-видимому, постулируемая идеология терапии ГЭРБ «через всю жизнь» связана со стойкостью функционирования эндокринной системы пищевода и желудка у данной категории больных, что диктует необходимость длительной терапии пациентов, страдающих изжогой. В связи с этим, в основу профилактики ГЭРБ положена терапия «по требованию» [Reimer C. et al.,2009]. Данные наших исследований свидетельствуют о важной роли социальных факторов в становлении, течении и прогнозе ГЭРБ. Частота встречаемости ХГГ тесно коррелирует с социальным статусом и уровнем материального дохода. НФГЭРБ чаще встречается у рабочих, а ЭФГЭРБ – у служащих и лиц с высокой интенсивностью труда. Частота и степень бактериальной экспансии зависят от материального достатка: чем он выше, тем меньше частота встречаемости HP-ассоциированного гастрита. Несмотря на высокую частоту регистрации ХГГ у больных с ГЭРБ, он не является безусловным фактором рефлюксных проявлений в пищеводе. На основании изложенного, представляется важным выделять ГЭРБ, ассоциированную и не ассоциированную с ХГГ. Эрадикация HP значительно уменьшает рефлюксные проявления, но полностью их не купирует. Использование дженериков у «бедных» пациентов не позволяет достичь процента эрадикации, превышающего порога 80% после 7 дней терапии, что диктует необходимость рекомендовать применение 14-дневного курса эрадикационной терапии. В противоположность сказанному, применение брендовских препаратов дает результаты, достигающие 94,7%. Сохраняющаяся гиперплазия и гиперфункция эндокринных клеток пищевода в периоде ремиссии ГЭРБ создает условия для последующего рецидива с развитием катаральных и эрозивных поражений пищевода. Экономическую оценку эффективности медикаментозной терапии проводили по критериям «затраты-эффективность», позволяющим сравнить уровень финансовых расходов разных вариантов медикаментозного лечения. Типовым сочетанием препаратов считали: ИПП + кларитромицин + амоксициллин. Выбраны два варианта указанного сочетания: менее и более дорогой. В аптечной сети, на период исследования, розничная цена одной упаковки (30 таблеток) омеза (омепразола 20 мг) в среднем составила - 161,1 руб; одной упаковки (14 капсул) кларитромицина-верте 250 мг - 146 руб; одной упаковки (16 капсул) амоксициллина 500 мг - 112 руб (менее дорогое сочетание); одной упаковки (14 таблеток) нексиума (эзомепразола 20 мг) - 740,5 руб; одной упаковки (14 таблеток) клацида 500 мг - 817,6 руб; одной упаковки (20 таблеток) флемоксина солютаба 500 мг - 228 руб (более дорогое сочетание). Стоимость данных препаратов изучена по 9 аптекам города. При этом одна таблетка (капсула) стоила: омеза (омепразола) - 5,37 руб, нексиума (эзомепразола) - 52,9 руб; кларитромицина-верте - 10,4 руб, клацида - 58,4 руб; амоксициллина 7 руб, флемоксин солютаба - 11,4 руб. На курс лечения - 4 нед (28 дней) больным требовалось по 35 таблеток (капсул) препаратов группы ИПП; курс лечения кларитромицином – верте 250 мг – неделя, требовалось 28 капсул; клацидом 500 мг – неделя, требовалось 14 таблеток; амоксициллином 500 мг - неделя, требовалось 28 капсул; флемоксином солютабом 500 мг – неделя, требовалось 28 таблеток. Цена курсового лечения составила: омезом (омепразолом) - 187,9 руб; нексиумом (эзомепразолом) - 1851,1 руб; кларитромицином – верте (кларитромицином) - 291,2 руб, клацидом (кларитромицином) - 817,6 руб, амоксициллином - 196 руб, флемоксином – солютабом - 319,2 руб. Фармакоэкономический анализ лечения пациентов с ГЭРБ с учетом купирования клинической симптоматики: Дана сравнительная оценка эффективности лечения в двух группах пациентов с НФГЭРБ (с HР-инфекцией), с приемлемым complience, получавших более дорогие препараты (среднеобеспеченные - богатые - 75 чел.), группы ИПП – нексиум (эзомепразол), группы антибиотиков – клацид, флемоксин солютаб (вариант «а») и получавших более дешевые препараты (бедные - малообеспеченные – 32 чел.) группы ИПП – омез (омепразол), группы антибиотиков – кларитромицин-верте, амоксициллин (вариант «б»). Через 4 нед. при использовании вариантов лечения «а» и «б» ремиссия заболевания определялась в 100% случаев. СЕАа = (1851,5+817,6+ 319,2) / 100% = 2988,3 руб. СЕАб = (187,9+291,2+196) / 100% = 675,1 руб. В когорте пациентов с ЭФГЭРБ (с HР - инфекцией), с приемлемым complience, по имущественным критериям к категории малообеспеченных отнесены 20 чел, к среднеобеспеченным – 31 чел. Больным с ЭФГЭРБ назначали ИПП в течение 8 нед.; требовалось 63 таблетки. Цена курсового лечения ИПП составила: омезом (омепразол) 338,3 руб; нексиумом (эзомепразол) 3332,7 руб. Через 8 нед при использовании схем лечения «а» и «б» ремиссия заболевания достигалась в 100% случаев. СЕАа = (3332,7+817,6+ 319,2) / 100% = 4469,5 руб. СЕАб = (338,3+291,2+196) / 100% = 825,5 руб. Варианты лечения пациентов с ГЭРБ «а» с использованием оригинальных и «б» с использованием дженерических препаратов показали себя одинаково эффективно в достижении клинической ремиссии. При этом вариант лечения «а» с применением оригинальных препаратов оказался достоверно дороже терапии варианта «б» (Р<0,01). Фармакоэкономический анализ лечения пациентов с ГЭРБ с учетом % эрадикации после проведения 7- дневной антигеликобактерной терапии Для эрадикационной терапии больных с ГЭРБ требовалось по 14 таблеток омеза (омепразола) и нексиума (эзомепразола), кларитромицина-верте 250 мг – 28 капсул, клацида 500 мг – 14 таблеток, амоксициллина 500 мг – 28 капсул и флемоксина солютаба – 28 таблеток. Стоимость курса лечения составило: омезом – 75,2 руб, нексиумом – 740,6 руб, кларитромицином-верте 250 мг – 291,2 руб, клацидом 500 мг – 817,6 руб, амоксициллином 500 мг – 196 руб, флемоксином солютабом – 319,2 руб. У пациентов с НФГЭРБ при использовании варианта «а» 7-дневной схемы эрадикации элиминация HP достигалась в 94,7 % случаев, при назначении варианта «б» в 77,3 % случаев: СЕАа = (740,6+817,6+ 319,2) /94,7% = 1982,4 руб. СЕАб = (75,2+291,2+ 196) / 77,3 % = 727,5 руб. У пациентов с ЭФГЭРБ при использовании варианта «а» 7-дневной схемы эрадикации элиминация HP достигалась в 91,9 % случаев, при назначении варианта «б» в 80 % случаев: СЕАа = (740,6+817,6+ 319,2) /91,9% = 2042,9 руб. СЕАб = (75,2+291,2+ 196) /80% = 703 руб. Схемы лечения «а» пациентов с ГЭРБ с использованием оригинальных препаратов показали себя достоверно эффективнее (р<0,01) (94,7% у НФГЭРБ, 91,9% у ЭФГЭРБ), чем при использовании схемы «б» с назначением дженерических форм (77,3% у НФГЭРБ, 80% у ЭФГЭРБ). При этом вариант лечения «а» с применением оригинальных препаратов оказался достоверно дороже терапии варианта «б» (р<0,01). Приводим результаты оценки данных эффективности лечения пациентов с разным complience через 4 нед для НФГЭРБ и 8 нед для ЭФГЭРБ: критерием положительного результата лечения являлась полная клиническая и эндоскопическая ремиссия ГЭРБ (отсутствие клинических симптомов и восстановление нормальной эндоскопической картины слизистой оболочки пищевода). Критерием неудовлетворительного исхода лечения считалось сохранение или рецидив клинических симптомов и/или обнаружение эндоскопических проявлений ГЭРБ, соответственно, к 4 – 8 нед., в зависимости от формы заболевания. В когорте больных с НФГЭРБ: · В группе опыта (приемлемый complience) (129 чел.) – ожидаемый положительный результат 126 чел. (97,7%) успешное купирование клинической симптоматики, вероятный неудовлетворительный исход - отсутствие эффекта от проводимого лечения – 3 чел. (2,3%). · В группе контроля (низкий complience) (38 чел.) ожидаемый положительный результат 21 чел. (55,3%) – успешное купирование клинической симптоматики, вероятный неудовлетворительный исход - отсутствие эффекта от проводимого лечения – 17 чел. (44,7%). ЧИЛ=3/129=0,018=2,3% ЧИК=17/38=0,447=44,7% САР=/ЧИЛ-ЧИК/=/0,023-0,447/=0,424=42,4% СОР=/ЧИЛ-ЧИК/ЧИК=0,424/0,447=0,949=94,9% ЧБНЛ = 1/0,424=2,36≈2,4 ОШ = (3/126)/(17/21)= 0,024/0,81=0,03 Значение ЧБНЛ, равное 2,4 показывает возможность предотвращения одного неудачного случая при применении полной программы лечения, в группе опыта, у каждого второго-третьего пациента. Вмешательство может быть признано удовлетворительным. В когорте больных с ЭФГЭРБ: · В группе опыта (приемлемый complience) (62 чел.) – ожидаемый положительный результат 58 чел. (93,5%) успешное купирование клинической симптоматики, вероятный неудовлетворительный исход - отсутствие эффекта от проводимого лечения – 4 чел. (6,5%). · В группе контроля (низкий complience) (16 чел.) ожидаемый положительный результат 9 чел. (56,3%) – успешное купирование клинической симптоматики, вероятный неудовлетворительный исход - отсутствие эффекта от проводимого лечения – 7 чел. (43,7%). ЧИЛ=4/62=0,065=6,5% ЧИК=7/16=0,4375=43,7% САР=/ЧИЛ-ЧИК/=/0,065-0,4375/=0,3725=37,25% СОР=/ЧИЛ-ЧИК/ЧИК=0,3725/0,4375=0,8514=85,14% ЧБНЛ = 1/0,3725=2,68≈2,7 ОШ = (4/58)/(7/9)=0,069/0,77=0,09 Таким образом, программа лечения, проведенная в группе опыта (пациенты с приемлемым complience), обладает достоверно большей эффективностью, по сравнению с таковой в группе контроля (у пациентов с низким complience), что подтверждается СОР (85,14%) и ОШ (0,09). Значение ЧБНЛ, равное 2,7 показывает возможность предотвращения одного неудачного случая при применении полной программы лечения, в группе опыта, у каждого второго-третьего больного. Следовательно, эффективность вмешательства может быть признано, удовлетворительным. На основании полученных данных нами разработан алгоритм диагностики, прогноза и ведения пациентов с ГЭРБ (схема 1):  - пациент полностью курируется врачом общей практики - пациент направляется к гастроэнтерологу - пациент направляется к онкологу Схема 1. Алгоритм диагностики, прогноза и ведения пациентов с ГЭРБ Клинические рекомендации (guidelines) для врачей общей практики: пациент с проблемой здоровья «изжога» Возможности ВОП: сбор жалоб, анамнеза, физикальный статус, назначение скрининговых методов диагностики ГЭРБ (ЭГДС, хромоэндоскопия, трансэндоскопическая рН-метрия). При подозрении на эндоскопически негативную форму ГЭРБ – метод скрининга второго уровня (двухчасовая трансэндоскопическая рН-метрия). Пациент с изжогой: • редкие причины: рак пищевода, рак желудка, ахалазия кардии, кандидозный эзофагит, ЯБЖ; • частые причины: ГЭРБ, функциональная изжога, ЯБДК При неосложненном, поддающимся лечению ИПП течении ГЭРБ, функциональной изжоге, неосложненном течение ЯБДК, ЯБЖ, лечение осуществляет ВОП. Индивидуализация диагноза по физикальным параметрам (форма, стадия, течение болезни, фоновая и сопутствующая патология), психологическому статусу (оценка ИК), социальному статусу (уровень доходов – низкий, средний, высокий). Пациенты с некорригируемым низким ИК получают базовую лекарственную терапию ГЭРБ. Больные с высоким ИК и корригируемым до высокого ИК, наряду с базовой лекарственной терапии заболевания, участвуют в программе семейного воспитания и семейной профилактики. Программы вмешательства при ГЭРБ Семейное воспитание: выработка у пациента и его семьи потребности в здоровом образе жизни; экология тела и души; создание хорошего психогигиенического статуса в семье, коррекция межличностных отношений. Семейная профилактика: информация пациенту и его семье о заболевании. Советы пациенту и его семье: адекватный возможностям образ жизни, режим дня, труда и отдыха; диета в соответствии с характером болезни и социальным статусом; санаторно-курортное лечение в соответствии с характером болезни и социальным статусом; адекватное профессиональное ориентирование. Программы лечения. Терапия ИПП: 4 недели при НФГЭГБ и 8 недель при ЭФГЭРБ. Эрадикационная терапия H. pylori, согласно Маастрихтскому соглашению III. Стоимостные характеристики вмешательства При НФГЭРБ для бедных и малообеспеченных: (омез по 20 мг 2 раза в сутки + кларитромицин-верте по 1000 мг в сутки + амоксициллин по 2000мг в сутки в течение 7 дней) + омез по 20 мг в сутки в течение 21 дня. Далее профилактическая терапия в идеологии «по требованию». При ЭФГЭРБ для бедных и малообеспеченных: (омез по 20 мг 2 раза в сутки + кларитромицин-верте - 1000 мг в сутки + амоксициллин по 2000мг в сутки в течение 7 дней) + омез по 20 мг в сутки в течение 49 дней. Далее профилактическая терапия в идеологии «по требованию». При НФГЭРБ для среднеобеспеченных и богатых: (нексиум 20 мг в 2 раза в сутки + клацид – 1000 мг в сутки + флемоксин солютаб 2000 мг в сутки в течение 7 дней) + нексиум по 20 мг в течение 21 дня. Далее профилактическая терапия в идеологии «по требованию». При ЭФГЭРБ для среднеобеспеченных и богатых: (нексиум 20 мг 2 раза в сутки + клацид – 1000 мг в сутки + флемоксин солютаб 2000 мг в сутки в течение 7 дней) + нексиум по 20 мг в течение 49 дней. Далее профилактическая терапия в идеологии «по требованию». При часто рецидивирующем, резистентном течение ГЭРБ, подозрении на кандидозный эзофагит, пищевод Барретта, ахалазию кардии, рак пищевода, рак желудка осуществляется направление пациентов к профильным специалистам для назначения методов скрининга 3 уровня (морфологическое, иммуногистохимические, рентгенологические) и последующего их лечения. При резистентном к лечению ИПП, часто рецидивирующим, осложненном течении ГЭРБ (язва пищевода, пищевод Барретта, стриктура пищевода), установленном диагнозе кандидозного эзофагита, ахалазии кардии – тактику лечения определяет гастроэнтеролог. При раке пищевода и желудка – тактику углубленного обследования и лечения пациентов определяет онколог. ВЫВОДЫ
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Использование в поликлинике хромоэзофагогастроскопии с конго-рот, и метиленовым синим дает возможность минимизировать расходы на диагностику, прогнозирование течения и выбор тактики ведения больного с ГЭРБ в условиях первичного звена. 2. Выделение в практике здравоохранения двух форм гастрита, ассоциированного и неассоциированного с ГЭРБ, основанное на исследовании функциональной морфологии эндокринных клеток слизистой оболочки антрального отдела желудка обеспечивает практическому здравоохранению возможность доклинической диагностики рефлюксных проявлений. 3. При выборе тактики проведения антибактериальной терапии у больных с ГЭРБ, ассоциированной с ХГГ, необходимо учитывать ее основу. При использовании брендовских препаратов ее продолжительность может составлять 7 дней. Применение дженериков диктует необходимость пролонгации эрадикационной терапии до двух недель. 4. Сохраняющаяся в периоде ремиссии ГЭРБ гиперплазия эндокринных клеток, продуцирующих нейротензин, создает условия для последующего рецидива рефлюкс-эзофагита, что требует проведения длительной, по-существу, пожизненной терапии «по требованию». С писок работ, опубликованных по теме диссертации
10. Осадчук М.М. Рефрактерная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни: клинико-эндоскопические, функциональные и иммуноморфологические аспекты возникновения и течения заболевания // (соавт.: Осадчук М.А.). Тезисы докладов Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. Приложение №34, Материалы 15-й Российской Гастроэнтерологической Недели. – Москва. - 2009, 12-14 октября. – С. 12. 11. Осадчук М.М. Клинический алгоритм по диагностике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни на этапе первичного звена здравоохранения. // Вестник семейной медицины. – 2009. - №1. - С.4-8. Рационализаторское предложение «Метод ведения пациентов призывного возраста с проблемой здоровья «изжога, отрыжка, срыгивание, дисфагия» в общей врачебной практике». Рационализаторское предложение № 827, утвержденное Самарским военно-медицинским институтом 14 марта 2007 года. ИСПОЛЬЗОВАННЫЕ СОКРАЩЕНИЯБ- боль ВОП – врач общей практики ГПОД – грыжа пищеводного отверстия диафрагмы ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь ЖКТ – желудочно-кишечный тракт ЖС – жизнеспособность ИБС – ишемическая болезнь сердца ИК – индекс кооперации ИПП – ингибитор протонной помпы КЖ – качество жизни НФГЭРБ – неэрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни ОВП - общая врачебная практика ОЗ – общее здоровье ПЗ – психическое здоровье ПМСП – первичная медико-санитарная помощь ПЦР – полимеразная цепная реакция РФ – роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности РЭ – роль эмоциональных проблем в ограничении жизнедеятельности СА – социальная активность ТОБ – тип отношения к болезни ФА – физическая активность ХГГ – хронический геликобактерный гастрит ЭГДС – эзофагогастродуоденоскопия ЭКГ – электрокардиграфия ЭФГЭРБ – эрозивная форма гастроэзофагеальной рефлюксной болезни End-1 – эндотелин-1 продуцирующие клетки HP – Helicobacter pylori N - эндокринные клетки, продуцирующие нейротензин | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | Приверженность к терапии пациентов с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный... | | Клинические рекомендации вакцинопрофилактика в общей врачебной практике 2014 г Клинические рекомендации подготовлены Заикой Галиной Ефимовной – Заслуженным работником высшей школы Российской Федерации, к м н.,... |
 | Клинические рекомендации инфаркт миокарда в общей врачебной практике 2013 Классы рекомендаций (табл. 1) и уровни доказательств (табл. 2) используемые в документе | | Правила приема плановых больных ... |
| Методическая разработка практического занятия по теме: «лекарственная... Цель занятия: освоение навыков постановки диагноза и тактики ведения пациентов с лекарственной болезнью (целенаправленный сбор анамнеза,... | | Информированное добровольное согласие на проведение стоматологического вмешательства «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан» даю согласие на проведение стоматологического вмешательства осуществляемого... |
| Программа по формированию навыков безопасного поведения на дорогах... Совершенствовать умение составлять алгоритмы разных видов. Проверить знание и понимание детьми терминов «информатика», «информация»,... | | Реферат Тема Лечебная физкультура является составной частью общей физкультуры и одним из важнейших методов комплексного лечения больных язвенной... |
| Эффективность и безопасность эндоваскулярных вмешательств у больных... Работа выполнена на кафедре кардиологии и общей терапии фгу «Учебно-научный медицинский центр» Управления делами Президента Российской... | | Методическое пособие для студентов старших курсов, интернов, ординаторов и практикующих врачей Ания больных с заболеваниями лёгких, плевры; умение трактовать результаты обследования этих больных с учётом данных инструментальных... |
| Методические указания к занятиям по педиатрии для студентов по специальности... Инарокова А. М. доктор медицинских наук, профессор, зав кафедрой общей врачебной практики, геронтологии, общественного здоровья и... | | Клинические рекомендации для врачей общей практики острая почечная недостаточность Принципы и алгоритм клинико-лабораторной и инструментальной диагностики заболевания |
| Ения, «гестационный диабет» это сахарный диабет или нарушение толерантности... Кафедра общей врачебной практики и профилактической медицины государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального... | | С. В. Трухачев, Г. Н. Румянцева, А. Г. Еремеев хирургическое лечение... Нтов в возрасте от 7 до 18 лет и анализ 209 карточек стационарных больных в возрасте от 19 до 26 лет. Разработан алгоритм диагностики... |
| Конспект урока фио (полностью) Жидких Наталья Викторовна Место работы мбоу «оош№19» Цель: -применяет на практике правила обозначения безударных гласных в корне слова; выполняет известный алгоритм правописания | | Экзаменационные вопросы по курсу для студентов 4 и 5 курса (вечернее... Пневмонии. Этиология. Патогенез. Патоморфология. Современная классификация. Обоснование диагноза. Профилактика. Лечение |
