Эпилепсия в отдельных субъектах Российской Федерации: эпидемиология, клиника, социальные аспекты, возможности оптимизации фармакотерапии
Скачать 376.39 Kb.
|
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.Общая характеристика пациентов, этапов и методов исследования. В исследовании применялись эпидемиологические, клинические и диагностические методы. Клинико-неврологическое обследование проводилось по общепринятой схеме (Гусев Е.И., 1988): подробный сбор анамнеза (у пациентов и их родственников), включающий детальное клиническое описание приступов, выяснение их характера и частоты, особенности постиктального и интериктального периодов, динамики развития заболевания, длительности и эффективности терапии (все применяемые ранее ПЭП, их дозы, наличие побочных эффектов, причины отмены препаратов), детальный анализ соматического и неврологического статусов. Тип эпилептических приступов определялся согласно Международной Классификации эпилептических припадков (1989). Диагноз устанавливался в соответствии с Международной классификацией эпилепсий (ILAE 1989). Комплекс нейрофизиологических и нейровизуализационных методов исследования включал, обязательно, результаты электроэнцефалографического исследования (ЭЭГ), и, в ряде случаев, магнитно-резонансную томографию (МРТ) или компьютерную томографию (КТ). Для оценки тяжести эпилептических приступов применялась Национальная госпитальная шкала тяжести приступов NHS3 (O’Donoghue M. F., Duncan J. S., 1996). Качество жизни больных оценивалось по шкале качества жизни QOLIE-31 (Cramer J.A., 1996, 1998; Vickey B.G., 1993). Метод клинического наблюдения использовался для анализа применяемой терапии и включал регулярные клинико-неврологические обследования, контроль динамики приступов, вопросы реабилитации. В исследовании применялись методы описательной и аналитической эпидемиологии (Власов В.В., 2006). Описательная эпидемиология изучает распространенность и заболеваемость того или иного заболевания, особенности носителей заболевания, а также последствия заболевания (смертность, инвалидность и т.д.). Аналитическая эпидемиология направлена на определение причинно-следственных связей между неким воздействием или признаком и нарушениями здоровья, анализ ответных реакций организма и популяции на комбинированные воздействия. Распространенность эпилепсии среди взрослого населения рассчитывалась как отношение числа выявленных подтвержденных случаев эпилепсии к численности обследуемой популяции в расчете на 1000 населения. Рассчитывались показатели распространенности в половозрастных группах, а также стандартизированные по полу и возрасту или по возрасту значения распространенности. Распространенность признака (форма эпилепсии, тип приступов, фактор риска, и т.д.) рассчитывалась как отношение числа выявленных подтвержденных случаев носителей данного признака к численности обследуемой популяции в расчете на 1000 населения. Заболеваемость эпилепсии рассчитывалась как отношение числа впервые выявленных в течение года подтвержденных случаев эпилепсии к численности обследуемой популяции в расчете на 100 000 населения. Рассчитывались показатели заболеваемости в половозрастных группах, а также стандартизированные по полу и возрасту или по возрасту показатели. Под долей признака в группе понимали отношение числа носителей признака к общему числу пациентов. Материалы собственных исследований представлены в главах 3-6 диссертационной работы. В главе 3 представлены результаты эпидемиологического исследования. Применялись методы описательной эпидемиологии. Регионы, включенные в диссертационную работу: г.Москва, Московская область, г.Ярославль, г.Нижний Новгород, г.Ставрополь, Екатеринбург, Республика Бурятия, Иркутская область, Республика Кабардино-Балкария, Республика Саха, г.Хабаровск. Обследовано население 20 территорий (субпопуляций), совпадающих с административными границами муниципальных образований: сельские районы, небольшие города, округа крупных городов. Были выделены укрупненные субпопуляции, объединяющие территории крупных городов, территории небольших городов и сельской местности, регионы Европейской части РФ, регионы Сибири и Дальнего Востока. Общая численность обследуемой популяции составила 1040,7 тыс. человек. Методология сбора и анализа данных, разработанная под руководством академика РАМН, д.м.н. Е.И. Гусева, профессора, д.м.н. А.Б. Гехт (кафедра неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ) при методическом содействии и консультативной помощи профессора Колумбийского Университета W.A. Hauser, основана на международных рекомендациях по проведению эпидемиологических исследований эпилепсии ILAE. Для регистрации первичной информации о пациентах применялась формализованная карта-анкета, созданная на кафедре неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ. В карте регистрировались: пол, возраст пациентов, форма эпилепсии, тип приступов, частота приступов, средняя длительность заболевания, возраст дебюта, возможные этиологические факторы, получаемая терапия, уровень образования, социальный статус пациентов. Использовались следующие эпидемиологические методы выявления пациентов: метод сплошного статистического наблюдения (“подворные обходы”, “door-to-door”), метод репрезентативной выборки, метод учёта случаев заболевания по обращаемости. Информация о пациентах собиралась при детальном изучении медицинской документации, результатов клинико-неврологического обследования. Для каждой субпопуляции, укрупненных субпопуляций, популяции РФ рассчитывались распространенность, заболеваемость эпилепсии, в том числе с учетом пола и возраста, а также усредненные значения параметров, регистрируемых в карте пациента. Проводился анализ полученных эпидемиологических характеристик. В главе 4 представлены результаты углубленного анализа данных 1270 пациентов 5 субъектов РФ, с общей численностью населения 395,4 тыс. человек. Рассчитывались значения распространенности синдромов эпилепсии, типов приступов, вероятных этиологических факторов фокальной эпилепсии, доли наиболее часто встречающихся коморбидных заболеваний. Анализировалось наличие связей изучаемых эпидемиологических и клинических характеристик пациентов с частотой приступов. Глава 5 содержит результаты катамнестического амбулаторного наблюдения за пациентами на кафедре неврологии и нейрохирургии ГОУ ВПО РГМУ. В исследование-наблюдение включали данные пациентов старше 18 лет, с установленным диагнозом эпилепсия, соблюдающих назначенный режим терапии и регулярно наблюдающихся в течение всего срока исследования. Сроки и число визитов к врачу, объем диагностических процедур, назначаемая терапия не регламентировались, зависели от текущей ситуации и выбора врача и пациента. В исследование были включены 242 пациента, получавших рациональную терапию ПЭП. В группу длительного катамнестического наблюдения – 84 пациента. Наблюдение за остальными 158 пациентами было прекращено по различным причинам на более ранних сроках, однако, длительность наблюдения за ними превысила 1 год. Оценивались: частота приступов за последний год, наличие медикаментозной ремиссии, тяжесть эпилептических приступов по шкале NHS3, назначенная терапия и ее коррекция. Анализировались факторы, влияющие на достижение медикаментозной ремиссии. В главе 6 содержатся результаты открытого проспективнного исследования терапии пациентов с фокальной эпилепсией новым ПЭП –топираматом. В исследование включали пациентов старше 18 лет, с установленным диагнозом фокальной эпилепсии, ранее не получавших или получавших недостаточно эффективную или плохо переносимую терапию. После скрининга и оценки эффективности предшествующей терапии, пациентам назначалась терапия топираматом. Дозы не фиксировались. Длительность наблюдения за терапией топираматом составила 1 год. Эффективность терапии оценивалась по следующим критериям:
В ходе наблюдений оценивались:
Методы статистической обработки информации Данные пациентов суммировались для расчета изучаемых показателей в субпопуляциях и популяции в целом. При расчете стандартизированных показателей применялся прямой метод стандартизации, где для расчетов в качестве стандартной популяции использовалась половозрастная структура населения РФ, полученная в ходе по переписи населения 2002 г. Для выборочного среднего и выборочной доли указывались границы 95% доверительного интервала (ДИ 95%). Расчет доверительных интервалов стандартизированных показателей осуществлялся по методике Fay MP (1997). При сравнении значений непрерывных величин использован критерий Стьюдента (для независимых или повторных измерений), однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Для проверки формы распределения использованы методы описательной статистики, тест Колмогорова-Смирнова. При сравнении долей применялась Z-статистика, критерий χ2 для таблиц сопряженности признаков (Сергиенко В.И., 2000; Афифи А., 1982). Также применялись непараметрические критерии: при сравнении двух независимых выборок - U критерий Манна-Уитни, при сравнении более двух независимых выборок - ранговый дисперсионный анализ Краскела-Уоллиса и медианный тест. Проверка статистических гипотез проводилась при уровне значимости 0,05. Для расчетов использовались программные продукты MS Excel 2003, Statistica 6.0. Результаты проведенной работы Распространенность эпилепсии в РФ. В ходе первого этапа эпидемиологического исследования обследовано население численностью 1040,7 тыс. человек, доля мужчин – 44,8%. Выявлено 3378 пациентов с активной эпилепсией: мужчин - 1877, женщин – 1501. Стандартизированное по полу и возрасту значение распространенности эпилепсии в РФ составило 3,221 (ДИ 95%: 3,138 – 3,356) человек на 1000 населения и было выше среди мужчин – 4,004 (ДИ 95%: 3,849 – 4,213) чел./1000, чем среди женщин – 2,563 (ДИ 95%: 2,481 – 2,745). Стандартизированные значения распространенности эпилепсии в исследуемых субпопуляциях представлены на рис. 1, где также приведены значения распространенности эпилепсии, полученные в других исследованиях: Волгоградская обл. (Беляев О.В., 2005), г. Вятка (Стародумов А. А., 1999), г. Тюмень (Белова Е. В., 2004), Воронежская обл. (Воронежский областной эпилептологический центр, 2007), г. Санкт-Петербург (Морозов В.И., 1988), РФ (Здоровье населения России 1999). Распространенность эпилепсии в разных странах находится в широком диапазоне 2 - 50 чел/1000 (WHO, 2005; Hauser W.A., 1996; Forsgren L., 2005; Olafsson E., 1999). Значения распространенности эпилепсии в Европейской части РФ были ниже, чем в Сибири и на Дальнем Востоке среди всех пациентов и среди женщин (p<0,05). При сравнении распространенности эпилепсии по типу населенного пункта отмечалось, что в крупных городах ее значения ниже, чем сельской местности или небольших городах (p<0,05) (Рис. 2).  Рисунок 1. Стандартизированные значения распространенности эпилепсии в ряде регионов РФ, «*» - результаты опубликованные ранее. Во всех указанных субпопуляциях сохранялась закономерность – распространенность среди мужчин была выше, чем среди женщин. С возрастом, значение распространенности медленно уменьшалось. В субпопуляции мужчин в возрастной группе 50-59 лет наблюдался пик распространенности, также как и среди всей популяции (рис. 3).  Рисунок 2. Стандартизированные значения распространенности эпилепсии в укрупненных субпопуляциях.  Рисунок 3. Зависимость распространенности эпилепсии от пола и возраста в РФ. Заболеваемость эпилепсии в РФ. Были рассчитаны стандартизированные значения заболеваемости эпилепсией: мужское население – 19,58 (ДИ 95%: 17,59-21,73), женское население – 10,80 (ДИ 95%: 9,47-12,27), все население – 14,81 (ДИ 95%: 12,45 – 17,48) чел/100000. Полученное среднее значение заболеваемости эпилепсии в РФ несколько ниже, чем в зарубежных странах 25- 70 чел/100 000 населения (Hauser W.A., 1996, 1997; Forsgren L., 2005). Значение заболеваемости в Европейской части РФ было ниже, чем в Сибири и на Дальнем Востоке. Для всех субпопуляций заболеваемость среди мужской части населения выше. Согласно статистическим данным МЗ РФ, заболеваемость эпилепсией в РФ среди населения старше 15 лет в 1999 г составила 15,4 чел/100000.  Рисунок 4. Зависимость заболеваемости эпилепсии от пола и возраста. Наибольшие значения заболеваемости наблюдались в возрастных группах 14-39 лет. Значения заболеваемости среди женщин были достоверно меньше, чем среди мужчин (χ2=168,1 df=6 p<0,0001). В целом, значения заболеваемости различались в возрастных группах для мужчин, женщин и всех пациентов (χ2>17,2 df=5 p<0,004). Заболеваемость уменьшалась в старших возрастных группах. В возрастной группе 50-59 лет наблюдался локальный пик значения заболеваемости, но достоверных различий с возрастными группами 40-49 лет, 60-69 лет не отмечено (p>0,26). В возрастной группе пациентов старше 70 лет заболеваемость была наименьшей среди всех возрастных групп (рис. 4). Согласно результатам Рочестерского исследования в этой возрастной группе наблюдается значительный рост заболеваемости эпилепсии. Возможно, данное различие связано с меньшей продолжительностью жизни, большей долей ОНМК в возрасте моложе 60 лет и более высокой смертностью пациентов после перенесенных ОНМК в Российской Федерации. Стандартизированные значения заболеваемости, полученные в ходе исследования, незначительно отличаются от данных официальной статистики, в то время как, по значениям распространенности, почти на 90%. Данный факт позволяет сделать предположение о том, что доля выявляемых новых случаев в системе здравоохранения РФ достаточно высока, но, со временем, почти половина пациентов уходит из-под регулярного наблюдения или не попадает в сводки медицинской статистики. Синдромально-нозологическая характеристика. В исследованной популяции у 16,53% пациентов установлена идиопатическая генерализованная эпилепсия, симптоматическая (парциальная или криптогенная) эпилепсия – у 83,47%. Доли пациентов с симптоматической (парциальной или криптогенной) эпилепсией достоверно различались (p<0,0001) в субпопуляциях Европейской части (88,48%) и регионах Сибири и Дальнего Востока (80,54%). В российских и зарубежных источниках указывается, что доля пациентов с идиопатической генерализованной эпилепсией может составлять от 6 до 40% пациентов (Белова Е.К., 2004; Беляев О.В., 2005; Стародумова А. А., 1999; Hauser W.A., 1993; Forsgren L., 2005; Velez A., 2006; Sridharan R., 2002). Преобладающими были парциальные приступы (простые и сложные) с вторичной генерализацией – 42,68%, несколько типов парциальных приступов – 23,69%, простые или сложные парциальные – 8,12%, первично-генерализованные тонико-клонические – 7,92%, абсансы – 4,94%. Во всех исследуемых субпопуляциях наиболее распространены парциальные приступы с вторичной генерализацией. Из первично-генерализованных приступов наиболее часто встречались тонико-клонические и абсансы (рис. 5).  Рисунок 5. Типы приступов у пациентов в субпопуляциях и в РФ. Вероятные этиологические факторы эпилепсии. Среди 2694 пациентов с фокальной эпилепсией не удалось определить возможную причину заболевания у 25,46%. Предполагаемыми этиологическими факторами эпилепсии были: черепно-мозговая травма (ЧМТ) - 27,02% случаев, интра/перинатальная патология – 16,07%, хронические сосудистые заболевания головного мозга – 13,36%, нейроинфекции – 7,20%, хронический алкоголизм –4,90%, опухоли головного мозга (прооперированные) – 5,01%, дегенеративные заболевания ЦНС – 0,97%. Социальные аспекты. У большей части обследованных пациентов (73,00%) было среднее и среднее специальное образование, высшее – у 17,36%, начальное – у 7,9%, необучаемыми были признаны 1,75% пациентов. Укрупненные субпопуляции достоверно различались между собой по долям пациентов, относящихся к той или иной категории образования (p<0,0001), но не различались по долям необучаемых пациентов (p>0,11). Доли пациентов с высшим образованием отличались: в Европейской части – 24,26% и регионах Сибири и Дальнего Востока – 14,70% (p<0,0001), среди населения крупных городов – 18,96% и небольших городов и сельской местности – 11,42% (p<0,0001). Сравнение полученных результатов с данными Всероссийской переписи населения 2002 г, показало, что уровень образования популяции больных эпилепсией ниже, чем в среднем в РФ. 33,88% пациентов считались социально-активными: 15,71% относились к рабочим специальностям, 11,17% - к служащим, 7,00% - к учащимся и студентам. Пенсию, в том числе по инвалидности, получали 59,49% пациентов. 6,63% пациентов были безработными. Доли социально-активных пациентов (работающих и учащихся) и получающих пенсию по различным причинам значительно различались между регионами. Наибольшие доли социально-активных пациентов были в Ярославле - 50,43%, Москве – 46,53%, Екатеринбурге – 41,26%, наименьшие – в Улан-Уде - 19,23%, Еравненском районе Республики Бурятия – 12,33%, Братске – 11,49%. В среднем, в исследуемой популяции более половины пациентов 52,13% имели инвалидность. Наименьший процент имеющих инвалидность пациентов отмечен в Наро-Фоминске – 29,03%, Ярославле – 35,47%, Москве – 39,59%, наибольший - в Еравненском районе Республики Бурятия – 69,86%, Улан-Уде – 74,62%, г. Братске – 86,21%. По данным Переписи населения РФ 2002 г, среди населения старше 14 лет, доля экономически-активного населения составила 51,35%. Согласно оценке, сделанной по данным Министерства здравоохранения РФ и Росстата, имеют инвалидность - 8,44% населения. Следовательно, доля работающих среди больных эпилепсией на 66% ниже, чем среди населения РФ, а доля получивших инвалидность - в 6,17 раз выше. Доля работающих пациентов была в 1,7 раза выше в крупных городах (36,87%), чем в небольших городах и сельской местности (21,8%). Доля пациентов, имеющих инвалидность, на 15% ниже: 50,56% против 58,44%, соответственно. Доля работающих в Европейской части РФ (43,57%) на 47% выше, чем в субпопуляции Сибири и Дальнего Востока (29,62%), в то время как доля пациентов имеющих инвалидность на 52% ниже – 38,20% против 58,24%, соответственно (p<0,0019). Значения стандартизированной распространенности эпилепсии в регионах Сибири и Дальнего Востока было выше в 1,08, чем в Европейской части РФ. Среди проживающих в небольших городах и сельской местности - в 1,2 выше, чем в крупных городах. Разницу в процентных отношениях пациентов, имеющих инвалидность, социально-активных пациентов нельзя объяснить только различиями в значениях распространенности. Можно предположить, что социальная активность пациентов зависит не только от течения болезни, но и от социально-экономической ситуации в регионе - чем тяжелее эта ситуация, тем труднее пациентам найти постоянную работу. Вероятно, в ряде случаев, инвалидность пациентов может носить социальный характер и являться значимым источником дохода пациента и его окружения. Распространенность синдромально-нозологических характеристик. В главе 4 представлены результаты второго этапа эпидемиологического исследования. Была выделена группа из 1270 пациентов. Учитывая, что выделенная группа является частью основной популяции и совпадает с последней по многим параметрам, можно считать, что представленные ниже оценки, будут в целом справедливы и для основной популяции. Средний возраст пациентов на момент обследования составил 38,27±0,88 лет и не различался между мужской и женской частями группы (p=0,73). Средняя длительность заболевания в исследуемой субпопуляции - 12,42±0,64 года. Средняя длительность заболевания у мужчин 11,04±0,85 года была достоверно меньше, чем у женщин 13,98±0,97 лет (p<0,0001). Средний возраст дебюта эпилепсии в популяции составил 25,82±0,97 лет и был больше у мужчин - 27,06±1,36, чем у женщин - 24,39±1,38 года (p=0,007). Согласно представленным данным, возраст дебюта не превышал 20 лет у 47,8%, среди женщин – 52,1%, мужчин– 44,0%. Наиболее часто дебют заболевания приходился на первые годы жизни или возраст от 15 до 19 лет. Разница в долях заболевших в возрасте до 20 лет между мужчинами и женщинами связана с 1,5 раза большим числом дебютов эпилепсии у женщин в возрасте 10-14 лет. У мужчин дебют заболевания приходился на более поздние возрастные группы, чем у женщин. У 1040 пациентов выявлена фокальная эпилепсия. Стандартизированное по полу и возрасту значение распространенности фокальной эпилепсии составило 2,60 (ДИ 95%: 2,28-2,94) чел/1000. Для мужского населения - 3,16 (ДИ 95%: 2,90-3,43), для женского - 2,12 (ДИ 95%: 1,94-2,32) чел/1000. Стандартизированное по полу и возрасту значение распространенности идиопатической генерализованной эпилепсии составило 0,57 (ДИ 95%: 0,43-0,74) чел/1000. Для мужского населения - 0,61 (ДИ 95%: 0,50-0,74), для женского – 0,54 (ДИ 95%: 0,44-0,64) чел/1000. При сравнении возрастных характеристик подгрупп пациентов с фокальной и идиопатической генерализованной эпилепсией были найдены достоверные различия: средний возраст пациентов - 40,17±0,97 и 29,69±1,70 лет, средняя длительность заболевания – 11,63±0,69 и 16,01±1,64 лет, возраст дебюта эпилепсии – 28,49±1,11 и 14,66±0,93 лет, соответственно (p<0,0001). Наибольшее значение распространенности фокальной эпилепсии среди всего населения и среди его мужской части приходилось на возрастную группу 50-59 лет. С возрастом оно уменьшалось. У женщин наибольшее значение наблюдалось возрастной группе 30-39 лет. В возрастной группе 14-29 лет значения распространенности идиопатической генерализованной эпилепсии были наибольшими. Рассчитаны стандартизированные по полу и возрасту значения распространенности типов приступов: парциальные простые или сложные приступы с вторичной генерализацией – 1,136 (ДИ 95%: 0,930-1,373) чел/1000 населения, простые парциальные - 0,548 (ДИ 95%: 0,407- 0,720) чел/1000, несколько типов парциальных приступов - 0,499 (ДИ 95%: 0,369- 0,661) чел/1000, сложные парциальные (СП) - 0,413 (ДИ 95%: 0,297- 0,561) чел/1000, ПГ тонико-клонические - 0,298 (ДИ 95%: 0,208- 0,435) чел/1000, абсансы - 0,134 (ДИ 95%: 0,061- 0,214) чел/1000, миоклонические - 0,055 (ДИ 95%: 0,018- 0,126) чел/1000, ПГ тонические - 0,045 (ДИ 95%: 0,013- 0,109) чел/1000, ПГ клонические - 0,024 (ДИ 95%: 0,004- 0,078) чел/1000, ПГ атонические - 0,012 (ДИ 95%: 0,001- 0,058) чел/1000. Распространенность вероятных этиологических факторов эпилепсии. Вероятные этиологические факторы эпилепсии рассматривались для 1040 пациентов с фокальной эпилепсией. Вычислены стандартизированные по полу и возрасту значения распространенности факторов риска: ЧМТ – 0,562 (ДИ 95%: 0,417-0,741) чел/1000 населения, цереброваскулярные заболевания – 0,437 (ДИ 95%: 0,312-0,595) чел/1000, интра/перинатальная патология – 0,386 (ДИ 95%: 0,273-0,529) чел/1000, нейроинфекции – 0,153 (ДИ 95%: 0,086-0,251) чел/1000, хронический алкоголизм – 0,116 (ДИ 95%: 0,056-0,212) чел/1000, опухоли головного мозга (прооперированные) – 0,114 (ДИ 95%: 0,058-0,202) чел/1000, дегенеративные заболевания ЦНС – 0,027 (ДИ 95%: 0,005-0,081) чел/1000, фактор риска не установлен- 0,802 (ДИ 95%: 0,635-0,998) чел/1000. В большинстве случаев, значения распространенности наиболее вероятных этиологических факторов среди мужчин и женщин были близки между собой или статистически не различались (p>0,204). Исключение составляли ЧМТ и хронический алкоголизм. Для этих факторов значения распространенности среди мужчин - 0,956 и 0,214 чел/1000 в разы превосходили таковые среди женщин - 0,230 и 0,034 чел/1000, (p<0,0001). На рис. 6-8 представлены значения распространенности этиологических факторов фокальной эпилепсии в зависимости от пола и возраста. Можно выделить ряд особенностей распределений значений распространенности:
Для мужчин, женщин и всех пациентов характерный профиль значений распространенности этиологических факторов зависит от возраста (χ2=283,16 df=40 p<0,0001), (χ2=182,98 df=40 p<0,0001) и (χ2=419,85 df=40 p<0,0001), соответственно.  Рисунок 6. Значения распространенности вероятных этиологических факторов в возрастных группах, мужчины.  Рисунок 7. Значения распространенности вероятных этиологических факторов в возрастных группах, женщины.  Рисунок 8. Значения распространенности вероятных этиологических факторов в возрастных группах, все пациенты. Наибольшие отличия от среднего возраста - 38,27±0,88 лет отмечались у пациентов с такими вероятными этиологическими факторами как цереброваскулярные заболевания - 59,17±1,79 лет и интра/перинатальная патология - 28,03±1,62. Минимальная длительность заболевания - у пациентов с возможным этиологическим фактором – хронический алкоголизм - 5,85±1,88 лет, максимальная – с интра/перинатальной патологией - 17,69±1,78 лет. Применяемая терапия и частота приступов. 41,50% пациентов получали монотерапию, 43,07% - терапию двумя и более лекарственными препаратами, 15,43% - не получали терапию вообще. Наиболее часто выписываемые препараты – карбамазепины, вальпроаты и фенобарбитал, как в моно, так и политерапии. В случаях политерапии в некоторых субьектах РФ фенобарбитал получали более 70% пациентов, вальпроаты – 40%, карбамазепины – 89%. Препараты третьего поколения применялись крайне редко. В ряде случаев, ПЭП второго поколения применялись в низких дозах. Среди всех пациентов ремиссия (отсутствие приступов в течение последнего года) отмечена у 14,96% пациентов, приступы с частотой 1-12 в год – у 44,96%, более 12 приступов в год – у 40,28%. Проведен анализ связи частоты приступов с регистрируемыми параметрами. Анализировались различия в частоте приступов для разных уровней изучаемых характеристик эпилепсии. Во всех представленных ниже случаях выявлены достоверные различия. Доля пациентов в ремиссии и приступами малой и средней частоты была выше среди мужчин. В состоянии ремиссии пребывало в 1,5-2 раза больше пациентов в возрасте старше 60 лет и младше 30 лет, в возрастных группах до 60 лет было значительно больше пациентов с частыми приступами. Наибольшая доля ремиссии наблюдалась у пациентов с простыми и сложными парциальными приступами, первичногенерализованными миоклоническими, тонико-клоническими, тоническими приступами, наименьшая – с несколькими типами парциальных приступов и абсансами. Частые приступы (более 12 в год) наблюдались у половины пациентов с парциальными сложными, несколькими типами парциальных приступов, первичногенерализованными миоклоническими, клоническими типами приступов. В состоянии ремиссии пребывало не менее 16,5% пациентов с неустановленной причиной эпилепсии, хроническим алкоголизмом, ЧМТ, дегенеративными заболеваниями ЦНС. Доля частых приступов у пациентов с инра/перинатальной патологией, перенесенной нейроинфекцией превышала 50%, а среди перенесших ЧМТ – 42,5%. При сравнении частоты приступов среди получавших моно или политерапию не было выявлено достоверных различий (p<0,39). Среди пациентов с высшим образованием доля пациентов в ремиссии - 29,2% почти в 2 раза превосходила остальные категории. Более 43% пациентов со средним образованием и 60% необучаемых испытывали частые приступы. Наличие инвалидности является следствием тяжести заболевания. У 22,7% пациентов без инвалидности отмечена ремиссия, в то время как среди признанных инвалидами таковых было 8-9,7%. 51,8% пациентов без инвалидности испытывали редкие и средней частоты приступы. Доля пациентов с первой группой инвалидности, с частыми приступами, составила 67,8% и на 20 % превышала долю пациентов со второй и третьей группами инвалидности. Распространенные сопутствующие заболевания. Среди сопутствующих заболеваний, наиболее часто встречались: хроническая ишемия головного мозга - 18,1%, артериальная гипертензия – 14,7%, хронический гастрит – 9,48%, ИБС – 4,33%, сахарный диабет – 2,8%. хронические заболевания ЖКТ - 37,59%, мочевыводящей системы - 10,57%, органов дыхания - 10,70%. 9,30% пациентов страдало ожирением 1-3 степени. У 55,1% пациентов не было зарегистрировано ни одного сопутствующего хронического заболевания, одно – у 11,3% пациентов, два – 10,9%, три – 8,0%, четыре – 4,7%, более 5 – 9,9% пациентов. У пациентов с сосудистой эпилепсией такие сопутствующие заболевания как: артериальная гипертензия, ИБС, ожирение, сахарный диабет 2 типа, нарушения сердечного ритма, заболевания периферических артерий и вен, артропатии, встречались достоверно чаще, чем в популяции больных в целом. Не было ни одного пациента без сопутствующих заболеваний, 37,8% имели 3-4, а 41,2% - более 5 сопутствующих заболеваний. Связь вероятных факторов риска заболевания с распространенностью эпилепсии. Изложенные выше данные о распространенности факторов риска эпилепсии позволяют разделить популяцию пациентов на подгруппы по синдромально-нозологическим и этиологическим характеристикам. Влияние на факторы риска, характерные для подгрупп, может привести к снижению распространенности и заболеваемости эпилепсии или раннему выявлению случаев заболевания и своевременному назначению терапии:
На долю пациентов с этиологическими факторами - хронический алкоголизм и ЧМТ, приходится около 25% случаев, среди мужчин – 37,5%, женщин – 12,9%. В среднем, доля пациентов с ЧМТ в 4,8 раза больше, чем с хроническим алкоголизмом. Суммарная распространенность 0,68 (ДИ 95%: 0,52-0,87) чел/1000, среди мужчин - 1,17 (ДИ 95%: 1,02-1,34), среди женщин – 0,26 (ДИ 95%: 0,20-0,34) чел/1000. Снижение уровня травматизма и потребления алкоголя может привести к уменьшению заболеваемости эпилепсии.
Пациенты с сосудистой эпилепсией составляют 13,36% от числа всех больных с фокальной эпилепсией. Распространенность сосудистой эпилепсии – 0,437 (ДИ 95%: 0,312-0,595) чел/1000, среди мужчин несколько выше - 0,477, чем среди женщин - 0,407, однако данные различия статистически не достоверны. Распространенность сосудистой эпилепсии близка к нулю в младших возрастных группах и резко возрастает в возрасте 40-69 лет, максимальна в возрастной группе 60-69 лет. Средний возраст пациентов - 59,17±1,79 лет, возраст дебюта- 52,82±2,11 лет. Все пациенты имеют сопутствующие хронические заболевания. Состояние без приступов отмечалось у 10,8% пациентов, с частыми приступами - у 36,7%. Пациенты с хронической ишемией головного мозга и/или перенесшие ОНМК требуют повышенного внимания со стороны лечащего врача с целью своевременного выявления возможных неспровоцированных эпилептических приступов и назначения адекватной терапии. Снижение распространенности цереброваскулярных заболеваний, частоты ОНМК среди населения может привести к снижению заболеваемости эпилепсии.
Суммарное значение распространенности таких вероятных этиологических факторов как интра/перинатальная патология, прооперированная опухоль головного мозга, нейроинфекции, дегенеративные заболевания ЦНС – 0,680 (ДИ 95%: 0,527-0,862) чел/1000, среди мужской части населения оно несколько выше - 0,713 (ДИ 95%: 0,595-0,847) чел/1000, а среди женской ниже –0,652 (ДИ 95%: 0,551-0,766) чел/1000. Тщательное наблюдение за пациентами с интра/перинатальной патологией, прооперированными опухолями головного мозга, нейроинфекцией, дегенеративными заболеваниями ЦНС в анамнезе может позволить своевременно диагностировать эпилепсию и назначить адекватную терапию. Результаты катамнестического наблюдения. В динамике наблюдали 242 больных эпилепсией (мужчины - 49,6%) в возрасте от 18 до 70 лет, средний возраст - 35,9±10,5 года. Средняя длительность заболевания - 9,74 ±7,12 лет. Из 242 пациентов, 98 (40,5%) ранее не получали противоэпилептические препараты. 144 (59,5%) пациента были направлены из других лечебных учреждений после неоднократных попыток подбора терапии. Симптоматическая локально-обусловленная эпилепсия диагностирована у 168 (69,4%) пациентов и являлась следствием структурной патологии головного мозга, криптогенная локально-обусловленная эпилепсия (парциальная эпилепсия при отсутствии структурной патологии головного мозга) – у 46 (19,0%), идиопатическая генерализованная эпилепсия – у 28 (11,6%). На начало исследования приступы были ежедневными у 78 (32,24%) пациентов, с частотой 1 - 6 раз в неделю – у 62 (25,61%), 2-3 раза в месяц – у 47 (19,42%), 7-12 раз в год - у 30 (12,4%), 3-6 раза в год – у 25 (10,33%). Доля больных с частотой приступов более 12 в год составила 77,27%. При первом визите, среднее значение тяжести эпилептических приступов по шкале NHS3 составило - 16,9±5,6 баллов. Средний балл интегрального значения качества жизни по шкале QOLIE-31 - 42,1±4,1 балла. Назначенная ранее противоэпилептическая терапия была либо не эффективна, либо недостаточно эффективна. Из 144 пациентов, ранее получавших терапию, 77 (53,47%) - получали политерапию, 67 (46,53%) - монотерапию. 84,03% больных получали фенобарбитал и его производные, 77,08% - получали карбамазепины, 32,64% - вальпроаты, 26,39% - фенитоин, 13,9% - клоназепам, 7,65% - ламотриджин. Наиболее частой причиной неэффективности фармакотерапии являлись неадекватные схемы терапии и дозы ПЭП. Противоэпилептическая терапия назначалась и корректировалась с учетом формы эпилепсии, типа эпилептических приступов, эффективности, переносимости и взаимодействия противоэпилептических препаратов в соответствии с современными принципами ведения больных эпилепсией (ILAE 1997; Карлов В.А., 1999, 2006; Гусев Е.И., Белоусов Ю.Б., Гехт А.Б., 2000; Аванцини Дж., 2005; Лебедева А.В., 2007). В результате проведенной коррекции терапии, из 242 больных удалось добиться ремиссии у 59,50%, 18,60% пациентов испытывали 1-12 приступов в год, 21,90% - более 12 приступов в год. 26% пациентов были исключены на разных этапах подбора терапии т.к. их устраивал полученный результат и они отказались от дальнейшей коррекции (у всех этих пациентов наблюдалось уменьшение частоты и тяжести приступов). Остальные - наблюдались, по крайней мере, в течение года. На фоне оптимизированной терапии, среднее значение тяжести припадков по шкале NHS3 уменьшилось до 6,06±3,3 баллов. Интегральное значение качества жизни по шкале QOLIE-31 увеличилось до 49,9±5,4 балла. Максимальные значения отмечены у пациентов в медикаментозной ремиссии - 58,64±4,3, минимальные - у больных с тяжелым течением заболевания и фармакорезистентных пациентов-40,11±5,1. Большинство пациентов - 174 (71,9%), получали один препарат, ремиссия достигнута у 73,5% из них. Комбинированную терапию получали 68 пациентов: 62 - двумя препаратами, 4 - тремя препаратами. Наиболее часто назначались карбамазепины 73,55% и соли вальпроевой кислоты 28,93%. Большая часть назначений приходилась на монотерапию. Остальные назначенные ПЭП: фенобарбитал 6,61%, фенитоин 4,13%, ламотриджин 2,89%. Средние дозы наиболее часто назначаемых ПЭП - карбамазепин 731,7338,37 мг, вальпроаты 1 520,92130,45 мг, фенобарбитал 137,4930,25 мг, фенитоин 331,8530,92 мг, ламотриджин 162,5034,65. Доля находящихся в ремиссии пациентов с впервые назначенной терапией - 87,8%, более чем в два раза превосходила таковую среди ранее получавших терапию пациентов - 40,3%. Доля пациентов, испытывающих высокую частоту приступов, среди пациентов с впервые назначенной терапией - 4,1%, была почти в 8,5 раза ниже, чем среди ранее получавших терапию 34,0%. Доля пациентов с редкими и средней частоты приступами была в 3 раза выше для ранее получавших терапию пациентов – 25,7%, чем с впервые назначенной терапией – 8,2%. Все указанные различия достоверны (p<0,0001). Из описанной выше группы, 84 пациента наблюдались нами непрерывно. Среднее время наблюдения составило 6,87±0,21 года. На начало исследования приступы с частотой более 12 в год испытывали 69% пациентов, средняя тяжесть приступов по шкале NHS3 составила 16,52 балла. По окончании наблюдения у 40 (47,62%) пациентов отмечена ремиссия, из них 37 продолжали получать ПЭП, у 16 (19,05%) пациентов наблюдалось снижение частоты и тяжести приступов, у 25 (29,76%) - состояние не изменилось или, ухудшилось, несмотря на попытки оптимизировать терапию. 3 (3,57%) пациента умерли по различным причинам. Без учета умерших ремиссии отмечена у 49,4% пациентов. По окончании наблюдения 42 пациента получали монотерапию, 36– политерапию. На фоне стойкой медикаментозной ремиссии (отсутствия приступов не менее 5 лет) терапия была отменена у 3 пациентов. Средняя доза карбамазепина при монотерапии составила 506,7±64,4 мг, при политерапии – 768,7±113,3 мг, вальпроатов – 1150±258 мг, ламотриджина – 190,3±134,2 мг. Средняя длительность состояния без приступов - 4,97±0,61 лет. У значительной части пациентов состояние без приступов достигалось в течение первого года терапии. Среднее значение тяжести приступов по окончании наблюдения - 6,54±2,40 баллов по шкале NHS3, и уменьшилось, по сравнению с моментом окончания фазы подбора терапии, на 8,15±2,56 балла, p=0,01. Среди 42 пациентов, продолжающих испытывать приступы, среднее значение тяжести приступов по шкале NHS3 составило 12,76±1,99 баллов. По окончании наблюдения 18 (22,2%) пациентов испытывали 1-12 приступов в год, 23 (28,4%) - более 12 приступов в год. Из 52 пациентов, ранее получавших терапию, у 15 (28,8%) достигнута ремиссия, 15 (28,8%) испытывали 1-12 приступов в год, 22 (42,3%) - более 12 приступов в год. Среди 29 пациентов с впервые подобранной терапией, 25 (86,2%) пациентов пребывали в состоянии ремиссии, 3 (10,3%) испытывали 1-12 приступов в год, 1 (3,4%) – более 12 приступов в год. Данные различия были достоверными (p<0,0001). Из 35 пациентов без приступов через год после начала терапии, у 34 (97,1%) пациентов ремиссия сохранилась по окончании наблюдения, 1 (2,9%) пациент испытывал средней частоты приступы (1-12 в год). Из 22 пациентов, испытывающих 1-12 приступов в год через год после начала терапии, по окончании терапии ремиссия достигнута у 5 (22,7%) пациентов. Частота приступов не изменилась у 9 пациентов (40,9%). Приступы стали более частыми у 8 пациентов (36,4%). Среди пациентов, с частыми приступами через год после начала терапии, только у 1 (4,2%) по окончании наблюдения не отмечалось приступов, у 8 (33,3%) больных наблюдались приступы частотой 1-12 в год, у остальных пациентов приступы были частыми. Таким образом, состояние без приступов на фоне терапии в течение года, является хорошим прогностическим признаком длительной устойчивой ремиссии. Доля пациентов, в ремиссии была существенно выше, чем наблюдаемая в эпидемиологическом исследовании. Своевременная и адекватная терапия современными ПЭП может приводить к более высокому проценту ремиссии и обеспечивать лучшее качество жизни, чем наблюдаемые в популяции больных эпилепсией в РФ. Опыт применения топирамата у пациентов с фокальной эпилепсией. В ходе открытого проспективного исследования - наблюдения топирамат применялся у 92 пациентов с фокальной эпилепсией. Преобладали женщины – 67,39%. На начало наблюдения средний возраст составил 35,67 ± 2,37 года, средняя длительность заболевания – 5,44 ± 1,54. У 47,8% пациентов по окончании года терапии отмечено состояние без приступов, доля пациентов со значимым клиническим улучшением – 68,5%. У 15% пациентов терапия была отменена по причине отсутствия эффективности или побочных эффектов. Топирамат был эффективен как у пациентов, с впервые назначенной терапией, так и у, ранее получавших, по разным причинам неэффективную терапию. Терапия топираматом значимо повышала качество жизни пациентов. На фоне лечения наблюдался рост среднего интегрального показателя качества жизни по шкале QOLIE-31 48,94 ± 1,48 через год терапии против 41,88 ± 1,06 на начало лечения. Показатели качества жизни по визуальной аналоговой шкале (VAS) имели похожую динамику: 61,89 ± 3,63 и 45,56 ± 2,46, соответственно. Указанные различия были достоверны p<0,001. Таким образом, показано, что ПЭП нового поколения (топирамат) обладает высокой эффективностью, хорошей переносимостью, существенно повышает качество жизни пациентов. * * * * * На рис. 9 представлены сводные данные о частоте приступов в проведенных исследованиях. Наблюдаемая в катамнестическом исследовании доля пациентов в ремиссии значительно выше, полученной в ходе эпидемиологического исследования.  Рисунок 9. Сравнение результатов рациональной терапии (ILAE 1997) и данных эпидемиологического исследования. |
Похожие:
 | Чувашской Республике Стандарта развития конкуренции в субъектах Российской Федерации Слайд 2 «О принятых мерах и задачах внедрения в Чувашской Республике Стандарта развития конкуренции в субъектах Российской Федерации» |  | Методические рекомендации по развитию адаптивной физической культуры... Анием к Государственному контракту от 27 августа 2013 года №299 «Научная концепция развития адаптивной физической культуры и спорта... |
| Анализ практики реализации программ противодействия коррупции в субъектах российской федерации «Институт законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации» | | Анализ практики реализации программ противодействия коррупции в субъектах российской федерации «Институт законодательства и сравнительного правоведения при Правительстве Российской Федерации» |
| Вопросы к зачету Нагноительная трихофития волосистой части головы: этиология, эпидемиология, клиника, диагностика | | Утверждаю согласовано Анализ и разработка предложений по созданию системы смарт-технологий в субъектах Российской Федерации в рамках реализации мероприятий... |
| Отчет по теме: «Исследование общественного мнения о деятельности... «Исследование общественного мнения о деятельности органов внутренних дел (полиции) в 85 субъектах Российской Федерации» | | Правительство Российской Федерации Государственное образовательное... Курс предусматривает последовательный анализ разных уровней включенности человека в социальную группу: социальные установки, межличностное... |
| Правительство Российской Федерации Государственное образовательное... Курс предусматривает последовательный анализ разных уровней включенности человека в социальную группу: социальные установки, межличностное... | | Правительство Российской Федерации Государственное образовательное... Курс предусматривает последовательный анализ разных уровней включенности человека в социальную группу: социальные установки, межличностное... |
| Экзаменационные билеты по инфекционным болезням для студентов 5 курса... Сыпной тиф этиология, эпидемиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика | | Справка об итогах мониторинга реализации государственной национальной... Стратегическим нормативным актом в сфере межнациональных отношений на федеральном уровне является Концепция государственной национальной... |
| Об утверждении правил продажи отдельных видов В соответствии с Законом Российской Федерации "О защите прав потребителей" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996,... | | План мероприятий поэтапного введения Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса Организационно-экспериментальный этап введения Всероссийского физкультурно-спортивного комплекса "Готов к труду и обороне" (гто)... |
| Адресная социальная помощь Из бюджета Пенсионного фонда Российской Федерации предоставляются субсидии бюджетам субъектов Российской Федерации на социальные... | | Пояснительная записка Нормативно-правовое обеспечение религиоведческого образования Распоряжение Правительства Российской Федерации от 28 января 2012 г. №84-р «Об утверждении плана мероприятий по введению с 2012/13... |
