Сравнительная характеристика клинико-иммунологической эффективности иммуномодулирующих препаратов при лечении инфекционного мононуклеоза у детей ставропольского края 14. 01. 08 педиатрия

У детей с ИМ различной этиологии выявлено повышение общего сывороточного IgM у детей с ЦМВ-ИМ (р<0,01), по сравнению с группой контроля и группой ЭБВ-ИМ, что свидетельствует об остром и более тяжелом течении заболевания У детей с ЭБВ-ИМ отмечено достоверное повышение уровня общего IgE до 109±18,32 по сравнению с контролем и группой ЦМВ-ИМ группой (р<0,002). При сравнении клеточного иммунитета в острый период ИМ, было выявлено достоверное снижение натуральных киллеров по относительным и абсолютным показателям как в группе дошкольников (р<0,05), так и в группе школьников (р<0,05). Но у школьников снижение количества NK-клеток более выражено (в 3,5 раз) по сравнению с дошкольниками (рис.3). При оценке изменений субпопуляционного состава лимфоцитов периферической крови детей в зависимости от возраста в острый период ИМ выявлено, что уровень относительных показателей CD3 значимо повышен до 4,59±0,8 (84,2%) только у детей школьного возраста по сравнению с контролем (р<0,001) и группой дошкольников (р<0,007). Такая же динамика отмечена в отношении CD8 в абсолютных и относительных значениях, по сравнению с группой контроля и группой дошкольников. Достоверность отличий *- р<0,05; ** - р<0,001 Рис. 3. Абсолютные показатели клеточного иммунитета периферической крови детей с ИМ в зависимости от возраста Резюмируя полученные данные, можно предположить, что у детей младшего и старшего школьного возраста, независимо от этиологии ИМ, основными клетками-эффекторами являются цитотоксические лимфоциты и NK-клетки, выполняющие противовоспалительную роль. Проведя анализ изменений гуморального иммунитета в острый период ИМ у детей в зависимости от возраста, нами было отмечено достоверное повышение уровня IgA у дошкольников и школьников до 2,33±0,11 mg/ml (р<0,005) по сравнению с контролем, повышение IgM до 2,37±0,25 mg/ml (р<0,024) было значимым только у дошкольников. Констатирован повышенный уровень общего Ig E в сыворотке крови школьников (р<0,002) до 94±15,1 ME/l, по сравнению с контрольной группой 31,4±12,4 ME/l (р<0,005). Нами отмечено наличие распространенной и длительно регрессирующей экзантемы у 22 школьников с ЭБВ-ИМ среднетяжелой формы с высоким содержанием IgE. Не исключено, что гипер-IgE-синдром является характерным клинико-лабораторным критерием у данной популяции детей, ассоциированным с ЭБВ-этиологией ИМ и/или наличием пыльцевой, пищевой или бытовой сенсибилизации в анамнезе. Повышение сывороточных Ig A и Ig M отражает однонаправленный иммунный ответ у детей школьного возраста на репликацию вируса. Учитывая несопоставимость групп детей с ИМ разной этиологии (ЭБВ-ИМ (n=110); ЦМВ-ИМ (n=42) и ЭБВ+ЦМВ (n=10)), достоверных различий в оценке эффективности терапии в зависимости от этиологии получить не удалось. В результате проводимой терапии дети всех исследуемых групп были выписаны с улучшением. Объективно отмечена положительная динамика клинических симптомов и лабораторных показателей на фоне стандартной и комбинированной терапии ИМ у детей На фоне стандартной терапии отмечалось достоверное уменьшение продолжительности основных симптомов (рис.4). Следует отметить, что у детей дошкольного возраста симптомы интоксикации в острый период были наиболее тяжелыми, чем у детей старшей возрастной группы. Лихорадочный период уменьшался до 3,5±2,5 суток при средней температуре тела 37,8±0,2оС. Симптомы интоксикации (бледность кожи, гиподинамия, снижение аппетита) и основные клинические симптомы (ангина, заложенность носа) наблюдались у 38 (55,1±6%) школьников. Лимфаденопатия сохранялась у 30 (32,3±4,8%) детей дошкольного возраста и у 45 (65,2±5,7%) детей школьного возраста с преимущественным увеличением шейных лимфатических узлов. Экзантема уменьшалась от 3 до 6 дней, наблюдалась у 45 школьников (65,2±5,7%) и 41 (44,1±5,1%) дошкольника. Гепатомегалия сохранялась у 61 (88,4±3,9%) школьника и 59 (63,4±5,0%) дошкольников до трёх месяцев, а спленомегалия у 58 школьников (84,1±4,4%) и 58 (62,4±5,0%) дошкольников в течение 3-4 недель. Рис.4. Динамика клинических симптомов при ИМ средней степени тяжести у детей разных возрастных групп на фоне стандартной терапии Динамические изменения периферической крови в период реконвалесценции также отражают эффективность стандартной терапии и достаточно активное участие клеток крови в воспалительном процессе. В период ранней реконвалесценкции достоверно снижался уровень лейкоцитов (р<0,01), лимфоцитов (р<0,01) и СОЭ (р<0,01) в периферической крови детей с ИМ по сравнению с показателями острого периода. Мы наблюдали также снижение количества атипичных мононуклеаров и палочкоядерных нейтрофилов в раннем периоде реконвалесценции, однако данные были недостоверными по сравнению показателями в острый период. Таким образом, стандартная терапия ИМ является достаточно эффективной, так как на её фоне наблюдается уменьшение клинических симптомов. Однако, сохраняющиеся проявления лимфаденопатии, а так же увеличение паренхиматозных органов, свидетельствуют о все ещё высокой иммуногенности вирусов, их пролиферации в иммунокомпетентных органах и клетках и необходимости патогенетической терапии. Особого внимания заслуживает состояние иммунной системы детей с ИМ на фоне дополнительной иммуномодулирующей терапии (рис.5). Согласно полученным данным, у дошкольников на фоне терапии кипфероном, повышенное количество СD3 и CD8-клеток достоверно снижается до нормальных значений, по сравнению с группой детей, получающих стандартную терапию. Одновременно происходит повышение уровня CD16 лимфоцитов до уровня контрольных значений. Достоверность отличий *- р<0,05 Рис. 5. Динамические изменения показателей клеточного иммунитета у дошкольников на фоне иммуномодулирующей терапии У школьников отмечена особенность субпопуляционного состава лимфоцитов (табл.5). Согласно представленным в таблице данным, у этих детей сохраняется повышенное количество CD3 и CD8 лимфоцитов, по сравнению с данными контрольной группы, как на фоне стандартной терапии, так и на фоне терапии кипфероном (р<0,05). Однако достоверной разницы в динамике CD3 и CD8 лимфоцитов между группами в зависимости от проводимой терапии не выявлено. По сравнению с контролем экспрессия CD3 и CD8 рецепторов на лимфоцитах периферической крови детей, получающих стандартную терапию и иммунотерапию кипфероном, повышена (р<0,04). Полученные данные подтверждают повышенное содержание инфицированных лимфоцитов, их персистирование в периферической крови и продолжающийся лимфопролиферативный процесс, что сопоставимо с более выраженной лимфаденопатией, более длительной лихорадкой и сохраняющимся увеличении паренхиматозных органов у детей школьного возраста. Таблица 5 Динамические изменения показателей клеточного иммунитета у школьников на фоне иммуномодулирующей терапии Контроль (n=30) Школьники (n=69) Достоверность отличий р Стандартная терапия (n=33) Кипферон (n=36) Группа 1 2 3 CD3, % 62,50±7,50 84,20±4,10 71,10±2,30 Р1-2=0,221 Р1-3=0,242 Р2-3=0,004 CD3х109/л 1,90±0,40 4,59±0,28 2,10±0,30 Р1-2=0,409 Р1-3=0,685 Р2-3=0,001 CD4, % 35,01±5,00 25,10±5,20 36,20±3,20 Р1-2=0,530 Р1-3=0,837 Р2-3=0,580 CD4х109/л 1,01±0,05 1,29±0,06 1,62±0,20 Р1-=0,001 Р1-=0,008 Р2-=0,217 CD8, % 22,51±4,60 49,10±5,40 35,80±1,20 Р1-2=0,046 Р1-3=0,004 Р2-3=0,008 CD8х109/л 0,70±0,03 2,53±0,30 1,50±0,18 Р1-2=0,002 Р1-3=0,001 Р2-3=0,005 CD16, % 9,01±1,01 2,10±0,50 3,20±0,20 Р1-2=0,001 Р1-3=0,001 Р2-3=0,016 CD16х109/л 0,21±0,03 0,11±0,02 0,19±0,01 Р1-2=0,006 Р1-3=0,642 Р2-3=0,002 CD19, % 12,50±2,50 11,50±4,20 10,20±2,10 Р1-2=0,617 Р1-3=0,480 Р2-3=0,424 CD19х109/л 1,00±0,40 1,50±0,54 1,20±0,30 Р1-2=0,294 Р1-3=0,685 Р2-3=0,422 Следует обратить внимание на достоверное повышение относительных и абсолютных величин CD16-лимфоцитов в группе школьников, получавших кипферон, по сравнению с группой школьников, находившихся на стандартной терапии (р<0,001). Но количество NK-клеток все ещё остается достоверно ниже показателей контрольной группы. Включение препарата ронколейкин в комплексную терапию ИМ у детей школьного возраста, было связано с прямым влиянием последнего на NK-клетки, Т- и В-лимфоциты. Ронколейкин оказывает селективное стимулирующее действие на цитотоксичность натуральных киллеров, способствуя элиминации CD8-лимфоцитов, инфицированных вирусом Эпштейна-Барр и/или ЦМВ. В подтверждение этому, в периферической крови детей с ИМ, получавших ронколейкин, мы наблюдаем снижение CD8-лимфоцитов, достоверное увеличение количества NK-клеток, СD3 и CD4-лимфоцитов (рис.6). Снижение CD8-лимфоцитов на фоне цитокинотерапии соответствует снижению атипичных мононуклеаров в периферической крови детей и уменьшению размеров лимфатических узлов у детей к 3-4 неделе от начала болезни, исчезновению симптомов интоксикации, постепенному уменьшению размеров печени и селезенки у детей. Достоверность отличий *- р<0,05; ** - р<0,005 Рис. 6. Динамические изменения показателей клеточного иммунитета у школьников на фоне иммуномодулирующей терапии При сравнении показателей гуморального иммунитета на фоне терапии кипфероном выявлено, что у школьников уровень IgM достоверно был выше, чем у дошкольников и также достоверно выше показателей контрольной группы. Повышение IgM и IgG может быть также связано с непосредственным поступлением иммуноглобулинов в периферический кровоток при ректальном введении препарата кипферон. Анализ показателей гуморального иммунитета детей школьного возраста при различных видах терапии не выявил существенных различий. Сохраняющийся низкий уровень натуральных киллеров и повышенный уровень IgM определяет продолжительность и выраженность иммунного воспаления при инфекционном мононуклеозе. Таким образом, сравнительный анализ клинико-иммунологической эффективности препаратов кипферон и ронколейкин показал, что ронколейкин селективно стимулировал цитотоксическую активность NK-клеток, элиминируя, таким образом, инфицированные вирусом Эпштейна-Барр и ЦМВ Т- и В-лимфоциты (рис.7). Снижение относительных данных уровня CD8 с 35,80±1,2% до 33,10±2,2% соответственно (р<0,003) и абсолютных данных 1,50±0,18х109/л до 1,05±0,02 х109/л соответственно (р<0,05) происходит именно после введения ронколейкина, по сравнению с группой детей, получающих кипферон. Повышение количества СD3 и CD4 лимфоцитов можно объяснить стимуляцией ронколейкином наивных Т-лимфоцитов, а также их пролиферацией и дифференцировкой. Достоверность отличий р<0,04 Рис.7. Влияние иммунотерапии кипфероном и ронколейкином на клеточный иммунный статус детей Снижение CD8-лимфоцитов на фоне цитокинотерапии соответствует снижению атипичных мононуклеаров в периферической крови детей, уменьшению размеров лимфатических узлов у детей к 3-4 неделе от начала болезни, исчезновению симптомов интоксикации и постепенному уменьшению размеров печени и селезенки у детей. Таким образом, включение препарата кипферон в комплексную терапию ИМ является более эффективным у детей дошкольного возраста. Препарат оказывает влияние на повышение цитотоксичности NK-клеток, снижение пролиферации вирус-индуцированных лимфоцитов, способствуя сокращению лихорадочного периода и уменьшению лимфаденопатии. Детям школьного возраста необходима дополнительная, патогенетически обусловленная, иммуномодулирующая терапия. Ронколейкин оказывает селективное стимулирующее действие на цитотоксическую активность NK-клеток, элиминируя таким образом инфицированные вирусом Эпштейна-Барр и ЦМВ Т- и В-лимфоциты. Иммунотерапия способствует восстановлению общего числа лимфоцитов до нормальных показателей и сокращает длительность и интенсивность клинических симптомов у детей школьного возраста. ВЫВОДЫ Инфекционный мононуклеоз детей Ставропольского края является полиэтиологическим заболеванием, индуцированным вирусами Эпштейна-Барр (67,9±3,7%) и цитомегаловирусом (25,9±3,4%) с превалированием моноинфекции в 93,8±3,7% и микст-инфекции в 6,2±1,9 % случаев. Основными клиническими симптомами инфекционного мононуклеоза у детей остаются лимфаденопатия, лихорадочный синдром (100%), гепатомегалия (37,7±3,8%), спленомегалия (35,8±3,8%) и экзантема (27,8%). Острый период инфекционного мононуклеоза, независимо от этиологии, характеризуется достоверным повышением CD3, СD8 Т-лимфоцитов и снижением количества NK-клеток. При цитомегаловирусном мононуклеозе уровень NK-клеток в 1,8 раз ниже по сравнению с Эпштейна-Барр вирусным инфекционным мононуклеозом и в 3 раза ниже контроля. Отличительной клинико-лабораторной характеристикой острого периода Эпштейна-Барр вирусного мононуклеоза у детей, является повышение уровня общего IgE до 109±18,32 МЕ/мл. Снижение в острый период инфекционного мононуклеоза абсолютного количества NK-клеток до 0,11±0,02х109/л и относительного количества до 2,1±0,5% в периферической крови у детей младшего и старшего школьного возраста является неблагоприятным прогностическим фактором течения заболевания и критерием выбора иммуномодулирующей терапии ронколейкином. Добавление кипферона в комплексную терапию инфекционного мононуклеоза у дошкольников и детей младшего школьного возраста отразилось достоверно значимым повышением CD16-лимфоциты в 2,6 раз, по сравнению с группой детей старшего школьного возраста. Ронколейкин оказывает селективное стимулирующее действие на цитотоксическую активность NK-клеток, достоверно повышая относительные показатели в 2 раза с 3,2±0,2% до 7,2±1,5% у детей старшего школьного возраста. Кипферон и ронколейкин, при дифференцированном подходе к их назначению, сокращают длительность и интенсивность клинических симптомов инфекционного мононуклеоза у детей. ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Лабораторное обследование всех детей с подозрением на инфекционный мононуклеоз должно включать определение специфических IgM и IgG антител и определение ДНК вируса Эпштейн-Барр и цитомегаловируса в крови и слюне. Для определения вектора иммуномодулирующей терапии у детей с инфекционным мононуклеозом необходимо исследованием иммунного статуса периферической крови (CD4,CD8,CD16,CD19,NK-клеток). Снижение показателей NK-клеток (до 0,11±0,02х109/л) у школьников с инфекционным мононуклеозом является одним из иммунологических критериев назначения ронколейкина. Лечение детей с инфекционным мононуклеозом средней степени тяжести необходимо проводить по алгоритму (с использованием стандартной терапии, кипферона, ронколейкина) в зависимости от этиологического фактора, возраста, изменений иммунного статуса. СПИСОК РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ Разгуляева А.В., Безроднова С.М., Интервальная нормобарическая гипоксическая тренировка в лечении инфекционного мононуклеоза// Аллергология и иммунология – 2011. Т.12 - №1. С. 151. Разгуляева А.В., Безроднова С.М., Опыт применения интервальной нормобарической гипоксической тренировки в лечении инфекционного мононуклеоза у детей// Аллергология и иммунология – 2011. Т.12 - №1. С. 153. Разгуляева А.В., Безроднова С.М., Уханова О.П., Инфекционный мононуклеоз у детей, проживающих в Ставропольском крае// Аллергология и иммунология. 2011. Т.12. №2. С. 227. Разгуляева А.В., Безроднова С.М., Уханова О.П., Современные представления об этиологии, патогенезе, клинике и лечении инфекционного мононуклеоза у детей// Вестник СГУ - 2012. №78 (1). С. 216-220. Разгуляева А.В., Мякоткина Ю.В., Рахматулин В.Ф., Клинические особенности инфекционного мононуклеоза у детей в период эпидемического подъема заболевания// Тезисы докладов XV итоговой (межрегиональной) научной конференции студентов и молодых ученых. Ставрополь. 2007. С. 299-300. Семейный очаг инфекционного мононуклеоза у детей / А.В.Разгуляева, Г.М. Бондаренко, Е.Ю. Несвит, С.М. Безроднова //Сборник материалов научно-практической конференции с международным участием, посвященной 45-летию кафедры педиатрии и 20-летию кафедры педиатрии института последипломного и дополнительного образования «Актуальные вопросы педиатрии». Ставрополь, 2011. С.158-160. Разгуляева А.В., Уханова О.П., Специфическая этиотропная терапия инфекционного мононуклеоза// Сборник материалов I Международной научно-практической конференции «Научные итоги 2011 года: достижения, проекты, гипотезы» – 2011 - Часть 2. С. 21-23. Разгуляева А.В., Уханова О.П., Современные представления об этиологии и патогенезе инфекционного мононуклеоза// Сборник материалов XV Международной научно-практической конференции «Наука и современность» - 2012 - Часть 1. С. 62-67. СОКРАЩЕНИЯ ИМ – инфекционный мононуклеоз ПЦР – полимеразно-цепная реакция СКФО – Северо-Кавказский федеральный округ СОЭ – скорость оседания эритроцитов ЦМВ – цитомегаловирус ЭБВ – Эпштейн-Барр вирус

Похожие:

	Отчет о клиническом исследовании: «сравнительная эффективность препаратов... «сравнительная эффективность препаратов колме и дисульфирама в лечении женщин с зависимостью от алкоголя»		Постановление от 29 декабря 2012 г. N 562-п о программе комитета... Ставропольского края в соответствующей сфере деятельности" и распоряжением Правительства Ставропольского края от 19 мая 2011 г. N...
	О проведении конкурса среди студентов и аспирантов высших учебных... Жденного постановлением избирательной комиссии Ставропольского края от 17 января 2014 г. №108/1008-5 (с изменениями, внесенными постановлениями...		Сравнительная характеристика клинико-лабораторных и спектроскопических... Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Тверская государственная медицинская...
	Клинико-инструментальная характеристика микробно-воспалительных заболеваний... О душе. Но все, чтобы ни представлялось необходимым исследовать, мы будем обсуждать, насколько способны, с помощью ума и доказательства,...		Клинико-эпидемиологические и экологические особенности эрозивно-язвенных... ...
	Заседания избирательной комиссии ставропольского края Ставропольского края, связанные с подготовкой и проведением дополнительных выборов депутатов Государственной Думы Ставропольского...		Клинико-инструментальная характеристика и факторы риска формирования... Цель – формирование и развитие познавательного интереса к предмету химии и биологии
	Расписание докладов конференции Проблемы назначения оригинальных и дженерических препаратов при лечении эпилепсии		Темы рефератов экологические проблемы Ставропольского края Органы... Ставропольская региональная общественная организация Экологический Конгресс Ставрополья
	Рефератов для практических занятий по дисциплине «Природные ресурсы Ставропольского края» Минерально-сырьевой потенциал извлекаемых запасов и прогнозных ресурсов полезных ископаемых в недрах Ставропольского края		О выполнении Плана мероприятий I этапа реализации стратегии действий... «О выполнении Плана мероприятий I этапа реализации стратегии действий в интересах детей на территории Ставропольского края на 2012-2017...
	Устав «О безвозмездной передаче имущества государственной собственности Ставропольского края в муниципальную собственность муниципальных...		Рабочая программа по химии (факультатив) 9 класс Ставропольского края от 18. 07. 2011 года №612-пр «Об утверждении примерного учебного плана для образовательных учреждений Ставропольского...
	Конкурс Ассоциации проводится ежегодно в соответствии с настоящим Положением Конкурсе Ассоциации контрольно-счетных органов Ставропольского края на звание «Лучший финансовый контролер Ставропольского края»		Решение О муниципальной службе в Российской Федерации", постановлением Губернатора Ставропольского края от 26 января 2009 г. N 37 "Об утверждении...