МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
«Тамбовский государственный университет имени Г.Р.Державина»
Медицинский институт
«УТВЕРЖДАЮ»
Директор Медицинского института
д.э.н., профессор О.А. Степичева
_______________________
"_____"__________________2012 г.
Рабочая программа производственной практики
«Помощник врача стационара»
(приложение по хирургии)
Квалификация (степень) выпускника «Врач (специалист)»
Форма обучения: очная
г. Тамбов 2012
Приложение к программе производственной практики составлена в соответствии с требованиями ГОС ВПО к.м.н., доцентом А.В. Барановым и обсуждена на заседании кафедры хирургических болезней №1 ТАМБОВСКОГО ГОСУДАРСТВЕННОГО УНИВЕРСИТЕТА ИМЕНИ Г.Р.ДЕРЖАВИНА Медицинского института.
Протокол № ____от «____» __________ 2012 г.
Зав. кафедрой ________________ А.В. Баранов
Цели производственной практики в качестве помощника врача стационара: является: закрепление и совершенствование практических навыков, проверка и углубление знаний, полученных студентами при изучении основных клинических и теоретических дисциплин, ознакомление с организацией лечебного дела и условиями работы врача стационара, а также основами организации здравоохранения и противоэпидемической деятельности. Овладение практическими навыками работы в должности помощника врача в стационаре.
Задачи производственной практики в качестве помощника врача стационара
Задачами производственной практики являются:
Ознакомление с работой лечебно-профилактического учреждения.
Овладение основными принципами медицинской этики и деонтологии.
Освоение должностных обязанностей медицинского персонала;
Освоение и закрепление основных правил ухода за больными;
Обучение студентов самостоятельному выполнению медицинских процедур и манипуляций;
Приобретение практических навыков по оказанию неотложной помощи.
Место производственной практики в структуре ООП специалитета.
Производственная практика студентов 4 курса является частью учебного процесса и важным разделом обучения студентов приемам самостоятельной лечебной работе и приобщает их к практической деятельности.
В процессе производственного обучения студенты должны освоить принципы профессиональной этики деонтологии, закрепить знания по наблюдению и уходу за больными, научиться пользоваться медицинским оборудованием и инструментами, овладеть практическими умениями и навыками, приобрести опыт по оказанию доврачебной неотложной помощи.
Помимо овладения техникой различных медицинских манипуляций, студенты одновременно должны понять их сущность, цель и значение, а также клинически обоснованные показания и противопоказания к их проведению.
Формы проведения производственной практики.
Производственная практика проводится у студентов 4 курса по специальности «Лечебное дело» после сдачи летней сессии. От прохождения производственной практики никто не может быть освобожден. При не прохождении практики студент по представлению директората и распоряжению директора отчисляется из института.
Перенос срока практики может быть разрешен отдельным студентам в исключительных случаях (по уважительной причине: болезнь, беременность) по согласованию с директором института.
Пропущенные дни (по уважительной или неуважительной причине) отрабатываются без сокращения часов за счет дежурств или в выходные дни или практика продлевается на пропущенные дни.
Структура и содержание производственной практики по хирургии
Цикл производственной практики по хирургии проходит в течение 10 дней. За это время, помимо работы в стационаре, студенты должны 2 раза дежурить по 8 часов.
Каждый рабочий день студента должен начинается с участия в утренней конференции, которая проводиться заведующим отделения. Затем студент делает обход своих больных и заполняет истории болезни. Диагноз и лечение больных согласовываются с лечащим врачом или заведующим отделения.
Студенты должны самостоятельно принимать больных, самостоятельно их обследовать, ставить предварительный диагноз, назначать функциональные исследования и составлять план лечения. Все возникающие при этом трудности они пытаются преодолеть самостоятельно. После этого руководитель должен проверить проведенную работу, правильность решения поставленной задачи. Однако необходимо учесть, что руководитель не должен идти впереди студента, расчищая ему дорогу, лишая его самостоятельности, ответственности, рабочего напряжения. Также лечащий врач должен контролировать работу студента и оказывать ему консультативную помощь.
При обследовании больного студент руководствуется знаниями, полученными на лекциях и практических занятиях, материалами учебников, руководств.
В период практики студент осваивает медицинскую документацию: ведение истории болезни, оформление листков нетрудоспособности, санаторно-кyрортных карт, направлений на ВК и т. п. Успех практики обеспечивается активным участием студента во всех сферах жизни и деятельности лечебного учреждения.
Учебно-методическое обеспечение самостоятельной работы студентов на производственной практике по хирургии.
За время прохождения производственной практики студент должен освоить следующий перечень практических навыков:
1. Знать названия и область применения различных хирургических инструментов.
Уметь пользоваться хирургическими инструментами.
2. Провести сечение тканей: кожи, подкожной жировой клетчатки, апоневроза, мышцы.
3. Завязать хирургический узел.
4. Зарядить иглодержатель.
5. Уметь передавать различные хирургические инструменты.
6. Наложить узловые швы на кожу.
7. Наложить непрерывный шов на брюшину.
8. Произвести временную и окончательную остановку кровотечения. Произвести пункцию вены.
9. Произвести пункцию и катетеризацию подключичной вены.
10. Произвести венесекцию.
11. Произвести местную инфильтрационную анестезию.
12. Произвести обезболивание и разрез при флегмонах различной локализации.
13. Произвести обезболивание и разрез при флегмонах кисти и панарициях.
14. Произвести ампутацию конечности.
15. Произвести обнажение и перевязку магистральных артерий.
16. Произвести пункцию суставов.
17. Произвести вагосимпатическую и паранефральную новокаиновые блокады.
18. Произвести трахеостомию.
19. Произвести плевральную пункцию.
20.Произвести торакоцентез и лапароцентез.
21. Произвести разрезы при различной локализации маститов.
22. Показать пластинку пахового канала по Жирару-Спасокукоцкому, Бассини, Топроверу, шов Кимборовского, Постемпскому.
23. Произвести поднадкостную резекцию ребра.
24. Произвести лапаротомию, ревизию органов брюшной полости.
25. Наложить кишечные швы: Альберта, Ламбера, Шмидена, Z – образный, кисетный.
Формы промежуточной аттестации (по итогам производственной практики)
Студенты во время производственной практики ведут дневник установленного образца, отражающий основные виды работы по всем клиническим направлениям производственной практики и количество выполненных манипуляций.
Записи должны быть визированы базовым руководителем практики ежедневно. После окончания практики и сдачи зачета дневник производственной практики передается на хранение в директорат института.
Контроль за текущей посещаемостью и работой студентов в период производственной практики осуществляется главной медсестрой больницы, а также руководителем практики от кафедры.
Дневник производственной практики является обязательным документом, который студент должен предоставить на зачет. Итогом самооценки студентом освоения программы практики является оформление им перечня практических умений с указанием достигнутого уровня знаний. Также студент по окончании практики предоставляет академическую историю болезни одного из курируемых им больных. Схема написания учебной истории болезни показана в приложении 1.
Перечень вопросов к экзамену по производственной практике:
1. Острый аппендицит. Актуальность. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Причины хирургического лечения. Результаты.
2. Осложнения острого аппендицита. Аппендикулярный инфильтрат. Абсцессы брюшной полости. Пилефлебит и др. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Лечение. Результаты.
3. Острый и хронический холецистит. Актуальность. Этиопатогегез. Клиника. Диагностика. Показания к хирургическому лечению. Осложнения. Понятие о ПХЭС.
4. Механическая желтуха. Этиопатогегз. Дифференциальная диагностика различных видов желтух. Тактика лечения. Виды оперативных вмешательств. Осложнения. Результаты.
5. Острый панкреатит. Актуальность. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Тактика лечения. Консервативная терапия. Методы экстракорпоральной детоксикации.
6. Показания к хирургическому лечению острого панкреатита. Виды оперативных вмешательств. Показания и противопоказания. Результаты.
7. Осложнения острого панкреатита. Хронический панкреатит. Кисты и свищи поджелудочной железы. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Причины консервативной терапии. Виды оперативных вмешательств. Показания и противопоказания. Результаты.
8. Острая кишечная непроходимость. Актуальность. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Принципы лечения. Показания к хирургическому лечению. Виды оперативных вмешательств. Результаты.
9. Опухоли толстой кишки. Актуальность. Острая обтурационная кишечная непроходимость. Этиопатогенез. Классификация. Клиника. Диагностика. Показания к хирургическому лечению. Виды операций. Реабилитация колостомированных больных.
10. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки. Актуальность. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. Показания к хирургическому лечению. Виды оперативных вмешательств. Результаты.
11. Осложнения язвенной болезни. Прободная язва. Острое желудочное кровотечение. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Тактика лечения. Показания к оперативному лечению. Виды операций. Результаты.
12. Осложнения язвенной болезни. Стеноз выходного отдела желудка. Пенетрация. Малигнизация. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Показания к оперативному лечению. Виды оперативных вмешательств. Понятие о ПГРС (постгастрорезенционной синдром) и болезнях оперированного желудка.
13. Грыжи брюшной стенки. Актуальность. Этиопатогенез. Классификация. Паховые грыжи. Бедренные, пупочные, послеоперационные, белой линии живота и др. Внутренние грыжи. Клиника. Диагностика. Принципы хирургического лечения. Виды оперативных вмешательств.
14. Осложнения грыж брюшной стенки. Ущемленная грыжа. Флегмона грыжевого мешка. Виды ущемления. Этиопатогенез. Клиника. Принципы лечения. Виды оперативных вмешательств. Результаты. Диспансеризация грыженостителей.
15. Заболевания щитовидной железы. Актуальность. Зоб. Тиреотоксикоз. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. Показания к хирургическому лечению. Виды операций. Результаты.
16. Портальная гипертензия. Актуальность. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. Показания к хирургическому лечению. Виды оперативных вмешательств. Результаты
17. Заболевания прямой кишки. Актуальность. Острый и хронический геморрой. Трещины. Выпадение прямой кишки. Свищи прямой кишки. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Принципы лечения. Показания к хирургическому лечению. Виды операций. Результаты.
18. Дивертикулярная болезнь. Актуальность. Этиопагенез. Клиника. Диагностика. Осложнения. Принципы лечения. Показания к хирургическому лечению. Виды операций. Результаты.
19. Заболевания кишечника. Актуальность. Неспецифический язвенный колит. Болезнь Крона. Этиопатогенез. Клиника. Диагностика. Осложнения. Принципы лечения. Показания к хирургическому лечению. Результаты.
Рекомендуемая литература
ОСНОВНАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Гостищев В.К. Общая хирургия. М., 2001
2. Петров С.В. Общая хирургия. – СПб., 2001
3. Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. – М.: Медицина, 200
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА:
1. Чернов В.Н., Маслов А.И. – Общая хирургия. Практические занятия. – М. Ростов-на-Дону, 2004 г.
2. Практические навыки по курсу общей хирургии и уходу за хирургическими больными. Методическое пособие // под редакцией проф. А.А. Глухова. – Воронеж, 2006
3. Струтынский А.В., Баранов А.П. Атлас – Основы семиотики заболеваний внутренних органов. – М.: Медицина, 2004
Приложение 1.
Цель и задачи курации
Научить студентов:
1. Выявлению и оценке жалоб больного;
2. Собиранию анамнеза болезни и анамнеза жизни;
3. Объективному обследованию больного;
4. Правильной интерпретации данных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых и других методов исследования;
5. Проведению дифференциальной диагностики, установлению и обоснованию клинического диагноза, определению методов лечения.
Методика проведения курации
Каждый студент получает для курации отдельного больного. Преподаватель распределяет больных так, чтобы представить студентам максимапьно возможное количество типичных нозологических форм хирургической патологии.
Студент за время курации должен не только изучить заболевание у курируемою больного, но и хорошо познакомиться с рядом смежных заболеваний, дающих одинаковую симптоматику. Куратор принимает активное участие в объективном обследовании и лечении больного, выполнении назначений: перевязках, снятии швов, промывании желудка, определении группы крови и резус-принадлежности, переливании крови и кровезаменителей и т.д. При этом студент должен соблюдать принципы хирургической деонтологии (учения о правилах поведения врача, о взаимоотношениях с больным), основывающееся на врачебной этике, быть максимально внимательным, и постоянно помнить правило: «не делай больному того, чего не сделал бы себе или своим близким при тех же условиях».
Если курируемый больной оперируется, то куратор участвует в операции в качестве второго ассистента.
Преподаватель ежедневно проводит со студентами клинические разборы курируемых больных вначале в палате у постели больного, затем разбор продолжается в учебной комнате (по деонтологическим соображениям). Обращается внимание не только на правильность изложения студентом жалоб больного, анамнеза и клиники заболевания, но и знание индивидуальных особенностей клинических проявлений и осложнений у данного конкретного больного. Куратор демонстрирует методы объективного обследования больного (пальпацию, перкуссию, аускультацию, измерения и т.д.) и умение разбираться в результатах лабораторных, рентгенологических, эндоскопических и других специальных методов исследования. На основании полученных данных студент обосновывает диагноз заболевания у курируемого больного и предлагает план лечения. В этом разборе принимают активное участие все студенты группы, они задают куратору вопросы и высказывают свое мнение. Преподаватель своими дополнениями направляет рассуждения студентов по правильному пути, и в конце занятия делает краткое резюме.
За два дня до окончания цикла студенты сдают преподавателю завершенную и хорошо оформленную историю болезни. После тщательной проверки на последнем занятии цикла преподаватель принимает у студента защиту истории болезни, где подробно разбирает допущенные студентами ошибки, выставляет кураторам две оценки: одну за содержание, качество написания и оформления истории болезни, вторую за уровень знаний студентов, выявленных при защите.
Учебная история болезни представляет итог самостоятельной работы студента у постели больного, отображающий уровень его специальной подготовки и общею развития, и. как соответствующий курсовой документ, остается на кафедре и на экзамене по хирургическим болезням она представляется экзаменатору.
План проведения курации
Рассчитан на 7 дней. При удлинении сроков курации соответственно удлиняются на 1-2 дня время оформления истории болезни и защиты ее.
1-й день. Раздача студентам схем истории болезни и подробное ознакомление их с правилами ее составления. Распределение больных для курации. Ознакомление студентов с перечнем заболеваний для дифференциальной диагностики и списком литературных источников, изучение которых необходимо для прохождения курации и составления истории болезни. Далее студенты приступают к выяснению жалоб больного, собиранию анамнеза, объективному обследованию и ведут черновые записи, используемые в последующем для составления истории болезни.
2-й день. Студенты продолжают объективное обследование больных, участвуют в диагностических и лечебных процедурах, перевязках и операциях. Переписывают из больничной истории болезни результаты лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых и других специальных методов исследований.
3-й день. Обход больных, запись дневника болезни и дообследование курируемых больных, участие студентов в диагностической и лечебной работе, обсуждение и клинический разбор больных с преподавателем. Последний знакомит кураторов с правилами составления дневника болезни. К концу занятия студенты сдают преподавателю черновые варианты истории болезни для текущей проверки.
4-й день. Обход и клинический разбор курируемых больных, участие в диагностических и лечебных процедурах, заполнение дневников болезни. Преподаватель на одном примере указывает на ошибки и недостатки, обнаруженные при проверке дневников и черновых вариантов историй болезни. Студенты на дому пишут дифференциальную диагностику и обоснование клинического диагноза.
5-й день. После осмотра студентами курируемых больных, участия их в операциях, перевязках и заполнения дневников болезни, преподаватель поочередно заслушивает проведение студентами дифференциальной диагностики и обоснование ими клинического диагноза. При этом внимание кураторов обращается на оценку жалоб, анамнестических и объективных данных, результатов лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, гистологических и других специальных методов исследования, которые явились критерием для обоснования клинического диагноза. На примере обсуждения докладов 1-2-х кураторов остальные студенты делают соответствующие исправления и дополнения в указанные разделы истории болезни. Студенты дома завершают работу по написанию и оформлению чистовых вариантов истории болезни и подготавливают их к сдаче преподавателю для проверки.
6-й день. Осмотр курируемых больных, запись дневников, участие в операциях и перевязках. Окончательное оформление и сдача истории болезни преподавателю.
7-й день. Защита кураторами истории болезни при активном участии остальных студентов группы. Преподаватель оценивает раздельно содержание, качество составления и оформления истории болезни и знания студента, выявленные при защите истории болезни.
История болезни состоит из следующих разделов:
1. Паспортная часть.
Жалобы больного.
История развития настоящего заболевания (Anamnesis morbi).
История жизни больного (Anamnesis vitae).
Данные объективного исследования больного (Status praesens).
6. Предварительный диагноз.
7. План обследования больного.
8. Результаты лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых и других специальных методов исследований.
9. Дневники болезни.
10. Дифференциальная диагностика основного заболевания.
11. Обоснование диагноза основною заболевания и методов лечения больною.
Эпикриз.
Прогноз.
Реферат.
История болезни должна быть написана аккуратно, четким, разборчивым почерком, без сокращения слов.
Схема составления истории болезни хирургического больного
Зав. кафедрой……………………………………………………………………………………
Преподаватель……………………………………………………………………..……………
Куратор-студент………………группы…………….курса…………..…………..……………
Факультета………………………………………………………………………………………
/фамилия, имя, отчество студента/
1. Общие сведения о больном /паспортная часть/
Фамилия, имя, отчество…………………………………………………………………………
Возраст……………………………………………………………………………...……………
Пол…………………………………………………………………………………..……………
Национальность…………………………………………………………..………...……………
Образование.………………….…………………………………………..………... ……………
Профессия ……………………………………..……
Место работы ……………………………………..……
Должность …………………………..………..……
Домашний адрес... ……………………………….………….
Дата поступления /год, месяц, число, час/..………………….…….……………..……………
Дата выписки ……………....…………………………
Диагноз направившего лечебного учреждения…………………………………..……………
Диагноз при поступлении..…….………………………………………………….. ……………
Клинический диагноз:
а) основное заболевание …….…………………………………
б) осложнения основного заболевания…………………………………………..……………
в) сопутствующие заболевания……………………….....………………………..……………
Наименование операции ……………………….…………….……….
Дата операции ………………….…….……………..………
Вид обезболивания ……………………………………..………
Послеоперационные осложнения ………………………………………………..……………
2. Жалобы больного в момент обследования должны быть изложены четко, подробно и содержать характеристику их. Например: характер болей (колющая, ноющая, схваткообразная, сверлящая, тупая боль и т.д.), время их появления, продолжительность, иррадиация, связь с приемом пищи, движением, дефекацией и т.д.: изжога, отрыжка, тошнота, рвота, характер и количество рвотных масс; урчание, вздутие живота, задержка стула, неотхождение газов и т.д.; кашель, мокрота, ее характер, количество и т.д. Жалобы выявляются не только по рассказу больного, но и активным расспросом больного, вначале – основные жалобы, затем – по органам и системам. При необходимости куратор уточняет каждую жалобу дополнительными вопросами и подробно записывает их. В историю болезни жалобы больного заносятся в отредактированном виде, четко.
3. История развитии настоящего заболевания (Anamnesis morbi)
Выясняется когда, как началось и развивалось настоящее заболевание хронологически, чем оно проявлялось. Каковы причины возникновения заболевания по мнению самого больного. Где и какие диагностические исследования и лечебные мероприятия проводились больному с момента заболевания и до обследования и каковы их результаты. Причина поступления больного в клинику. Если у больного на руках имеются медицинские документы о проводившихся ранее обследованиях, лечебных мероприятиях и операциях, то необходимо с ними детально ознакомиться.
Все эти сведения куратор записывает в историю болезни.
При трудностях установления контакта с больным необходимо обратиться за помощью к преподавателю. Во избежания диагностических ошибок следует помнить о редко встречающихся случаях – аггравации (умышленное преувеличение больным признаков болезни), симуляции (изобретение больным несуществующих симптомов болезни) и диссимуляции (попытка скрыть симптомы имеющейся болезни). При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, прободная язва желудка и 12-перстной кишки, острая кишечная непроходимость, ущемленная грыжа и т.д.) важно выяснить не только день заболевания, но и час его начала. Необходимо уточнить объем и характер медицинской помощи на догоспитальном этапе (применение антибиотиков, наркотиков, анальгетиков и др.), что может привести к «сглаживанию» клинической картины заболевания и ошибкам в диагностике.
4. История жизни больного (Anamnesis vitae)
Когда и где родился, каким по счету. Физическое развитие в детстве. Учеба. Трудовой анамнез. Профессия и ее изменения на протяжении жизни. Условия и характер труда. Семейное положение. Условия жизни и быта. Режим питания. Вредные привычки (курение, злоупотребление алкоголем и т.д.). Перенесенные в течение жизни заболевания, травмы и оперативные вмешательства в хронологическом порядке, включая период детства и юности.
Эти свечения следует получить также из имеющихся на руках у больного медицинских документов. Данные о наследственности и здоровье членов семьи, родителей, родственников. Наличие в семье больных туберкулезом, сифилисом, злокачественными опухолями и т.д. У больных женского пола выясняют также акушерско-гинекологический анамнез (менструальный цикл, беременности, аборты, роды и их осложнения и т.д.).
5. Данные объективного исследования больного (Status praesens)
Объективное исследование больного начинают с осмотра. Оценка общего состояния больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Положение (активное, пассивное, вынужденное). Выражение лица (обычное, страдальческое, безразличное и т.д.). Телосложение (крепкое, слабое, правильное, неправильное). Тип конституции (астенический, нормостенический, гиперстенический). Рост, вес, питание, температура тела.
Кожа и слизистые оболочки: бледность, цианоз, желтушность, пигментация, сыпи, рубцы, кровоизлияния, тургор, эластичность, влажность, изъязвления, расчесы и т.д. Волосяной покров, распределение, выпадение волос. Ногти. Сосудистый рисунок, развитие коллатеральных венозных сетей. Подкожный жировой слой, его развитие (исхудание, отложение жира), наличие отеков, пастозность.
Периферические лимфатические узлы (величина, плотность, болезненность, спаянность между собой и окружающими тканями, цвет кожи над ними и т.д.).
Состояние мышечной системы (нет ли атрофии, нарушения тонуса, степень развития отдельных мышечных групп).
Состояние костей и суставов (нет ли грубых деформаций и дефектов костей, контрактур, анкилозов, искривлений позвоночника (кифоз, лордоз, сколиоз).
Нейропсихический статус. Сознание (ясное, спутанное, отсутствует). Настроение (спокойное, подавленное, тревожное, приподнятое и т.д.). Сон (нормальный, нарушенный). Головные боли, шум в голове, головокружение. Менингиальные симптомы. Рефлексы: сухожильные, периостальные, кожно-брюшные, кремастера; со слизистых – конъюктивальные, глоточные. Двигательная сфера и координация движений (парезы, параличи, сила и тонус мышц, походка, статика). Чувствительная сфера. Дермографизм. Патологические рефлексы. Зрение. Глазное яблоко. Экзофтальм, энофтальм, нистагм, зрачки, зрачковые рефлексы. Слух (понижен, повышен).
Дыхательная система. Дыхание через рот, нос, свободное, затрудненное, одышка, приступы удушья. Кашель, мокрота, кровохарканье. Форма грудной клетки, деформация. Дыхание (тип, симметричность дыхательных движений, глубина и ритм дыхания, число дыханий в минуту). Ощупывание грудной клетки, болезненные точки. Определение голосового дрожания. Перкуссия сравнительная, границы и экскурсия легких. Функциональные пробы Штанге, Сообразе, спирометрия. Аускультация. Характер дыхания (везикулярное, бронхиальное, жесткое и т.д.), хрипы (сухие, влажные, крепитация, звучность), шум трения плевры, бронхофония (выслушивание голоса, шепота).
Сердечно-сосудистая система. Осмотр, ощупывание. Выпячивание и пульсация в области сердца и сосудистого пучка (локализация, характер). Надчревная пульсация. Симптом «кошачьего мурлыканья». Перкуссия. Границы сердца (верхняя, правая, левая). Определение границ относительной и абсолютной тупости сердца. Аускулыация сердца, тоны, их сила, характер, ритм, расщепление и раздвоение тонов. Шумы, их характер (систолические, диастолические), сила, тембр, проводимость шумов, изменение их после физического напряжения и при перемене положения тела. Шум трения перикарда. Пульс: частота, ритм, напряжение, наполнение, пульсация шейных сосудов. Артерии, их пульсация, плотность. Состояние вен, венозные коллатерали. Варикозное расширение вен. Артериальное давление. Проба Мартинэ.
Пищеварительная система. Губы, десны, зубы, язык (влажность, налеты), зев, миндалины, глотка.
Живот: форма, величина, симметричность, окружность в сантиметрах, вздутие, наличие грыж, жидкости в брюшной полости, равномерность участия р. дыхании Пальпация живота (тонус мышц), пальпация органов брюшной полости (желудка, тонкой и толстой кишок, болезненность, наполнение содержимым). Перкуссия (определение границ тупости, болевых областей и точек, границ и консистенции опухолей и т.д.). Аускультация желудка, кишечника (шумы). Исследование прямой кишки пальцем, ректальным зеркалом.
Печень, ее границы по Курлову (верхняя, нижняя), пальпация (край, поверхность, консистенция, болезненность), пальпация области желчного пузыря.
Селезенка, перкуторные размеры при ее увеличении, форма, плотность, болезненность, подвижность.
Мочеполовая система. Симптом Пастернацкого. Пальпация почек производится лежа на спине, на правом и левом боку и стоя (величина почек, положение, наличие баллотирования). Мошонка, яички, предстательная железа (пальпация). Данные влагалищного и бимануального исследований.
Отличием хирургической истории болезни от терапевтической является более тщательное описание местного статуса.
Локальный статус (Status localis)
В этом разделе дается подробное описание места и области поражения, где расположен заболевший орган. Описание места болезни ведется последовательно, включая данные осмотра, поверхностной и глубокой пальпации, перкуссии, аускультации, измерения и т.д. При острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости исследование живота имеет свои особенности. При этом следует обращать внимание на вздутие, асимметрию, видимую на глаз перистальтику, участие в акте дыхания. Пальпация производится вдали от патологического очага, вначале поверхностная, затем глубокая. Нередко из-за резкого напряжения мыши и болезненности от глубокой пальпации приходится отказываться. Исследование можно дополнить сравнительной перкуссией и аускулыацией живота. Из всех клинических симптомов, характерных для «острого живота», наибольшее значение приобретают защитное напряжение мышц, локальная болезненность и симптомы раздражения брюшины (симптом Щеткина-Блюмберга). Так, например, при остром воспалении червеобразного отростка отражается локализация боли и напряжение мышц в правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины и специальные признаки (симптомы Ровзинга и Ситковского), характерные для этою заболевания. При глубокой пальпации в поздних стадиях заболевания (на 3-4 день) можно определить наличие аппендикулярного инфильтрата.
У плановых хирургических больных, например, при заболеваниях щитовидной железы, отражается точная локализация зоба, размеры, форма, поверхность, подвижность при глотании, консистенция. Определяются симптомы тиреотоксикоза (экзофтальм, сердцебиение, потливость, красный дермографизм, дрожание пальцев вытянутых рук, глазные симптомы, повышение основного обмена и другие).
6. Предварительный диагноз ставится на основании жалоб, данных опроса и объективного исследования больного.
7. План обследовании больного предусматривает в неясных случаях ряд специальных диагностических методов исследования, (Необходимых для установления точного диагноза основного заболевания, его осложнений и сопутствующей патологии.
8. Результаты лабораторных, рентгенологических, эндоскопических, ультразвуковых и других специальных методов исследований
Анализ крови, мочи, кала, желудочного сока, мокроты и т.д. Обзорные, контрастные рентпенисследования, томография, бронхография, внутривенная урография, холецистография, фистулография, ирригография, УЗИ, КТ, ЭКГ и др. Эндоскопические: фиброэзо-фагогастро-дуоденоскопия, бронхоскопия, хромоцистоскопия, фибрсмсолоноскопия, лапароскопия и т.д.
9. Дневники болезни пишутся ежедневно с 2-го дня курации и отражают: состояние и самочувствие больного, перемены в жалобах, течение болезни в объективном статусе. Дневники целесообразно писать в виде трех граф: В 1-й графе слева указываются дата, цифры АД, пульса, число дыхательных движений в минуту, температура тела вечером и утром и т.д. Во 2-й графе посередине записываются жалобы больного, данные субъективного и объективного исследования, в т.ч. локальный статус. Подробно указываются результаты выполненных диагностических исследований и лечебные манипуляции (УЗИ, рентгенисследования, снятие швов, промывание желудка переливание крови и т.д.). В 3-й графе справа пишутся назначения. Сначала указывают диету (стол № 1, стол № 5, стол № 7 и т.д.), режим (строгий постельный или активный – ходячий). Назначения должны быть обоснованными и вытекать из сущности дневника. В этой же графе записываются вызов консультантов, необходимость дополнительных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических и других исследований. В графе назначений указывается о подготовке больного к операции. Куратор должен также начертить температурный лист, на котором цветными карандашами или фламастерами выводятся кривые температуры, частоты пульса и дыхания.
10. Дифференциальная диагностика основного заболевания
В начале этого раздела истории болезни необходимо перечислить те заболевания, которые подлежат исключению. Анализируются жалобы больного, данные анамнеза, объективного, инструментального и гистологического методов исследований и на основании полученных данных проводится подробная аргументированная дифференциальная диагностика со смежными (сходными) заболеваниями. При этом следует четко указать, что общего между этими заболеваниями, а также что их различает. На основании этого: а также полученных данных специальных методов исследования студент подтверждает диагноз основного заболевания.
11. Обоснование диагноза основного заболевания и методов лечения больного
На основании жалоб, данных объективного клинического, лабораторного, рентгенологического, эндоскопического, ультразвукового и других специальных методов исследования ставится обоснованный клинический диагноз основного заболевания. Студент определяет показания и противопоказания к операции с учетом возраста, тяжести и характера заболевания и сопутствующей патологии. Если предполагается оперативное вмешательство, куратор должен обосновать характер и объем оперативного вмешательства, вид обезболивания (местная анестезия, наркоз, перидуральная анестезия), написать какие возможны осложнения во время операции и в послеоперационном периоде. Например, у больного с язвенной болезнью 12-перстной кишки показания к операции могут отсутствовать, быть относительными или абсолютными. Так, больной в возрасте 18-25 лет с коротким язвенным анамнезом и неосложненной дуоденальной язвой подлежит комплексному консервативному лечению (медикаментозная, диетическая, лазеро- и магнитотерапия. санаторно-курортное лечение и т.д.). У больного, страдающего язвенной болезнью 12-перстной кишки не менее 3-х лет, не имеющего осложнений и при неэффективности повторного стационарного консервативного лечения, показания к оперативному лечению являются относительными. При наличии у больного хронической язвенной болезни 12-перстной кишки, осложненной субкомпенсированным или декомпенсированным пилоростенозом или пенетрацией ее в соседние органы с постоянным сильным болевым синдромом, лишающим его сна, трудоспособности, а также при хронической большой каллезной язве желудочной локализации с подозрением на малигнизацию, показания к операции являются абсолютными. Характер и объем предстоящего оперативного вмешательства определяются также индивидуально, с учетом возраста и общего состояния больного, тяжести и давности основной и сопутствующей патологии, их осложнений. Установление диагноза и определение лечебной тактики у ургентных больных должны решаться в течение 2-3 часов с момента госпитализации больного, а иногда и раньше. Дополнительные диагностические методы исследования применяются лишь те. которые необходимы для подтверждения предоперационного диагноза (исследование крови и мочи на диастазу, лейкоцитоз крови, обзорная рентгеноскопия и рентгенография грудной и брюшной полостей, УЗИ и т.д.). Постановка диагноза во многом зависит от правильной интерпретации жалоб, анамнестических данных, результатов объективного и специальных методов исследования.
Протокол операции курируемого больного и описание удаленного макропрепарата полностью переписываются из операционного журнала или истории болезни.
12. Эпикриз. Пишется в конце истории болезни. Он может быть:
а) этапным, если больной продолжает лечение в клинике после окончания курации или переводится в другую клинику;
б) заключительным, если больной выписывается или заболевание закончилось летальным исходом. Эпикриз не должен повторять историю болезни, но представляет собой краткую сводку субъективных, объективных данных и результатов инструментальных методов исследования, на основании которых был поставлен клинический диагноз, описываются примененные методы лечения, в том числе оперативные, осложнения послеоперационного периода, данные биопсии, исход болезни, план дальнейшего лечения, рекомендации больному после выписки из стационара в отношении дальнейшего режима труда, диеты, санаторно-курортного лечения и т.д.
13. Прогноз заболевания в отношении жизни, здоровья и трудоспособности основывается на тщательно проверенных фактах, исследованиях и результатах проведенного лечения. В случае смерти больного указываются ее причины, соответствие клинических данных и результатов патологоанатомическою вскрытия.
14. Реферат – краткое описание основного заболевания, пишется после эпикриза и прогноза с использованием литературных источников и включает следующие разделы: статистические данные, этиологию, патогенез, пата наго мню, классификацию, клинику, диагностику, осложнения и методы лечения. Описывая этиологию и патогенез заболевания, необходимо особо указать те причины и механизмы, которые привели к развитию болезни у курируемого больного. В конце реферата приводится список литературы, использованной куратором при прохождении курации и написании истории болезни. Дата сдачи истории болезни. Подпись студента-куратора. |
