Приложение N 3
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 февраля 2013 г. N 69н
Министерство здравоохранения Форма N 02-ФР
Российской Федерации
_________________________________________
(наименование медицинской организации)
_________________________________________
(адрес)
_________________________________________
Код медицинской ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
организации │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
по ОКПО, по ОГРН └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┐
Извещение N │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
об исключении сведений о больном из Федерального регистра лиц, больных
гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше,
злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных
им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации
органов и (или) тканей
1. Фамилия, имя, отчество больного:______________________________________
(заполняется печатными буквами)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
2. Дата рождения: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
3. Адрес места жительства (проживания):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Код заболевания по МКБ-10 ┌─┬─┬─┬─┬─┐
│ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┘
5. Документ, удостоверяющий личность: ___________________________________
┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
серия │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
Кем, когда выдан:________________________________________________________
6. Обоснование для исключения:___________________________________________
_________________________________________________________________________
Врач, выдавший извещение:________________________ _______________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Код врача: телефон:
Заведующий отделением: ___________________________ _________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
Председатель врачебной комиссии
медицинской организации: ___________________________ _________________
(фамилия, имя, отчество) (подпись)
┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
Дата: число │ │ │ месяц │ │ │ год │ │ │ │ │
└─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴
М.П.
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 4
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 февраля 2013 г. N 69н
Форма N 03-ФР
Журнал
учета выдачи направлений на включение сведений (внесение изменений в сведения) о больном в Федеральном регистре лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей, и выдачи извещений об исключении сведений из данного Федерального регистра*
___________________________________________________________________________________________________
(наименование медицинской организации субъекта Российской Федерации, медицинской организации
муниципальной системы здравоохранения, медицинской организации, подведомственной ФСИН России
или ФМБА России)
N п/п
|
Дата
|
Ф.И.О. больного
|
Выданный документ (направление или извещение)
|
Номер направления (извещения)
|
Код или номер медицинской карты амбулаторного больного (истории развития ребенка)
|
Ф.И.О. врача, выдавшего направление (извещение)
|
Ф.И.О. секретаря врачебной комиссии, оформившего запись
|
Ф.И.О. председателя врачебной комиссии медицинской организации выдавшего направление (извещение)
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д.
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Журнал прошнуровывается, пронумеровывается, на титульном листе отмечаются даты начала и окончания ведения журнала, заверяется подписью руководителя медицинской организации
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 5
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 февраля 2013 г. N 69н
Форма N 04-ФР
Сведения
о больном, представляемые в Министерство здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей
Уполномоченный орган исполнительной власти субъекта
Российской Федерации, ФМБА России_____________________________
N п/п
|
Наименование сведений
|
Содержание сведений
|
I
|
Персональные данные больного
|
|
1
|
Фамилия
|
|
2
|
Имя
|
|
3
|
Отчество
|
|
4
|
Пол
|
|
5
|
Дата рождения
|
|
6
|
Полис ОМС:
|
|
6.1
|
Серия полиса ОМС
|
|
6.2
|
Номер полиса ОМС
|
|
6.3
|
Название страховой организации, выдавшей полис ОМС
|
|
7
|
Код территории адреса больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований
|
|
8
|
Адрес места жительства (проживания)
|
|
9
|
Документ, удостоверяющий личность
|
|
10
|
Серия документа, удостоверяющего личность
|
|
11
|
Номер документа, удостоверяющего личность
|
|
12
|
Кем выдан документ, удостоверяющий личность
|
|
13
|
Когда выдан документ, удостоверяющий личность
|
|
14
|
Страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного фонда Российской Федерации
|
|
15
|
Уникальный номер регистровой записи
|
|
II
|
Сведения о заболевании
|
|
16
|
Код заболевания
|
|
17
|
Код медицинской организации, направившей сведения о больном для включения (внесения изменений) в Федеральный регистр (по ОКПО, по ОГРН)
|
|
18
|
Дата включения сведений (внесения изменений сведения) о больном в Регистр
|
|
19
|
Дата извещения о необходимости исключения сведений о больном из Федерального регистра
|
|
20
|
Код медицинской организации, направившей извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра (по ОКПО, по ОГРН)
|
|
21
|
Сведения о том, что больной учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" за счет средств федерального бюджета (код категории граждан, указанный в Федеральном законе)
|
|
22
|
Сведения о том, что больной имеет право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными средствами в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения" за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации
|
|
23
|
Информация о включении сведений о больном в принятую заявку субъекта Российской Федерации для закупки лекарственных препаратов
|
|
24
|
Уникальный номер регистровой записи
|
|
25
|
Код операции
|
|
Руководитель
______________________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
Дата "____"__________________ 20____г.
Приложение N 6
к приказу Министерства здравоохранения РФ
от 15 февраля 2013 г. N 69н
Инструкция
по заполнению формы N 04-ФР "Сведения о больном, представляемые в Министерство здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей"
1. Форма N 04-ФР "Сведения о больном, представляемые в Министерство здравоохранения Российской Федерации для формирования и ведения Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, лиц после трансплантации органов и (или) тканей" (далее - форма N 04-ФР), заполняется уполномоченным органом исполнительной власти субъекта Российской Федерации и ФМБА России по каждому случаю первичного обращения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, а также после трансплантации органов и (или) тканей (далее - больные), в медицинские организации субъектов Российской Федерации, медицинские организации муниципальной системы здравоохранения в случае передачи им в установленном порядке полномочий органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, медицинские организации, находящиеся в ведении ФСИН России и ФМБА России (далее - медицинские организации), за выпиской лекарственных препаратов по заключительному диагнозу, а также при внесении изменений в сведения о больном или об исключении сведений о больном из Федерального регистра.
Форма N 04-ФР подлежит представлению в Министерство здравоохранения Российской Федерации на бумажных носителях и (или) в электронном виде с представлением на электронных носителях или путем передачи по телекоммуникационным каналам связи с обязательным обеспечением защиты информации в соответствии с законодательством Российской Федерации.
2. При заполнении формы N 04-ФР:
в строках: 1 "Фамилия", 2 "Имя", 3 "Отчество" указываются полностью фамилия, имя, отчество больного в соответствии с документом, удостоверяющим личность. Запись "неизвестно" не производится;
в строке 4 "Пол" отмечается пол ("М" или "Ж");
в строке 5 "Дата рождения" указываются день, месяц и год рождения в соответствии с данными документа, удостоверяющего личность (ДД/ММ/ГГГГ);
в строке 6 "Полис ОМС" указываются данные, содержащиеся в полисе обязательного медицинского страхования;
в строке 7 "Код территории адреса больного по Общероссийскому классификатору административно-территориальных образований" указывается код территории, соответствующей адресу больного;
в строке 8 "Адрес места жительства (проживания)" указывается полный почтовый адрес;
в строке 9 "Документ, удостоверяющий личность" указывается документ, удостоверяющий личность, полностью на русском языке;
в строке 10 "Серия документа, удостоверяющего личность" указывается серия документа, удостоверяющего личность;
в строке 11 "Номер документа, удостоверяющего личность" указывается номер документа, удостоверяющего личность;
в строке 12 "Кем выдан документ" указывается название организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность;
в строке 13 "Когда выдан документ, удостоверяющий личность" указывается дата выдачи документа, удостоверяющего личность;
в строке 14 "Страховой номер индивидуального лицевого счета Пенсионного фонда Российской Федерации" указывается СНИЛС, если указано "да" в строке 21;
в строке 15 "Уникальный номер регистровой записи" указывается уникальный номер регистровой записи, присвоенный Минздравом России (13 цифр) (указывается при внесении изменений);
в строке 16 "Код заболевания" указывается код заболевания в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (десятый пересмотр) (далее - МКБ-10);
в строке 17 "Код медицинской организации, направившей сведения о больном для включения (внесения изменений) в Федеральный регистр" указывается код медицинской организации, направившей сведения о больном для включения (внесения изменений) в Федеральный регистр (по ОКПО, по ОГРН);
в строке 18 "Дата включения сведений (внесения изменений в сведения) о больном в Федеральный регистр" указывается дата, когда Минздравом России принято решение о включении сведений (внесении изменений в сведения) о больном в Федеральный регистр (ДД/ММ/ГГГГ);
в строке 19 "Дата извещения о необходимости исключения из регистра" указывается дата, когда Минздравом России принято решение об исключении сведений о больном из Федерального регистра (ДД/ММ/ГТТТ);
в строке 20 "Код медицинской организации, направившей извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра" указывается код медицинской организации, направившей извещение об исключении сведений о больном из Федерального регистра по ОКПО, ОГРН;
в строке 21 "Сведения о том, что больной учтен в Федеральном регистре лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи в соответствии со статьей 6.1 Федерального закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи" за счет средств федерального бюджета (код категории граждан, указанный в Федеральном законе)" указывается "да" или "нет" в соответствии со сведениями за текущий год. При отказе больного от набора социальных услуг в Федеральный регистр вносятся изменения с соответствующей записью о внесенных изменениях;
в строке 22 "Сведения о том, что больной имеет право на льготное и бесплатное обеспечение лекарственными препаратами в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июля 1994 г. N 890 "О государственной поддержке развития медицинской промышленности и улучшении обеспечения населения и учреждений здравоохранения лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения" за счет средств бюджета субъекта Российской Федерации" указывается "да" или "нет" в соответствии со сведениями за текущий год. При утрате вышеуказанного права вносятся изменения с соответствующей записью о внесенных изменениях;
в строке 23 "Информация о включении сведений о больном в принятую заявку субъекта Российской Федерации для закупки лекарственных препаратов" указывается, включены ли сведения о больном в заявку субъекта Российской Федерации на закупку лекарственных препаратов с отметкой "да" или "нет";
в строке 24 "Уникальный номер регистровой записи" указывается уникальный номер регистровой записи, присвоенный Минздравом России (13 цифр) (указывается при внесении изменений в сведения о больном);
в строке 25 "Код операции" код "1" указывается при первичном обращении больного в медицинскую организацию; код "2" - при внесении изменений в сведения о больном, содержащиеся в Федеральном регистре; код "3" - при исключении сведений о больном из Федерального регистра.
В случае отсутствия информации соответствующие поля не заполняются. |
