Интегрированное влияние факторов на уровень стоматологической заболеваемости и обеспеченность терапевтической стоматологической помощью населения кабардино-балкарской республики
Скачать 228.28 Kb.
|
| На правах рукописи УДК: 616.31: 614.2 (470.64) Анзорова Эвелина Султановна ИНТЕГРИРОВАННОЕ ВЛИЯНИЕ ФАКТОРОВ НА УРОВЕНЬ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И ОБЕСПЕЧЕННОСТЬ ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩЬЮ НАСЕЛЕНИЯ КАБАРДИНО-БАЛКАРСКОЙ РЕСПУБЛИКИ 14.01.14 - Стоматология (мед. науки) Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук Москва – 2013 Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения РФ Научный руководитель: Заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, д.м.н. профессор Юрий Михайлович Максимовский. Официальные оппоненты: Вагнер Владимир Давыдович - заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор (ФБГУ «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Минздрава России, заместитель директора по научно-методической работе) Дмитриева Лидия Александровна - доктор медицинских наук, профессор (ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, зав. кафедрой терапевтической стоматологии ФПДО) Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования "Российская медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранения Российской Федерации Защита состоится «____» ___________ 201__ г. в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.03, созданного на базе ГБОУ ВПО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» Минздрава России по адресу: 127473, Москва, ул. Делегатская д. 20 стр.1 С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке имени А.И. Евдокимова Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова (127206, г. Москва, ул. Вучетича, д. 10а) Автореферат разослан _____ ________________201__ г. Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Гиоева Юлия Александровна Введение Актуальность темы. Российская стоматология, как и здравоохранение в целом, переживает непростое время экономического спада, поэтому решение проблем совершенствования стоматологической помощи, повышения ее качества путем внедрения новых, самых современных технологий профилактики, диагностики, лечения болезней челюстно-лицевой области и реабилитации больных является одной из наиболее важных государственных социальных задач (Шестаков В.Т., Янушевич 0.0., Леонтьев В.К., 2008). Высокий процент стоматологической заболеваемости в нашей стране диктует необходимость дальнейших исследований динамики и выявления факторов риска возникновения заболеваний зубов и полости рта (Кузьмина Э. М., 2001; Алимский А. В. с соавт., 2004). Актуальность темы обусловлена высоким уровнем стоматологической патологии среди населения Республики Кабардино-Балкария, достигающим 80-90% случаев (Фулиди СЛ., 2008, 2009, 2010). Республика Кабардино-Балкария входит в состав Северо- Кавказского Федерального округа Российской Федерации. Республика занимает часть Центрального Предкавказья и северные склоны Главного Кавказского хребта, 48% ее территории занимают горы. Климатические особенности республики, расположенной в зоне развития субтропического климата, обусловливаются тем фактом, что республика отделена от южных областей мощными горными хребтами и значительно открыта к северу. Республика относится к числу небольших по размерам субъектов РФ с высокой плотностью населения (140 человек на 1 кв. км.), что более чем в 10 раз выше средней плотности в России (Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Кабардино-Балкария в 2010 г.», 2011). На территории республики расположен самый крупный в стране вольфрам-молибденовый завод, на котором производят молибден, вольфрам и твердые сплавы на их основе (Государственный доклад «О санитарно-эпидемиологической обстановке в Республике Кабардино-Балкария в 2010 г.», 2011). Невысокий уровень оказания стоматологической помощи в республике связан с недостаточным уровнем материально-технического оснащения, отсутствием эффективного механизма управления и хозяйствования, недостатком бюджетных средств и стабильных внебюджетных источников финансирования, низкой заработной платой медицинских работников, приводящей к незаинтересованности медицинского персонала в повышении эффективности качества работы (Фулиди С. П., 2008). Влияние вышеперечисленных неблагоприятных факторов способствует накоплению таких негативных тенденций, как снижение качества и эффективности оказываемой в республике стоматологической помощи. Таким образом, некоторые аспекты организации стоматологической службы требуют более углубленного анализа деятельности и разработки возможных путей совершенствования оказания данного вида медицинской помощи в республике. Цель исследования Совершенствование эффективности оказания стоматологической помощи взрослому населению Кабардино-Балкарской Республики на основе изучения особенностей терапевтической стоматологической заболеваемости у жителей различных климато-географических зон республики. Задачи исследования 1.Изучить интенсивность и распространенность основных стоматологических заболеваний у взрослого населения Кабардино-Балкарской Республики. 2.Оценить уровень оказания стоматологической помощи населению различных районов республики. 3.Определить потребности и запросы населения республики в стоматологической помощи. 4.Дать характеристику современной организационной модели оказания стоматологической помощи в Кабардино-Балкарской Республике и разработать рекомендации по совершенствованию организации стоматологической помощи в республике. Научная новизна Впервые было произведено комплексное клинико-эпидемиологическое исследование стоматологической заболеваемости взрослого населения в различных климатогеографических районах Кабардино-Балкарской Республики и даны рекомендации по совершенствованию стоматологической помощи. Впервые проведен медицинский мониторинг стоматологической заболеваемости в республике, позволяющий оценить уровень риска заболеваний и выработать практические рекомендации по проведению управленческих и лечебно-профилактических мероприятий. Впервые дано научное обоснование резервам повышения эффективности функционирования терапевтической стоматологической службы. Практическая ценность работы Внедрение в практику результатов исследования позволит значительно повысить качество и эффективность оказания стоматологической терапевтической помощи взрослому населению в Кабардино-Балкарской Республике, что будет способствовать сохранению и укреплению стоматологического здоровья и повышению трудоспособности населения республики. Научные положения, выносимые на защиту 1.Изучение распространенности и интенсивности основных стоматологических заболеваний у лиц, проживающих в различных климато-географических зонах республики позволяет получить полную информацию о стоматологическом здоровье населения Кабардино-Балкарской Республики. 2.Планирование стоматологической помощи необходимо вести с учетом показателей заболеваемости, экологических и социально-экономических особенностей конкретного региона, что в дальнейшем позволит повысить уровень здоровья населения. Внедрение результатов исследования Материалы исследования внедрены в практику работы Республиканского стоматологического центра г.Нальчика и Республиканского Геронтологического центра г.Нальчика. Личный вклад автора Автором лично изучена первичная медицинская документация, осмотрено 1260 пациентов в различных климато-географических зонах республики, проведено анкетирование 117 врачей-стоматологов, систематизация и обработка полученных данных. Диссертантка самостоятельно провела анализ и оформление результатов. Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: врачебных конференциях Республиканского стоматологического центра (2010г и 2011г); стоматологической конференции ЮФО (2010); межкафедральном совещании кафедр факультетской терапевтической стоматологии МГМСУ и пропедевтической стоматологии МГМСУ(протокол № 9 от 24 мая 2012г.). Публикации По материалам диссертационной работы опубликовано 4 печатные работы, в том числе 1 в журнале, рекомендованном ВАК РФ. Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 92 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа собержит 18 таблиц и иллюстрирована 18 рисунками. Указатель литературы содержит 120 работ отечественных авторов и 27 работ иностранных авторов. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования В Кабардино-Балкарской Республике в настоящее время создана разветвленная сеть стоматологических медицинских организаций, в которых работает около 400 врачей - стоматологов. Актуальной задачей, которая стоит перед стоматологической службой республики, является правильное планирование ее развития, рациональное использование кадров и современной медицинской техники. Клинические исследования: Для оценки уровня оказания стоматологической помощи, интенсивности и распространенности стоматологических заболеваний среди взрослого населения республики и уровня потребности населения в стоматологической помощи было обследовано 1260 человек ( в г.Нальчике, в г.Прохладном и в г. Тырнауз). Для осмотра были отобраны жители независимо от национальности, проживающие в Кабардино –Балкарской Республике не менее 5 лет. Осмотрены жители горной (г.Тырнауз), предгорной (г.Нальчик), равнинной (г.Прохладный) местностей. В каждой из баз исследования было обследовано по 420 человек в возрасте от 15 лет и старше, по 60 человек для каждой возрастной группы. Из них 30 мужчин и 30 женщин. На каждого заполнялась карта, разработанная экспертами ВОЗ на базе руководства ”Стоматологическое обследование. Основные методы”. Все разделы карты заполнялись с использованием стандартных кодов, облегчающих компьютерную обработку результатов. Аналитические исследования: Методом сплошного наблюдения за 2008-2010г. была проанализирована информация о работе врачей-стоматологов-терапевтов. Многофакторный анализ деятельности стоматологической организации включал: -Общую характеристику стоматологической поликлиники ; -Анализ лечебно-профилактической работы стоматологических отделений. С этой целью была проведена выкопировка сведений из учетно-отчетной документации, ведущейся врачами- стоматологами. В процессе отбора материала использовались официальные учетные формы № 030[утв. Госкомстатом РФ в 2002 г], № 039/у - сводная ведомость ежемесячного учета работы врачей-стоматологов и № 037/у - листок ежедневного учета работы врача-стоматолога. Сводная ведомость врача-стоматолога ежедневно заполняется на основании “Листка” учета работы врача–стоматолога. В конце месяца в Сводной ведомости каждого врача подводится итог. На основании данных Сводных ведомостей, полученных по итогам работы всех врачей терапевтического профиля за 12 месяцев, заполняется отчетная форма № 030. Для характеристики оказываемой стоматологической помощи использовались следующие показатели: количество посещений, количество УЕТ, кратность посещений на одно обращение, охват населения профилактической помощью, число диагностированных форм осложнений кариеса на 1000 первично обратившихся больных, число санированных, кратность посещений на одну санацию. Для анализа нагрузки врачей-стоматологов-терапевтов, выраженной в УЕТ, применяли статистический метод исследования. Кроме того, предметом изучения и анализа была деятельность врачей по следующим показателям: количество рабочих дней (по плану), общее число посещений к врачам отделения, число первичных пациентов, количество вылеченных в первом посещении, общее количество пролеченных зубов, обращаемость населения по поводу кариеса, пульпита, периодонтита, общее число санаций, количество единиц трудоемкости (УЕТ), число первичных пациентов в пересчете на 1 рабочий день врача, общее число посещений в день, количество пломб в день, количество санаций в день, количество единиц трудоемкости в день, отношение пролеченного кариеса зубов к лечению пульпита и периодонтита, процент санаций от числа первичных пациентов, количество посещений на одну пломбу, количество посещений на одну санацию, число единиц трудоемкости. Полученная в процессе многофакторного анализа информация позволила выработать методические подходы к оценке работы врачей-стоматологов, определить структуру обращений, объем стоматологической помощи, определить нагрузку врачей-стоматологов. С целью анализа врачебного состава проведена выкопировка сведений из отчетных форм Минздрава РФ №30 «Отчет о лечебно-профилактическом учреждении», № 17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах за ----г»(утверждено постановлением Госкомстата России от 04.09.2000 г. №76). Социальные, демографические и профессиональные показатели врачебных кадров во многом определяют качество оказания специализированной помощи. Для анализа этих показателей было проведено анкетирование 117 врачей-стоматологов-терапевтов. Анализ уровня профессиональной подготовки и основных стимулов к труду врачебного персонала предусматривал анализ кадрового состава данных стоматологических поликлиник. Полученная информация фиксировалась в специально разработанных «Анкетах опроса врачей-стоматологов-терапевтов». Лабораторные исследования: В обследуемых районах были взяты пробы воды из источников водоснабжения для определения в ней фторида. При отборе воды соблюдалась общепринятая методика, приведенная в руководстве П.С. Савченко, Ф.Г. Дятловичной, В.А. Ярошенко, Е.А. Альбова (Методы химического и микробиологического анализа воды, 1961, с.5-7). Определение количества фторида в воде проводилось потенциометрическим методом с помощью фторидселективного электрода фирмы «Орион» (США). В обследуемых районах были также взяты пробы почв на содержание в ней солей кальция. Для сбора материала было заложено несколько профилей по стандартной методике заложения почвенных срезов (по Л. П. Виноградову). В обследуемых районах была определена концентрация тяжелых металлов в воздухе атомно-абсорбционным спектрометром (по методу И.А. Никчук). Статистические исследования Полученный в результате обследования материал был обработан с помощью оригинальной программы для персонального компьютера. Программа позволяет проводить сравнение организованных пользователем групп данных с использованием не зависящих от характера распределения статистических критериев – точного метода Фишера и критерия хи- квадрат (параллельно вычисляется также традиционно используемый в стоматологических исследованиях t-критерий Стьюдента для нормально распределенных переменных с общепринятым для медицинских исследований уровнем достоверности р=0,05). Основные результаты исследования Распространенность и интенсивность кариеса в г. Нальчике ниже всего в возрастной группе 15-19 лет (81,0±0,5% и 3,0±0,5 соответственно), а выше всего в возрастной группе старше 55 лет (98,3±0,5% и 16,7±0,4). Средний показатель равен 87,9±0,5% и 5,2±0,5 соответственно. Распространенность и интенсивность кариеса в г.Прохладном ниже всего в возрастной группе 15-19 лет (61,2±0,4% и 61,2±0,4 соответственно), а выше всего в возрастной группе старше 55 лет (98,8±0,5% и 98,8±0,4 ). Средний показатель равен 95,0 ±0,4% и 8,7±0,5. Распространенность и интенсивность кариеса в г.Тырнаузе ниже всего в возрастной группе 15-19 лет (74.4±0,5% и 74.4±0,5 соответственно), а выше всего в возрастной группе старше 55 лет (98,0±0,4 %и 98,0±0,4 ). Средний показатель равен 86,9±0,5% и 5,1±0,4 соответственно. Рис.1 Средний показатель распространенности кариеса Распространенность и интенсивность болезней пародонта в г. Нальчике ниже всего в возрастной группе 15-19 лет (54.4±0,5% и 3,0±0,5 соответственно), а выше всего в возрастной группе старше 55 лет (98,6±0,4 и 16,9±0,5 соответственно). Средний показатель равен 79,7±0,4% и 5,2±0,4 соответственно. Распространенность и интенсивность болезней пародонта в г. Прохладном ниже всего в возрастной группе 15-19 лет(54.4±0,5% и 3,7±0,5 соответственно.), а выше всего в возрастной группе старше 55 лет (79,9±0,4% и 14±0,4 соотв). Средний показатель равен 79,9±0,4% и 5,1±0,4 соответственно. Распространенность и интенсивность болезней пародонта в г.Тырнаузе ниже всего в возрастной группе 15-19 лет (71,0±0,5% и 5,3±0,5 соответственно), а выше всего в возрастной группе старше 55 лет (99,1±0,5% и 16,9±0,5соответственно). Средний показатель равен 85,9±0,5% и 8,8±0,5 соответственно. Рис.2 Средний показатель распространенности болезней пародонта Из некариозных поражений зубов наиболее часто в г. Нальчике встречается гипоплазия эмали зубов (22%), реже всего-флюороз (2%), в г.Прохладном из некариозных поражений зубов чаще всего встречается гипоплазия зубов (24%), реже всего флюороз (1%), а в г. Тырнаузе из некариозных поражений зубов чаще всего встречается клиновидный дефект (31%), реже всего флюороз (3%); В г.Нальчике в 2008-2010 годы процент пациентов обратившихся в стоматологическую поликлинику с кариесом зубов вырос с 72,46%±1,10 до74,89%±1,41; в г. Прохладном процент пациентов обратившихся по поводу кариеса зубов вырос с 73,46%±1,10 до 76,89%±1,41; а в г.Тырнаузе процент лиц, обратившихся в поликлинику по поводу кариеса зубов вырос с 69,46%±1,10 до 70,89%±1,4. Число пациентов, обратившихся в эти же годы по поводу пульпита и периодонтита в г. Нальчике снизился с 21,26%±0,42 до 19,64%±0,67; в г. Прохладном снизился с 21,26%±0,42 до 18,62%±0,67; а в г.Тырнаузе с 20,26%±0,42 до 18,64%±0,67. Процент лиц, обратившихся по поводу заболеваний пародонта увеличился в г. Нальчике с 4,40%±0,37 до 4,29%±0,71, остался на прежнем уровне в г.Прохладном -3,48%±0,37 и увеличился в г.Тырнаузе с 7,40%±0,37 до 9,29%±0,71(2008г.-2010г). Процент лиц, обратившихся по поводу заболеваний слизистой оболочки рта снизился в г.Нальчике с 1,88%±0,28 до 1,17%±0,41, снизился в г.Прохладном с 1,80%±0,28 до 1,19%±0,41 и снизился в г.Тырнаузе с 2,88%±0,28 до 1,17%±0,41. При исследовании количества солей кальция в почве наибольшая концентрация отмечается в г.Тырнаузе (1,3%), наименьшая в г.Прохладном (0,8%). В г. Нальчике концентрация солей кальция равна 1,1%. Во всех обследуемых районах концентрация менее 1,4% , т.е ниже нормы. Рис.3 Средний химический (элементарный) состав твердой фазы почвы (Са%) При определении концентрации фторидов в питьевой воде наибольшее значение определяется в г.Тырнаузе (0,4мг/л), а наименьшее в г.Нальчике (0,1мг/л). Во всех районах концентрация фторидов ниже нормы (0,5мг/л). Рис.4 Концентрация фторидов в питьевой воде (мг/л) При изучении данных атомно-абсорбционного спектрометра все показатели в г. Нальчике и в г. Прохладном находились в пределах нормы, а в г.Тырнаузе концентрации цинка и свинца приближались к предельно допустимой норме. Таблица 1 Данные атомно-абсорбционного анализа воздуха:
Для оценки реализации программно - целевого метода планирования стоматологической помощи, представленных в рамках территориальных программ, проведено сравнение сложившихся нормативов объемов медицинской помощи и фактически выполненных показателей. В процессе исследования установлено, что частота посещений стоматологических поликлиник в г. Нальчике, г. Прохладном и г. Тырнаузе за период с 2008г по 2009г увеличилась, при этом снизилось количество первичных посещений - в г.Нальчике снизилось за изучаемый период на 2900 посещений, в г.Прохладном снизилось на 982 посещения, а в г.Тырнаузе снизилось на 992 посещения. Рис. 5 Показатели общего количества посещений в исследуемых районах Как видно из графиков, отображенных на рисунке 5, произошло незначительное увеличение общего количества посещений. Рис. 6 Показатели первичных посещений в исследуемых регионах При этом произошло значительное снижение количества первичных посещений, что отражено на графике, представленном на рисунке 6. Социальные, демографические и профессиональные показатели врачебных кадров во многом определяют качество оказания специализированной помощи. Анализ уровня профессиональной подготовки и основных стимулов к труду врачебного персонала предусматривает анализ кадрового состава данных стоматологических поликлиник. Для анализа этих показателей было проведено анкетирование 117 врачей – стоматологов - терапевтов (14 врачей г. Тырнауза, 88 врачей г. Нальчика и 15 врачей г. Прохладного). Возраст большинства опрошенных врачей-стоматологов в г. Нальчике составляет от 30 до 45 лет (40%), в г. Прохладном - старше 55 лет (40%), а в г. Тырнаузе-45-55 лет (40%). Во всех городах среди опрошенных преобладал женский пол. В г. Нальчике большинство опрошенных работали на 2-х и более работах (60%), а в г. Тырнаузе и г. Прохладном - нет. Менее половины опрошенных имели сертификат о первичной специализации, при этом большинство опрошенных были врачами высшей категории. Более 90% опрошенных не сожалеют о выбранной профессии. Процент врачей, занимающихся научной деятельностью очень низкий - в г. Нальчике - 5%, в г. Прохладном - 3%, в г. Тырнаузе - 1%. При этом ученую степень кандидата медицинских наук имели 4% в г. Нальчике, 2% в г. Прохладном и 1% в г. Тырнаузе. Ученую степень доктора медицинских наук не имел никто из опрошенных. Рис.7 Стаж работы врачей-стоматологов г. Нальчика Рис.8 Стаж работы врачей-стоматологов г. Прохладный Рис.9 Стаж работы врачей-стоматологов г. Тырнауз Большинство опрошенных во всех городах имели стаж работы более 10 лет, в г.Нальчике – 60%, в г. Прохладном – 80%, в г. Тырнаузе– 85%(рис.7-9). При формировании штатного расписания стоматологических поликлиник определяющим документом был приказ Минздрава СССР от 01.10.76г. № 950 (в ред. от 30.05.86г.) «О штатных нормативах медицинского персонала стоматологических поликлиник», согласно которому на 10000 взрослого населения города, где располагается поликлиника, положено 4 должности врача-стоматолога. На основании этих данных вычислено, что в г. Нальчике в РСЦ должно быть 89 должностей врачей-стоматологов, в г. Прохладном -67 должностей врачей-стоматологов, а в г. Тырнаузе-75 должностей врачей-стоматологов. Таким образом, в г. Нальчике (в РСЦ) необходимо добавить 18 должностей врачей-стоматологов, в г. Прохладном 29 должностей врачей-стоматологов, а в г. Тырнаузе-34 должности врача-стоматолога. При обработке данных анкетирования врачей-стоматологов менее половины опрошенных имели сертификат о первичной специализации, при этом большинство опрошенных были врачами высшей категории и имели стаж более 10 лет. Процент врачей, занимающихся научной деятельностью очень низкий. При вычислении штатных нормативов количества врачей-стоматологов в г. Нальчике, в г. Прохладном и в г. Тырнаузе необходимо увеличить количество врачей – стоматологов. Планирование стоматологической помощи необходимо вести с учетом показателей заболеваемости, экологических и социально-экономических особенностей конкретного региона, что в дальнейшем позволяет повысить уровень здоровья населения. Доля стоматологической заболеваемости в структуре общей заболеваемости составляет 20-25%. Более половины объема лечебной работы, выполняемой врачами-стоматологами, приходится на лечение зубов по поводу кариеса зубов и его осложнений. На уровень распространенности и интенсивности кариеса зубов оказывает значительное влияние доступность для населения стоматологической помощи, уровень ее организации, материально-техническое оснащение стоматологических учреждений, квалификация врачебных кадров, общая культура и санитарная грамотность населения. По данным эпидемиологических исследований, в настоящее время в РФ наблюдается высокий уровень стоматологических заболеваний. С каждым годом растет обращаемость населения за стоматологической помощью, при этом снижается ряд качественных показателей стоматологической помощи. В условиях рыночных отношений возрастает роль оптимального планирования в здравоохранении, когда для наиболее полного удовлетворения потребности населения в услугах здравоохранения, с учетом состояния материально- технической и ресурсной базы, выбирается вариант дальнейшего развития системы. С этой целью необходимо: 1)анализировать комплексные показатели: -материально-техническая база ЛПУ в Кабардино-Балкарской Республике; -нормативы обеспечения населения медицинской помощью; -здоровье населения и его динамика; -финансовые, материальные и трудовые ресурсы здравоохранения республики; -диспансеризация и профилактическая работа и т.д; 2)дальнейшее развитие медицинской помощи, по основным ее видам, с учетом демографических особенностей в Кабардино-Балкарской Республики; 3)развитие медицинского страхования (не только ОМС, но и ДМС); 4)совершенствование системы управления здравоохранением на всех уровнях ; 5)повышение качества медицинского обеспечения населения за счет правильного распределения ресурсов материально-технической базы, открытие новых стоматологических медицинских организаций в тех районах республики, где это необходимо. Выводы:
Практические рекомендации
Список работ опубликованных по теме диссертации: 1. Э.С. Анзорова «Пути совершенствования стоматологической помощи населению Кабардино-Балкарской Республики»- Сб. материалов ежегодной итоговой конференции: «Стоматологическая служба. Роль ДМС в общем объеме финансирования стоматологической помощи»- МЗ Кабардино– Балкарской республики(23.12.09), Нальчик 2009,стр. 32-34. 2. Э.С. Анзорова «Оценка заболеваемости тканей пародонта в Кабардино-Балкарской Республике»- Сб. материалов ежегодной итоговой конференции: «Реформирование стоматологичесой помощи в Кабардино-Балкарской республике»- МЗ Кабардино – Балкарской республики (20.12.10), Нальчик 2010, стр.12-15. 3. Э.С. Анзорова «Организация приема детского населения в г.Нальчике на примере Республиканского стоматологического центра»- Сб. материалов научной конференции, с международным участием, посвященной 140-летию организации в России первой фундаментальной кафедры гигиены, кафедра гигиены МГМСУ(04.05.11), стр.99-101. 4. Ю.М. Максимовский, Э.С. Анзорова «Влияние климато - географических факторов на распространенность и интенсивность стоматологических заболеваний в Кабардино –Балкарской Республике»-Dental Forum, №4 2012, стр. 32-35. |
Добавить документ в свой блог или на сайт
Похожие:
 | Закон кабардино-балкарской республики о программе социально-экономического... Кабардино-Балкарской Республики в целях повышения качества жизни жителей Кабардино-Балкарской Республики посредством реализации комплекса... | | Овощеводство Алексеев, Ю Кабардино-Балкарской Республики в целях повышения качества жизни жителей Кабардино-Балкарской Республики посредством реализации комплекса... |
 | Euralis srmences Кабардино-Балкарской Республики в целях повышения качества жизни жителей Кабардино-Балкарской Республики посредством реализации комплекса... | | Экзаменационный билет №1 Кабардино-Балкарской Республики в целях повышения качества жизни жителей Кабардино-Балкарской Республики посредством реализации комплекса... |
| Центр психотерапии профессора Малыгина Кабардино-Балкарской Республики в целях повышения качества жизни жителей Кабардино-Балкарской Республики посредством реализации комплекса... | | С. Горин нлп: Техники россыпью Кабардино-Балкарской Республики в целях повышения качества жизни жителей Кабардино-Балкарской Республики посредством реализации комплекса... |
| М. Н. Гордеев, В. Г. Евтушенко техники гипноза Кабардино-Балкарской Республики в целях повышения качества жизни жителей Кабардино-Балкарской Республики посредством реализации комплекса... | | Тесты по теме: «Основные понятия генетики» Кабардино-Балкарской Республики в целях повышения качества жизни жителей Кабардино-Балкарской Республики посредством реализации комплекса... |
| Цели и идеи патриотического воспитания в волонтёрской деятельности Кабардино-Балкарской Республики в целях повышения качества жизни жителей Кабардино-Балкарской Республики посредством реализации комплекса... | | Юлия Гиппенрейтер Продолжаем общаться с ребенком. Так? Кабардино-Балкарской Республики в целях повышения качества жизни жителей Кабардино-Балкарской Республики посредством реализации комплекса... |
| Анонсы мастер-классов Фестиваля практической психологии сафу 0 Кабардино-Балкарской Республики в целях повышения качества жизни жителей Кабардино-Балкарской Республики посредством реализации комплекса... | | Совершенствование технологии семеноводства сортов и гибридов подсолнечника в степном поволжье Кабардино-Балкарской Республики в целях повышения качества жизни жителей Кабардино-Балкарской Республики посредством реализации комплекса... |
| Минсельхоз разработал стратегию развития семеноводства и селекции, призванную возродить отрасль Кабардино-Балкарской Республики в целях повышения качества жизни жителей Кабардино-Балкарской Республики посредством реализации комплекса... | | Задача №1 Какая окраска шерсти кроликов доминирует? Каковы генотипы... Кабардино-Балкарской Республики в целях повышения качества жизни жителей Кабардино-Балкарской Республики посредством реализации комплекса... |
| В. В. Кондрашов Всё о гипнозе Ростов-на-Дону "Феникс" 1998 Оглавление... Кабардино-Балкарской Республики в целях повышения качества жизни жителей Кабардино-Балкарской Республики посредством реализации комплекса... | | Генетическая характеристика и кадастровая оценка почв лесостепной... Работа выполнена на кафедре почвоведения, агрохимии и физиологии растений Кабардино-Балкарской государственной сельскохозяйственной... |
