Риск развития анемии у больных хронической сердечной недостаточностью, ее прогностическое значение и дифференциальный подход к лечению
Скачать 0.6 Mb.
|
Влияние терапии ингибиторами АПФ на течение заболевания пациентов с ХСН и анемией. При сборе анамнеза у пациентов, участвовавших в клинико-статистическом анализе, особое внимание уделялось приему ингибиторов АПФ на этапе, предшествующем госпитализации. В статистическое исследование были включены пациенты, получавшие данные препараты регулярно в течение как минимум 1 года до настоящей госпитализации. Самым часто назначаемым препаратом был эналаприл, его принимали 146 пациентов в группе анемии и 379 пациентов без анемии далее следовали периндоприл (27 и 72 пациент соответственно) и фозиноприл (24 и 41 пациент). Пациенты проходили стационарное лечение и были полностью обследованы согласно диагнозу хронической сердечной недостаточности. С целью изучения влияния предшествующей терапии ингибиторами АПФ представляется ванным оценка в первую очередь показателей гемоглобина, гематокрита и функции почек. При анализе среднего уровня гемоглобина у пациентов с анемией, принимавших фозиноприл, он оказался на 7,84% выше, чем у пациентов, принимавших эналаприл (114,2±15,1 г/л и 105,9±10,4 г/л соответственно (р=0,011). Уровень гемоглобина принимавших периндоприл составил 109,2±14,1 г/л, разница с другими ингибиторами АПФ не была достоверной (р=0,259 и р=0,225 соответственно). У пациентов, получавших фозиноприл, скорость клубочковой фильтрации была в 1,6 раза ниже, чем у пациентов, получавших эналаприл (36,5±18,4 мл/мин/1,73м2 и 58,4 ±13,2 мл/мин/1,73м2 соответственно, р<0,001). Это связано с тем, что при повышении уровня креатинина пациентам принято чаще назначать фозиноприл в рутинной практике лечения сердечной недостаточности. Однако, несмотря на снижение функции почек, у этих пациентов наблюдался более высокий уровень гемоглобина. Среди пациентов, не имевших анемии по критериям ВОЗ, отмечался достоверно более низкий уровень гемоглобина у получавших эналаприл (132,2±14,5 г/л) по сравнению с получавшими другие ингибиторы АПФ (фозиноприл 144,3±9,81 г/л, р<0,001, периндоприл 144,0± 10,7 г/л, р<0,001). Полученные данные о назначаемых ингибиторах АПФ и различном уровне гемоглобина на фоне применения эналаприла и фозиноприла дали основание для проведения проспективного исследования влияния данных препаратов на течение ХСН при наличии анемии. В проспективное исследование влияния ингибиторов АПФ у пациентов с ХСН и анемией было включено 70 пациентов. Пациенты были разделены на две группы по 35 человек: одной был назначен фозиноприл, другой - эналаприл. В исследование включались амбулаторные пациенты в состоянии компенсации ХСН. Средний ФК ХСН составил в группе фозиноприла - 3,11±1,42, в группе эналаприла - 3,06±1,23 (р=0,875). В течение наблюдения в группе фозиноприла снижение ФК ХСН наблюдалось у 10 пациентов (29,4%), нарастание ФК ХСН наблюдалось у 2 пациентов (5,9%), и 22 пациентов (64,7%) ФК не изменился. В группе эналаприла снижение ФК ХСН было у 5 пациентов (16,1%), нарастание – у 3 пациентов (9,7%), отсутствие динамики ФК – у 24 пациентов (77,4%). Таким образом, количество пациентов, у которых ФК ХСН снизился за 6 месяцев наблюдения в группе фозиноприла было почти в 2 раза выше (29,4% против 16,1%, р=0,204). Достоверного снижения среднего функционального класса ХСН в группе фозинопила по сравнению с исходным не произошло, через шесть месяцев он составил 2,85±1,21 (р=0,432 по сравнению с исходным). В группе эналаприла также не наблюдалось достоверного изменения ФК ХСН, он составил 2,93±1,25 (р=0,674). При оценке динамики ЭхоКГ-показателей в группе фозиноприла выявлено достоверное уменьшение размеров КСР и КДР (р=0,011 и р=0,027 соответственно) и повышение ФВ левого желудочка (р<0,001) через 6 месяцев лечения. В группе эналаприла наблюдалось уменьшение КДР (р=0,034) и увеличение ФВ левого желудочка (р=0,001). Однако увеличение сократительной способности миокарда на фоне терапии фозиноприлом было более выражено, так как через 6 месяцев между группами отмечена достоверная разница по показателю ФВ левого желудочка (р<0,001). По лабораторным показателям группы были исходно сопоставимы (табл. 9). Таблица 9. Лабораторные показатели пациентов в ходе наблюдения.
Через 6 месяцев наблюдения в группе фозиноприла уровень гемоглобина достоверно не изменился по сравнению с исходным (исходно 110,4±12,3 г\л, стал 114,3±12,6 г\л, р=0,201), в то время как в группе эналаприла уровень гемоглобина через 6 месяцев достоверно снизился на 8,5% (со 111,9±12,5 до 102,4±13,1, р=0,004). У пациентов, получавших эналаприл, наблюдалось статистически достоверное увеличение креатинина (со 114,1±14,4 до 129,2±24,4, р=0,004) и снижение СКФ (с 57,6±12,9 до 50,6±12,3, р=0,028). В группе фозиноприла подобных достоверных изменений выявлено не было. Таблица 10. Динамика показателей ФНО, ИЛ-6 и СРБ.
Достоверность различий внутри группы через 6 месяцев наблюдения * р<0,05 Уровень ФНО достоверно снизился по итогам наблюдения в обеих группах. Уменьшение показателей ИЛ-6 и СРБ на фоне лечения фозиноприлом было достоверным, на фоне лечения эналаприлом подобные результаты получены не были (табл.10). При анализе динамики уровня про-МНП в группе фозиноприла наблюдалось достоверное снижение данного показателя (с 421,7±56,4 фпмоль/мл до 318,5±59,3 фпмоль/мл, р<0,001), в группе эналаприла также было снижение (с 433,6±52,7 фпмоль/мл до 398,4±77,8 фпмоль/мл, р=0,032). Если исходно группы по уровню про-МНП были сопоставимы (421,7±56,4 и 433,6±52,7 фпмоль/мл, р=0,365), то через 6 месяцев наблюдалась достоверная разница между группами (р<0,001) (рис. 8). p<0,001 Рисунок 8. Динамика про-МНП. В группе пациентов, получавших фозиноприл, наблюдалось достоверное улучшение качества жизни (через 6 месяцев средний балл по Минессотскому опроснику снизился с 56,3±7,8 до 44,0±5,2,р <0,001), в группе эналаприла существенных изменений не было ( средний балл исходно 53,2±7,2, через 6 месяцев - 50,7±4,9, р=0,101). По показателям теста 6-минутной ходьбы в группе фозиноприла наблюдалось достоверное увеличение средней дистанции теста с 296,2±25,6 м до 368,3±24,2 м, р=0,045. В группе эналаприла статистически значимого увеличения среднего расстояния, пройденного пациентами не произошло (дистанция изменилась с 284,4±31,5 м до 302,7±26,1 м, р=0,656) В проведенном сравнительном исследовании влияния фозиноприла и эналаприла на течение заболевания у больных хронической сердечной недостаточностью и анемией выявлено снижение уровня гемоглобина и увеличение уровня креатинина на фоне терапии эналаприлом. Фозиноприл не приводил к подобным изменениям в течение 6 месяцев лечения. Улучшение клинического состояния, повышение толерантности к физической нагрузке и улучшение качества жизни пациентов было более выраженным на фоне терапии фозиноприлом. У пациентов, получавших фозиноприл, было более значительное снижение уровней маркеров воспаления и про-МНП, а также увеличение сократительной способности миокарда по данным ЭхоКГ. Влияние терапии бета-адреноблокаторами на течение заболевания у больных ХСН и анемией. В исследование включались амбулаторные пациенты с ранее диагностированной ХСН II-IV ФК по NYHA и анемией. Пациенты были разделены на 3 группы. Первой группе был назначен карведилол, второй - метопролола сукцинат, третьей – небиволол. Средний ФК ХСН составил в 1 группе 2,93±0,69, во 2 группе 2,90±0,66 и в 3 группе 2,97±0,67 (р1-2 =0,864, р2-3=0,821, р1-3=0,685). Более 50% пациентов во всех группах имели III ФК ХСН. Через 6 месяцев наблюдения в двух первых группах средний ФК ХСН статистически значимо не изменился, в третьей группе наблюдалось достоверное снижение среднего ФК ХСН (рис. 9). Рисунок 9. Динамика среднего ФК ХСН. При оценке динамики показателей ЭхоКГ во всех группах отмечалось достоверное увеличение фракции выброса левого желудочка, в группах 1 и 3 также уменьшился КДР (табл. 11). После проведенной терапии фракция выброса левого желудочка во второй группе была достоверно ниже, чем в первой (р=0,02) и третьей (р=0,001) группах. Таблица 11. Показатели ЭхоКГ.
По основным лабораторным показателям до начала лечения между группами статистически значимых различий не выявлено (табл. 12). Таблица 12. Исходные лабораторные показатели пациентов.
В лабораторных показателях через 6 месяцев наблюдения между группами были выявлены следующие различия. Уровень гемоглобина в группе, получавшей небиволол (3 группа), был достоверно выше, чем в группах получавших другие бета-блокаторы, при этом уровень гемоглобина в группах 1 и 2 достоверно не различался (табл.13). Получены достоверные различия по уровню гематокрита на фоне приема небиволола и карведилола (гематокрит в группе карведилола был ниже). В первой группе наблюдалось достоверное по сравнению с группами 2 и 3 снижение скорости клубочковой фильтрации и увеличение уровня креатинина на фоне терапии. Таблица 13. Лабораторные показатели через 6 мес. наблюдения.
При изучении динамики лабораторных показателей в группах в группе метопролола по сравнению с исходными данными достоверных изменений не выявлено. В группе карведилола достоверно снизился уровень гематокрита (р=0,017) и наблюдалось снижение скорости клубочковой фильтрации, которое было статистически недостоверным (р=0,06). В группе пациентов, получавших небиволол, по сравнению с исходным достоверно повысился уровень гемоглобина (р=0,028). Примечание: *- р<0,005 через 6 месяцев по сравнению с исходным. Рисунок 10. Динамика ФНО и СРБ. По окончании исследования в группах 1 и 3 наблюдалось достоверное снижение уровня фактора некроза опухоли (рис.10). Уровни СРБ и про-МНП достоверно снизились на фоне терапии бета-блокаторами во всех группах. При сравнении показателей маркеров воспаления между группами через 6 месяцев лечения выявлен достоверно более низкий уровень ФНО в группе, получавшей небиволол по сравнению с группой пациентов, получавших метопролол. В отношении ИЛ-6 данные по группам не отличались. Уровень про-МНП, по окончании исследования отличался во всех группах: в третьей группе (небиволола) он был достоверно ниже групп 1 и 2 (р <0,001), в первой группе (карведилола) – ниже, чем во второй (метопролола), р<0,001 (рис. 11). Примечание: *- р1-2<0,001, **р1-3<0,001, p2-3<0,001. Рисунок 11. Динамика про-МНП. В динамике показателей теста шестиминутной ходьбы после проведенного лечения у всех пациентов наблюдалось достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке (в группе 1 с 263,2±41,9 до 317,0±49,1 м, р<0,001, в группе 2 с 272,6±52,4 до 346,0±36,7 м, р<0,001, в группе 3 с 268,4±29,5 до 354,1±35,8 м, р<0,001). Наибольшее удлинение дистанции шестиминутного теста было получено в группе пациентов, получавших небиволол. В группе карведилола показатели были достоверно ниже, чем в группах 2 и 3 (р=0,014 и 0,002 соответственно). В группе пациентов, получавших небиволол, в динамике получено достоверное улучшение качества жизни по сравнению с другими группами. У пациентов с ХСН и анемией в ходе наблюдения на фоне терапии различными бета-адреноблокаторами наблюдалось улучшение клинической симптоматики сердечной недостаточности, улучшение сократительной функции миокарда, увеличение толерантности к физической нагрузке. При сравнительной оценке влияния бета-блокаторов на анемию в течение шести месяцев наблюдалось увеличение среднего уровня гемоглобина и гематокрита при применении небиволола, снижение данных показателей при лечении карведилолом, и отсутствие динамики на фоне метопролола. В проведенной работе назначение пациентам с ХСН и анемией бета-адреноблокаторов привело к улучшению клинической симптоматики, уменьшению функционального класса сердечной недостаточности и достоверному увеличению фракции выброса левого желудочка во всех группах больных. Наибольшее снижение ФК ХСН было достигнуто в группе пациентов, получавших небиволол. Достоверное улучшение сократительной способности миокарда было получено на фоне приема пациентами карведилола и небиволола. Пациентам в ходе наблюдения не проводилось специфической терапии анемии, однако в группе пациентов, получавших небиволол, средний уровень гемоглобина и гематокрита достоверно увеличился, в группе карведилола, напротив, наблюдалось снижение данных показателей. Вероятнее всего, это объясняется неселективными свойствами карведилола. Другим объяснением данного результата может служить снижение в группе карведилола почечной функции (уменьшение СКФ по сравнению с исходной, р=0,06) В группе пациентов, получавших метопролол, гематологические показатели по сравнению с исходными не изменились. Снижение про-МНП на фоне терапии бета-адреноблокаторами наиболее выраженным было в группе пациентов, получавших небиволол, в этой же группе были достигнуты наилучшие показатели качества жизни и толерантности к физической нагрузке. Таким образом, при сравнении влияния карведилола, метопролола и небиволола на течение заболевания у пациентов с ХСН и анемией, небиволол показал ряд преимуществ перед другими бета-адреноблокаторами. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Похожие:
 | «Профилактика внезапной смерти у больных хронической сердечной недостаточностью» Внезапная сердечная смерть (всс) – это естественная смерть, вследствие сердечной патологии, которой предшествовала внезапная потеря... | | Динамика клинико диагностических параметров и эффективность лечения... Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования |
| Роль дисфункции эндотелия в развитии поражения почек у больных с... Работа выполнена на кафедре терапии медицинского факультета Федерального государственного образовательного учреждения высшего профессионального... |  | Исследование механизмов прогрессирования, путей повышения продолжительности,... Перинатальные исходы и их улучшение при осложненном течении беременности и родов. №01201055841 |
| Немедикаментозное лечение хронической Сердечной недостаточности Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | Гирудотерапия в лечении хронической сердечной недостаточности у больных... Обучающая цель – совершенствовать навык работы в группе при выборе правильного ответа |
| «Диагностика и лечение хронической сердечной недостаточности» Эпидемиология: хсн – самая частая причина госпитализации пожилых; пятилетняя выживаемость больных с хсн: менее 50%; в случае тяжелой... | | Новый подход к лечению больных с переломами проксимального отдела... «Новоубеевская основная общеобразовательная школа» Дрожжановского муниципального района Республики Татарстан |
| «Патогенетические механизмы развития хронической обструктивной болезни лёгких» Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | Рефераты по клинической патологической анатомии Патологическая анатомия изменений в сердце при хронической сердечной недостаточности |
| 1. Диагностика острой сердечной недостаточности в условиях скорой... Наименование стандарта: Стандарт медицинской помощи больным с сердечной недостаточностью в условиях скорой и неотложной медицинской... | | «Современные взгляды на лечение хронической сердечной недостаточности» Гоу впо «Уральская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» |
| Темы для преподавания в 2012-2013 уч г. (30 занятий) Диагностика и лечение острой и хронической сердечной недостаточности. (2 занятия: Лекция + Практические занятия) | | Особенности нарушения биомеханики малого круга кровообращения и центральной... Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Самарский государственный... |
| Медикаментозная терапия хронической ишемической болезни сердца Цикл тематического усовершенствования «Новые технологии диагностики и лечения терапевтических больных» | | Современные взгляды на лечение хронической сердечной недостаточности Благодаря системе саморегуляции при увеличении протока крови к сердцу сила сердечных сокращений увеличивается, поэтому объемы притекающей... |
