Скачать 104.97 Kb.
|
Лекция №15 ТЕМА: ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОЗДНЕГО ТОКСИКОЗА. Основные осложнения гестоза:
При гестозе ухудшаются показатели перинатальной смертности и заболеваемости. Гестоза является основной причиной материнской смертности. КЛАССИФИКАЦИЯ ГЕСТОЗА. I 1. Ранние токсикозы беременных. 2. Поздние токсикозы беременных. II 1. Чистые поздние токсикозы которые развиваются у соматически здоровой женщины. 2. Сочетанные гестозы - осложнения развивающиеся на фоне предшествующей экстрагенитальной патологии. III 1. Моносимптомные гестозы, когда имеется или водянка беременных, или гипертония беременных. 2. Полисимптомные гестозы: нефропатия 1,2,3, преэклампсия, эклампсия. Проявляются триадой Цантгемейстера: отеки, гипертония, протеинурия. В зависимости от величины этих симптомов различают степени тяжести гестоза. Старая классификация:
В зависимости от цифр Ад имеется градация. Сами по себе величины важны, но также важны исходные величины давления (например при вегетососудистой дистонии по гипотоническому типу - при гестозе давление будет 120/80). НЕФРОПАТИЯ 1. Небольшие отеки, умеренная гипертония (не превышающая 15% от исходного уровня), белок до 1 г/л/сутки. Осмотр глазного дна - неравномерный калибр сосудов. НЕФРОПАТИЯ 2. Выраженные отеки на нижних конечностях и брюшной стенке, АД на 40% выше исходного уровня (150/90 и более), белок в моче 1-3 г/л. При осмотре глазного дна: симптомы отека сетчатки. НЕФРОПАТИЯ 3. Генерализованные отеки, АД выше 150/90 ( то есть более 40 от исходного уровня). Суточная потеря белка 3 г/л и более, в моче появляются гиалиновые цилиндры, имеется резкое снижение диуреза. Глазное дно: дистрофические нарушения и могут появляться кровоизлияния. ПРЕЭКЛАМПСИЯ. Гипертензия, отеки, протеинурия + появление субъективных жалоб в виде: головная боль, ухудшение зрения (появление мушек перед глазами), боли в эпигастральной области. Головные боли и ухудшение зрения связаны с начинающимся отеком головного мозга, боли в эпигастральной области связаны с появлением мелкоточечных кровоизлияний в области слизистой желудка, кишечника, а также имеют центральное происхождение в связи с начинающимся отеком головного мозга из-за этого: появление жалоб беременной при больших сроках беременности на тошноту особенно в летне-осенний период когда врачи расценивают рвоту как отравление и назначают промывание желудка, что категорически запрещено. При преэклампсии не обязательно иметь самые высокие показатели ОРН. Все дело в том, что выраженность этих симптомов различна: может быть высокий белок в моче, почти нормальное АД; или генерализованные отеки и нормальное АД. То есть какой-либо связи между симптомами ОРН нет. Это связано с тем преморбидным фоном на котором развивается токсикоз: если женщина страдала заболеваниями почек у нее будут преобладать отеки или повышение АД. Если женщина страда вегето-сосудистой дистонией или гипертонической болезнью у нее выраженность протеинурии и отеков будет меньше чем артериальная гипертензия. ЭКЛАМПСИЯ. Характеризуется появлением судорожного припадка. Сначала появляется судорожная готовность: фибриллярные подергивания мышц лица, конечностей, которые переходят в тонические затем в клонические судороги. Может иметь место большой судорожные припадок. В четвертой стадии припадка - разрешение этого припадка: припадок может закончиться относительно благополучно то есть женщина вернется в сознание, или перейти в постэкламптическую кому с гипоксическим отеком мозга. В этой классификации много плюсов, но есть современная классификация предложенная ВОЗ:
Легкая преэклампсия это нефропатия 1, преэклампсия тяжелая (нефропатия 2,3 и преэклампсия). То есть эта классификация настраивает врача на то, что нефропатия является тяжелыми проявлениями (морфологические проявления намного опережают клинические). Для оценки тяжести гестоза предложены различные шкалы: в основе которых триада Цантгемейстера ,где каждый симптом оценивается по баллам. Некоторые включают в показатели: суточный диурез, субъективные жалобы, гипотрофию плода. Определяется индекс токсикоза. Самой распространенной является шкала Пеллер: выраженность отеков, прибавка массы тела, протеинурия, АД, суточный диурез, субъективные жалобы. Подсчитывают баллы. Шкала Репина: то же самое + состояние глазного дна. При легкой преэклампсии - ангиопатия с расширенными венами и суженными артериями. Тяжелая преэклампсия - сужение артерий и вен, преэклампсическое состояние - отек сетчатки. Прибавка массы не более 12 кг, но в зависимости от типа телосложения: при нормальной телосложении прибавка 9-10 кг, у гипостеников - 11-12 кг, у гиперстеников не более 8-9 кг. Таким образом диагностика токсикоза идет на основании триады Цантгемейстера и лабораторных данных (снижение диуреза, наличие белка и цилиндром в моче, увеличение креатинина и мочевины, изменения печеночных проб; нарушение маточно-плацентарного кровообращения, данные УЗИ - гипотрофия, количество тромбоцитов - как прогностический критерий). ЛЕЧЕНИЕ. ПРИНЦИПЫ.
Инфузионная терапия: белковые и коллоидные препараты не используют потому что в условиях высокой проницаемости сосудистой стенки введение этих препаратов приводило к тому что эти белки уходили в ткани забирая за собой воду из сосудистого русла еще более усугубляя гиповолемию. Эти препараты используются при доказанной гипопротеинемии и под прикрытием препаратов укрепляющих сосудистую стенку: витамин С, аскорутин, препараты кальция. Объем инфузионной терапии не должен превышать 600-800 мл , должен включать в основном солевые растворы, которые очень быстро восполняют ОЦЖ и также быстро покидают сосудистое русло, но в этот промежуток мы можем активно действовать гипотензивными препаратами. Инфузионная терапия проводится под контролем почасового или суточного диуреза, и должна включать:
Гипотензивные средства обладают периферическим или центральным механизмом действия.
У всех женщин с гестозом не надо добиваться нормальных цифр АД потому что маточно-плацентарное кровообращение будет страдать так как привык к более высоким цифрам АД.
Sol. Dibasoli 0.5% 2 ml Sol. Papaverini 2% 2 ml Sol. Gangleroni 1.5% 2 ml Sol. Methacini 0.1 % 1 ml Дибазол и папаверин - дежурные препараты. Лучше их чередовать. Например: в 12 часов дибазол 1% 4-6 мл в 14 часов папаверин 2% 2-4 мл в 16 часов дибазол в 18 часов папаверин в 20 часов дибазол в 22 папаверин Такая “вилка” позволяет держать сосудистый тонус под контролем. Препаратом выбора является сульфат магнезии. Лучше этого препарата для лечения гестоза нет так как магнезия обладает очень большим спектром механизмов действия:
Схема введения магнезии внутримышечно по Бровкину. 24 грамм сухого вещества нужно ввести в течение суток. 3 инъекции через 4 часа 24 мл 25% магнезии, последняя инъекция через 6 часов. Через 12 часов можно повторить эту схему. При лечении магнезией необходимо следить:
Магнезия применяется потому что было доказано что у женщин с гестозом (особенно у тех у кого приближается припадок эклампсии) концентрация ионов магния меньше. Американская схема (Причарда, 1975). Внутривенно со скоростью 1 г/мин вводится 20 мл 20% раствора магния сульфата ( то есть одномоментно вводится 4 г сухого вещества), потом сразу же внутримышечно в обе ягодицы 50% раствор 10 мл ( 10 г сухого вещества). Через 4 часа внутримышечно вводят поддерживающие дозы по 10 мл 50% раствора. Под контролем уровня магния в крови, состояния сухожильных рефлексом, дыхательной функции, почасового диуреза. Разработано много модификаций внутривенного введения по типу схемы Бровкина: 20-24 мл 25% через 4 часа + обязательно спазмолитики. В комплексное лечение гестоза должно обязательно входить увеличение диуреза:
Терапия , направленная на улучшение маточно-плацентарного кровообращения: спазмолитики, препараты улучшающие реологические свойства крови - трентал, курантил, сигетин, витамины - витамин С, группы В. При миокардиодистрофии и выраженной тахикардии - обзидан, анаприлин, кокарбоксилаза, нитросорбид. Индуктотермия околопочечной области, витамин В12 в больших дозах. В общем принципы лечения можно сформулировать так:
Лечение гестоза всегда проводится под контролем:
Главное определиться со временем и скоростью родоразрешения. У 15% беременных с гестозом терапия неэффективна. То есть необходимость досрочного родоразрешения:
Если мы имеем зрелые родовые пути и если есть преэклампсия то надо делать родовозбуждение с досрочной амниотомией: проводится амниотомия, женщина переводится в родильное отделение и намечается план ведения. Если родовые пути незрелы, течение гестоза вялое или наоборот яркое - родоразрешение путем кесарева сечения. Кесарево сечение показано при:
Особенности ведения родов через естественные родовые пути: наличие болезненных схваток всегда приводит к обострению гестоза в родах, поэтому надо применять. ПЕРВЫЙ ПЕРИОД.
ВТОРОЙ ПЕРИОД. Наибольшая вероятность припадков и других осложнений. Внутривенно вводят ганглиоблокаторы капельно - управляемая нормотония (имехин, пентамин). В зависимости от состояния плода и матери второй период должен быть укорочен перинеотомией или наложением выходных или полостных акушерских щипцов. ТРЕТИЙ ПЕРИОД. С тщательной профилактикой кровотечения. Так как уже есть хроническая стадия ДВС. Внутривенно капельной окситоцин, метилэргометрин , в момент прорезывания головки. НЕОТЛОЖНАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ЭКЛАМПСИИ.
В послеродовом период как правило АД снижается, улучшается функция паренхиматозных органов. Но иногда гестоз оставляет след в виде гипертонической болезни, заболеваний почек ( то есть беременность выявила скрытую патологию). Гестоз как правило у первородящих, у повторнородящих гестоз только при сочетанной патологии. |
№6. Психические расстройства позднего возраста. Психопатии В данной лекции рассматриваются виды и причины психических расстройств позднего периода и формы психопатий | 1. Современное состояние, проблемы диагностики и перспективы развития... Тема Современное состояние, проблемы диагностики и перспективы развития онкологии. Организация онкологической службы. Принципы лечения... | ||
Лекция тема: вегетативная нервная система. Лимбико- ретикулярный комплекс Учебная цель. На основании анатомо-физиологических данных рассмотреть вопросы этиологии, патогенеза клиники, диагностики, лечения... | Продолжают обсуждаться вопросы надлежащего лечения, хотя были разработаны... | ||
Лекция I и проблема языка и сознания лекция II 31 слово и его семантическое... Монография представляет собой изложение курса лекций, про* читанных автором на факультете психологии Московского государственного... | Список рефератов для сдачи вступительных экзаменов в аспирантуру по кардиологии Дислипопротеидемии, первичные и вторичные гиперхолестеринемии, принципы лечения гиперхолестеринемий | ||
Принципы муниципального избирательного права «принципы избирательной системы», «принципы выборов», «принципы организации и проведения выборов», «принципы избирательных прав».... | Ортопедические принципы лечения заболеваний пародонта Рекомендовано Редакционно-издательским советом университета в качестве методического пособия для студентов обучающихся по специальности... | ||
Ортопедические принципы лечения заболеваний пародонта Рекомендовано Редакционно-издательским советом университета в качестве методического пособия для студентов обучающихся по специальности... | Темы рефератов для слушателей цикла усовершенствование: «Первичная... Сердечно-сосудистая недостаточность. Классификация, диагностика. Принципы лечения. Купирование приступа стенокардии | ||
Индия пакеты лечения в kalari kovilakom заезды с 01. 05. 12 по 30. 12. 12 Данный семинар поможет освоить основные принципы балансирования физических энергий, психоэмоциональной сферы, а также даст начальный... | Тема : Физические методы лечения в комплексной терапии туберкулеза легких. Цель работы Цель работы: Усвоить знания по видам физиотерапевтического воздействия, применяемых для лечения туберкулеза легких, механизму их... | ||
Паразитарные инфекции у детей Овладение знаниями, умениями и навыками в области природно-очаговых и паразитарных инфекций у детей, включающими этиологию, эпидемиологию,... | Реферат Тема Тема: Некариозные поражения зубов. Гипоплазия эмали. Клаcсификация, этиология, патогенез. Современные методы и средства профилактики... | ||
Методические рекомендации к практическому занятию для студентов VI... Занятие №6 «Эпидемиологические особенности, этиопатогенез менингококковой инфекции. Клиническая симптоматика. Лабораторная диагностика... | Неодонтогенные воспалительные процессы челюстно-лицевой области Цель занятия: ознакомить врачей-интернов с основными воспалительными процессами мягких тканей лица неодонтогенной природы. Рассмотреть... |