ЖУРНАЛ
обліку повідомлень про дітей,
які залишились без батьківського піклування
__________________________________________________________________
(найменування служби у справах дітей)
__________________________________________________________________
Розпочато _________ 200_ р. N ________
Закінчено _________ 200_ р. N ________
----------------------------------------------------------------------------
|Поряд-| Дата, час |Від кого| Стислий | Дата |Результати|Вжиті |Примітка|
|ковий | надходження |надійшло| зміст |обсте-|перевірки |заходи| |
|номер |повідомлення,|повідом-| повідом- |ження | повідом- | | |
| | вид | лення | лення |умов, |лення про | | |
| |повідомлення |(пріз- |(відомості|у яких| дитину, | | |
| | (усне, | вище, | про |пере- | яка | | |
| | письмове) | ім'я, | дитину, |буває |залишилась| | |
| | | по | місце |дитина| без | | |
| | | бать- | знахо- | | батьків- | | |
| | | кові, | дження | | ського | | |
| | | адреса | дитини, | |піклування| | |
| | |фізичної|обставини,| | | | |
| | | особи, | за яких | | | | |
| | |наймену-| дитина | | | | |
| | |вання та|залишилась| | | | |
| | | місце- | без | | | | |
| | | знахо- | батьків- | | | | |
| | | дження | ського | | | | |
| | | юридич-| піклу- | | | | |
| | | ної | вання) | | | | |
| | | особи) | | | | | |
|------+-------------+--------+----------+------+----------+------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
----------------------------------------------------------------------------
|
Додаток 2
до Порядку
АКТ
про факт передачі дитини
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини)
"____" _______________ 200__ р. "___" год. "___" хв.
Адміністрація закладу, сім'я ________________________________
в особі __________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові)
у присутності ____________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, посада працівника
служби у справах дітей)
передають дитину _________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові дитини, число,
місяць, рік народження)
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові батьків чи одного з них,
__________________________________________________________________
особи, що їх замінює, посадової особи, яка забирає дитину)
документ, що посвідчує особу ________ серія _______ номер ________
коли і ким виданий _______________________________________________
на підставі ______________________________________________________
(дата, номер висновку служби у справах дітей про
__________________________________________________________________
доцільність повернення дитини в сім'ю, заклад)
Стан здоров'я дитини ________________________________________
(заповнюється лікарем закладу)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Перелік документів та речей, які передаються: _______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Керівник закладу,
особа, у якої проживає дитина
(потрібне підкреслити) ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Посадова особа служби
у справах дітей ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Мати, батько дитини,
особа, що їх замінює,
посадова особа,
яким передано дитину
(потрібне підкреслити) ________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
|
Додаток 3
до Порядку
КНИГА
первинного обліку дітей,
які залишились без батьківського піклування,
дітей-сиріт та дітей, позбавлених батьківського піклування
__________________________________________________________________
(найменування служби у справах дітей)
Розпочато _________ 200_ р. N _________
Закінчено _________ 200_ р. N _________
------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище,|Дата і|Дата взяття|Дата і| Місце | Хто |Прізвище,| Місце | Інші |
|ковий |ім'я, по | номер| дитини на |місце |перебування |здійснює |ім'я, по | проживання | родичі, |
|номер |батькові |наказу| облік, | наро-|(проживання)|догляд за|батькові |(перебування)| місце їх |
| | дитини | про | обліковий |дження| дитини на | дитиною | матері, | батьків |проживання|
| | |взяття| номер |дитини|час взяття | на час | батька | | |
| | |дитини| дитини в | |її на облік |взяття її| дитини | | |
| | | на | єдиному | | |на облік | | | |
| | | облік| електрон- | | | | | | |
| | | |ному банку | | | | | | |
| | | | даних про | | | | | | |
| | | |дітей-сиріт| | | | | | |
| | | | та дітей, | | | | | | |
| | | |позбавлених| | | | | | |
| | | | батьків- | | | | | | |
| | | | ського | | | | | | |
| | | |піклування,| | | | | | |
| | | | і | | | | | | |
| | | |потенційних| | | | | | |
| | | | усинов- | | | | | | |
| | | | лювачів, | | | | | | |
| | | | опікунів, | | | | | | |
| | | | піклува- | | | | | | |
| | | | льників, | | | | | | |
| | | | прийомних | | | | | | |
| | | | батьків, | | | | | | |
| | | | батьків- | | | | | | |
| | | |вихователів| | | | | | |
|------+---------+------+-----------+------+------------+---------+---------+-------------+----------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
------------------------------------------------------------------------------------------------------
-------------------------------------------------------------------------------------------
|Відомості| Заходи | Відомості| Форма | Відомості |Дата подання | Дата і |Примітка|
| про | щодо | про |влаштування,| про |анкети дитини|підстава| |
| майно, |збереження|призначення| адреса | надання |регіональному| зняття | |
| що | майна | пенсії, | дитини | дитині | банку даних |дитини з| |
| належить| дитини | державної| після її | статусу | дітей, які | обліку | |
|дитині на| |допомоги (в|влаштування | дитини- | підлягають | | |
| праві | | тому числі| |сироти або | усиновленню | | |
|приватної| | при | | дитини, | | | |
|власності| | народженні| |позбавленої| | | |
| | | дитини) | | батьків- | | | |
| | | | | ського | | | |
| | | | |піклування | | | |
| | | | |(коли і ким| | | |
| | | | | прийнято | | | |
| | | | | рішення). | | | |
| | | | | Відомості | | | |
| | | | | про зміну | | | |
| | | | | статусу | | | |
| | | | | дитини | | | |
|---------+----------+-----------+------------+-----------+-------------+--------+--------|
| 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 |
-------------------------------------------------------------------------------------------
|
Додаток 4
до Порядку
ВИСНОВОК
про стан здоров'я, фізичний та
розумовий розвиток дитини
Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________
__________________________________________________________________
Дата і місце народження __________________________________________
__________________________________________________________________
Місце проживання (перебування) ___________________________________
(адреса)
__________________________________________________________________
Дані медичного обстеження
Невролог ______________________________________________ __________
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10) (дата)
Психіатр ______________________________________________ __________
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10) (дата)
Дерматовенеролог ______________________________________ __________
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10) (дата)
Хірург (ортопед) ______________________________________ __________
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10) (дата)
Онколог _______________________________________________ __________
(за показаннями) (дата)
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10)
Гематолог _____________________________________________ __________
(за показаннями) (дата)
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10)
ЛОР ___________________________________________________ __________
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10) (дата)
Офтальмолог ___________________________________________ __________
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10) (дата)
Педіатр _______________________________________________ __________
(діагноз, шифр згідно з МКХ-10) (дата)
Остаточний висновок ______________________________________________
__________________________________________________________________
_____________________________________ шифр _______________________
Керівник лікувально-
профілактичного закладу __________ __________________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
"___" __________ 20___ р.
|
Додаток 5
до Порядку
ВИСНОВОК
про стан здоров'я заявника
Прізвище, ім'я, по батькові ______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата і місце народження __________________________________________
__________________________________________________________________
Місце проживання _________________________________________________
(адреса)
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дані медичного обстеження
Дерматовенеролог _______ ___________________________ ________
(діагноз) (дата)
Психіатр _______________ ___________________________ ________
(діагноз) (дата)
Фтизіатр _______________ ___________________________ ________
(діагноз) (дата)
Терапевт _______________ ___________________________ ________
(діагноз) (дата)
Нарколог _______________ ___________________________ ________
(діагноз) (дата)
Дані лабораторного дослідження
Реакція Вассермана _______________________________________________
(дата, номер, результат)
ВІЛ-інфікованість ________________________________________________
(дата, номер, результат)
Остаточний висновок ______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Керівник лікувально-
профілактичного закладу __________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
М.П.
"___" ____________ 200_ р.
|
Додаток 6
до Порядку
ЖУРНАЛ ОБЛІКУ
потенційних опікунів, піклувальників,
прийомних батьків, батьків-вихователів
Розпочато ___ ________ 200_ р. N______
Закінчено ___ _________ 200_ р. N______
----------------------------------------------------------------------------------------------
| По- |Прізвище,| Дата |Інформація про потенційних опікунів,|Рекомен-|Інформація |Примітка|
|ряд- |ім'я, по |звернення| піклувальників, прийомних батьків, |дації за| про | |
|ковий|батькові,| | батьків-вихователів | резуль-|влаштування| |
|номер| адреса, | | | татами | дитини | |
| | телефон | | |навчання| (номер, | |
| | | | | | дата | |
| | | | | | рішення, | |
| | | |------------------------------------| | прізвище, | |
| | | | дата |паспорт|сімей|наяв-| вік, | | ім'я, по | |
| | | |наро- |(серія,| ний |ність| стать | | батькові | |
| | | |дження|номер, | стан|дітей| дитини, | | дитини, | |
| | | | | дата | | | яку | | номер | |
| | | | |видачі)| | | бажають | |електронної| |
| | | | | | | |взяти на | | обліково- | |
| | | | | | | |виховання| |статистич- | |
| | | | | | | | | |ної картки | |
| | | | | | | | | | дитини) | |
|-----+---------+---------+------+-------+-----+-----+---------+--------+-----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 |
----------------------------------------------------------------------------------------------
|
Додаток 7
до Порядку
ОПИС МАЙНА
дитини-сироти та дитини,
позбавленої батьківського піклування
Опис майна складено ___ ____________ 200____ р.
посадовою особою _________________________________________________
__________________________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові,
__________________________________________________________________
посада, найменування служби)
в присутності представника виконавчого органу сільської, селищної
ради _____________________________________________________________
(посада, прізвище, ім'я, по батькові )
та громадян: _____________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові)
__________________________________________________________________
Майно належить ___________________________________________________
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження (вік)
дитини)
_________________________________________________________________,
яка проживає _____________________________________________________
(адреса на час, коли вона залишилась без
батьківського піклування)
_________________________________________________________________.
Майно, право власності на яке або право
користування яким має дитина*
------------------------------------------------------------------
| Найменування | Місце | Документи, що | Заходи щодо |
|об'єкта рухомого| розташування | підтверджують | збереження |
| чи нерухомого |нерухомого або |право власності| рухомого чи |
|майна (загальна | зберігання |на майно, місце| нерухомого |
|характеристика) |рухомого майна |його зберігання| майна** |
| | (адреса) | | |
------------------------------------------------------------------
_______________
* Опису підлягають:
нерухоме майно (земельні ділянки, об'єкти, які розташовані на
земельній ділянці та переміщення яких неможливе без їх знецінення
і зміни їх призначення);
|
рухоме майно (авто-, вело- і мототранспорт, водний транспорт, меблі, електроприлади, побутова техніка, вироби із золота, срібла, інших коштовних металів, коштовного каміння, килими, картини, предмети антикваріату, цінні папери, грошові вклади, тварини, інші цінні речі).
** Зазначаються заходи, що вживаються для закріплення за дитиною майна, житла або його частки, призначення опікуна над майном.
Майно, щодо якого дитина виступає спадкоємцем
------------------------------------------------------------------
| Найменування |Місце розташування| Прізвище, ім'я, |Примітка|
| об'єкта рухомого | нерухомого або | по батькові | |
| чи нерухомого | зберігання | спадкодавця | |
| майна | рухомого майна | | |
| (загальна | (адреса). У разі | | |
| характеристика) |коли рухоме майно | | |
| | залишилося на | | |
| | зберіганні у | | |
| | фізичної особи, | | |
| | зазначається її | | |
| |прізвище, ім'я, по| | |
| | батькові | | |
------------------------------------------------------------------
Речі особистого вжитку*
------------------------------------------------------------------
|Найменування речі |Кількість одиниць | Документ, що |Примітка|
| | |підтверджує місце| |
| | |зберігання речей,| |
| | |та відомості про | |
| | | особу, що | |
| | |відповідає за їх | |
| | | збереження | |
------------------------------------------------------------------
_______________
* До речей особистого вжитку належить одяг, іграшки, книги,
музичні інструменти, спортивне обладнання, інші речі, призначені
для розвитку, навчання та виховання дитини.
Посадова особа служби
у справах дітей ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Посадова особа сільської,
селищної ради ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Громадянин ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
Громадянин ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
|
Додаток 8
до Порядку
ОБЛІК
нерухомого майна дітей-сиріт та дітей,
позбавлених батьківського піклування
Місцезнаходження нерухомого майна ______________________
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
|Поряд-|Прізвище,| Дата |Статус| Адреса |Наявність у|Документ,|Адреса, |Призначення| На кого |Наявність |Примітка|
|ковий | ім'я, |наро- | | дитини | дитини | який |за якою |опікуна над| відкрито | опису | |
|номер | по |дження| | (зазна- | житла, що |підтверд-|знаходи-| житлом | особовий | майна | |
| |батькові | | | чається |належить їй|жує право| ться | (дата, |рахунок на| дитини | |
| | дитини | | | також | на праві |власності| житло, | номер |квартиру, |(дата його| |
| | | | |прізвище,| власності |житла або| що | рішення, | будинок |складення)| |
| | | | |ім'я, по | або на |користу- |належить| прізвище, |(прізвище,| | |
| | | | |батькові | праві |вання ним|дитині. | ім'я, по | ім'я, по | | |
| | | | | опікуна |користуван-| | Стан | батькові) |батькові) | | |
| | | | | або | ня | |утриман-| | | | |
| | | | | найме- | | | ня | | | | |
| | | | | нування | | | житла | | | | |
| | | | |закладу, | | | | | | | |
| | | | | в якому | | | | | | | |
| | | | | пере- | | | | | | | |
| | | | | буває | | | | | | | |
| | | | | дитина) | | | | | | | |
|------+---------+------+------+---------+-----------+---------+--------+-----------+----------+----------+--------|
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 |
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Начальник
служби у справах дітей ____________ ______________________
(підпис) (прізвище та ініціали)
|
Додаток 9
до Порядку
АКТ
обстеження умов проживання
Нами, _______________________________________________________
(прізвища, імена, по батькові, посада осіб,
__________________________________________________________________
які проводили обстеження умов проживання)
_________________________________________________________________,
на підставі ______________________________________________________
(заява громадян, доручення органу опіки та піклування тощо)
з метою __________________________________________________________
(підготовки висновків про можливість призначення опіки, піклування, створення прийомної сім'ї, дитячого будинку сімейного типу)
проведено обстеження умов проживання:
__________________________________________________________________
(область(місто), район, село, вулиця, будинок, квартира )
__________________________________________________________________
|
Житло розміщене на _____ поверсі _______ поверхового будинку, складається з ______ кімнат:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Умови проживання ____________________________________________
__________________________________________________________________
_________________________________________________________________
|
Для виховання та розвитку дитини створено такі умови: _______
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
|
За цією адресою проживають і мають постійне місце реєстрації:
_________________________________________________________________;
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, родинний
ступінь зв'язку)
_________________________________________________________________;
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, родинний
ступінь зв'язку)
_________________________________________________________________;
(прізвище, ім'я, по батькові, дата народження, родинний
ступінь зв'язку)
Стосунки, традиції сім'ї ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Результат бесіди і ставлення членів сім'ї до рішення прийняти
на виховання дитину ______________________________________________
__________________________________________________________________
|
Члени комісії:
______________________ ____________ ______________________;
(посада) (підпис) (прізвище та ініціали)
_______________________ ____________ ______________________;
(посада) (підпис) (прізвище та ініціали)
_______________________ ____________ ______________________.
(посада) (підпис) (прізвище та ініціали)
З актом ознайомлений (а): __________ (_____________________);
(підпис) (прізвище та ініціали)
__________ (_____________________).
(підпис) (прізвище та ініціали)
|
ЗАТВЕРДЖЕНО
постановою Кабінету Міністрів України
від 24 вересня 2008 р. N 866
|
